Sử dụng thuốc giảm đau thời kỳ mang thai cho bú Mai Thị Tuyển (dịch) Nguồn: Australia Presơiber, 2011; 34:8-10 Tóm tắt Các Sản phụ không nên lo lắng có th ể yên tâm đau có th ể đư ợ c điều trị thời kì m ang thai cho bú liêu thích hợp thuốc giảm đau parac­ etamol, aspirin opioid mà không làm tăng nguy cư dị tậ t bẩm sinh Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid ba tháng cuối thai không đ ợ c khuyến cáo Những đau dai dẳng không đư ợ c điêu trị có th ể ảnh hưởng b ấ t lợi đến n gư ời m ẹ thai nhi Do đó, phụ n ữ thư ờng xuyên g ặ p đau kéo dài đ ợ c kiểm so t tố t đau trư c m ang thai  ( Đặt vấn đề Đau tro n g trìn h m ang thai có th ể tìn h trạng cấp tín h chấn thương hay nhiễm trù n g có th ể hệ rối loạn viêm khớp dạng thấp Đau có th ể có nguyên nhân từ trìn h m ang thai Các đau dai dẳng không điểu trị triệ t để có th ể khiến bệnh nhân lo lắng dẫn đến trẩm cảm Đ iểu có th ể tác độn g đến th ể chất tâm lý thai phụ n hư gâ y ảnh hưởng bất lợi đến trìn h m ang thai Phụ nữ cần điều trị đau tron g trình m ang thai cho bú Các th uố c giảm đau th ôn g thường paracetamol, aspirin, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) opioid tương đối an toàn với phụ nữ mang thai sử dụng m ộ t cách hợp lý Trong hướng dẫn phụ nữ sử dụn g th u ố c tro n g thai kỳ, cần phải nhấn m ạnh tấ t cặp vỢ chồng đểu có khoảng 3% nguy sinh m ang khuyết tậ t bẩm sinh gắn 15% trường hợp m ang th bị sẩy th thai phụ sử d ụn g loại th u ố c tro n g thai kì Trên 85% phụ n ữ c ó s d ụ n g th u ố c tro n g thời kỳ m ang thai, tro n g th u ố c giảm đau loại th u ố c sử dụn g phổ biến đứng sau vita m in Có tới 50% phụ nử sử dụn g th u ố c giảm đau tro n g thai kì Do đó, sản phụ bác sĩ cẩn cân nhắc rủi ro tiề m ẩn việc dùn g hay không d ùn g th u ố c giảm đau tro n g thời kỳ m ang th cho bú Paracetamol Paracetamol th u ố c giảm đau hạ sốt sử dụn g phổ biến úc, đặc b iệ t phụ nữ m ang thai Mặc dù th u ố c có th ể qua hàng rào thai dạng chưa liên hợp liều điéu trị, paracetam ol không làm tă ng nguy dị tậ t bẩm sinh gây hậu bất lợi khác Tuy sử dụn g rộng rãi song chưa có m ộ t nghiên cứu tiến cứu đối chứng việc sử dụng paracetam ol tro n g thời kỳ m ang thai Paracetamol không xếp vào nhóm có nguy gây quái thai m ộ t số nghiên cứu hổi cứu cho th có gia tăng dị tậ t bẩm sinh, đặc b iệ t trậ t khớp háng bẩm sinh trẻ sơ sinh có phơi nhiễm với paracetam ol M ộ t nghiên cứu khác dựa liệu quan quản lý Đan Mạch 26.424 trẻ phơi nhiễm với paracetam ol từ tro n g tử cung tro n g tháng đẩu thai kỳ lại cho thấy gia tăng vể tỉ lệ dị tậ t bẩm sinh so với trường hợp đổi chứng không phơi nhiễm thuốc Aspirin Aspirin sử dụn g để điểu trị đau nhẹ hạ sốt Aspirin liều th ấ p m ộ t số bác sĩ sản khoa kê đơn (thường kèm với heparin) để giảm nguy gây hậu bất lợi phụ nữcó thai m ang hội chứng kháng p ho sph olipid sẩy th tái phát Nhìn chung, aspirin không làm tăng nguy gây dị tậ t bẩm sinh m ộ t phân tích g ộp (phân tích meta) p hát th m ối liên quan việc sử dụng aspirin tro n g ba th án g đầu thai kỳ với việc gia tăng nguy hở thành bụng bẩm sinh bao ngoài.