BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG THẬN VÀ NGƯỜI CAO TUỔI A SỰ LÃO HÓA SINH LÝ CỦA CHỨC NĂNG THẬN I II Dịch tễ học xác định lão hoá Những nét đặc trưng lão hóa thận sau: − Lão hóa thận thường triệu chứng Sự lão hóa không kèm với protein niệu, hồng cầu niệu − Trong tình ổn định, biểu rối loạn chức rõ nhạy − Trái lại, người cao tuổi có hạn chế khả thích ứng thay đổi đột ngột phần nước điện giải huyết động, điều giải thích suy thận chức thường gặp vài tình bệnh lý − Cần có thích hợp điều trị tất người cao tuổi Những biến đổi mặt hình thái chức Những biến đổi mặt hình thái tóm tắt đây: Những biến đổi không giống cá thể − Nới rộng khoảng gian mạch − Dãn teo ống thận − Dày màng đáy cầu thận ống thận − Giảm kích thước thận: 0,5cm cho 10 năm kể từ 40 tuổi − Giảm số lượng tiểu đơn vị thận chức năng; giảm 10% sau 70 tuổi 30% 80 tuổi Những biến đổi mặt chức bao gồm: − Giảm dần cung lượng lọc cầu thận, thay đổi theo cá nhân, trung bình giảm 0,75ml/ phút/ năm kể từ tuổi 40 trở − Giảm cung lượng dòng máu thận từ 600 xuống 300ml/ phút/ 1,73𝑚𝑚2 30 80 tuổi − Có giữ vững tương đối độ lọc cầu thận với điều kiện có gia tăng phân số lọc tính đề kháng thận Những biến đổi nhấn mạnh tính quan trọng việc đo độ lọc cầu thận người cao tuổi Công thức Cockcroft- Gault: Clairance cre= III ( 140−𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡)× 𝑃𝑃×𝐴𝐴 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑚𝑚𝑎𝑎𝑎𝑎 Trong A= 1,03 nữ A= 1,23 nam Vì vậy, Creatinin máu>150 mmol/ l chứng tỏ suy thận nặng người cao tuổi Cân Natri Trong điều kiện ổn định, người cao tuổi bệnh nhân suy thận mạn, thận có khả giữ ổn định thăng nội mô thời gian dài 273 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG IV V VI VII VIII B Trong trường hợp có biến đổi phần, nguy rối loạn tăng lên, đặc biệt trường hợp nước ngoại bào ứ nước nội bào Cân Natri người cao tuổi có đặc điểm: − Sự tiết muối thích ứng với phần tình thông thường − Có khuynh hướng muối qua đường thận − Đáp ứng thận chậm trường hợp thay đổi nhanh phần, vậy:  Nguy giảm thể tích máu gia tăng trường hợp giảm đột ngột phần muối  Nguy ứ nước- muối trường hợp phần nhiều muối Cô đặc pha loãng nước tiểu Những bất thường cô đặc pha loãng nước tiểu thông thường tiềm ẩn Tuy nhiên quan sát người cao tuổi bất thường sau: − Có gia tăng nguy giảm Natri máu:  Trong trường hợp gia tăng đột ngột phần nước  Trong trường hợp điều trị thuốc, lợi tiểu tâm thần − Có gia tăng nguy tăng Natri máu:  Nguy thường gặp, trừ trường hợp hạn chế nước mức, bệnh nhân cao tuổi có liệt nửa người  Nguy tăng Natri máu phần lớn giảm cảm giác khát Cân Kali Ơ người cao tuổi người ta nhận thấy rằng: − Giảm Kali khoảng 20%( gắn liền với giảm khối lượng phần ăn uống) − Khả hạ Kali máu:  Thuận lợi điều trị lợi tiểu  Dấu ấn hạ Kali máu: rối loạn nhịp, rối loạn vận chuyển − Có giảm tiết ống thận Kali( liên quan với trở ngại hệ thống ReninAngiotensine- Aldosterone giảm độ lọc cầu thận) − Nguy tăng Kali máu: đặc biệt dùng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali, ức chế men chuyển, thuốc kháng viêm không steroid Can toan