CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY NHẬN LƯU GIỮ DI CHÚC Hôm nay, ngày tháng năm (bằng chữ: .…….) Tại Phòng Công chứng số thành phố , theo yêu cầu của: Ông(bà): Sinh ngày: ./ ./ Chứng minh nhân dân số: cấp ngày / / Hộ thường trú:(Trường hợp hộ thường trú, ghi đăng ký tạm trú) ………………………… Tôi, công chứng viên Phòng Công chứng số .thành phố nhận lưu giữ di chúc ông(bà) lập ngày ./ / Tôi niêm phong di chúc trước mặt người lập di chúc Theo yêu cầu người lập di chúc, cần thiết, công chứng viên báo tin cho người có liên quan sau đây:(ghi họ tên, địa người có liên quan) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Giấy nhận lưu giữ di chúc lập thành (mỗi gồm tờ, trang), giao cho người lập di chúc chính; Lưu Phòng Công chứng Số công chứng … , số Người lập di chúc (ký, điểm ghi rõ họ tên) Công chứng viên (ký, đóng dấu ghi rõ họ tên)