* NSAIDS Các NSAIDs ibuprofen, indom ethacin, naproxen diclofenac sử d ụn g rộng rãi để điều trị đau nhẹ đến tru n g bình sốt NSAIDS th u ố c ức chế cyclo-oxygenase bào thai trẻ sơ sinh, cyclo-oxygenase có tác d ụ n g làm giãn ống độn g mạch độn g mạch phổi Các th u ố c không làm tăng nguy gây dị tậ t bẩm sinh hậu bất lợi khác đẻ non nhẹ cân Tuy nhiên, m ộ t nghiên cứu bệnh chứng nghiên cứu tập quan sát quẩn th ể tiến hành nước Scandinavia cho th có gia tăng nguy sẩy thai tự p há t th phụ sử dụn g NSAIDs tro n g ba th án g đẩu thai kì chứng vể hậu bất lợi khác Tuy nhiên, có m ộ t vài th iếu sót đáng lưu ý tron g nghiên cứu nghiên cứu dựa kết hồi cứu liệu kê đơn không kiểm soát định sử dụn g NSAIDs (như sốt hay nhiễm virus) M ộ t nghiên cứu California cho thấy nguy sẩy thai tă ng 80% trường hợp sử dụng aspirin NSAIDs tro n g ba th án g đầu thai kì Không phát th nguy sử dụng paracetamol M ộ t chế để xuất để giải thích cho gia tă ng nguy sảy thai sử dụng NSAIDs ảnh hưởng tìn h trạng ức chế tổ n g hợp prostaglandin lên trình làm tổ trứng Những phụ nữ vô tình sử dụng NSAIDs tro n g ba th án g đẩu thai kì có th ể yên tâm , nên khuyến cáo họ chuyển sang sử d ụn g loại th u ố c giảm đau khác paracetam ol tro n g thời gian tiế p theo Số 1/2011 Nghiên CỬU dượcThông tin thuõc ^ 17 Ị m ộ t diện tích bể m ặt th ể lớn tác dụn g nhiệt Các Opioid Các o pioid codein, oxycodon, hydrom orph on , h ydrocodon m orp h in th u ố c p e th id in tram a l dùng tro n g trường hợp đau vừa đến đau nặng Codein sử d ụn g rộng rãi tro n g nhiều chế phẩm th u ố c không kê đơn k h c Nhìn chung, th u ố c giảm đau o p io id không làm gia tă ng tỷ lệ mắc dị tậ t bẩm sinh hậu bất lợi khác sảy thai Cũng có liệu đáng tin cậy vể p há t triển hệ thần kinh tro n g thời gian dài trẻ sơ sinh phơi nhiễm với thuốc Mối quan ngại sử dụ ng th u ố c s dụng liên tụ c gây lệ th u ộ c th u ố c người mẹ gây hội chứng cai th u ố c trẻ sơ sinh Với phụ nữ có đau kéo dài phải d ùn g đến o pioid liều cao tro n g trìn h m ang thai, nên hỏi ý kiến bác sĩ cẩn kiểm soát hiệu đau trước m ang thai Đ ôi th u ố c th ay th ế th u ố c chống trẩm cảm ba vòng có th ể g iú p kiểm soát đau giảm việc sử dụn g o pioid Các th u ố c chống trẩm cảm ba vòng không làm tă ng tỷ lệ dị tậ t bẩm sinh gây ảnh hưởng lâu dài đến p há t triể n hệ thẩn kinh tru n g ương Việc sử d ụn g NSAIDs phụ nữ m ang th 30 tuần bị chống địn h th u ố c có th ể gây đ ón g ống đ ộn g mạch sớm làm tăng áp lực phổi kéo dài Sử d ụn g NSAIDs liều cao tro n g ba tháng cuối thai kì có th ể làm giảm tưới máu thận giảm lượng nước tiểu thai nhi Đây lý NSAIDs sử d ụ n g m ộ t biện pháp can th iệ p để làm giảm th ể tích ối giảm nguy rối dây rau thai tro n g trường hợp m ang th sinh đôi trứng Hầu hết trường hợp giảm lượng n c tiể u th a i n h ic ó th ể hồi phục hoàn toàn, tu y nhiên có trường hợp phục hồi m ộ t phẩn th ậm chí tử vong suy thận kèm th e o vô niệu Tương tự với NSAIDs trước đây, quan ngại sử dụn g th u ố c ức chế COX-2 ảnh hưởng th u ố c đến ố ng đ ộn g mạch mức độ tưới máu thận ru ộ t thai n h i/trẻ sơ sinh NSAIDs dùn g chỗ thường có nồng độ không đáng kể tro n g máu coi tương đối an toàn sử d ụ n g tro n g th kỳ lượng th u ố c hấp th u tăng lên dùn g Thời kỳ cho bú Paracetamol coi an to àn sử d ụn g tro n g thời kỳ cho bú Lượng paracetam ol ước tính mà trẻ nhận qua bú mẹ 6% liều sử dụn g cho người mẹ cẩn lưu ý paracetam ol sử d ụn g rộng rãi với mức liều cao nhiều mức liều cho trẻ em Các NSAIDs ibu pro fen diclofenac xem lựa chọn thích hợp tro n g thời kỳ cho bú Lượng ibu pro fen diclofenac mà trẻ nhận qua bú mẹ khoảng 0,65% 1%, người mẹ sử dụn g liều cao - chẳng hạn như dùn g dạng viên đ ặt trực tràn g diclofenac 75 m g Lợi ích việc sử dụn g th u