1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, viêm nhiễm sinh dục vấn đề quan trọng đáng quan tâm sức khỏe người phụ nữ nguyên nhân gây nhiều rối loạn sinh lý ảnh hưởng đến chất lượng sống Viêm nhiễm đường sinh dục không phát sớm điều trị kịp thời gây hậu nghiêm trọng viêm tiểu khung, thai tử cung, sẩy thai, thai chết lưu, vô sinh chí ung tử cổ tử cung Viêm nhiễm đường sinh dục mà cụ thể viêm âm đạo gây nhiều hậu nặng nề bệnh phụ khoa [48] Cùng với vấn đề thể chất tình cảm liên quan đến viêm âm đạo, tổn thất kinh tế vô to lớn [60] Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục cao đặc biệt dạng viêm thông thường viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung Tùy tác giả, vùng miền, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục chiếm tỷ lệ từ 42 - 64% Là bệnh phổ biến lý bệnh nhân đến khám phụ khoa nhiều nhất, 80% người đến khám bệnh phụ khoa viêm nhiễm đường sinh dục mà viêm âm đạo bệnh hay gặp cả, chiếm 90% [34] Huyện Chợ Mới huyện vùng sông nước, chủ yếu sống nghề nông tập quán sinh hoạt có nét đặc thù riêng Từ năm 2001, chương trình quốc gia Dân số - Kế hoạch hóa gia đình, hàng năm có đợt truyền thông lồng ghép với chăm sóc sức khỏe sinh sản tổ chức khám điều trị bệnh phụ khoa thông thường diện rộng toàn huyện làm thay đổi kiến thức thái độ hành vi bệnh lý phụ khoa khám chữa bệnh phụ khoa Theo kế hoạch 65/KH-UBND Ủy ban Nhân Dân huyện Chợ Mới, ngày 17/10/2012, Kế hoạch thực kế hoạch hành động tỉnh An Giang thực chiến lược dân số sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011-2015 định hướng đến năm 2020, theo mục tiêu số đề tiêu giảm 15% vào năm 2015 đến năm 2020 giảm 30% số trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh sản Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thức tình hình viêm nhiễm đường sinh dục phụ nữ đánh giá hiệu phác đồ áp dụng phạm vi toàn huyện [38] Vì thế, tiến hành “Nghiên cứu tình hình viêm âm đạo kết điều trị phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013” Với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ viêm âm đạo phụ nữ có chồng từ 18 - 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013 Xác định tác nhân gây viêm âm đạo phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013 Đánh giá kết điều trị viêm âm đạo phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI QUÁT VỀ VIÊM ÂM ĐẠO Viêm nhiễm đường sinh dục viêm nhiễm quan sinh dục bao gồm viêm nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục viêm nhiễm khác không lây truyền qua quan hệ tình dục, phụ nữ nam giới bị mắc Viêm sinh dục nữ bệnh phụ khoa thông thường, với triệu chứng chung hầu hết trường hợp huyết trắng (còn gọi khí hư) Tùy nguyên nhân gây bệnh quan mang bệnh mà viêm sinh dục nữ thể nhiều bệnh cảnh khác Nếu phân chia theo quan bị bệnh, viêm sinh dục nữ phân thành viêm sinh dục viêm sinh dục Nếu tính theo tình mắc bệnh, người ta phân biệt viêm sinh dục giao hợp viêm sinh dục không giao hợp Ngoài ra, tùy theo tuổi tác, có viêm sinh dục trẻ em, viêm sinh dục tuổi dậy thì, viêm sinh dục tuổi sinh đẻ viêm sinh dục tuổi già Nhóm từ “viêm sinh dục dưới” để tình trạng viêm nhiễm quan sinh dục nằm phúc mạc gồm: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung Trong nghiên cứu nầy đề cập đến viêm âm đạo Viêm âm đạo tình trạng viêm niêm mạc âm đạo, thông thường biểu biện tình trạng viêm đỏ, kích ứng, ngứa tăng tiết dịch âm đạo; có triệu chứng vùng liên quan âm hộ, vùng tầng sinh môn [10] 1.2 TÌNH HÌNH VIÊM ÂM ĐẠO Theo Tổ chức Y tế giới, hàng năm có khoảng 330-390 triệu phụ nữ mắc bệnh viêm nhiễm đường sinh dục (viêm âm đạo, cổ tử cung) Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám viêm âm đạo Một số nước đưa tỷ lệ viêm âm đạo cao dao động từ 33 đến 65% Phụ nữ Việt Nam, độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm âm đạo vào loại cao so với nước giới khu vực Viêm âm đạo vi trùng chiếm 40 - 50% trường hợp viêm âm đạo Tỉ lệ viêm âm đạo vi trùng thật khó xác định nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 10 - 41% phụ nữ bị viêm âm đạo vi trùng lần gặp đời, viêm âm hộ, âm đạo gặp nhiều phụ nữ có nhiều bạn tình thấp phụ nữ chưa quan hệ tình dục Bệnh không xem bệnh lây truyền qua dường tình dục cho dù người bệnh mắc qua quan hệ tình dục Viêm âm đạo vi nấm: thường thấy từ 20 - 25% trường hợp Khoảng 75% số phụ nữ bị nhiễm nấm âm đạo lần 80 - 90% trường hợp viêm âm hộ, âm đạo nấm Candida phát triển mức nấm Candida albicans Dùng kháng sinh bừa bãi diệt vi khuẩn cộng sinh có ích âm đạo gây bùng phát vi nấm Candida Bệnh gặp bé gái trước tuổi dậy phụ nữ độc thân; viêm ÂH, ÂĐ vi nấm thường gặp phụ nữ có thai, đái tháo đường không kiểm soát, dùng thuốc tránh thai dùng nhiều kháng sinh Viêm âm đạo Trichomonas: chiếm 15 - 20% trường hợp viêm âm đạo Ước tính có khoảng 120 triệu phụ nữ nhiễm Trichomonas toàn giới Khác với loại viêm âm đạo mô tả trên, bệnh Trichomonas xem bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh xảy nam lẫn nữ nguyên nhân nhiễm ký sinh trùng đơn bào Trichomonas vaginalis Nhiễm Trichomonas vaginalis thường kết hợp với bệnh lây truyền qua đường tình dục khác bao gồm HIV/AIDS * Viêm âm đạo tái phát Là tình trạng viêm âm đạo lập lại, thường lây lan qua đường tình dục, phải điều trị hai cần sử dụng hình thức phòng chống viêm nhiễm quan hệ sinh lý trình điều trị * Di chứng Viêm nhiễm âm đạo có nguy lây lan đến cổ tử cung, đến lớp niêm mạc tử cung vòi trứng, gây nên viêm nhiễm vùng chậu, làm tắc vòi trứng gây vô sinh… * Khó khăn điều trị Không giải tận gốc: Các dung dịch vệ sinh ngày mang đến tác dụng “làm sạch” vùng kín, tác dụng diệt khuẩn thấp, không giải tận gốc “ổ” viêm nhiễm phát sinh từ bên âm đạo Hạn chế thuốc điều trị: Các loại thuốc kháng sinh đường uống hay đặt điều trị theo nguyên nhân gây bệnh không liều, không đủ thời gian, không điều trị 2, điều trị lạm dụng kháng sinh, dùng kéo dài khả diệt khuẩn mạnh diệt hệ vi khuẩn có ích, làm cân sinh lý âm đạo Yếu tố tâm lý: Do ngại tốn kém, thời gian, tâm lý e ngại phụ nữ trẻ, nên không khám bắt đầu viêm nhiễm làm cho dấu hiệu viêm nhiễm trở nên trầm trọng … 1.3 NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM ÂM ĐẠO 1.3.1 Sinh lý bệnh ∗ Tiết dịch sinh lý Trong trạng thái bình thường, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết thể, có hai nguồn gốc: -Bong biểu mô âm đạo: Bình thường môi trường âm đạo toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm Độ toan âm đạo glycogen tích lũy tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic có trực khuẩn Doderlein Trữ lượng glycogen biểu mô phụ thuộc vào estrogen Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm tế bào bề mặt bạch cầu đa nhân[4] [34], -Chất nhầy cổ tử cung: Biểu mô trụ ống cổ tử cung chế tiết chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình dương xỉ Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ đến 15 người có vòng kinh Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung nhiều, làm ẩm ướt quần lót Mọi tiết dịch sinh lý thường không gây triệu chứng năng, kích thích, ngứa đau, đau giao hợp mùi ∗ Khí hư Khí hư dịch máu chảy từ quan sinh dục bao gồm cổ tử cung, âm đạo, tiền đình Khí hư lý buộc người phụ nữ khám bệnh nhiều hay bị bỏ qua nhận thức khí hư liên quan đến bệnh lý viêm nhiễm đường sinh dục chưa cao [11] Khí hư xảy lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc huấn luyện cần chẩn đoán khí hư tìm nguyên nhân [34] 1.3.2 Nguyên nhân gây viêm âm đạo Bình thường, dịch âm đạo chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ml bao gồm trực khuẩn doderlin, cầu khuẩn, trực khuẩn không gây bệnh, có trực khuẩn doderlin chiếm 50% - 88% Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có âm đạo trạng thái cân động Mất cân dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo Âm đạo có độ pH acid môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển Để có môi trường âm đạo cân cần phải nhờ đến có mặt bình thường