Tổng quan chẩn đoán bất thường thai nhi trước sinh (Chẩn đoán tiền sản) ThS BS Đặng Lê Dung Hạnh BV Hùng Vương I GIỚI THIỆU Dị tật bẩm sinh, bệnh lý thường gặp thai nhi, tỷ lệ từ 2-3% dường không thay đổi tỷ lệ bất thường thai chẩn đoán trước sinh ngày gia tăng tiến y học Tử vong nhi dị tật bẩm sinh, ngược lại, cao thời gian chu sinh (>50%) Đó chưa kể, khoảng 50% trường hợp sảy thai tam cá nguyệt thứ có nguồn gốc từ bất thường trầm trọng phôi thai Thai nhi bị dị tật, sống sót sau sinh, với dị tật cứu chữa hay không, không nhiều gây khó khăn kinh tế tâm lý cho gia đình xã hội Việc chẩn đoán bất thường thai nhi sớm thai kỳ nhằm giúp người nhà bác sĩ sản khoa có hướng theo dõi xử trí, kịp thời hiệu quả, đó, xem mục tiêu lý tưởng hoạt động ngành sản khoa đại II NGUYÊN NHÂN BẤT THƯỜNG THAI NHI Các giai đoạn phát triển mô phôi: giai đoạn - Giai đoạn tiền phôi (preembryonic, pre-organogenesic period, implantation stage) tính tuần từ lúc thụ tinh kết thúc việc làm tổ lòng tử cung, giai đọan có tác động gây hại, tế bào phôi chết tồn không bị ảnh hưởng (qui luật “all or none”, “rien ou tout”) - Giai đoạn phôi (embryonic period): tính đến tuần tuổi thai, giai đoạn biệt hóa mô hình thành quan, kết thúc giai đoạn này, phôi có dạng người rõ rệt Hầu tất cấu trúc hình thành giai đoạn này, nên giai đoạn nhạy cảm, đa số bất thường lớn xảy giai đoạn - Giai đoạn thai: khoảng thời gian lại, giai đoạn phát triển kích thước biệt hóa mô – quan Các tác nhân gây quái thai tác động hơn, ảnh hưởng đến tăng trưởng phát triển số quan não, mắt… Căn nguyên bất thường thai nhi: nghiên cứu ngành quái thai học (teratology, nghiên cứu nguyên nhân bệnh sinh bất thường thai) Có nhóm nguyên chính: - Sai lệch di truyền chiếm khoảng 10-30% bất thường Bất thường nhiễm sắc thể gặp 1/170 trẻ sanh sống Trong bất thường nhiễm sắc thể, khoảng 1/3 dư nhiễm sắc thể giới tính, ¼ tam nhiễm sắc thể loại phần lại sai lệch cấu trúc nhiễm sắc thể Các sai lệch dạng nhìn thấy kính hiển vi hay phát qua xét nghiệm gen, phân tử Với tiến kỹ thuật chẩn đóan di truyền, ngày có nhiều bất thường thai chưa rõ nguyên xác định nguyên nhân nhiễm sắc thể Các sai lệch di truyền từ bố mẹ (bố mẹ có bệnh truyền cho bố mẹ mang bệnh thể ẩn tới đời có biểu bệnh) sai lệch xảy trình hình thành giao tử bố mẹ, trình hình thành hay phát triển hợp tử - Môi trường: lý khỏang 5-10% trường hợp bất thường thai; yếu tố từ môi trường làm ngưng hay sai lệch trình phát triển bình thường phôi thai Cơ chế rõ ràng yếu tố chưa rõ, người ta biết môi trường tác động vào trình biểu gen, trình hình thành mô (histogenesis), di cư tế bào (cell migration), biệt hóa tế bào, chết tế bào (apoptosis), tổng hợp hay chức protein acid nucleic, nguồn cung cấp lượng … Nguy từ yếu tố môi trường phụ thuộc vào loại liều lượng tác động, thời điểm thời gian phơi nhiễm cá thể, có hay không yếu tố khác đồng tác động, khả chịu đựng phôi thai … Bảng 2: Một số yếu tố xem có tác động gây bất thường thai xác định lâm sàng Yếu tố Giai cảm đoạn nhạy Bất thường gặp Thuốc gây tác động Hạ huyết áp – ức chế men chuyển 13 tuần Suy thận, thiểu sản phổi, chết Chống co phenytoin 18-60 ngày Sứt môi/hở hàm ếch, bất thường tim, thiểu sản móng Valproic acid 18-60 ngày Mắt xa, móng bất thường, lọan sản mắt, sứt