BỆNH ÁN HUYẾT HỌC I – HÀNH CHÍNH ∗ Họ tên: LÊ VĂN TÚ Nam 32t ∗ Địa chỉ: Đồng Cổ - Xuân Thiên - Thọ Xuân – Thanh Hóa ∗ Nghề nghiệp: Tự ∗ Ngày vào viện: 25/12/2015 ∗ Ngày làm bệnh án: 27/12/2015 ∗ Địa liên lạc:em gái Lê Thị Thu 01238069660 BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II– CHUYÊN MÔN ∗ Lý vào viện: Hạch to cổ, nách P ∗ Bệnh sử: ∗ Cách vào viện năm, BN xuất hạch góc hàm P, kích thước 1-2cm, không đau, to dần lên, không điều trị Sau năm, xuất thêm 3-4 hạch vùng cổ P thành chùm, kích thước không đều, hạch kt 5-10cm, không đau, to dần BN có dùng thuốc nam năm, không đỡ kèm ngứa da toàn thân, ngứa hết sau ngừng thuốc ∗ Cách vào viện năm nay, Bn xuất thêm hạch nách P, kt 3-4 cm, không đau, to dần, không sốt, không ngứa, có vã mồ hôi đêm, không rõ gày sút cân ∗ Cách vào viện tháng, BN xuất hạch nách T, kt cm, không đau, hạch vùng cổ sưng to nhiều kèm theo nuốt khó, khó thở nhẹ, không sốt, vã mồ hôi đêm, mệt mỏi, ăn kém, sút 4kg/2 tháng, cánh tay P phù tăng dần ∗ BN vào viện tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán Viêm phổi- TDMP P- TD u lympho, điều trị tuần không đỡ , chuyển viện Bạch Mai BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Hiện sau ngày điều trị khoa Huyết học- truyền máu: BN đỡ mệt, ăn uống được, ∗ không sốt, khó thở nhẹ, ∗ không ho, không đau hạch, nuốt vướng, Tiền sử: a, Bản thân: − phát Viêm gan B năm trước, điều trị thuốc nam năm − Rượu bia, thuốc sử dụng ít, không thường xuyên b, Gia đình: Chưa phát đặc biệt BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Khám bệnh ∗ a Toàn thân: ∗ - BN tỉnh, tiếp xúc tốt ∗ - Thể trạng: gày, cao 1m60cm, nặng 42kg, BMI=16,4, sút 4kg/2 tháng ∗ - Da, niêm mạc nhợt nhẹ ∗ - Không xuất huyết da ∗ - Phù cánh tay P: trắng, mềm, ấn lõm ∗ - Hạch: cổ P gáy nhiều hạch kt không đều, 5-10cm, chắc, không đau, gây biến dạng mặt P, thâm nhiễm đến ngực P hạ sườn P; nách P có hạch thành chùm, kt 3-4cm, chắc, di động, không đau; nách T có hạch khoảng 3cm; không sờ thấy hạch bẹn ∗ - Mạch: 80l/ph, HA: 120/75 mmHg, t: 37oC, NT 18l/ph BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Khám bệnh ∗ b Bộ phận: ∗ Tim mạch: - Lồng ngực không cân đối, ngực P to hơn, không THBH; - Mỏm tim: KLS V đường đòn T; - Tim đều, f=80ck/ph, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý, - Mạch ngoại vi bắt đều, rõ bên ∗ Hô hấp: − Khó thở nhẹ gắng sức, − Rung giảm phổi P, − RRPN giảm phổi P, không rales BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ III – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Khám bệnh ∗ Bụng: − thâm nhiễm cứng vùng hạ sườn P, khó thăm khám gan − Lách không to − Không điểm đau khu trú ∗ Thần kinh: − tỉnh, G15đ − Không liệt thần kinh khu trú; − Tay P: giảm cảm giác nông sâu ∗ Bộ phận khác: - Chưa phát bất thường BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II– CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Tóm tắt BA ∗ BN nam 32t vv hạch to cổ, nách P Bệnh diễn biến năm TS phát VG B năm, điều trị thuốc nam năm Qua thăm khám hỏi bệnh thấy: ∗ Toàn thân: - HC B: không sốt, sút 4kg/2th, vã mồ hôi đêm - Mệt mỏi, ăn kém, ngứa da toàn thân dùng thuốc nam ∗ HCTM (+) ∗ HCNT (-) ∗ HCXH (-) ∗ HC vàng da (-) ∗ Hạch to: cổ P gáy nhiều hạch kt không đều, 5-10cm, chắc, không đau, gây biến dạng mặt P, thâm nhiễm đến ngực P hạ sườn P; nách P có hạch thành chùm, kt 3-4cm, chắc, di động, không đau; nách T có hạch khoảng 3cm; không sờ thấy hạch bẹn ∗ TC thâm nhiễm: − nuốt vướng, biến dạng mặt; − Thâm nhiễm da vùng ngực P, hạ sườn P; − Cánh tay P: phù, giảm cảm giác nông sâu * HC giảm phổi P BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Chẩn