Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT TỜ KHAI YÊU CẦU ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU CÓ NGUỒN GỐC VIỆT NAM Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội Chủ đơn đề nghị Cục Sở hữu trí tuệ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu nước nước*: Thành viên Thoả ước Madrid Thành viên Nghị định thư Madrid vừa Thành viên Thoả ước Madrid, vừa Thành viên Nghị định thư Madrid DẤU NHẬN ĐƠN (Dành cho cán nhận đơn) Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  NHÃN HIỆU QUỐC TẾ Đơn ĐKNH sở nộp VN GCNĐKNH sở cấp Việt Nam Mẫu nhãn hiệu (giống mẫu nhãn hiệu Đơn ĐKNH sở GCNĐKNH sở) * Chú thích: Trong trang trang sau, chủ đơn/đại diện chủ đơn đánh dấu “x” vào ô vuông thông tin ghi Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT Đơn đăng ký nhãn hiệu sở Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu sở Số đơn/Số GCN: Ngày nộp đơn/ngày cấp GCN: Nhóm hàng hoá, dịch vụ: Chủ đơn/Chủ GCN (tên, địa chỉ): Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu) Fax: E-mail: (Tên địa phải ghi thống với Đơn ĐKNH sở Giấy CNĐKNH sở) Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN người đại diện theo pháp luật chủ đơn tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp uỷ quyền chủ đơn người khác uỷ quyền chủ đơn Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: sau ô vuông phù hợp Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  TÊN VÀ MÃ NƯỚC CHỈ ĐỊNH ĐĂNG KÝ QUỐC TẾ NHÃN HIỆU Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT Tên nước: Tên nước: Mã nước: Mã nước: Tên nước: Tên nước: Mã nước: Mã nước: Tên nước: Tên nước: Mã nước: Mã nước: Tên nước: Tên nước: Mã nước: Mã nước: Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  PHÍ, LỆ PHÍ Loại phí, lệ phí Số tiền Phí dịch vụ làm thủ tục đăng ký quốc tế nhãn hiệu nộp kèm theo: Tổng số phí, lệ phí nộp theo đơn là: Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện chuyển khoản): Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU (Dành cho cán nhận đơn) CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN Tờ khai, gồm trang x Mẫu đăng ký Văn phòng quốc tế, form số làm tiếng gồm .trang x Mẫu nhãn hiệu, gồm .mẫu Bản Tờ khai yêu cầu cấp GCN đăng ký nhãn hiệu sở Bản Giấy chứng nhận đăng ký nhãn hiệu sở Bản cam kết sử dụng NH nước yêu cầu đăng ký bảo hộ (nếu định vào quốc gia Ireland, Singapore, Vương quốc Anh Hoa Kỳ) 10 Cán nhận đơn (ký ghi rõ họ tên) Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN Tôi cam đoan thông tin tờ khai trung thực, thật hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Khai tại: ngày … tháng … năm … Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện chủ đơn (ghi rõ chức vụ đóng dấu, có) 11 Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT Còn trang bổ sung 12 [...]...Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Khai tại: ngày … tháng … năm … Chữ ký, họ tên của chủ đơn/đại diện của chủ đơn (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có) 11 Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT Còn trang ... TRONG ĐƠN Tờ khai, gồm trang x Mẫu đăng ký Văn phòng quốc tế, form số làm tiếng gồm .trang x Mẫu nhãn hiệu, gồm .mẫu Bản Tờ khai yêu cầu cấp GCN đăng ký nhãn hiệu sở Bản Giấy chứng nhận đăng. ..Phụ lục C - Mẫu số: 06-ĐKQT  NHÃN HIỆU QUỐC TẾ Đơn ĐKNH sở nộp VN GCNĐKNH sở cấp Việt Nam Mẫu nhãn hiệu (giống mẫu nhãn hiệu Đơn ĐKNH sở GCNĐKNH sở) * Chú thích: Trong trang... Mẫu số: 06-ĐKQT  Tên đầy đủ: Địa chỉ: Điện thoại: CHỦ ĐƠN (Tổ chức, cá nhân yêu cầu đăng ký quốc tế nhãn hiệu) Fax: E-mail: (Tên địa phải ghi thống với Đơn ĐKNH sở Giấy CNĐKNH sở) Phụ lục C