ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam năm qua nghành Y tế có nhiều nổ lực việc cung ứng thuốc phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Năm 1996, phủ ban hành sách quốc gia thuốc bao gồm hai mục tiêu lớn là: “ Cung cấp thuốc cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe toàn dân đầy đủ, kịp thời loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt, giá thành hợp lý” “việc sử dụng thuốc phải đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả” Như sử dụng thuốc hợp lý mục tiêu lớn toàn nghành y tế Bộ Y tế quan tâm đến việc quản lý sử dụng thuốc, đặc biệt hệ thống bệnh viện tổng giá trị tiền thuốc sử dụng hệ thống bệnh viện lớn, chiếm khoảng 40% đến 50% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Để góp phần thực mục tiêu trên, bệnh viện có nhiều cố gắng việc cung cấp đủ thuốc đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc hợp lý, an toàn; nâng cao chất lượng điều trị Song bên cạnh tồn bất cập liên quan đến cung ứng sử dụng thuốc như: nhiều bệnh viện chưa đảm bảo cung ứng đủ thuốc chủ yếu, người bệnh nội trú phải tự mua thuốc; số thầy thuốc chưa thực nghiêm túc quy định kê đơn thuốc, kê nhiều thuốc đơn; đặc biệt việc lạm dụng kháng sinh, corticoid vitamin phổ biến Tình trạng sử dụng thuốc không hợp lý gây hậu vô nghiêm trọng kinh tế xã hội Do nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện việc làm cần thiết để phản ánh thực trạng góp phần nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh Bệnh viện Đa Khoa huyện Tuy An bệnh viện đa khoa hạng III trực thuộc sở Y tế Phú Yên với mô hình bệnh tật phong phú, đa dạng Hiện với phát triển không ngừng bệnh viện, nâng cao trình độ chuyên môn nhận thức cán y tế nhu cầu khám chữa bệnh ngày cao nhân dân toàn huyện, việc cung ứng đủ thuốc đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý vấn đề bệnh viện quan tâm Với mong muốn tìm hiểu rõ thực trạng hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện, thực đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa huyện Tuy An tháng đầu năm 2012” với hai mục tiêu sau: - Phân tích hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa đa khoa huyện Tuy An tháng đầu năm 2012 ,thông qua số tiêu - Đề xuất số ý kiến để góp phần nhằm nâng cao chất lượng hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN Cung ứng thuốc trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến tận người sử dụng Quản lý cung ứng thuốc bao gồm nhiệm vụ sau: - Lựa chọn thuốc - Mua sắm thuốc - cấp phát thuốc - Sử dụng thuốc Hoạt động Khoa Dược bệnh viện góp phần quan trọng trình cung cấp thuốc nói chung nhằm đảm bảo cung cấp đủ thuốc chất lượng tốt, giá hợp lý đặc biệt ;là việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý phù hợp yêu cầu điều trị LỰA CHỌN SỬ DỤNG Công nghệ Mô hình bệnh tật Phác đồ điều trị Kinh phí hoạt động bệnh viện Khoa học C CẤP PHÁT Hình 1.1 Mô hình cung ứng thuốc bệnh viện MUA SẮM 1.1.1 Lựa chọn thuốc Lựa chọn thuốc việc xác định chủng loại số lượng thuốc để cung ứng, bệnh viện chủng loại thuốc cung ứng thể qua danh mục thuốc bệnh viện Xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện mọt nhiệm vụ quan trọng Hội đồng thuốc điều trị, khâu quan trọng chu trình cung ứng thuốc Có nhiều yếu tố định đến việc xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, thể hình sau: Hội dồng thuốc điều trị Mô hình bệnh bệnh viện Phác đồ điều trị Trình độ chuyên môn bác sĩ Kinh phí mua thuốc Chính sách quốc gia thuốc Thuốc đẫ sử dụng, dự đoán tương lai Danh mục thuốc bệnh viện Hình 1.2 Các yếu tố định đến việc xây dựng DMTBBV 1.1.2 Mua sắm thuốc Sau lựa chọn danh mục thuốc hợp lý, khoa Dược lập kế hoạch dự trữ số lượng thuốc tiến hành mua sắm thuốc, chủng loại thuốc thị trường phong phú, đáp ứng hầu hết nhu cầu điều trị người bệnh Như mua sắm thuốc hoạt động chủ yếu để cung cấp thuốc cho bệnh viện Ngày 10/8/2007 Bộ Y tế Bộ tài ban hành thông tư liên tịch: “Hướng dẫn thực đấu thầu cung ứng thuốc sở Y tế công lập” Thông tư quy định cụ thể thẩm quyền đấu thầu mua thuốc, lập kế hoạch đấu thầu, nội dung gói thầu kế hoạch đấu thầu, để bệnh viện tiến hành đấu thầu mua thuốc Xác định nhu cầu, cân đối nhu cầu, kinh phí Thu nhập thông tin sử dụng, đánh giá Thanh toán Chọn phương thức mua QUẢN LÝ VIỆC MUA THUỐC Nhận thuốc kiểm tra Chọn nhà cung ứng Đặt hàng, theo dõi Hình 1.3 Sơ đồ chu trình mua thuốc 1.1.3 Cấp phát thuốc Sau thuốc nhập vào kho, khoa Dược tồn trữ bảo quản thuốc theo nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc, bao gồm trình xuất nhập kho hợp lý, kiểm kê, dự trữ biện pháp kỹ thuật bảo quản hàng hóa Công tác cấp phát thuốc từ khoa Dược đến lâm sàng từ khoa lâm sàng đến người bệnh vào tình hình nhân lực khoa Dược, vào nhu cầu điều trị bệnh viện để đảm bảo phục vụ thuốc kịp thời, thuận tiện cho điều trị Chu trình cấp phát thuốc bệnh viện da khoa Dược xây dựng, thể sau: Mua thuốc, vận chuyển thuốc Báo cáo tiêu dùng Nhận thuốc, kiểm soát Hàng tồn kho QUẢN LÝ CẤP PHÁT Thuốc đến tay bệnh nhân Yêu cầu cấp phát, cấp phát thuốc Bảo quản thuốc Hình 1.4 Chu trình cấp phát thuốc Vì vậy, WHO cho rằng: “ Sử dụng thuốc hợp lý phải đáp ứng yêu cầu lâm sàng người bệnh liều thích hợp cá thể người bệnh (đúng liều, khoảng cách đưa thuốc thời gian sử dụng thuốc) Thuốc phải đáp ứng yêu cầu chất lượng, khả cung ứng có giá phù hợp nhằm giảm tới mức thấp chi phí cho người bệnh cộng đồng” Chẩn đoán theo dõi Tuân thủ hướng dẫn điều trị Kê đơn Giao phát thuốc Hình 1.5 Chu trình sử dụng thuốc bệnh viện 1.1.4.1 Chẩn đoán, theo dõi Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê thuốc người bệnh dùng trước nhập viện vòng 24 ghi diễn biến lâm sàng người bệnh vào hồ sơ bệnh án để định sử dụng thuốc ngừng sử dụng thuốc 1.1.4.2 Kê đơn thuốc Kê đơn việc định thuốc cần thiết cho bệnh nhân với liều trình điều trị thích hợp Đối với bệnh nhân nội trú thuốc kê bệnh án, với bệnh nhân ngoại trú thuốc kê vào đơn thuốc Việc kê đơn phải thực theo qui chế kê đơn Bộ Y tế, dựa nguyên tắc sau: - Khi thấy thật cần thiết phải dùng đến thuốc - Kê thuốc tối thiểu cần thiết, có đầy đủ thông tin - Chọn thuốc điều trị bệnh cho ngừơi bệnh cụ thể - Liều thuốc hợp lý - Chỉ định thuốc lúc - Chú ý thận trọng với địa, trạng thái người bệnh - Hạn chế, thận trọng điều trị phối hợp với nhiều thuốc hỗn hợp thuốc nhiều thành phần - Thận trọng phản ứng phụ, không mong muốn thuốc -Chọn thuốc có hiệu cao, chi phí thấp Đơn thuốc tài liệu định dùng thuốc bác sĩ cho người bệnh, nhằm giúp họ có thứ thuốc theo phát đồ điều trị Đơn thuốc bao gồm thuốc bắt buộc phải bán theo đơn thuốc mua tự Một đơn thuốc coi tốt phải đạt yêu cầu: Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt WHO, đơn thuốc đầy đủ phải bao gồm nội dung sau: Tên, địa chỉ, số điện thoại người kê đơn; ngày tháng; tên gốc thuốc, hàm lượng; dạng thuốc, tổng số thuốc; tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân; chữ ký người kê đơn 1.1.4.3 Giao phát thuốc Giao phát thuốc trình chuẩn bị đưa thuốc cho bệnh nhân xác định dựa sở đơn thuốc bác sĩ Nó bao gồm việc giải thích đắn mong muốn người kê đơn, chuẩn bị xác ghi nhãn thuốc cho bệnh nhân sử dụng thông báo Thực hành tốt giao phát thuốc đảm bảo dạng có hiệu thuốc cung cấp cho bệnh nhân với liều dùng số lượng quy định, với dẫn rõ ràng, đựng đồ bao gói để trì hiệu lực thuốc Nhân viên giao phát phải có đủ lực đào tạo kiến thức, kỹ thực hành cần thiết đẻ giao phát loại thuốc kê 1.1.4.3.1 Giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú Đối với bệnh nhân ngoại trú, dược sỹ khoa Dược người trực tiếp giao phát thuốc cho bệnh nhân, việc giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú thực theo quy trình sau: Nhận duyệt đơn thuốc Hiểu giải thích đơn thuốc Chuẩn bị, đóng gói ghi nhãn Hướng dẫn cấp thuốc Hình 1.6 Quy trình giao phát thuốc Bước 1: Nhận đơn thuốc xác nhận đơn thuốc Ghi chép xác nhận Bước 2: Việc giải thích đơn thuốc phải thực nhân viên, người đọc đơn thuốc, hiểu chữ viết tắt bác sĩ, xác nhận liều kê nằm phạm vi phù hợp với bệnh nhân( lưu ý tuổi giới tính), thực phép tính liều lượng số lượng loại thuốc, phát tương tác thuốc-thuốc thông thường Bước 3: Chuẩn bị loại thuốc để giao phát phần trọng tâm chu trình giao phát thuốc Nhân viên giao phát lấy thuốc theo đơn, đếm số lượng, bao gói lại ghi đầy đủ nội dung bên bao đựng thuốc gồm: tên thuốc, số lượng, liều dùng lần, liều dùng ngày, cách dùng thông tin khác đủ chỗ Bước 4: Ghi chép lại vào sổ, gồm ngày tháng, tên tuổi bệnh nhân, lượng thuốc, tên người giao phát Bước 5: Giao thuốc cho bệnh nhân người đại diện họ với lời dẫn rõ ràng lời khuyên thuốc, gồm có: thời điểm dùng thuốc( dựa tương tác với thức ăn với thuốc khác), cách dùng thuốc (nhai, nuốt, lượng nước nuốt kèm); cách bảo quản thuốc 1.1.4.3.2 Giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú Quá trình giao phát thuốc cho bệnh nhân nội trú thực dược sĩ khoa Dược y tá khoa lâm sàng, cấp phát phải thực quy định nêu quy chế bệnh viện thông tư số 23 hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh, cụ thể sau: + Dược sĩ khoa Dược thực hiện: - Phát thuốc hàng ngày thuốc bổ sung theo y lệnh - Hướng dẫn thực sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu kinh tế - Phải thông báo kịp thời thông tin thuốc mới: tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng phụ, liều dùng, áp dụng điều trị giá tiền - Trước cấp phát phải thực hiện: ba kiểm tra, ba đối chiếu + Y tá điều dưỡng chăm sóc phải đảm bảo thuốc đến thể người bệnh an toàn thực quy định sau: - Phải công khai thuốc dùng hàng ngày cho bệnh nhân - Phải có sổ theo dõi điều trị, thực xong phải đánh dấu vào sổ - Phải có khay thuốc, lọ đựng thuốc uống sáng, chiều, tối cho bệnh nhân - Khi gặp thuốc y lệnh sử dụng thuốc liều quy định thận trọng hỏi lại bác sĩ điều trị - Trước tiêm thuốc, cho người bệnh dùng thuốc phải thực ba kiểm tra, năm đối chiếu - Bàn giao thuốc lại người bệnh cho kíp trực sau 1.1.4.4 Tuân thủ hướng dẫn điều trị Là trình bệnh nhân hiểu việc điều trị phải dùng thuốc dẫn thực lệnh thầy thuốc Nó không bao gồm việc tuân thủ mặt nguyên tắc mà bệnh nhân cần phải hiểu việc điều trị cần thiết tự giác thực với tinh thần phấn khích Theo tổ chức y tế giới, trình kê đơn, cấp phát đến theo dõi dùng thuốc trình chăm sóc thuốc Như để bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt cần có hợp tác chặt chẽ bác sĩ, dược sĩ, y tá điều dưỡng bệnh nhân; thể hình sau: Bác sĩ - Chẩn đoán, kê đơn, định dùng thuốc - Theo dõi diễn biến bệnh Bệnh nhân Tuân thủ Định Thầy thuốc Dược sĩ - Cung cấp TTT cho bác sĩ - Đánh giá việc dùng thuốc - Cấp phát thuốc - Theo dõi thuốc điều trị Y tá điều dưỡng - Chăm sóc bệnh nhân - Chăm sóc toàn diện Hình 1.7 Sơ đồ thể mối liên quan bác sĩ, dược sĩ, y tá điều dưỡng bệnh nhân Thông tư Y tế hướng dẫn sư dụng thuốc sở Y tế có giường bệnh quy định: - Dược sĩ khoa Dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng viên người bệnh - Thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà bệnh) cách dùng thuốc - Điều dưỡng viên, hộ sinh viên chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc dùng cách, thời gian, đủ liều theo y lệnh - Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc tự ý dùng thuốc không định thấy thuốc Người bệnh người nhà người bệnh chịu trách nhiệm cố tự ý dùng thuốc không định thầy thuốc 1.1.4.5 Quản lý sử dụng thuốc Quản lý sử dụng thuốc bao gồm nhiều hoạt động, từ lên kế hoạch dự trù mua thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật; xây dựng giám sát sử dụng danh mục thuốc bệnh viện đến quản lý việc chẩn đoán, kê đơn thuốc, giao phát thuốc hướng dẫn, theo dõi sử dụng thuốc, bình bệnh án, thông tin thuốc theo dõi ADR Quản lý sử dụng thuốc công việc thường xuyên hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Chức HĐT&ĐT tư vấn cho giám đốc bệnh viện vấn đề liên quan đến thuốc điều trị thuốc bệnh viện, thực tốt sách quốc gia thuốc bệnh viện Các nhiệm vụ HĐT&ĐT bao gồm: - Xây dựng trình giám đốc phê duyệt quy định cung ứng, quản lý sử dụng thuốc bệnh viện - Xây dựng trình giám đốc phê duyệt danh mục thuốc dùng cho bệnh viện - Xây dựng trình giám đốc phê duyệt quy trình cấp phát thuốc, theo dõi dùng thuốc đồng thời kiểm tra việc thực - Giúp giám đốc bệnh viện hoạt động như: giám sát kê đơn, tổ chức theo dõi ADR vấn đề liên quan đến thuốc, tổ chức hoạt động TTT, tổ chức nghiên cứu khoa học đào tạo kiến thức thuốc thiết lập mối quan hệ hợp tác chặt chẽ dược sỹ, bác sỹ điều dưỡng 1.2 Thực trạng cung ứng sử dụng thuốc bệnh viện nước ta Trong thời gian gần đây, mô hình bệnh tật nước ta thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép bệnh truyền nhiễm với bệnh mãn tính bệnh không lây truyền ngày gia tăng Thực trạng kéo theo loạt vấn đề sử dụng thuốc thuốc kháng sinh sử dụng với lượng lớn, tình trạng kháng kháng sinh, lạm dụng thuốc vitamin thuốc bổ khác Hiện chất lượng sống người dân cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo tăng nhu cầu sử dụng thuốc Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình quân đầu người tăng từ 11,23 USD/người năm 2006 lên 13,34 USD/ người năm 2010 dự kiến dến năm 2015 đạt 25 USD/người Tuy nhiên, theo nhận định Bộ Y tế: “ vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, dặc biệt kháng sinh chưa tiến bộ, kể cộng đồng bệnh viện” Cụ thể sau:  Vấn đề kê đơn thuốc Mặc dù có quy chế kê đơn thuốc theo đánh giá Y tế, “ Việc chấp hành thực quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn chưa nghiêm, số phận thầy thuốc ghi đơn thuốc theo tên biệt dược ( không kê đơn theo tên gốc), Kê thuốc đắt tiền, kê đơn thuốc tiếp thị để hưởng hoa hồng” Ví dụ BVĐK tỉnh Hải Dương, 2/3 số thuốc kê theo tên biệt dược Việc thực quy định kê đơn thầy thuốc chưa tốt Một nghiên cứu bệnh viện phụ sản Trung ương cho thấy tỉ lệ đơn không ghi rõ thời điểm dùng thuốc 49,5%; tỉ lệ đơn không ghi rõ liều ngày 9,0%; tỉ lệ đơn không ghi rõ đường dùng 2,3% Tại bệnh viện Phổi Trung Ương, tỉ lệ đơn không ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 72%; tỉ lệ kê theo tên thuốc gốc có 15,75%; tỉ lệ đơn không ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng 50,88%; 100% số đơn sữa chữa không ghi ngày tháng chữ ký bác sĩ kê đơn Tại bệnh viện E tỉ lệ đơn ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân 11,33% đa số đơn thiếu thông tin không ghi tuổi; 100% đơn thuốc không ghi địa bệnh nhân đến số nhà , đường phố mà ghi quận huyện, tỷ lệ thuốc kê theo tên generic 28,67%; tượng kê thuốc theo tên biệt dược phổ biến; 59,67% thuốc thành phần kê theo tên biệt dược; tỷ lệ đơn ghi đầy đủ liều dùng, cách dùng chiếm 22%;40% số đơn ghi thiếu thời điểm dùng thuốc; đa số đơn thuốc bác sĩ ký tên mà không ghi họ tên  Vấn đề giao phát thuốc Chỉ thị 05/2004/CT – BYT ngày 16/4/2004 Bộ trưởng Bộ Y tế việc chấn chỉnh công tác cung ứng thuốc bệnh viện nêu rõ: bệnh viện phải tổ chức cấp phát thuốc tới tận khoa lâm sàng Tuy nhiên thị gây nhiều khó khăn việc thực thiếu lực đến tháng 10/2008 bỏ quy định Công tác cấp phát bệnh viện nhiều khó khăn thiếu nhân lực , trang thiết bị chưa đầy đủ, diện tích kho chưa đạt yêu cầu Việc cấp phát chậm trễ, thủ công Thực hành cấp phát thuốc không nguyên nhân dẫn tới lỗi điều trị, hạn chế nhận thức thiếu kiến thức người bệnh chế độ liều lượng khoảng cách dùng thuốc  Vấn đề tuân thủ điều trị bệnh nhân Thuốc có phát huy hiệu hay khong phụ thuộc nhiều vào tuân thủ điều trị bênh nhân Tuy nhiên vấn đề cộm thực trạng sử dụng thuốc tình trạng bệnh nhân tự ý mua thuốc sử dụng không theo đơn thuốc bác sĩ Theo khảo sát gần đây, số 350 trường hợp dị ứng thuốc điều trị tai khoa dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, có 38%số người bệnh dùng thuốc theo đơn bác sĩ, 62% bệnh nhân lại tự điều trị Một thực tế khác đáng lo ngại hiên đa số người bệnh dùng thuốc , không quan tâm hiểu biết đầy đủ đến đặc tính thuốc tên thuốc, tên hoạt chất, hạn dùng, nguồn gốc, tác dụng, cách dùng, phản ứng không mong muốn xảy sau dùng thuốc cách sử trí phản ứng xảy Theo khảo sát Khoa Dị Ứng – Miễn Dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, số bệnh nhân phải nhập viện dị ứng 10 nhiễm độc gan thuốc, có 245 bệnh nhân nhớ kể tên tất thuốc dùng 44% bệnh nhân không nhớ dùng loại thuốc Vấn đề thông tin thuốc dược lâm sàng Ngày 4/7/1997 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 08/BYT – TT việc hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ Hội đồng thuốc điều trị tai bệnh viện Đến năm 2008, 100% bệnh viện công lập thành lập Hội đồng thuốc điều trị Vai trò Hội đồng thuốc điều trị việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý an toàn, hiệu góc độ phủ nhận Tuy nhiên hoạt động mang tính hình thức, chủ yếu tập trung vào việc mua sắm cấp phát thuốc hoạt động lựa chọn thuốc giám sát sử dụng thuốc hạn chế Một nhiệm vụ Hội đồng thuốc điều trị phải thông tin thuốc theo dõi ADR Từ năm 2003, Bộ Y tế có công văn hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ hoạt động tổ thông tin thuốc bệnh viện Đến hết năm 2010, nước có 90% bệnh viện từ trung ương đến địa phương thành lập tổ thông tin thuốc Với hình thức thu thập, lưu trữ xử lý, thông tin thuốc góp phần đáp ứng nhu cầu thầy thuốc bệnh nhân Tuy nhiên sau7 năm triển khai nhiều bệnh viện thành lập tổ thông tin thuốc chưa hoàn chỉnh, thiếu thông tin có chất lượng Việc theo dõi tác dụng không mong muốn thuốc chưa nhận thức đầy đủ, đắn thực không thường xuyên kịp thời Một nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bẹnh viện Tim Hà Nội, giai đoạn 2008-2010 cho thấy nhân lực tổ dược lâm sàng thông tin thuốc có thành viên nhứng tất điều kiêm nhiệm nhiều công việc, kết có 29 lần thông tin thuốc, báo cáo ADR Lãnh đạo Bộ Y tế thừa nhận Bộ coi trọng hoạt động thông tin thuốc theo dõi ADR thuốc thời gian hoạt động chủ yếu dựa vào kinh phí tài trợ có tình trạng tài trợ nhiều làm nhiều, tài trợ làm ít, chí hết tài trợ hết theo dõi Ngày 24/3/2009 Bộ trưởng BYT kí định số 991/QĐ – BYT về việc thành lập trung tâm quốc gia TTT theo dõi tác dụng thuốc, đặt trường Đại học Dược Hà Nội với hi vọng trung tâm đời khắc phục tồn việc theo dõi ADR trước 1.3 Một vài nét BVĐK huyện Tuy An Bệnh viện đa khoa huyện Tuy An bệnh viện đa khoa hạng III xây dựng từ năm 1983 với khoa lâm sàng khoa cận lâm sàng, phòng chức đội ngũ cán bổ sung, đội ngủ có trình độ chuyên môn sâu Có kế hoạch sử dụng hiệu nguồn vốn ngân sách nhà nước cấp thực nghiêm chỉnh quy định nhà nước thu, chi tài chính, bước thực hạch toán chi phí khám chữa bệnh Tạo thêm nguồn kinh phí từ dịch vụ y tế: viện phí, BHYT 11 Tổng số CBVC bệnh viện 102 người, có 11 hợp đồng Số cán đại học sau đại học chiếm 30,4% Tỷ lệ điều dưỡng-KTV-NHS/Bác sỹ 2,75 1.3.2 Chức năng, nhiệm vụ, tổ chức khoa Dược bệnh viện  Chức năng: Khoa dược khoa chuyên môn chịu lãnh đạo trực tiếp giám đốc bệnh viện Khoa dược có chức quản lí tham mưu cho giám đốc bệnh viện toàn công tác dược bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng tư vấn, giám sát việc thực sử dụng thuốc an toàn, hợp lí  Nhiệm vụ: - Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị thử nghiệm lâm sàn nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị vầ yêu cầu chữa bệnh khác ( phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa) - Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc,cấp phát thuốc theo nhu cầu điều trị nhu cầu đột xuất khác có yêu cầu - Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động hội đồng thuốc điều trị - Bảo đảm thuốc theo nguyên tắc “thực hành tốt bảo quản thuốc” - Tổ chức pha chế thuốc dùng ngoài, hóa chất sát khuẩn, sử dụng bệnh viện - Thực công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn thuốc - Quản lý, theo dõi việc thực quy định chuyên môn dược khoa bệnh viện - Nghiên cứu khoa học đào tạo; sở thực hành trường cao đẳng trung học dược - Phối hợp với khoa cận lâm sàng, lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt sử dụng kháng sinh theo dõi tình hình dùng kháng sinh bệnh viện - Tham gia đạo tuyến - Tham gia hội chẩn yêu cầu - Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc - Quản lý hoạt động nhà thuốc bệnh viện theo quy định - Thực nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế Sơ đồ tổ chức khoa Dược BVĐK huyện Tuy An 12 Hình 1.8 Sơ đồ tổ chức Dược BVĐK huyện Tuy An Cơ cấu nhân lực khoa Dược bệnh viện Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc Trình độ Số lượng (người) Dược sĩ đại học Dược sĩ sau đại học Dược sĩ trung học Dược tá Nhân viên khác Tổng cộng 08  13 Tỷ lệ (%) 37,5% 0% 37,5% 12,5% 12,5% 100,0 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa huyện Tuy An thông qua: - Khoa Dược bệnh viện: Đơn thuốc ngoại trú, hồ sơ bệnh án, quy trình giao phát thuốc; sổ sách xuất nhập, thống kê sử dụng thuốc từ tháng 01-09/2012 - Phòng tài kế toán, phòng kế hoạch tổng hợp: Sổ sách thống kê, báo cáo kết công tác bệnh viện từ tháng 01-09/2012 - Hội đồng thuốc điều trị, tổ Dược lâm sàng thông tin thuốc: danh mục thuốc bệnh viện, báo cáo thông tin thuốc, báo cáo ADR - Một số khoa lâm sàng liên quan tới hoạt động quản lý sử dụng thuốc 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp quan sát trực tiếp: Quan sát hoạt động giao phát thuốc khoa Dược khoa lâm sàng Phương pháp thu thập số liệu qua hồ sơ sổ sách Các nguồn tài liệu gồm : - Danh mục thuốc bệnh viện năm 2012 - Báo cáo sơ kết tháng đầu năm 2012 công tác toàn bệnh viện ,báo cáo thống kê bệnh viện, báo cáo công tác Dược bệnh viện từ tháng 1- tháng năm 2012 - Báo cáo đơn vị thông tin thuốc ,tài liệu hoạt động dược lâm sàng năm 2012 - Đơn thuốc: đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế lưu theo ngày từ tháng 1/2012 đến tháng 9/2012 14 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô hình bệnh tật: Một yếu tố quan trọng để xây dựng danh mục thuốc mô hình bệnh tật bệnh viện Để đánh giá hợp lý DMTBV phải xem xét phù hợp với MHBT bệnh viện, từ có kế hoạch xây dựng danh mục thuốc bệnh viện Bảng 10 nhóm bệnh cao năm (2006-2010) theo ICD STT Chương Số cas Tỉ lệ (%) Chương XV: Chửa, đẻ sau đẻ 7.587 22,8 Chương XIX: Chấn thương, ngộ độc 6.421 19,3 số hậu khác nguyên nhân bên Chương I: Bệnh nhiễm khuẩn kí 3.675 11 sinh vật Chương XVIII: Triệu chứng, dấu hiệu 3.386 10,2 phát lâm sàng cận lâm sàng bất thường, không phân loại nơi khác Chương X: Bệnh hệ hô hấp 3.366 10,1 Chương IX: Bệnh hệ tuần hoàn 2.790 8,4 Chương XI : Bệnh hệ tiêu hoá 2.204 6,6 Chương VII: Bệnh mắt phần phụ 730 2,2 Chương XIV: Bệnh hệ tiết niệu-sinh 590 1,8 dục 10 Chương XX: Nguyên nhân bên 519 1,6 bệnh tật tử vong Tổng cộng 31.289 94 Nhận xét: Trong 10 nhóm bệnh cao năm Chửa, đẻ sau đẻ chiếm tỷ lệ cao (22,8%), Chấn thương, ngộ độc số hậu khác nguyên nhân bên ngoài, xếp thứ 10 Nguyên nhân bên bệnh tật tử vong (1,6%) 3.2 Danh mục thuốc bệnh viện: Bảng Phân tích danh mục thuốc bệnh viện Nhóm thuốc Hoạt chất Thuốc TT Số lượng Tỷ lệ% Số Tỷ lệ% lượng Thuốc kháng sinh 22 14 39 20,4 15 Hạ nhiệt giảm đau, chống 18 11,4 24 12,4 viêm không steroid Thuốc tim mạch 5,7 14 7,2 Vitamin 14 8,9 16 8,2 Thuốc đường hô hấp 3,1 2,6 Thuốc tác dụng dày, 13 8,2 17 8,8 ruột Thuốc đông dược 24 5,3 24 12,4 Corticoid 1,3 74 2,1 Dịch truyền 4,5 10 5,1 10 Thuốc gây nghiện-hướng tâm 2,5 2,6 thần 11 Thuốc điều trị đái tháo đường 1,3 12 Thuốc mê, gây tê 3,1 2,6 13 Thuốc lợi tiểu 1,3 1,5 14 Thuốc điều trị đau đầu, 3,1 3,6 chóng mặt 15 Thuốc điều trị bệnh đường 0,6 0,5 tiết niệu 16 Thuốc thúc đẻ, cầm máu sau 2,5 đẻ chống đẻ non 17 Thuốc chống dị ứng, trường 4,5 2,6 hợp mẩn 18 Thuốc dùng 2,5 19 Thuốc khác 1,9 2,5 Tổng cộng 157 100,0 194 10,0 Nhận xét: Danh mục thuốc bệnh viện chia làm 19 nhóm tác dụng dược lý, nhóm chiếm tỷ lệ nhiều nhóm chống nhiễm khuẩn, thuốc đông dược, hạ nhiệt giảm đau kháng viêm 3.3 Tổng tiền mua thuốc bệnh viện Bảng Tổng tiền mua thuốc bệnh viện( đơn vị: đồng) Năm TS tiền 2012( từ 1/1/2012-30/9/2012) 12.261.998.000 Trung bình tháng năm 2012 1.362.444.222 Nhận xét: Trung bình tháng bệnh viện phải mua thuốc với số tiền 1.362.444.222 đồng 3.4 Tổng số tiền thuốc sử dụng bệnh viện: Bảng Tổng số tiền thuốc sử dụng bệnh viện 16 Năm TS tiền 2012( từ 1/1/2012-30/9/2012) 8.942.973.000 Trung bình tháng năm 2012 993.663.666 Nhận xét: Trung bình tháng bệnh viện sử dụng thuốc với số tiền 993.663.666 đồng 3.5 Phân tích cung ứng thuốc bệnh viện(đơn vị: đồng) Bảng Tỷ lệ thuốc nội thuốc ngoại Nội dung Số lượng Tỷ lệ % Tổng số tiền Trung bình Tỷ lệ (%) (thuốc) tháng Thuốc nội 196 90,3 8.755.131.000 972.792.333 97,9% Thuốc 21 9,7 187.842.000 20.871.333 2,1% ngoại 100 8.942.973.000 993.600.666 Tổng cộng 217 100,0 Tỷ lệ thuốc nội danh mục thuốc bệnh viện chiếm 90,3%, tổng tiền thuốc chiếm 97,9% Đây tỷ lệ cao vượt so với tiêu Bộ Y tế thuốc nội khoảng 70% tổng số thuốc Thuốc nội chủ yếu thuốc đông y, vitamin khoáng chất, kháng sinh thông thường, thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm Các thuốc đặc trị thuốc tim mạch, hormone thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chủ yếu thuốc ngoại Bảng Phân tích số nhóm thuốc theo kinh phí sử dụng STT Nhóm thuốc 2012( từ 1/1/201230/9/2012) Trung bình tháng năm 2012 Tỷ lệ % Chống nhiễm khuẩn 4.964.879.000 551.653.000 Hạ nhiệt, giảm đau, 501.741.000 55.745.000 chống viêm Thuốc tim mạch 10.532.000 1.170.000 Khoáng chất- Vitamin 926.271.000 102.915.000 Thuốc đường hô hấp 35.521.000 3.946.000 Thuốc tác dụng 142.915.000 15.879.000 đường tiêu hoá Thuốc corticoid 293.487.000 32.609.000 Dung dịch điều chỉnh 76.088.000 8.454.000 nước, điện giải Thuốc đông dược 1.283.630.000 142.626.000 10 Các thuốc khác 707.906.000 78.656.000 Nhận xét: Kinh phí sử dụng cho thuốc chống nhiễm khuẩn cao nhất, đến thuốc đông dược Thấp nhóm thuốc dùng đường hô hấp Bảng Sử dụng thuốc cho điều trị nội trú ngoại trú 17 Điều trị nội, Nội trú Tỷ lệ % Ngoại