vi khuẩn doderlin có sẵn âm đạo Khi môi trường âm đạo bị cân bằng, lượng vi khuẩn doderlin sụt giảm vi khuẩn gây hại chiếm ưu xảy viêm nhiễm âm đạo Viêm âm đạo không vấn đề vi khuẩn, tương quan, kết hợp nhiều yếu tố ∗ Vật chủ Bình thường âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn chế sau: Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành monosaccharid sau chuyển đổi thành acid lactic thân tế bào lactobaccilli [43] (trực khuẩn Doderlein) trì pH âm đạo 5,5 không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng vi khuẩn [34] ∗ Vi khuẩn Hệ vi sinh vật đường sinh dục phụ nữ phức tạp Ở phụ nữ khỏe mạnh, có khoảng 109 tế bào vi khuẩn gram dịch tiết âm đạo Ở đường sinh dục dưới, phân lập, người ta tìm thấy đa dạng vi khuẩn ưa khí kỵ khí, nấm, virus ký sinh trùng Những yếu tố tác động lên vi sinh vật nầy bao gồm giai đoạn vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật, điều trị kháng sinh dị vật Đường sinh dục thường vô khuẩn, vi khuẩn đường sinh dục thường lên buồng tử cung, hai vòi trứng tiểu khung kinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị vật… ∗ Những thay đổi hệ vi khuẩn âm đạo Có thay đổi lớn hệ vi khuẩn âm đạo nhóm phụ nữ khác phụ nữ thời gian khác Ở phụ nữ bình thường, độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli vi sinh vật chiếm ưu âm đạo Tuổi: trẻ gái trước thời kỳ dậy thì, lactobacilli so với phụ nữ thời kỳ sinh đẻ Ở phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacilli giảm điều trị estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo diphtheroid Hoạt động tình dục: dẫn đến thay đổi làm tăng mycoplasma tác nhân lây truyền qua đường tình dục như: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus Có thai sinh đẻ: thời kỳ mang thai, số nghiên cứu thấy có tăng mạnh lactobacilli Tuy nhiên, sau đẻ, có thay đổi đột ngột hệ vi khuẩn âm đạo Có tăng rõ rệt loài kỵ khí vào ngày thứ ba thời kỳ hậu sản Những yếu tố ảnh hưởng bao gồm: chấn thương, sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám chuyển dạ, thay đổi nồng độ hormon Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn âm đạo trở trạng thái bình thường Phẫu thuật: thủ thuật lớn cắt tử cung dẫn đến thay đổi lớn hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli tăng trực khuẩn gram âm ưa khí kỵ khí (E.coli loài Bacteroides chiếm ưu thế) Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm vi khuẩn nhạy cảm tăng vi khuẩn đề kháng [74] Quan hệ tình dục: yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu Đái tháo đường, thiếu cường estrogen, suy giảm miễn dịch, dùng kháng sinh yếu tố làm thay đổi hệ vi khuẩn âm đạo [34] 1.3.3 Tác nhân gây bệnh 1.3.3.1 Viêm âm đạo nấm: ∗ Đặc điểm vi sinh vật Nấm Candida albicans gây 85% đến 90% viêm âm đạo nấm Các chủng khác Candida C.glabrata C.tropicalis gây triệu chứng viêm âm hộ, âm đạo có khuynh hướng kháng thuốc [59] Nấm candida thuộc lớp Adelomycetes, loại nấm hạt men với tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3-5 mm [3] Candida loại nấm biến hình mà bình thường tồn dạng men nhưng, người ta thấy, điều kiện thiếu oxy chúng biến thành dạng bào tử [79] Những vùng da niêm mạc lan rộng bị ngứa viêm thường liên quan với xâm nhập vi thể nấm với tế bào biểu mô đường sinh dục Điều gợi ý độc tố enzym ngoại bào đóng vai trò sinh bệnh học bệnh nầy Những bệnh nhân bị nấm âm đạo mà có triệu chứng thường có tập trung cao vi sinh vật nầy (>104/ml) so với bệnh nhân triệu chứng ( 4,5 -Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo -Test sniff (test amin) dương tính Gần đây, người ta chứng minh yếu tố clue cells test Sniff nhậy chẩn đoán viêm âm đạo vi khuẩn, đặc biệt Bacteria vaginosis, màu sắc tính chất khí hư độ pH không đặc hiệu [44] Đối với nhuộm Gram dịch âm đạo, đọc kết phân loại đến cầu khuẩn trực khuẩn bắt màu Gram âm dương mà tiêu chuẩn thống số lượng vi khuẩn nên khó có thông tin cần thiết cho chẩn đoán điều trị Tỷ lệ viêm âm đạo vi khuẩn nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao tất tác nhân gây viêm âm đạo Điều nầy tương đồng với nhiều nghiên cứu tác giả nước khác trình bày [19],[29], [41] Tuy nhiên, tỷ lệ cụ thể có khác nghiên cứu, điều nầy lý giải khác vùng miền, người, thời điểm, cách chọn mẫu phương tiện chẩn đoán Trong nghiên cứu mình, ghi nhận viêm âm đạo vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhóm tuổi 35 – 39 40 – 44 (69,7% 50%), đối tượng mù chữ (61,1%%), phụ nữ công viên chức (66,7%) Đặc biệt, ghi nhận tỷ lệ viêm âm đạo vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao phụ nữ góa (75%) phụ nữ có tiền sử sản khoa sanh từ (62,9%) Có thể nhận xét, hoạt động tình dục sanh nhiều yếu tố thuận lợi cho viêm âm đạo vi khuẩn Viêm âm đạo vi khuẩn, qua nghiên cứu thấy có diện cẩu khuẩn Gram dương, trực khuẩn Gram dương trực khuẩn Gram âm 75 Viêm âm đạo vi khuẩn đơn thuần, thấy có diện không cầu khuẩn Gram dương 39,8%, loại vi khuẩn thường trú âm đạo metronidazole tác dụng loại vi khuẩn nầy Tỷ lệ nầy thấp tác giả Phan Thị Kim Anh (1994) 60% Nguyễn Thị Hồng Yến( 2010) 54,12% tác giả nầy thu thập mẫu sở điều trị [42] 4.3.3 Viêm âm đạo nấm Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ viêm âm đạo nấm đứng hàng thứ hai sau vi khuẩn Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Thảo năm 2012 656 phụ nữ đến khám Trung Tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bình Thuận nấm chiếm 14,2% sau vi trùng [33] Theo nghiên cứu Lê Thị Kim Trâm, phụ nữ đến khám Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nấm Candida nguyên thường gặp (22,15% nhóm có triệu chứng 18,96% nhóm kiểm tra sức khỏe) [36], số tác giả khác ghi nhận nấm nguyên nhân hay gặp [9], [40] Viêm âm hộ - âm đạo nấm Candida xảy trước tuổi dậy thì, đến 25 tuổi phân nửa số phụ nữ có đợt viêm âm đạo Candida (80-92% số trường hợp Candida albicans), trước tuổi mãn kinh, tỷ lệ phụ nữ có đợt viêm âm đạo nầy lên đến 75% [37] Theo Osbourn, phương pháp nuôi cấy, nấm tìm thấy 39% 253 phụ nữ có triệu chứng viêm âm hộ-âm đạo[70] Oriel cộng nuôi cấy thấy nấm tử 26% 633 phụ nữ đến phòng khám bệnh lây truyền qua đường tình dục [69] Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Học Vũ Quang Khải [12], năm 2007 nghiên cứu 515 phụ nữ từ 15 – 49, có chồng cư trú huyện Thanh Hà, tỉnh Hải Dương, thu tỷ lệ viêm âm đạo nấm Candida 19.8%, tác giả Trần Đỗ Hùng, Tăng Trọng Thủy, ghi 76 nhận 138 trường hợp viêm âm đạo phụ nữ 18 đến 49 tuổi có chồng huyện Đông Hải, Tỉnh Bạc Liêu năm 2011-2012 nhận thấy viêm âm đạo nấm (17,25%) Và nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ viêm âm đạo nấm 16,67% Chúng ghi nhận, viêm âm đạo nấm gặp nhiều nhóm tuổi 1824 40-44 (21,4%% 20,8%%), đối tượng phụ nữ có trình độ văn hóa cấp (18,8%%), buôn bán (23,5%%) sử dụng biện pháp tránh thai bao cao su (33,3%) Về lý luận trạng thái bình thường, 15% phụ nữ có nấm âm đạo Thay đổi vi khuẩn chí pH âm đạo cho phép nấm phát triển Trong có thai, thay đổi tình trạng hormon, biểu mô âm đạo sản giải phóng nhiều glycogen Lactobacilli chuyển đổi glycogen thành acid lactic làm hạ pH âm đạo xuống 3,6 thuận lợi cho nấm men [6], [39] , [74] Tránh thai nội tiết: loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo cân vi khuẩn chí âm đạo [6] Các kháng sinh: tiêu diệt vi khuẩn âm đạo dẫn đến môi trường âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển Các thuốc corticoid hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề kháng thể Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH âm đạo Một số bệnh nhân đái tháo đường, lao, ung thư tất bệnh làm rối loạn nặng tình trạng toàn thân làm người bệnh dễ bị mắc nấm [6], [30] Nhóm phụ nữ lớn tuổi sử dụng thuốc ngừa thai nội tiết có nhiều nguy nhiễm nấm 77 Trong nghiên cứu mình, để chẩn đoán viêm âm đạo nấm, dấu hiệu lâm sàng để hướng đến chẩn đoán khí hư trắng bột, ngứa, rát âm hộ, âm đạo…yếu tố đinh soi tươi khí hư tìm thấy bào tử nấm sợi tơ nấm Điều nầy phụ thuộc nhiều vào kỹ năng, kinh nghiệm kỹ thuật viên dẫn đến tỷ lệ khác nghiên cứu khác Ngoài ra, ghi nhận nghiên cứu có 23,1% viêm âm đạo có tác nhân phối hợp nấm vi khuẩn Chúng lấy tiêu chuẩn WHO để chẩn đoán viêm âm đạo vi khuẩn có thêm tiêu chuẩn soi tươi tìm thấy bào tử nấm sợi tơ nấm Thật khó khăn để xác định đâu tác nhân Một số nghiên cứu thấy có tác nhân nầy: Nguyễn Văn Học Vũ Quang Khải [12], năm 2007 nghiên cứu 515 phụ nữ từ 15 – 49, có chồng cư trú huyện Thanh Hà, tỉnh Hải Dương, thu tỷ lệ viêm âm đạo hỗn hợp (thường gặp vi khuẩn nấm) là13.5%, Nguyễn Trọng Bài, Võ Văn Thắng [2], năm 2009 nghiên cứu 285 phụ nữ 18 – 49 có chồng bị viêm âm đạo huyện Thới Bình, Cà Mau có 2,8% tác nhân phối hợp vi khuẩn Candida albicans Sự khác tỷ lệ, theo môi trường vùng, thói quen, tập quán, mẫu nghiên cứu kể phương pháp chẩn đoán 4.3.4 Viêm âm đạo Trichomonas (Trùng roi) Viêm âm đạo Trichomonas bệnh lây truyền qua đường tình dục, lại ký sinh trùng có roi Trichomonas vaginalis Tỷ lệ lây truyền cao, khoảng 70% người đàn ông bị nhiễm sau giao hợp lần với người phụ nữ bị nhiễm bệnh, điều nầy cho thấy tỷ lệ lây truyền từ người nam sang người nữ cao Viêm âm đạo Trichomonas 78 kèm với viêm âm đạo vi trùng, chiếm khoảng 60% trường hợp viêm âm đạo Trichomonas [28] Vào năm 1995, ước tính có khoảng 170 triệu phụ nữ khắp giới bị viêm âm đạo Trichomonas [78] Ở nước phát triển, nhiễm trùng đặc biệt thường gặp nhóm phụ nữ có hành vi tình dục nguy cơ, nước phát triển bệnh thường xảy phụ nữ chăm sóc y tế Tần suất bệnh khoảng 15% cao nước phát triển Chính tỷ lệ cao nầy làm cho nhiễm Trichomonas trở thành bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến Trong số nghiên cứu tác giả nước như: Trần Thị Lợi năm 2008, qua 408 trường hợp nghiên cứu tỷ lệ viêm âm đạo tác nhân, viêm âm đạo Trichomonas 2.7% [21]; Nguyễn Trọng Bài, năm 2009, 603 đối tượng phụ nữ 18 – 49 tuổi, có chồng huyện Thới Bình, Cà Mau cho thấy viêm âm đạo Trichomonas 12.64%, đồng nhiễm với vi khuẩn 1,06% [2]; Trần Thị Vân, năm 2013, nghiên cứu 1236 phụ nữ 18 tuổi có gia đình cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo Trichomonas 4.9% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ viêm âm đạo trùng roi 0.9% đồng nhiễm với vi khuẩn 1,5% Chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu Điều nầy lý giải khác vùng miền, điều kiện sinh sông, chọn mẫu phương pháp chẩn đoán với tác động có hiệu từ chương trình phòng chống bệnh lây truyền qua đường tình dục địa phương Chúng thu thập tất 05 trường hợp nhiễm Trichomonas, có trường hợp đồng nhiễm với vi khuẩn (60%), phù hợp với nhận xét Nguyễn Thị Ngọc Phượng [28] 79 Chính với số lượng ca ỏi, khó khăn đưa nhận xét nghiên cứu với yếu tố tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế, tình trạng hôn nhân, tiền sử sản phụ khoa, biện pháp kế hoạch hóa gia đinh hay nguồn nước sử dụng 4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.4.1 So sánh lâm sàng trước sau điều trị Ngoài triệu chứng khí hư theo cảm nhận đối tượng nghiên cứu, triệu chứng kèm theo bao gồm: ngứa âm hộ - âm đạo, rát âm đạo, tiểu gắt, đau bụng hay giao hợp thấy đau…là vấn đề khó chịu phụ nữ viêm nhiễm sinh dục, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt chất lượng sống Bảng 3.25 cho thấy thuyên giảm triệu chứng viêm âm đạo sau điều trị cho thấy, đợt điều trị có kết tốt việc loại bỏ giảm đáng kể triệu chứng khó chịu, giúp người phụ nữ lấy lại thoải mái sống Sự khác biệt trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê Đối với triệu chứng thực thể thăm khám, ghi nhận, sau đợt điều trị tỷ lệ viêm đỏ âm hộ giảm từ 5,9% xuống 1,5%, tỷ lệ viêm đỏ âm đạo giảm từ 16,7% xuống 2,5% Tuy chưa tìm đánh giá hiệu cụ thể phác đồ áp dụng nghiên cứu nầy để so sánh, với tỷ lệ có ý nghĩa phần cho thấy hiệu đáng kể định sau điều trị, góp phần làm hồi phục tổn thương đường sinh dục viêm âm đạo gây 4.4.2 So sánh cận lâm sàng trước sau điều trị Đối với test Sniff clue cells tiêu chuẩn chẩn đoán viêm âm đạo vi khuẩn đánh giá nhạy