đoán sơ ∗ TD u lympho có triệu chứng B – TDMP P BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Chẩn đoán phân biệt ∗ Hạch K di ∗ Lao ∗ Hạch tăng sinh phản ứng ∗ Sarcoidosis ∗ Thiếu máu thiếu sắt BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Đề nghị xét nghiệm ∗ - Xét nghiệm bản: ∗ + Tổng phân tích TB máu ngoại vi, máu lắng ∗ + Sinh hóa máu: Bilan viêm, chức gan thận ∗ + Đông máu ∗ Chọc hút tế bào hạch ∗ Sinh thiết hạch ∗ Huyết – tủy đồ ∗ Chọc DMP làm xét nghiệm ∗ Chẩn đoán hình ảnh + XQ tim phổi + Siêu âm ổ bụng, màng phổi + CLVT ngực, CLVT ổ bụng BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ Xét nghiệm có: ∗ CTM: HC 6,31 Hb 120 Hct 0,37 MCV 59,3 MCH 19 MCHC 321 BC 33,37 NEUT 28,56 (85,5%) MONO 2,52 (7,6%) LYM 2,12 (6,4%) TC 550 Máu lắng 1h 7mm SHM: Ure 10,5 2h 19mm Creatinin 77 A.uric 386 Fe 2,6 ( 8,1- 28,6) Protein/Albumin 77/30 g/L AST/ALT/GGT: 19/30/28 U/L ĐGĐ: Na/K/Cl MD 131/4/97 mmol/L FT4 21,95 TPT nước tiểu: Leu ĐMCB PT 11,5s TSH 2,42 Cortisol 679 Protein - Glu norm PT 88% INR 1,11 Nit – APTT B/C 1,13 Fib 3,41 BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ XQ tim phổi: TDMP P số lượng nhiều, trung thất lệch T, giãn rộng KLS ∗ SÂ ổ bụng: tràn dịch MP P, màng tim dịch kt 1,5 cm ∗ SÂ tim: - kích thước chức tâm thu thất T giới hạn bình thường EF 73% ∗ - HoHL nhẹ , TALĐMP nhẹ 35 mmHg ∗ - có dịch màng tim ∗ CLVT ngực: Hình ảnh tràn dịch màng phổi P số lượng nhiều gây xẹp phần lớn nhu mô phổi P; tổn thương thâm nhiễm lan tỏa tổ chức phần mềm cổ thành ngực trước T, trung thất ∗ Chọc hút TB hạch: tổn thương ác tính hướng tới u lympho ác tính Hodgkin ∗ Chọc DMP 28/12 900 ml dịch vàng chanh có :Protein 42,7 g/L Rivalta + BC 4,32 G/L, NEUT 2,6% LYM 90,5% MONO 6,7% BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ 10 Chẩn đoán xác định ∗ U lympho Hodgkin gđ IIB – TDMP P dịch tiết [...]... phổi P; tổn thương thâm nhiễm lan tỏa tổ chức phần mềm cổ và thành ngực trước T, trung thất ∗ Chọc hút TB hạch: tổn thương ác tính hướng tới u lympho ác tính Hodgkin ∗ Chọc DMP 28/12 ra 900 ml dịch vàng chanh có :Protein 42,7 g/L Rivalta + BC 4,32 G/L, NEUT 2,6% LYM 90,5% MONO 6,7% BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ 10 Chẩn đoán xác định ∗ U lympho Hodgkin gđ IIB – TDMP P dịch tiết ... 77/30 g/L AST/ALT/GGT: 19/30/28 U/L ĐGĐ: Na/K/Cl MD 131/4/97 mmol/L FT4 21,95 TPT nước tiểu: Leu ĐMCB PT 11,5s TSH 2,42 Cortisol 679 Protein - Glu norm PT 88% INR 1,11 Nit – APTT B/C 1,13 Fib 3,41 BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ XQ tim phổi: TDMP P số lượng nhiều, trung thất lệch T, giãn rộng KLS ∗ SÂ ổ bụng: tràn dịch MP P, màng ngoài tim ít dịch kt 1,5 cm ∗ SÂ tim: - kích thước và chức năng tâm thu thất T trong...BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ 9 Xét nghiệm đã có: ∗ CTM: HC 6,31 Hb 120 Hct 0,37 MCV 59,3 MCH 19 MCHC 321 BC 33,37 NEUT 28,56 (85,5%) MONO 2,52 (7,6%) LYM 2,12 (6,4%) TC 550 Máu lắng 1h 7mm SHM: Ure 10,5 2h 19mm Creatinin ... sườn P; − Cánh tay P: phù, giảm cảm giác nông sâu * HC giảm phổi P BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Chẩn đoán sơ ∗ TD u lympho có triệu chứng B – TDMP P BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II –... máu ∗ Chọc hút tế bào hạch ∗ Sinh thiết hạch ∗ Huyết – tủy đồ ∗ Chọc DMP làm xét nghiệm ∗ Chẩn đoán hình ảnh + XQ tim phổi + Siêu âm ổ bụng, màng phổi + CLVT ngực, CLVT ổ bụng BỆNH ÁN HUYẾT HỌC... Thanh Hóa chẩn đoán Viêm phổi- TDMP P- TD u lympho, điều trị tuần không đỡ , chuyển viện Bạch Mai BỆNH ÁN HUYẾT HỌC ∗ II – CHUYÊN MÔN (tiếp) ∗ Hiện sau ngày điều trị khoa Huyết học- truyền máu: