CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN XÉT TUYỂN HỆ ĐẠI HỌC, CAO ĐẲNG CHÍNH QUY - ĐỢT NĂM 2015 Kính gửi: HỘI ĐỒNG TUYỂN SINH TRƢỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔ Họ tên: …………………………………………………………………… Giới tính:………… Ngày sinh: / / Hộ thường trú: Địa nhận thư(Ghi đủ địa danh: số nhà, ngõ ngách, thôn - tổ, xã - phường, quận - huyện, tỉnh - thành phố): Điện thoại liên lạc: …………………………… Email:………………………………………… Tên trường THPT (học lớp 10): Tên trường THPT (học lớp 11): Tên trường THPT (học lớp 12): Khu vực: KV1, KV2-NT, KV2, KV3 Đối tượng ưu tiên: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 (khoanh tròn vào khu vực đối tượng ưu tiên, có) Sau nghiên cứu tìm hiểu rõ quy định tiêu chí, điều kiện xét tuyển nhà trường Tôi đăng ký xét tuyển vào ngành: Mã ngành đại học: D - Mã ngành cao đẳng: C Điểm môn tương ứng với tổ hợp xét tuyển năm THPT tương đương sau: Môn 1: … … Môn 2: … … Môn 3: …… Lớp 10 Lớp 11 Kỳ Lớp 12 Vào thời điểm nộp hồ sơ này, tôi:  có tốt nghiệp THPT tương đương  chưa có tốt nghiệp THPT tương đương Tôi nộp bổ sung giấy tờ thiếu trước nhà trường tiến hành xét tuyển Tôi xin cam đoan thông tin Nếu sai, hoàn toàn chịu trách nhiệm thông tin Xác nhận Chính quyền địa phƣơng (Ký tên đóng dấu) , ngày tháng năm 2015 Ngƣời làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)