môi/hở hàm ếch, bất thường chi, nhỏ Retinoids 18-60 ngày Bất thường tai/thần kinh, sứt môi/hở hàm ếch, bất thường tim, bất thường mắt Chống đông warfarin 6-9 tuần Thiểu sản mũi, bất thường mắt, thiểu sản ngón Androgens 2-24 tuần Bất thường đường sinh dục Rubella Tam cá nguyệt I Đục thủy tinh thể, đầu nhỏ, mắt nhỏ, bất thường tim Varicella zoster (thủy đậu) 8-20 tuần Đầu nhỏ, thiểu sản chi, sẹo da Tiểu đường Tam cá nguyệt I Bất thường ống thần kinh, bất thường tim, hội chứng thoái hóa đuôi ngựa Phenylketonuria Chủ yếu tam cá nguyệt I Chậm tăng trưởng, thiểu sản xương hàm – mặt, bất thường tim, sứt môi/hở hàm ếch Rượu Tam cá nguyệt I Đầu nhỏ, bất thường hàm, bất thường tim giật Nhiễmtrùng Bệnh lý mẹ - Đa yếu tố (20-35%) không rõ nguyên nhân (30-45%) III PHÂN LOẠI BẤT THƯỜNG THAI NHI Việc phân loại bất thường dựa vào thời điểm tác động, thay đổi mô học hay hậu y khoa hay/và hậu xã hội Theo dạng tác động: có dạng - Hình thành bất thường (malformation): bất thường quan, phần quan hay phần thể gây trình phát triển bất thường, thường xảy giai đọan phôi, nguyên nhân môi trường hay di truyền hay kết hợp hai yếu tố Thí dụ cho dạng bất thường ống thần kinh hay bất sản thận - Gián đoạn (disruption): gián đọan trình phát triển bình thường, gây hậu quan, phần quan hay thể, thường không di truyền, chất di truyền ảnh hưởng đến trình phát triển gián đọan Sự gián đoạn chèn ép học, xuất huyết, hoại tử, viêm dính, thường xảy sau giai đoạn hình thành quan Thí dụ cho loại tật chi dải viêm dính buồng ối - Biến dạng (deformation): xoắn vặn hình thái quan hình thành bình thường, thường lực học, thường xảy sau giai đoạn hình thành quan, nguyên nhân từ buồng tử cung (u xơ tử cung, tử cung đôi), đa thai, thiểu ối Tùy theo thời điểm thời gian tác động, bất thường loại hồi phục sau sanh Theo thay đổi mô học: bất sản, thiểu sản hay tăng sản (thay đổi số lượng), loạn sản (thay đổi số lượng chất lượng) Theo lâm sàng: - Bất thường đơn lẻ (single system defects): chiếm đa số, thường nhiều yếu tố, khả tái xuất thấp - Hội chứng bất thường (multiple malformation syndrome): tập hợp bất thường thường xuất chung lập lại cộng đồng, thường có nguyên phổ biến, tiến triển giống nguy tái xuất - Tập hợp bất thường (associations): bất thường xuất nhau, không rõ nguyên, nguy tái lập thấp tiên lượng tùy theo số lượng mức độ bất thường - Hậu (sequences): loạt bất thường sau nguyên nhân sơ khởi (thí dụ bất sản thận gây thiểu ối sau thiểu ối thiểu sản phổi, biến dạng chi, thiểu sản vùng mặt) - Phức hợp bất thường (complex): loạt bất thường hình thái vùng liên đới giai đoạn phôi Thí dụ bất thường hình thành mạch máu gây thiếu oxy dinh dưỡng vùng Theo hậu y khoa: - Bất thường lớn (major malformation): làm giảm khả sống sót hay không đảm bảo chức bình thường quan hay hệ quan, chia nhỏ thành bất thường gây chết hay bất thường nghiêm trọng Bất thường gây chết 50% trường h ợp bất thường gây chết thai (thai lưu hay chết sau sinh) - Bất thường nhỏ (minor malformation): bất thường không cần điều trị hay trị dễ dàng không ảnh hưởng đến khả sống sót Việc báo cáo tần suất bất thường dạng thường số liệu xác khai báo, không ý để nhận diện, lầm lẫn bất thường biến động hình thái – cấu trúc biên độ bình thường cho phép (normal variants) Nguy bất thường lớn cao xuất nhiều đồng thời bất thường nhỏ Theo nguyên: cách nay, gồm nhóm - Do nhiễm sắc thể, nhiễm sắc thể bất thường thấy qua kính hiểm vi - Vi đọan nhiễm sắc thể (không thấy đựơc qua kính hiển vi), chẩn đoán xét nghiệm mức độ phân tử hay gen - Do yếu tố gây quái thai - Do di truyền trội: sai lệch gen có tính trội - Gia đình: bất thường mang tính gia đình không tính di truyền trội - Hội chứng: yếu tố gia đình hay nhiễm sắc thể - Đơn lẻ - Bất thường nhiều quan liên quan IV CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN TIỀN SẢN Phân loại phương tiện chẩn đoán · Phương tiện có xâm nhập hay không xâm nhập: phương tiện xâm nhập phương tiện có xâm nhập vào buồng tử cung, vào thai sản phẩm thụ thai, có khả ảnh hưởng đến thai nhi thực xét nghiệm · Phương tiện phát nhóm nguy cao (sàng lọc – screening): phát nhóm sản phụ có nhiều khả có bất thường thai nhi · Phương tiện chẩn đoán xác định: giúp chẩn đoán xác định bất thường thai nhi, bất thường thuộc dạng hình thái hay chức năng, chí truy tìm nguyên nhân bất thường thai nhi Các phương tiện · Theo dõi thai kỳ thường qui: công việc thường ngày người làm sản khoa Công tác theo dõi thai cho phép nhận định sớm thay đổi bất thường thai kỳ để tiến hành công việc sàng lọc chẩn đóan bất thường; dự phòng bệnh lý nguy gây bất thường thai nhi · Tham vấn di truyền học: công việc bao gồm tìm kiếm bệnh lý thai nhi, bất thường thai nhi tiền sử gia đình cha-mẹ tiền thai mẹ Có bệnh lý di truyền đặc biệt có nguồn gốc gia đình Việc phát tiền sử gia đình cá nhân có bệnh lý di truyền đặc biệt yếu tố quan trọng để dự đoán khả bất thường thai kỳ Việc tìm bệnh lý cần thêm việc hiểu rõ bệnh lý tìm ra, đặc biệt chế di truyền bệnh lý Ví dụ: bệnh Hémophilie, teo Duchenne vốn gây gen bệnh liên kết nhiễm sắc thể X theo thể lặn Như vậy, việc phát tiền sử trai, cháu (ngoại) trai bà ngoại hay trai trước mẹ có bệnh cho thấy khả lần thai thai giới tính nam chắn có mang bệnh, với thai giới tính nữ có khả 50% mang mầm bệnh (tức sau người gái sinh sinh đứa trai mang bệnh gái có 50% khả mang mầm bệnh mẹ nó) Ngoài ra, số bệnh lý di truyền khác nhiễm sắc thể thường bắt gặp, tuỳ theo quần thể dân số vùng địa lý khác (thí dụ bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm vùng Địa Trung Hải, tình trạng thiếu men G6PD, Porphyrin niệu …) Trong điều kiện có chẩn đóan xác lâm sàng xét nghiệm, việc tham vấn di truyền giúp bà mẹ gia đình có kế họach cho việc có thai, nhằm đảm bảo không sinh đứa có khả bị bệnh chuẩn bị sẵn tinh thần đón nhận đứa trẻ có bệnh Trong điều kiện xét nghiệm bệnh có khó khăn nước ta nay, sẵn phương tiện chẩn đóan sai lệch di truyền bố mẹ số trường hợp bệnh lý di truyền mức độ phân tử gen – DNA, tham vấn di truyền giúp chẩn đoán định hướng chẩn đoán Trong công vịêc tham vấn này, có tìm kiếm bệnh lý nội, ngoại khoa cha mẹ trước có thai, tình trạng nghiện số chất rượu, ma tuý, thuốc lá, tình trạng sử dụng – tiếp xúc hoá chất, thuốc … Đã có nhiều công bố liên quan tình trạng với bất thường, bệnh lý thai nhi Thí dụ tình trạng nghiện rượu có liên quan đến chứng trì trệ tâm thần trẻ, số dị dạng vùng sọ – mặt Tham vấn tiền mang thai, lĩnh vực chưa quan tâm mức nay, vịêc khám sức khỏe tổng quát cho bố – mẹ, cung cấp thông tin cần biết