thực tiễn, ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê Cụ thể tỷ lệ test Sniff trước điều trị dương tính 59,3% giảm xuống 3,9% sau điều trị; tỷ lệ tìm thấy clue cells trước điều trị 71,6% giảm xuống 29,4% sau điều trị 80 Test Sniff dương tính nói lên chiếm ưu vi khuẩn kỵ khí âm đạo Tỷ lệ test Sniff dương tính cho thấy có chiếm ưu vi khuẩn kỵ khí âm đạo Tỷ lệ nầy giảm rõ rệt sau điều trị với phác đồ khuyến cáo cho thấy tác dụng tốt vi khuẩn kỵ khí Clue cells chất tế bào biểu mô âm đạo bong bề mặt bám dây đặc vi khuẩn, chủ yếu G.vaginalis Tỷ lệ nầy giảm có ý nghĩa chứng tỏ phác đồ sử dụng có hiệu việc làm giảm nhiều vi khuẩn âm đạo phác đồ có tác dụng G.vaginalis Trong nghiên cứu nầy, chưa tìm tiêu chuẩn cụ thể để đánh giá số lượng cụ thể clue cells, kết kỹ thuật viên nhận định phụ thuộc nhiều vào kỹ năng, kinh nghiệm nên không so sánh số lượng cụ thể mức độ dương tính Đối với xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh, ghi nhận khác biệt trước sau điều trị có ý nghĩa thống kê So sánh soi tươi tìm nấm trước sau điều trị: có 81 trường hợp tìm thấy nấm chiếm tỷ lệ 39,7%, sau điều trị số trường hợp tìm thấy nấm 6, chiếm tỷ lệ 2,9% Do điều kiện nghiên cứu số lượng nhiễm nấm lại không nhiều, nên chưa thử tìm yếu tố ảnh hưởng đến trường hợp nấm sau điều trị, nói chưa hiệu So sánh soi tươi tìm Trichomonas trước sau điều trị: với trường hợp tìm thấy Trichomonas chiếm 2,5% âm hóa hoàn toàn sau điều trị Điều nầy phản ánh phần hiệu phác đồ sử dụng với số lượng ỏi khó đánh giá cụ thể xác mức độ hiệu Hiệu điều trị Trichomonas phản ánh hiệu điều trị bệnh lây qua đường tình dục giảm hệ lụy bệnh lây qua đường tình dục gây 81 So sánh xét nghiệm nhuộm Gram tìm cầu khuẩn Gram dương trước sau điều trị: tỷ lệ có cầu khuẩn Gram dương trước điều trị 30,4%, sau điều trị giảm xuống 9,3% Phác đồ điều trị sử dụng nghiên cứu có hiệu tốt viêm âm đạo vi khuẩn ưa khí mà thường gặp liên cầu nhóm (A,B,C,D), tụ cầu vàng, tụ cầu trắng [24], [72] Trong nghiên cứu nầy chưa phân tích sâu tỷ lệ không viêm đạo mà xét nghiệm cầu khuẩn Gram dương dương tính., yếu tố ảnh hưởng nhóm 9,3 % lại không đáp ứng với thuốc So sánh xét nghiệm nhuộm Gram tìm trực khuẩn Gram dương trước sau điều trị: trước điều trị tỷ lệ trực khuẩn Gram dương 60,8%, sau điều trị giảm xuống 25,5% Trực khuẩn Gram dương bao gồm trực khuẩn Gram dương ưa khí trực khuẩn Gram dương kỵ khí Trực khuẩn Gram dương ưa khí âm đạo, chủ yếu lactobacilli diphtheroids loại trực khuẩn lành tính Trực khuẩn Gram dương kỵ khí bao gồm loài clostridium số loại khác Trong nghiên cứu viêm âm đạo, không thấy nhắc đến có nhiễm trực khuẩn Gram dương kỵ khí nầy Vì viêm âm đạo vi khuẩn chủ yếu lactobacilli Điều nầy cho thấy phác đồ điều trị có hiệu lactobacilli không làm hoàn toàn âm đạo Trong nghiên cứu nầy, chưa sâu phân tích nhóm 25,5% lại sau điều trị bao gồm nhóm không viêm âm đạo nhóm viêm âm đạo có yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Chúng gặp khó khăn số xét nghiệm mang tính chủ quan cá nhân so sánh pH âm đạo theo bảng màu có sẵn, kỹ thuật viên chưa có tiêu chuẩn định lượng vi khuẩn chi tiết xác, nên đánh giá hiệu điều trị dừng lại mức độ nầy So sánh xét nghiệm nhuộm Gram tìm trực khuẩn Gram âm trước sau điều trị: tỷ lệ trực khuẩn Gram âm trước điều trị 50% sau điều trị 21% 82 Tuy 21% không đáp ứng với phác đồ điều trị, tỷ lệ đáng kể Trong dịch tiết âm đạo, trực khuẩn Gram âm tìm thấy thường G vaginalis Mobiluncus [80], [81]và vi khuẩn hệ vi khuẩn chí âm đạo Nghiên cứu không định danh vi khuẩn không đánh giá xác số lượng vi khuẩn nên khó đưa nhận xét tác dụng cụ thể phác đồ lên trực khuẩn Gram âm Tử nhận xét trên, thấy sau đợt điều trị khoảng 50% phụ nữ diện lactobacilli G vaginalis, Mobiluncus dịch âm đạo, chưa thể đánh giá mức độ tác dụng cụ thể thuốc loại vi khuẩn nầy với lý Chúng cho rằng: loại vi khuẩn thường trú dịch âm đạo, bình thường không gây bệnh lý, gây bệnh cân lactobacilli G.vaginalis Từ điều nầy suy luận, hiệu phác đồ làm hệ vi khuẩn âm đạo mà có hiệu không tiêu diệt hết hệ vi khuẩn chí âm đạo, góp phần tái lập cân hệ vi khuẩn nầy 4.4.3 Đánh giá kết điều trị Trong nghiên cứu nầy, sau đợt điều trị với phác đồ liều theo khuyến cáo Bộ Y tế, hiệu dễ nhận thấy kinh tế thuốc không đắc tiền, sử dụng thuốc, dễ tuân thủ sử dụng liều nhất…chúng ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa với chẩn đoán sau sau đợt thăm khám Cụ thể: Bệnh nhân đánh giá đáp ứng điều trị tốt sau từ đến 10 ngày tái khám theo hẹn, triệu chứng lâm sàng xét nghiệm khỏi hẳn âm hóa Bệnh nhân đánh giá đáp ứng điều trị trung bình sau điều trị, triệu chứng lâm sàng có giảm không khỏi hẳn, xét nghiệm 83 chưa hoàn toàn khỏi giảm Kể trường hợp có nhiều tác nhân gây bệnh mà không khỏi hoàn toàn Bệnh nhân đánh gia không đáp ứng điều trị sau đến 10 ngày tái khám theo hẹn, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm không giảm Trong số 204 đối tượng nghiên cứu điều trị, nhận thấy có 94 trường hợp đáp ứng tốt, chiếm 46,1%; đáp ứng trung bình 88 trường hợp, chiếm 43.1%; không đáp ứng điều trị 10.8% Viêm âm đạo trùng roi đơn đáp ứng 100% với điều trị, viêm âm đạo trùng roi kết hợp với vi khuẩn đáp ứng trung bình Điều nầy cho thấy metronidazole cho đáp ứng không tốt với vi khuẩn gây bệnh âm đạo Đối với viêm âm đạo nấm đơn thuần, 85,29% đáp ứng tốt với điều trị Tuy nhiêm viêm âm đạo nấm kết hợp với vi khuẩn đáp ứng tốt 27,66% Trong điều trị nấm âm đạo, nói Fluconazole sử dụng rộng rãi cộng đồng giá thành đắt, nhiên với liều điều trị ghi nhận đáp ứng điều trị tốt, có 01 trường hợp không đáp ứng với thuốc Do điều kiện nghiên cứu, không sâu phân tích trường hợp đáp ứng trung bình không đáp ứng điều tri Đối với viêm âm đạo vi khuẩn, tỷ lệ đáp ứng tốt đáp ứng trung bình tương đương (42,37% 41,53%) Có 16.1% không đáp ứng điều trị Điều nầy cho thấy xuất tỷ lệ cao metronidazole cho đáp ứng không tốt chí không đáp ứng vi khuẩn gây bệnh âm đạo Có thể lý giải rằng, metronidazole sử dụng rộng rãi suốt thời gian dài phụ khoa điều trị nội ngoại khoa khác Phải đến lúc cần phải sử dụng để hạn chế đề kháng kháng sinh cộng đồng 84 Đây nghiên cứu mang tính chất cộng đồng có can thiệp cộng đồng nên tính hiệu ca bệnh cụ thể chi tiết Với kết thu nhận thấy phác đồ điều trị theo hướng dẫn Bộ Y tế bệnh lý viêm âm đạo phụ nữ địa phương thời điểm nghiên cứu hiệu quả, đặc biệt tác nhân Trichomonas tác nhân lây truyền qua đường tình dục, góp phần làm giảm tỷ lệ bệnh lây truyền qua đường tình dục hậu cộng đồng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 360 phụ nữ tuổi từ 18 đến 49, có chồng, huyện Chợ Mới, tỉnh An Giang năm 2013, rút kết luận sau: 1.Tỷ lệ viêm âm đạo chung 56.67% Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm 40-44 66,7% Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm làm ruộng 61,2% 85 Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm nghèo/cận nghèo 74% Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm sinh trở lên 65,4% Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm nạo hút thai lần 80% Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm triệt sản 72,7% Tỷ lệ viêm âm đạo nhóm không sử dụng nước 82% Tác nhân gây viêm âm đạo: Viêm âm đạo vi khuẩn: 57,8% (có hay nhiều loại vi khuẩn) 74,6% trường hợp có trực khuẩn Gram dương 56,8% trường hợp có trực khuẩn Gram âm 39,8% trường hợp có cẩu khuẩn Gram dương Viêm âm đạo nấm: 16,7% Viêm âm đạo Trichomonas: 0,9% Viêm âm đạo nguyên nhân phối hợp: gồm Vi khuẩn nấm: 23,1% Vi khuẩn Trichomonas: 1,5% Kết điều trị viêm âm đạo: Giảm triệu chứng khó chịu viêm âm đạo như: ngứa âm hộ (từ 30% 10%) Âm hóa test Sniff lên 97,8% Âm hóa clue cells lên 77,5% Âm hóa nấm lên 98,3% Âm hóa Trichomonas 100% 86 Âm hóa cầu khuẩn Gram dương lên 90,6% Âm hóa trực khuẩn Gram dương lên 70% Âm hóa trực khuẩn Gram âm lên 81,4% Đáp ứng tốt điều trị 46,1% Không đáp ứng điều trị 16,1% Viêm âm đạo trùng roi đáp ứng điều trị tốt: 100% Viêm âm đạo nấm đáp ứng điều trị tốt: 85,29% Viêm âm đạo vi khuẩn đáp ứng điều trị tốt 42,37% KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu, với vấn đề trọng tâm, cụ thể, đưa kiến nghị sau: 1.Trong chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản triển khai địa phương cần đặc biệt lưu ý điều trị viêm âm đạo cho phụ nữ tuổi sinh đẻ, đặc biệt nhóm tuổi từ 25 – 29 87 Có kế hoạch quản lý điều trị viêm âm đạo vi khuẩn để vừa đạt kết tốt vừa tránh vấn đề đề kháng kháng sinh cộng đồng [...]