ố c này, đặc b iệ t tro n g giai đoạn sau sinh làm giảm nhu cẩu sử dụn g o p io id nguy liên quan đến opioid Aspirin thường không khuyến cáo sử dụn g để giảm đau tro n g thời kì cho bú chủ yếu th u ố c có th ể gây tác d ụ n g bất lợi nghiêm trọ n g cho trẻ (lượng th u ố c mà trẻ nhận qua bú mẹ có th ể lên tới 10%) có th ể lựa chọn th u ố c khác an toàn Có quan ngại m ặt lý th u y ế t aspirin có th ể gây hội chứng Reye trẻ sơ sinh Mối liên quan đa bình di truyền opioid C ytochrom P450 2D6 xúc tác cho trình loại nhóm m ethyl codein để chuyển thành m orphin Do đó, tượng đa hình di truyển gen CYP2D6 ảnh hưởng đến trình chuyển hóa codein M ộ t tro n g loại đa hình gây giảm hiệu lực codein kèm th eo nguy tiềm ẩn lâm sàng Báo cáo m ộ t trường hợp trẻ sơ sinh bú mẹ bị tử vong người mẹ sử d ụn g codein sau sinh cho th rõ nguy nhiễm độc o p io id bệnh nhân m ang m ộ t loại đa hình di truỵển khác, lặp đoạn gen CYP2D6 Loại đa hình di truyền làm cho trìn h chuyển hóa codein diễn nhanh làm tăng m ạnh lượng m orp h in tạo người trưởng thành, điểu có th ể dẫn đến ngộ độc o p io id bệnh nhân sử d ụn g m ộ t lượng nhỏ o p io id trẻ sơ sinh bú mẹ có nguy bị ngộ độc nghiêm trọ n g Tỷ lệ lặp đoạn gen CYP2D6 khác quẩn thể, từ khoảng 1% người Đan Mạch Phắn Lan đến 10% Hy Lạp Bổ Đào Nha 30% Ethiopia Ngoài có loại đa hình di truyề n khác liên quan tới chuyển hóa m orph in có th ể làm giảm đ ộ th an h thải m orphin Cẩn thận trọ n g sử dụn g th u ố c tro n g thời kỳ cho bú để giảm th iểu nguy ngộ độc o p io id người mẹ trẻ sơ sinh bú mẹ Sử dụn g o pioid tro n g thời gian ngắn thường không gây nguy nghiêm trọn g, tu y nhiên sử dụn g tro n g thời gian dài liên tụ c có th ể gây nguy hiểm, đặc b iệ t bệnh nhân mà trình chuyển hóa th u ố c diễn nhanh tượng lặp đoạn gen CYP2D6 Người mẹ trẻ sơ sinh cần th e o dõi cẩn thận để đề phòng nguy ngộ độc opioid Trong hầu hết trường hợp, xuất rối loạn thẩn kinh tru n g ương sử dụng o p io id người mẹ trẻ sơ sinh có liên quan chặt chẽ với (mặc dù trẻ có th ể nhạy cảm với tác đ ộn g opioid) Do vậy, người mẹ gặp phải tác dụn g bất lợi o pioid trẻ có nguy cao gặp phải tác d ụn g bất lợi cần dự phòng tình trạng ngộ độc opioid Nếu cẩn phải giảm đau tro n g thời gian dài th u ố c khác NSAIDs lựa chọn hàng đầu tro n g điểu trị Kết luận khuyến cáo Paracetamol nên cân nhắc lựa chọn hàng đẩu để điều trị sốt đau tro n g thời kì mang thai Có th ể sử dụn g th êm codein th u ố c giảm đau o p io id khác để điểu trị đau nặng Không sử dụn g NSAIDs tro n g ba tháng cuối cẩn cân nhắc lựa chọn th u ố c giảm đau th ay th ế tro n g ba th án g đầu thai kỳ Các bà mẹ bác sĩ có th ể yên tâm có lựa chọn an toàn để điều trị đau, đau cấp tính mạn tín h tro n g thời kì m ang thai cho bú * khiếm khuyết thành bụng vỡmàng ối trình thoát vị vòng ruột sau chậm đóng vòng rốn \ ... toàn sử d ụ n g tro n g th kỳ lượng th u ố c hấp th u tăng lên dùn g Thời kỳ cho bú Paracetamol coi an to àn sử d ụn g tro n g thời kỳ cho bú Lượng paracetam ol ước tính mà trẻ nhận qua bú mẹ... 50% phụ nử sử dụn g th u ố c giảm đau tro n g thai kì Do đó, sản phụ bác sĩ cẩn cân nhắc rủi ro tiề m ẩn việc dùn g hay không d ùn g th u ố c giảm đau tro n g thời kỳ m ang th cho bú Paracetamol... ể làm giảm đ ộ th an h thải m orphin Cẩn thận trọ n g sử dụn g th u ố c tro n g thời kỳ cho bú để giảm th iểu nguy ngộ độc o p io id người mẹ trẻ sơ sinh bú mẹ Sử dụn g o pioid tro n g thời gian