thai nghén, bao hàm công tác truy tìm vấn đề sức khỏe bố mẹ gia đình, nhằm đảm bảo thai kỳ tốt đẹp · Siêu âm: siêu âm thường qui siêu âm tầm soát Ngoài giá trị chẩn đoán thai theo dõi thai, siêu âm giúp nhận biết bất thường hình thái Siêu âm số thời điểm qui định thai kỳ tạo thuận lợi để phát số bất thường hình thái thai nhi Siêu âm tam cá nguyệt thứ nhất: thời điểm 11-12 tuần vô kinh, việc định xác tuổi thai, siêu âm cho thấy sơ hình dạng thai nhi với dạng hình đầy đủ, từ thời điểm thấy thai vô sọ, bất thường đoạn chi, bất thường ống thần kinh … Ngoài ra, có giá trị sử dụng nhiều từ năm 90 khoảng sáng da gáy (clarté nucale, nuchal translucency thickness - NT) Khoảng sáng có giá trị mm, thai nhi có nhiều khả bị bất thường nhiễm sắc thể; trường hợp bất thường nhiễm sắc thể, có khả có dị tật vùng cổ, hạch lymplo số dị tật khác Giá trị >= 3mm 90% thai nhi có trisomie 13 hay 18, 80% trisomie 21 5% thai nhi bình thường (King’s College of London) Khoảng sáng giá trị 14 tuần vô kinh Từ sau 14 tuần vô kinh đo khỏang – lúc với tên gọi nuchal fold, cách nhìn nhận siêu âm vị trí đo, điều kiện đo, giá trị bất thường … có khác với NT Siêu âm tam cá nguyệt thứ hai: từ 20-23 tuần vô kinh (tối đa 25 tuần), thời điểm tỷ lệ nước ối/thai cho phép quan sát đầy đủ hình thái thai hoạt động thai Lần siêu âm việc đo đường kính thai, cho phép quan sát hình dạng đầu, mặt, cột sống, bụng, tim, chi tình trạng nhau, ối Đây thời điểm tối ưu để quan sát hình thái thai, phát bất thường hình thái cấu trúc thai Siêu âm tam cá nguyệt thứ ba: 30-32 tuần vô kinh Do thai lớn nên khó xác định hình thái, nhiên phát muộn số bất thường thai nhi Việc đo đường kính thai cho thấy hướng tăng trưởng thai nhi Siêu âm tầm soát, siêu âm chọn lựa nhóm nguy cao: siêu âm thông thường thực theo thời điểm Tuy nhiên, phát có bất thường hay số dấu hiệu báo động – gợi ý, cần thực siêu âm cẩn thận – chi tiết nhằm phát tiếp bất thường khác Khi có bất thường nhỏ (anomalie mineur), 3% khả tìm thấy bất thường đáng ý (anomalie majeur) khác khám xét chi tiết Khi diện bất thường nhỏ, khả tăng lên 20% Bảng 3: Các dấu hiệu gợi ý bất thường thai DẤU HIỆU GỢI Ý NGUY CƠ BẤT THƯỜNG AFP (huyết mẹ) có nồng độ bất thường 17 - 20 % Tiền sử gia đình có nguy bệnh lý có khả lập lại - 50 % Đa ối 18 % - 30 % Thiểu ối 9% Chậm phát triển tử cung 10 % Đa thai 5-7% Mẹ tiểu đường -9% Ngôi mông 6% Nhịp tim thai có rối loạn bệnh lý 20 % Siêu âm đa chiều (3-4 hay hơn): giúp thấy rõ tổn thương, nhiên siêu âm đa chiều đòi hỏi bất động thai mẹ để có hình ảnh rõ nét Thật sự, siêu âm hai chiều đầu tư thời gian lưu tâm có định hướng có hiệu tốt phát bất thường thai nhi Siêu âm đa chiều đòi hỏi trang bị máy móc nhân có kỹ thuật cao, đó, điều kiện khó khăn, siêu âm hai chiều cho nhiều thông tin bổ ích Chụp cộng hưởng từ, có đòi hỏi tương tự siêu âm đa chiều, nguy nhiễm tia cho thai nhi, nên sử dụng thai 30 tuần Phương pháp chủ yếu dùng để xác định rõ vị trí tổn thương tiên lượng bất thường, thường dùng phát bất thường qua siêu âm (thường bất thường não, cần biết rõ tổn thương để có tiên lượng khả giải phẫu thuật) · Khảo sát vật phẩm từ mẹ: máu mẹ, tế bào cổ tử cung Được xem phương tiện không thâm nhập hay thâm nhập a Chất điểm huyết (marqueurs sériques, sérological markers) MS Phương pháp cho phép xác định nguy bất thường không cho chẩn đoán xác định Đây nguyên tắc phương pháp sàng lọc (screening), giúp phát nhóm có nhiều nguy cơ, từ tập trung công việc theo dõi chẩn đoán nhóm nhiều nguy Có thay đổi nồng độ số chất máu mẹ thai kỳ có bất thường nhiễm sắc thể, đặc biệt tam nhiễm sắc thể (trisomy,trisomie) 21 – hội chứng Down Các chất sử dụng để khảo sát gọi chất điểm huyết MS Mỗi chất sử dụng đơn vị đo lường khác nhau, có nồng độ thay đổi tuỳ theo số tuần tuổi thai; so sánh số liệu đo riêng lẻ chất với nhau, so sánh nghiên cứu với dùng đơn vị đo lường khác Bội số trung vị (multiple de la medianne, multiple of median, MoM) dùng đơn vị so sánh Hiện nay, MS sử dụng phổ biến tầm soát hội chứng Down AFP, hCG, Estriol, Inhibin Có phác đồ sử dụng chất – Douple test (AFP hCG /hoặc Estriol), chất – Triple test (AFP, hCG, Estriol), chất – Quad test Tùy loại test sử dụng, thực tam cá nguyệt thứ hai hay thứ Từ kết MS, người ta tính số nguy Nếu số nguy cá nhân thai phụ cao ngưỡng quy định quần thể, thai kỳ xem có nguy cao bất thường nhiễm sắc thể đề nghị làm nhiễm sắc đồ cho thai nhi để chẩn đoán xác định (với vật phẩm vật phẩm thai hay từ sản phẩm thai) Những thai phụ có giá trị nguy thấp ngưỡng qui định xem nhóm có nguy thấp, nghĩa nguy không (vẫn có số, dù ít, có bất thường, bị bỏ sót không làm xét nghiệm chẩn đóan) Các MS tập trung nhiều vịêc tầm soát nguy bất thường nhiễm sắc thể Trisomie 21; có vài bất thường khác tầm soát MS Trisomie 18, bất thường đóng ống thần kinh (xem Tầm soát hội chứng Down) b Tìm tế bào thai nhi máu me Đây phương pháp vòng nghiên cứu Người ta nhận thấy máu mẹ có xuất số tế bào thai nhi gồm hồng cầu nhân, dưỡng bào, lymphoides, tế bào tạo tuỷ (hai loại sau tồn nhiều năm sau thai kỳ) Tỷ lệ tế bào trung bình 1-2 tế bào ml máu mẹ Người ta hy vọng làm nhiễm sắc đồ thai nhi cách nuôi cấy tế bào thai nhi qua cách lấy máu mẹ Vấn đề với lượng máu mẹ tối thiểu lấy đủ số tế bào thai để nuôi cấy, định danh xác phân lập tế bào thai từ máu mẹ phải nuôi dưỡng thành công tế bào để làm nhiễm sắc đồ c Tìm tế bào thai nhi từ dịch rửa cổ tử cung mẹ Tương tự tìm tế bào thai máu mẹ, người ta hy vọng tìm tế bào thai nhi phương pháp phần có xâm phạm đến thai: rửa cổ tử cung mẹ để hy vọng từ dịch nhày cổ tử cung thu lượm tế bào thai hay tế bào Phương pháp thực từ 78 tuần vô kinh cách bơm 20ml dung dịch nước muối vào cổ tử cung, dịch rửa chẩn đoán phương pháp PCR Chủ yếu, phương pháp sử dụng nhiều số nước châu Á chẩn đoán sớm giới tính thai nhi (tai biến ghi nhận phương pháp tượng chi hay đoạn chi thai nhi) · Khảo sát vật phẩm thai nhi: nước ối, thai, thai, máu thai Đây phương pháp thuộc loại xâm phạm thai nhi, mục đích làm nhiễm sắc đồ (karyotype) qua tế bào thai thu nhận được, định lượng số chất nước ối, máu thai nhi làm xét nghiệm mẫu thai, mẫu thai (định danh vi trùng, xét nghiệm huyết chẩn đoán hay miễn dịch chẩn đoán số bệnh lý nhiễm trùng …) Các thủ thuật để có vật phẩm bao gồm: a Chọc dò nước ối Đây phương pháp lấy mẫu đơn giản Thủ thuật thực từ 11 tuần vô kinh kết thúc thai kỳ Thủ thuật phân theo thời điểm: sớm 13-15 tuần, cổ điển 16-20 tuần muộn từ 20 tuần trở lên Thủ thuật thực cho kim dài qua thành bụng thành tử cung để vào xoang ối Số tế