kiềm Ơ ngưởi cao tuổi cân acide- base giữ vững tiết ngày thích ứng với phần, nhiên có chậm tiết ion acide Cân Phospho- Calci − Có giảm sản xuất thận yếu tố 1,25(OH)2D3, dạng hoạt động vitamin D Thiếu hụt tiền chất 25(OH)D2, gắn liền với sai sót phần ánh nắng mặt trời, cần phải nghiên cứu − Thiếu vitamin D giảm Calci máu gây nên tăng cận giáp thứ phát chất khoáng xương − Tái hấp thu Calci ống thận không bị rối loạn, biến đổi cân calci thứ phát hấp thu calci ruột giảm thiếu vitamin D Các Hormon yếu tố nội sinh − Giảm hoạt động hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone − Giảm sản xuất monoxyde azote( NO) ( nguy gia tăng suy thận cấp thiếu máu cục bộ) SUY THẬN MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI 274 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG I II Tỷ lệ mắc suy thận mạn gia tăng dần với tuổi: sau 70 tuổi, gần 5% nam gần 1% nữ có creatinin máu 180 mmo/l tăng huyết áp yếu tố thận khác tham gia vào biến đổi chức thận kết hợp với lão hóa Tỷ lệ mắc suy thẫn cấp gia tăng theo hàm số mũ với tuổi Đặc điểm chẩn đoán Việc chẩn đoán suy thận mạn thông thường dựa vào thay đổi creatinin máu Ơ người cao tuổi gia tăng creatinin máu thường bị hạn chế giảm khối lượng cơ, điều cần thiết sử dụng tính hệ số lọc ước đoán theo công thức Cockcroft cách có hệ thống Đặc điểm nguyên nhân Những nguyên nhân gây suy thận người cao tuổi giống người trẻ tuổi Tuy nhiên có vài nguyên nhân đặc trưng người lớn tuổi, như: − Những nguyên nhân ngộ độc: đặc biệt liên quan đến thuốc kháng viêm steroid kết hợp với thuốc ức chế men chuyển ức chế thụ thể Angiotensine± thuốc lợi tiểu − Tắc nghẽn niệu khoa: u xơ tuyến tiền liệt nam, ung thư tiểu khung cho hai giới − Bệnh thận thiếu máu cục liên quan đến hẹp động mạch thận bên xơ vữa tắc mạch hạt mỡ − Viêm cầu thận thành mạch, thông thường kết hợp với ANCA Cần ưu ý hội chứng viêm cầu thận thể tiến triển nhanh có định sinh thiết thận cấp cứu, tình người cao tuổi chống định C ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN Ở NGƯỜI CAO TUỔI I Ngăn ngừa nặng nhanh suy thận mạn Những yếu tố làm nặng nhanh suy thận mạn tất yếu tố gây suy thận, đặc biệt lưu ý đến: − Có tắc nghẽn thêm vào( bệnh lý niệu khoa) − Những nguy làm tăng tai biến nhiễm độc thận thuốc − Mất nước va suy thận chức năng:  Tai biến thuốc lợi tiểu  Nguy thuận lợi muối gia tăng đáp ứng đào thải Natri qua đường tiểu furosemide − Suy thận huyết động:  Do thuốc kháng viêm steroide, ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensine II đơn độc kết hợp với thuốc lợi tiểu  Những tai biến xảy hẹp động mạch thận − Các sản phẩm cản quang có iode:  Chỉ sử dụng trường hợp có định: suy thận, xét nghiệm nước tiểu bình thường  Chỉ sử dụng sau ngừng thuốc gây độc khác cho thận  Tăng lượng nước trước sau xét nghiệm( dùng dự phòng Nacetyl- cysteine, 600mg/ ngày, 24h trước sau xét nghiệm) Những tai biến tăng Kali máu: 275 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG − Đặc biệt sử dụng thuốc kháng viêm steroid, ức chế men chuyển ức chế thụ thể angiotensine II − Nguy tình trạng giảm renin, giảmAldosteron máu Cuối cùng, suy thận làm biến đổi dược động học nhiều thuốc Sử dụng liều thuốc thích hợp cần thiết: − Giảm liều lượng − Gia tăng khoảng cách lần dùng thuốc 276 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG II III IV Làm chậm tiến triển suy thận mạn Các thuốc điều trị bảo vệ thận thích hợp Kiểm soát tăng huyết áp mấu chốt − Tránh thay đổi đột ngột huyết động tai biến hạ huyết áp tư đứng − Những thuốc ức chế hệ thống Renin- Angiotensin- Aldosterone  Có đặc điểm chống tăng huyết áp chống protein niệu bảo vệ thận  Những nguy tai biến thuốc gia tăng tần suất bệnh động mạch thận  Kiểm soát lâm sàng sinh học cần thiết sử dụng nhóm thuốc điều trị  Có gia tăng creatinin máu vào lúc bau đầu sử dụng nhóm thuốc, tăng vừa phải( < 25%) Chế độ giảm đạm − Giảm phần protein thường giá trị lắm, nên giới hạn mức 0,8g/ kg/ ngày − Nguy suy dinh dưỡng gia tăng hạn chế mức Điều trị biến chứng suy thận − Điều chỉnh thiếu máu erythropoietine, trước giai đoạn lọc máu  Sau điều chỉnh tất yếu tố làm suy giảm tạo máu  Cải thiện tiên lượng chức thực thể − Dự phòng sớm bất thường phosphocalci tất trường hợp suy thận mạn Lọc máu thận − Không có giới hạn tuổi để bắt đầu lọc máu thận − Biện pháp lọc máu: sử dụng lọc máu chu kỳ thẩm phân màng bụng Tuy nhiên thẩm phân màng bụng cho phép điều trị nhà, thích hợp người cao tuổi − Thời gian sống bệnh nhân thẩm phân bắt đầu sau 75 tuổi khoảng 50% sau năm − Những chống định thẩm phân cần thảo luận theo trường hợp, xuất vài bệnh lý sau ngừng thẩm phân − Chống định lọc máu người cao tuổi:  Ung thư di rải rác nhiều nơi  Sa sút trí tuệ nặng  Tai biến mạch máu não gây tàn phế  Những bệnh lý gây tàn phế giai đoạn cuối − Ghép thận không tính đến người bệnh sau 70 tuổi 277 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TÀI LIỆU THAM KHẢO: Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Edition Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition Brenner and Rector (2007), The Kidney 8th edition Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition Bohle A, Muller G A(1997): pathogennesis of chronic renal failure in the primary glomerulopathies, renal vasculopathies, and chronic interstitial nephrititide; Kidney Itn Shemin D and Workin L.D: sodium balance in renal failure THE TEXBOOK OF PERITONEAL DIALYSIS HANDBOOK OF DIALYSIS -2nd EDISIONT PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS 2006 10 Peritoneal Dialysia-Related Infection S Recommendations : 2010 update (ISPD GUIDELINES/RECOMMEMDATION ) 11 Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition 12 Brenner and Rector (2007), The Kidney 8th edition 13 Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Edition 14 Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition 15 Phạm Văn Bùi, Sinh lý bệnh – Các bệnh lý thận – niệu Nhà xuất y học 16 Brenner and Rector (2007), The Kidney 8th edition Comprehensive Clinical Nephrology Fourth Edition Harrison's Principles of Internal Medicine 17th edition Washington Manual of Medical Therapeutics 33rd Edition 17 Phạm Văn Bùi, Sinh lý bệnh – Các bệnh lý thận – niệu Nhà xuất y học 278