HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM NÃO TỦY RẢI RÁC CẤP Ở TRẺ EM (Ban hành kèm theo định số /QĐ – TCCB ngày 01 tháng 10 năm 2013 Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương) Đại cương Bệnh ADEM (Acute Disseminated EncephaloMyelitis) bệnh hệ thần kinh trung ương với biểu viêm cấp tính, myelin rải rác não tủy sống Bệnh đặc trưng thiếu sót thần kinh có chứng tổn thương myelin nhiều ổ phim chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging MRI) sọ não tủy sống Tổn thương bệnh học ADEM biểu viêm tế bào quanh mạch máu nhỏ, chủ yếu viêm tế bào thần kinh đệm với myelin Bệnh ADEM thường xảy sau đợt nhiễm trùng 1-3 tuần sau tiêm chủng, điều hòa miễn dịch hay đáp ứng miễn dịch mức thể Sự tái phát bệnh khó phân biệt với bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis - MS) số bệnh rối loạn chuyển hóa thần kinh Bệnh có di chứng nặng không chẩn doán điều trị sớm Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh ADEM trẻ em 10 tuổi 3/100.000 trẻ, trẻ 10-20 tuổi 1,5/100.000 trẻ Tỷ lệ tử vong đợt cấp bệnh 5% Biểu lâm sàng Có thể có biểu triệu chứng bệnh nhiễm trùng đến tuần trước tiến triển thành bệnh ADEM (sau nhiễm virus, viêm đường hô hấp trên, ) sau tiêm chủng Triệu chứng lâm sàng đa dạng tùy thuộc vào vị trí tổn thương hệ thần kinh trung ương Bệnh tiến triển cấp tính bán cấp với triệu chứng vị trí tổn thương não não tủy sống: - Rối loạn ý thức từ u ám đến hôn mê sâu - Liệt vận động: liệt nửa người liệt chi liệt tứ chi - Liệt thần kinh sọ - Giảm thị lực mắt (thường viêm thần kinh thị hai bên) - Hội chứng tiểu não - Có thể gặp động kinh trẻ tuổi - Rối loạn tròn - Trẻ 10 tuổi có rối loạn ý thức nặng kèm triệu chứng thần kinh đa ổ thường gặp bệnh ADEM bệnh MS Biểu cận lâm sàng 4.1 Xét nghiệm máu: - Các xét nghiệm công thức máu sinh hóa máu biểu giai đoạn viêm cấp rối loạn chuyển hóa 4.2 Xét nghiệm dịch não tủy: - Hầu hết xét nghiệm dịch não tủy giới hạn bình thường (không có biểu viêm cấp rối loạn chuyển hóa) - Một số trường hợp có tăng nhẹ protein tế bào lympho dịch não tủy 4.3 Cộng hưởng từ não tủy sống: - Có biểu tổn thương rải rác nhiều ổ chất trắng vỏ lều lều, không đối xứng, tổn thương nhân xám trung ương đồi thị (tăng tín hiệu T2W Flair) Số trường hợp có ổ tổn thương lớn, kích thước 1-2cm - Có thể phối hợp tổn thương tủy nhiều vị trí: tăng tín hiệu T2W Flair - Nếu điều trị tổn thương cải thiện vài tháng (ít tuần) biến hoàn toàn Chẩn đoán bệnh ADEM 5.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định bệnh ADEM theo tiêu chuẩn IPMSSG (International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group) năm 2011: - Triệu chứng thần kinh đa dạng não hoặc/ tủy sống, xuất cấp tính bán cấp, tự phát sau tiêm chủng nhiễm trùng toàn thân 1-3 tuần - MRI sọ não hoặc/và tủy sống: tổn thương đa ổ tăng tín hiệu T2W Flair - Xét nghiệm máu dịch não tủy biểu đợt viêm cấp không biểu rối loạn chuyển hóa 5.2 Phân chia thể lâm sàng Dựa vào biến đổi phim chụp cộng hưởng từ triệu chứng tái phát, phân chia thành thể: ADEM phase (monophasic ADEM) – Triệu chứng thần kinh đa dạng xảy cấp tính – MRI não hoặc/và tủy sống: tổn thương đa ổ tăng tín hiệu T2W Flair – Không tái phát sau tháng khởi phát (các triệu chứng tái phát điều trị Steroid vòng tháng sau điều trị) ADEM tái phát (recurrent ADEM): – Các triệu chứng tái phát sau tháng kể từ đợt bệnh đầu tiên, triệu chứng thần kinh – Các triệu chứng tái phát tối thiểu tháng sau liệu pháp steroid – Trên phim chụp MRI não tủy sống không thấy ổ tổn thương ADEM nhiều pha (multiphasic ADEM) – Các triệu chứng tái phát sau tháng kể từ đợt bệnh đầu tiên, có triệu chứng thần kinh – Các triệu chứng tái phát tối thiểu tháng sau liệu pháp Steroid – MRI não tủy sống có ổ tổn thương – Thể bệnh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ cứng rải rác (Mutiple Sclerosis: MS) 5.3 Chẩn đoán phân biệt Nhiều bệnh thần kinh có biểu triệu chứng giống ADEM: bệnh MS, viêm não virus, ngộ độc, bệnh tự miễn rối loạn chuyển hóa Trong chẩn đoán phân biệt khó với bệnh MS Chẩn đoán phân biệt dựa vào tiến triển lâm sàng đợt bệnh, dựa vào tính rải rác theo không gian thời gian cộng hưởng từ não tủy sống Bệnh MS với biểu hiện: – Thường xuất sau 20 tuổi – Bệnh tiến triển chậm: bán cấp mạn tính – Bệnh nhân thường rối loạn ý thức đợt bệnh – Tiền sử nhiễm trùng tiêm chủng yếu tố khởi phát bệnh – Thường biểu đơn triệu chứng, viêm thị thần kinh bên – Tiến triển: bệnh tiển triển nhiều đợt nặng dần – MRI có ổ tổn thương cũ (các “lỗ đen”), chủ yếu quanh não thất đối xứng bên Điều trị 6.1 Điều trị ADEM phase ADEM với đợt bệnh – Liệu pháp Steroid: Methylprednisolone truyền tĩnh mạch 20-30mg/kg/ngày (tối đa 1g/ngày) 3-5 ngày Sau uống prednisolone 2mg/kg/ngày, giảm dần liều tuần – Điều trị IVIG liều 2g/kg 2-5 ngày với trường hợp bệnh nhân nặng (hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật, hạ huyết áp, liệt tứ chi), không đáp ứng xảy tác dụng phụ với Methylprednisolone – Lọc huyết tương truyền Methylprednisolone, liệu pháp IVIG thất bại: lọc huyết tương lần/ ngày x 250 - 300ml/lần, 7-10 ngày – Những trường hợp nặng với hôn mê sâu, tiến triển cấp tính, thể không điển hình kết hợp điều trị IVIG truyền tĩnh mạch Methylprednisolone giai đoạn cấp – Điều trị triệu chứng (tùy thuộc triệu chứng lâm sàng): - Chăm sóc bệnh nhân hôn mê - Chống co giật - Cân nước - điện giải - Chống phù não – Liệu pháp phục hồi chức 6.2 Điều trị ADEM tái phát nhiều phase – Điều trị IVIG kết hợp Methylprednisolone với liều giống ADEM pha – Có định lọc huyết tương điều trị IVIG Methylprednisolone thất bại – Trong số trường hợp không đáp ứng cân nhắc điều trị Cyclosporine Cyclophosphamid – Điều trị triệu chứng (như phần 6.1) – Liệu pháp phục hồi chức Tiên lượng – Hồi phục hoàn toàn gặp 50% - 70% trường hợp, 20% - 30% trường hợp hồi phục với di chứng tối thiểu Thời gian hồi phục trung bình từ 1- tháng – Tỷ lệ tử vong cao tới 2% – Di chứng vận động chiếm tỷ lệ 8% - 30% trường hợp Biểu nặng từ co cứng nhẹ đến thất điều liệt nửa người – Di chứng rối loạn nhận thức thường biểu nhẹ so với bệnh nhân bị bệnh MS Theo dõi điều trị – Bệnh nhân bị bệnh ADEM cần tái khám định kỳ để đánh giá - Tiến triển lâm sàng - Hình ảnh cộng hưởng từ não tủy sống – Thời gian tái khám: - Lần đầu sau tuần điều trị - Các lần sau tháng, tháng 12 tháng – Dựa vào tiến triển lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ để chẩn đoán thể lâm sàng chẩn đoán phân biệt với bệnh MS 9 Xét nghiệm tương lai Trong tương lai làm xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt bệnh viêm hệ thần kinh trung ương phân biệt bệnh ADEM với bệnh MS: Định lượng Cytokin - Interleukin (IL) -12, interferon (IFN-gama), IL-10, điện di dịch não tủy oligoclonal bands dịch não tủy, đáp ứng tế bào lympho T tự kháng nguyên  ... thương tủy nhiều vị trí: tăng tín hiệu T2W Flair - Nếu điều trị tổn thương cải thiện vài tháng (ít tuần) biến hoàn toàn Chẩn đoán bệnh ADEM 5.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định bệnh ADEM theo... não tủy sống có ổ tổn thương – Thể bệnh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ cứng rải rác (Mutiple Sclerosis: MS) 5.3 Chẩn đoán phân biệt Nhiều bệnh thần kinh có biểu triệu chứng giống ADEM: bệnh. .. bệnh MS, viêm não virus, ngộ độc, bệnh tự miễn rối loạn chuyển hóa Trong chẩn đoán phân biệt khó với bệnh MS Chẩn đoán phân biệt dựa vào tiến triển lâm sàng đợt bệnh, dựa vào tính rải rác theo