bào thai nước ối tăng dần theo tuổi thai khả sống sót tế bào qua nuôi cấy ngược lại giảm dần theo tuổi thai Do đó, thời điểm thủ thuật phải chọn lựa cho có số lượng phù hợp tế bào thai có khả sống sót cao với số lượng nước ối bị lấy vừa phải không làm ảnh hưởng đến phát triển thai kỳ Thời điểm 16 -17 tuần xem phù hợp cho chọc dò nước ối (với mục đích làm nhiễm sắc đồ) Từ 16-20 tuần, số tế bào thai nước ối đạt 100.000/ml với khả >10 tế bào/ml sống sót qua nuôi cấy Chọc dò ối thời điểm sớm dễ có nguy thất bại (không vào buồng ối), không lấy đủ lượng nước ối hay lượng ối lấy mức ảnh hưởng đến phát triển thai (sảy thai, thiểu ối sớm) Chọc dò muộn thường thu nhiều tế bào thai nước ối khả nuôi cấy tế bào Các tế bào thai nước ối sau nuôi cấy phân tích, tùy theo yêu cầu, mức độ nhiễm sắc thể hay mức độ phâ ntử gen – DNA Nước ối cho phép định lượng số chất để chẩn đoán bệnh AFP số dị tật thai hay bất thường đóng ống thần kinh, Acetyl cholinesterase bất thường đóng ống thần kinh hay số xét nghiệm sinh hoá bất thường tiết niệu thai nhi Tai biến phương pháp chấn thương cho mẹ (nhiễm trùng, chảy máu, phản ứng tự miễn bất đồng miễn dịch) hay chấn thương cho thai (sảy thai, đoạn chi hay biến dạng chi thay đổi lượng nước ối hay viêm nhiễm buồng ối) b Sinh thiết thai Thủ thuật thực từ 10 tuần vô kinh, mẫu thai cho phép làm xét nghiệm tế bào học , nhiễm sắc thể, sinh hoá vi trùng học Có thể thực sinh thiết qua ngã bụng hay qua ngã âm đạo Tai biến phương pháp chấn thương cho mẹ (nhiễm trùng, chảy máu, phản ứng tự miễm bất đồng miễn dịch) hay chấn thương cho thai (sảy thai,dị tật thai) Tai biến cho thai so sánh sinh thiết chọc dò ối khác biệt theo nhiều nguồn số liệu nghiên cứu khác Một số cho sinh thiết gây sảy thai số khác có ý kiến ngược lại c Lấy máu cuống rốn thai nhi Thủ thuật thực từ 18-20 tuần vô kinh kết thúc thai kỳ với mục đích chẩn đoán, đồng thời dùng điều trị (truyền máu tử cung tán huyết bất đồng nhóm máu Rhesus tán huyết nhiễm trùng parvovirus) Tai biến phương pháp chấn thương cho mẹ (nhiễm trùng, chảy máu, phản ứng tự miễm bất đồng miễn dịch) hay chấn thương cho thai (thai lưu, chảy máu hay huyết tụ cuống rốn, sanh non, chậm phát triển tử cung) d Sinh thiết thai Thủ thuật đề nghị người ta cần chẩn đoán mẫu nội tạng thai nhi, thực qua soi thai (trong giai đoạn siêu âm phát triển) Chọn lựa – định phương tiện Như trình bày trên, phương tiện có kỹ thuật chuyên biệt, giá trị áp dụng, thời điểm thực thuận lợi tai biến - bất lợi – tiện lợi khác nhau; chưa kể đến việc thực phương pháp khảo sát đòi hỏi điều kiện kỹ thuật nhân khác Việc lựa chọn – định phương pháp khảo sát, phối hợp phương pháp đó, tuỳ theo thời điểm tiếp nhận bệnh nhân, mục đích khảo sát đặt ra, điều kiện kỹ thuật, thiết bị nhân có, cân nhắc kết thu bất lợi gây thủ thuật V THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Phát bất thường thai nhi Đánh giá bất thường : bất thường nhỏ hay lớn, đơn lẻ hay nằm hội chứng bất thường, có liên quan di truyền hay không, có khả phát thêm bất thường khác phối hợp hệ hay không Việc đánh giá giúp cho bước chẩn đoán sau Chẩn đoán – theo dõi bất thường thai nhi Chẩn đoán nguyên nhân : bất thường thuộc dạng có liên quan đến bất thường nhiễm sắc thể không, di truyền hay bất thường