trú Tỷ lệ% ngoại trú 952.384.221 10,7 7.990.588.779 89,3 Tổng số tiền Nhận xét: Tổng số tiền thuốc sử dụng ngoại trú cao nhiều so với sử dụng ngoại trú 18 Chương BÀN LUẬN Hoạt động lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu dựa vào nhu cầu thuốc năm trước dựa vào vào mô hình bệnh tật bệnh viện Danh mục thuốc bệnh viện chia thành 19 nhóm tác dụng dược lý, với nhóm chiếm tỷ lệ thuốc nhiều thuốc chống nhiễm khuẩn, thuốc tim mạch, thuốc đường tiêu hóa, thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm Số lượng hoạt chất có 157, song số lượng thuốc 194 loại thuốc, hoạt chất có nhiều tên biệt dược nhiều hàm lượng khác Điều thuận lợi cho lựa chọn thuốc kê đơn điều trị cho bệnh nhân phù hợp với lứa tuổi, giới tính, cân nặng…Tổng kinh phí sử dụng thuốc 8.942.973.000 đồng Thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao số lượng thuốc số lượng hoạt chất kinh phí Điều phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện sử dụng bệnh chữa đẻ, bệnh nhiễm khuẩn, bệnh khác bệnh hô hấp, bệnh tiêu hóa dùng phẫu thuật Một phần giá kháng sinh cao, tỷ lệ đơn thuốc điều trị ngoại trú có kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn Tỷ lệ thuốc nội chiếm tỷ lệ cao chiếm 90,3%, đa số mặt hàng công ty Pymepharco sản xuất Điều phù hợp với thực tế ngành công nghiệp dược phát triển mạnh nước ta phù hợp với chủ trương khuyến khích sử dụng thuôc sản xuất nước Bộ Y tế Tỷ lệ sử dụng thuốc đông dược cao, điều chứng tỏ bệnh viện quan tâm đến công tác kết hợp y học đại với y học cổ truyền Nhiều bệnh lý định thuốc đông dược điều trị có hiệu quả, người dân hài lòng Số lượng bệnh nhân khám ngoại trú hàng ngày 200-300 bệnh nhân, đông so với lượng bệnh nhân điều trị nội trú (60-90 bệnh nhân/ngày), việc kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân từ 5-10 ngày, bệnh mạn tính kê tháng, tỷ lệ kháng sinh điều trị ngoại trú cao nên kinh phí sử dụng thuốc ngoại trú cao nhiều so với nội trú Về vấn đề kê đơn thuốc: Tất đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn đoán, số lượng thuốc, hàm lượng, nồng độ, liều dùng thuốc với quy chế kê đơn thuốc Song liều sử dụng đa số chia lần ngày, chưa dặn uống thuốc trước ăn thuốc điều trị dày…Điều chưa phù hợp với dược động học, thời gian bán hủy loại thuốc Hội đồng thuốc điều trị cần thường xuyên tổ chức bình đơn thuốc nhiều để kịp thời phát sai sót kê đơn chấn chỉnh kịp thời Về hoạt động cấp phát thuốc: Khoa dược giao cấp phát thuốc đến khoa lâm sàng, việc cấp phát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần thực quy chế 100% 19 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đề tài hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa Tuy An tháng đầu năm 2012 có số kết luận sau: -Số lượng thuốc sử dụng bệnh viện 194 loại, tỷ lệ thuốc nội chiếm 90,3% đa số mặt hàng công ty Pymepharco sản xuất -Tổng số tiền thuốc sử dụng tháng đầu năm 8.942.973.000 đồng -Kháng sinh nhóm thuốc có chi phí sử dụng cao -Sử dụng thuốc đông dược chiếm tỷ lệ cao (12,4%) - Kinh phí sử dụng thuốc điều trị ngoại trú cao đáng kể so với nội trú Một số kiến nghị: - Bệnh viện cần đánh giá mô hình bệnh tật hàng năm, để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện cho phù hợp - Hội đồng thuốc điều trị cần giám sát chặt chẻ việc thực kê đơn định thuốc - Tăng cường mối quan hệ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng bệnh nhân để đảm bảo thuốc sử dụng cách hợp lý an toàn -Các khoa lâm sàng cần lập nhu cầu thuốc hàng năm sử dụng khoa gửi khoa dược, theo dõi, sơ đánh giá chất lượng, hiệu điều trị thuốc để có phản ánh kịp thời hội đồng thuốc điều trị, từ khoa dược thay đổi cung ứng thuốc hợp lý 20 [...]... chế 100% 19 Chương 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đề tài về hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện đa khoa Tuy An 9 tháng đầu năm 2012 tôi có một số kết luận sau: -Số lượng thuốc sử dụng tại bệnh viện là 194 loại, tỷ lệ thuốc nội chiếm 90 ,3% đa số là những mặt hàng do công ty Pymepharco sản xuất -Tổng số tiền thuốc sử dụng trong 9 tháng đầu năm là 8 .94 2 .97 3.000 đồng -Kháng sinh là nhóm thuốc có... 1.362.444.222 đồng 3.4 Tổng số tiền thuốc đã sử dụng tại bệnh viện: Bảng 4 Tổng số tiền thuốc đã sử dụng tại bệnh viện 16 Năm TS tiền 2012( từ 1/1 /2012- 30 /9/ 2012) 8 .94 2 .97 3.000 Trung bình mỗi tháng năm 2012 99 3.663.666 Nhận xét: Trung bình mỗi tháng bệnh viện sử dụng thuốc với số tiền là 99 3.663.666 đồng 3.5 Phân tích cung ứng thuốc tại bệnh viện( đơn vị: đồng) Bảng 5 Tỷ lệ thuốc nội và thuốc ngoại Nội dung Số... 