mắc phải thai kỳ (liên quan đến tương lai sản khoa mẹ) Cố gắng tìm nguyên nhân bất thường được, việc can thiệp trực tiếp vào nguyên nhân gây bệnh để chữa bệnh cho thai nhi hay cải thiện tương lai sản khoa mẹ; việc biết rõ nguyên nhân gây bất thường giúp hiểu rõ chế bệnh sinh bất thường, hiểu rõ bất thường hình thành tiến triển để có hướng theo dõi xử trí kịp thời Ví dụ : Thai chậm tăng trưởng tử cung có 10% khả có bất thường vể nhiễm sắc thể Chứng đầu nhỏ (microcéphalie) biểu nhiều tình trạng bệnh lý thai nhi, có nhiễm trùng thai nhi Nếu nhiễm trùng Cytomegalovirus, có khả kèm theo hoá vôi bất thường não hay bất thường cuộn lớp vỏ não … đưa đến khả chậm phát triển tâm thần – vận động trẻ hay động kinh cục sau Nếu nhiễm trùng Toxoplasmose, có khả kèm theo ổ hoại tử – hoá vôi não đưa đến nguy rối loạn thần kinh vận động sau hay khả gan lách to tổn thương nhu mô gan Nếu rubella, quan bị tác động thường tai, mắt, tim, cần biết khả trẻ bị điếc (1 hay bên) tổn thương ốc tai (58%) dự trù thực chẩn đoán sớm can thiệp sau sinh khả giảm thị lực (13%) tổn thương võng mạc phát triển muộn sau sinh Chẩn đoán mức đo bất thường : bất thường nhỏ không ảnh hưởng đến thai kỳ hay sống trẻ (vd, tật ngón tay dư thừa không liên quan nhiễm sắc thể), bất thường nghiêm trọng làm gián đoạn thai kỳ, bất thường làm sống trẻ có khiếm khuyết hay không Bước chẩn đoán giúp chọn lựa thái độ xử trí phù hợp Chẩn đoán hệ bất thường : giúp nhà sản khoa tiên liệu diễn tiến thai kỳ có hay không can thiệp, can thiệp Ví dụ : phát thiểu ối sớm, nguyên nhân thường gặp bất thường đường tiêu hoá, cần biết thêm riêng thiểu ối sớm làm thiểu sản phổi thứ phát, giảm vận động chi thứ phát, gây biến dạng tư chi thứ phát ; việc tìm nguyên nhân bất thường đường tiêu hoá phải tìm thêm bất thường phổi chi để đánh giá không bỏ sót mức độ bất thường Xử trí bất thường thai nhi · Điều trị tử cung · Kết thúc thai kỳ sớm (cho đời thai nhi khả sống sót, đồng nghĩa với bỏ thai) · Theo dõi bất thường kết thúc thai kỳ có kế hoạch, cho đời trẻ có bất thường có khả điều chỉnh bất thường không ảnh hưởng/ ảnh hưởng không nghiêm trọng đến sống trẻ sau (đồng nghĩa với vịêc chấp nhận trẻ có bất thường đời) Vịêc xử trí bất thường, đó, phụ thuộc nhiều vào khả nhà nhi khoa, nhà sản khoa Chính người bác sĩ nhi khoa có ý kiến khả sống sót phát triển trẻ với dị tật có được, người phẫu thuật nhi khoa tuỳ theo khả hoạt động có ý kiến khả điều chỉnh bất thường thời điểm điều chỉnh bất thường ; sau đó, người thực hành sản khoa định thời điểm kế hoạch can thiệp sản khoa cho giảm thiểu nguy cho thai cho mẹ Ví dụ, trường hợp loạn dưỡng xương – sụn (bệnh lý di truyền) can thiệp mổ sanh với động tác lấy thai nhẹ nhàng nhằm tránh sang chấn hệ xương thai nhi sanh theo ngã âm đạo Một trường hợp thoát vị rốn (khi không kèm nhiều bất thường nghiêm trọng khác) ưu tiên sanh ngã bụng phối hợp phẫu thuật nhi để chuyển trẻ sau sinh đến cho nhà phẫu thuật nhằm giải khối thoát vị sau Trong xử trí bất thường thai nhi, vịêc thông tin cặn kẽ cho thai phụ người nhà quan trọng Quyết định thai phụ người nhà, dù hay sai theo chuyên môn, phải tôn trọng Vai trò người sản khoa nhi khoa giúp cho thai phụ người nhà có đầy đủ thông tin tình trạng bất thường thai, hiểu ích lợi bất lợi họ chọn lựa cách giải cho thai (bỏ thai hay giữ thai) VI KẾT LUẬN Một đứa trẻ bất thường đời, đồng nghĩa với việc làm nặng thêm gánh kinh tế gia đình áp lực tâm lý – tình cảm cho bậc cha mẹ Hệ thống y tế, điều kiện hạn chế, phí phần đáng kể để chăm sóc cho nhóm này, khó khăn để chăm sóc cho nhóm đối tượng bình thường Đứa trẻ hình thành đời, mặt đạo đức học, quyền ngăn cản hay tiêu huỷ chúng Tuy nhiên, việc phát bất thường trước trẻ đời, việc tiên lượng khả sống sót phát triển trẻ trẻ bào thai non yếu để có định đắn sau (hay chí có chuẩn bị tâm lý kinh tế cha mẹ chào đón đứa trẻ có bất thường đời) điều mà thực thông qua việc thực chẩn đoán tiền sản Bài viết này, tổng quan chẩn đoán tiền sản, dù sơ lược, mong muốn trình bày khái niệm phương pháp chẩn đoán tiền sản mà y học nước phát triển thực thành công từ nhiều thập niên vừa qua Những phương pháp số nằm tầm tay y học Việt Nam, nhiều cách nằm khả hay tương lai gần ; số hoạt động riêng lẻ lĩnh vực bắt đầu thực sở y tế lớn Việt Nam Thực chẩn đoán tiền sản có hiệu có hệ thống, phương cách hữu hiệu để nâng cao sức khỏe cộng đồng nòi giống nói chung với hoạt động ngành sản khoa nói riêng, ước muốn « mẹ tròn, vuông » thoả mãn tròn vẹn TÀI LIỆU THAM KHẢO Clinical Maternal – Fetal Medicine Hung N.Wim, John C Hobbins Pathernon Publishing Group 2000 Diagnostic Prénatal Non Invasif Par Analyse Des Cellules Foetales Circulant Dans Les Sang Maternel e P.Paterlini – Brechot Congrès De Médecine Foetale, Cannes 2002 Diseases Of The Fetus And Newborn G.B Reed, A.E.Claireaux, F.Cockburn Chapman And Hall Medical 1995 Echographie En Gynecologie Et Obstetrique B.Leroy Communication 95 1987 Embryologie Medicale J.Langman, T.W.Sadler (Traduction De Langman’s Medical Embriology, William & Wilkins, USA, 1995) Group Liaisions SA, 2000 th Ed, Fetal And Neonatal Effects Of Maternal Disease Avron Y.Sweet, Edwin G.Brown Mosby Year Book 1991 Fetal Medicine, Prenatal Diagnosis And Management André Boúe Oxford University Press, 1995 La Pratique Du Diagnostic Prénatal G Body, F.Perrotin, A.Guichet, C.Paillet, P.Decamps Masson, Paris 2001 Tham khảo cập nhật tháng 3, 2008 : Congenital Malformation, Evidence Based Evaluation and Management Praveen Kumar, Barbara K Burton The McGrww-Hil Companies, Inc, 2008 10 Embryos, Genes and Birth Defects Patricia Ferretti, Andrew Copp, Cheryll Tickle, Gudrun Moore John Wiley & Son Ltd, The Atrium, Southern Gate, Chichester, West Sussex PO19 8SQ, England, 2006 11 Inborn Errors of Development, The Molecular Basis of Clinical Disorders of Morphogenesis Charles J Epstein, Robert P Erickson, Anthony Wynshaw Boris Oxford University Press, 2004  ... thêm bất thường khác phối hợp hệ hay không Việc đánh giá giúp cho bước chẩn đoán sau Chẩn đoán – theo dõi bất thường thai nhi Chẩn đoán nguyên nhân : bất thường thuộc dạng có liên quan đến bất thường. .. bình thường quan hay hệ quan, chia nhỏ thành bất thường gây chết hay bất thường nghiêm trọng Bất thường gây chết 50% trường h ợp bất thường gây chết thai (thai lưu hay chết sau sinh) - Bất thường. .. tiện chẩn đoán xác định: giúp chẩn đoán xác định bất thường thai nhi, bất thường thuộc dạng hình thái hay chức năng, chí truy tìm nguyên nhân bất thường thai nhi Các phương tiện · Theo dõi thai