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc của bệnh viện đa khoa huyện Tuy An thông qua: - Khoa Dược bệnh viện: Đơn thuốc ngoại trú, hồ sơ bệnh án, quy trình giao phát thuốc; sổ sách xuất nhập, thống kê sử dụng thuốc từ tháng 01- 09/ 2012 - Phòng tài chính kế toán, phòng kế hoạch tổng hợp: Sổ sách thống kê, báo cáo kết quả công tác bệnh viện từ tháng 01- 09/ 2012 - Hội đồng thuốc và điều... đầu năm 2012 công tác toàn bệnh viện ,báo cáo thống kê bệnh viện, báo cáo các công tác Dược của bệnh viện từ tháng 1- tháng 9 năm 2012 - Báo cáo của đơn vị thông tin thuốc ,tài liệu về hoạt động dược lâm sàng năm 2012 - Đơn thuốc: đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế được lưu theo từng ngày từ tháng 1 /2012 đến tháng 9/ 2012 14 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô hình bệnh tật: Một trong những yếu tố quan... Tỷ lệ (%) (thuốc) mỗi tháng Thuốc nội 196 90 ,3 8.755.131.000 97 2. 792 .333 97 ,9% Thuốc 21 9, 7 187.842.000 20.871.333 2,1% ngoại 100 8 .94 2 .97 3.000 99 3.600.666 Tổng cộng 217 100,0 Tỷ lệ thuốc nội trong danh mục thuốc bệnh viện chiếm 90 ,3%, tổng tiền thuốc chiếm 97 ,9% Đây là tỷ lệ khá cao vượt so với chỉ tiêu của Bộ Y tế là thuốc nội khoảng 70% trong tổng số thuốc Thuốc nội ở đây chủ yếu là các thuốc đông... tin thuốc: danh mục thuốc bệnh viện, báo cáo thông tin thuốc, báo cáo ADR - Một số khoa lâm sàng liên quan tới hoạt động quản lý sử dụng thuốc 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Phương pháp quan sát trực tiếp: Quan sát hoạt động giao phát thuốc tại khoa Dược và các khoa lâm sàng Phương pháp thu thập số liệu qua hồ sơ sổ sách Các nguồn tài liệu gồm : - Danh mục thuốc bệnh viện năm 2012 - Báo cáo sơ kết 6 tháng. .. được chia làm 19 nhóm tác dụng dược lý, nhóm chiếm tỷ lệ nhiều nhất là nhóm chống nhiễm khuẩn, thuốc đông dược, hạ nhiệt giảm đau kháng viêm 3.3 Tổng tiền mua thuốc trong bệnh viện Bảng 3 Tổng tiền mua thuốc trong bệnh viện( đơn vị: đồng) Năm TS tiền 2012( từ 1/1 /2012- 30 /9/ 2012) 12.261 .99 8.000 Trung bình mỗi tháng năm 2012 1.362.444.222 Nhận xét: Trung bình mỗi tháng bệnh viện phải mua thuốc với số tiền... nhóm thuốc dùng đường hô hấp Bảng 7 Sử dụng thuốc cho điều trị nội trú và ngoại trú 17 Điều trị nội, Nội trú Tỷ lệ % Ngoại trú Tỷ lệ% ngoại trú 95 2.384.221 10,7 7 .99 0.588.7 79 89, 3 Tổng số tiền Nhận xét: Tổng số tiền thuốc sử dụng ngoại trú thì cao hơn rất nhiều so với sử dụng ngoại trú 18 Chương 4 BÀN LUẬN Hoạt động lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện chủ yếu dựa vào nhu cầu thuốc của năm. .. thành lập trung tâm quốc gia về TTT và theo dõi tác dụng của thuốc, đặt tại trường Đại học Dược Hà Nội với hi vọng trung tâm này ra đời sẽ khắc phục được những tồn tại về việc theo dõi ADR trước đây 1.3 Một vài nét về BVĐK huyện Tuy An Bệnh viện đa khoa huyện Tuy An là bệnh viện đa khoa hạng III được xây dựng từ năm 198 3 với 3 khoa lâm sàng và 2 khoa cận lâm sàng, 3 phòng chức năng đội ngũ cán bộ... thông thường, thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm Các thuốc đặc trị như thuốc tim mạch, hormone và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chủ yếu là thuốc ngoại Bảng 6 Phân tích 1 số nhóm thuốc theo kinh phí sử dụng STT 1 2 Nhóm thuốc 2012( từ 1/1 /20123 0 /9/ 2012) Trung bình mỗi tháng năm 2012 Tỷ lệ % Chống nhiễm khuẩn 4 .96 4.8 79. 000 551.653.000 Hạ nhiệt, giảm đau, 501.741.000 55.745.000 chống viêm 3 Thuốc tim ... thuốc sử dụng bệnh viện: Bảng Tổng số tiền thuốc sử dụng bệnh viện 16 Năm TS tiền 2012( từ 1/1 /2012- 30 /9/ 2012) 8 .94 2 .97 3.000 Trung bình tháng năm 2012 99 3.663.666 Nhận xét: Trung bình tháng bệnh. .. chế 100% 19 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đề tài hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa Tuy An tháng đầu năm 2012 có số kết luận sau: -Số lượng thuốc sử dụng bệnh viện 194 loại,... VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa huyện Tuy An thông qua: - Khoa Dược bệnh viện: Đơn thuốc ngoại trú, hồ sơ bệnh án, quy trình