... huyện Chợ Mới, An Giang -Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.3 Tiêu chuẩn loại ra: -Đang mang thai -Đang ra huyết âm đạo -Trong vòng 24 giờ có giao hợp hoặc thụt rửa âm đạo -Điều trị viêm âm đạo trong vòng 10 ngày 2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu Từ tháng 4 /2013 đến tháng 7/2014 tại các xã và thị trấn của Huyện Chợ Mới tỉnh An Giang 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô... non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn so với nhóm không đẻ non Nguy cơ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với nhóm không đẻ non [24], [25] 26 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượngnghiên cứu Phụ nữ từ 18 – 49 tuổi đã có chồng sống tại huyện Chợ Mới, An Giang 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào -Phụ nữ 18 – 49 tuổi có chồng -Thường trú tại huyện. .. đoán viêm âm đạo do vi khuẩn theo Tổ chức y tế Thế giới [84]: cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: 19 -Khí hư loãng trắng đục, hoặc vàng [49] , dính vào thành âm đạo -pH dịch âm đạo > 4,5 -Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo -Test sniff (test amin) dương tính 1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO 1.4.1 Điều trị viêm âm đạo do nấm ∗ Điều trị mới Điều trị trước tiên là tại chỗ Luôn luôn sử dụng thuốc đặt âm đạo. .. đạo chung - Phân bố viêm âm đạo theo tuổi 31 - Phân bố viêm âm đạo theo trình độ học vấn - Phân bố viêm âm đạo theo nghề nghiệp - Phân bố viêm âm đạo theo hoàn cảnh kinh tế - Phân bố viêm âm đạo theo tình trạng hôn nhân - Phân bố viêm âm đạo theo số con hiện có - Phân bố viêm âm đạo theo số lần nạo hút thai - Phân bố viêm âm đạo theo biện pháp tránh thai - Phân bố viêm âm đạo theo nguồn nước vệ sinh... Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1% (2004) [8] 25 Như vậy, tỷ lệ VAĐ do trichomonas ở các vùng nông thôn và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị Tỷ lệ mắc trichomonas ở những phụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1994 là 5,8% ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ nầy là 0% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 -2000 [17] và ở phụ nữ có thai tại TP Huế... một sự thiếu kích thích bởi estrogen trong âm đạo Số lượng lớn các vi khuẩn đường tiêu hoá trong âm đạo gợi ý có sự di chuyển của vi khuẩn từ trực tràng sang [49] Ở Đức, Petersen nghiên cứu về thử nghiệm Dequalinum chloride điều trị viêm âm đạo và có một số kết luận về viêm âm đạo ưa khí: một nhiễm khuẩn âm đạo đi cùng với tăng độ pH và một sự rối loạn cao của hệ vi khuẩn âm đạo khác với BV Các tác... Trichomonas và vi khuẩn Metronidazol 500mg, 2viên x 7 ngày Với viêm âm đạo do Trichomonas, điều trị cho bạn tình với liều tương tự hoặc Metronidazol 2g liều duy nhất -Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida Fluconazole 150mg, uống 1 viên duy nhất -Điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn kết hợp với nấm Candida Metronidazol 500mg, 2 viên x 7 ngày và Fluconazole 150mg, uống 1 viên duy nhất ∗ Thời gian đánh giá kết quả điều. .. Nhiễm Trichomonas vaginalis có thể điều trị bằng uống metronidazol hoặc dùng tại chỗ Cả phụ nữ và nam giới đều phải điều trị, vì nam giới có thể mang mầm bệnh mà không có triệu chứng Trong nhiều trường hợp cần điều trị phối hợp đặt thuốc âm đạo và uống thuốc viên, 22 Khi bị viêm cổ tử cung /âm đạo do vi khuẩn, metronidazol sẽ làm cho hệ vi khuẩn âm đạo trở lại bình thường ở đại đa số người bệnh dùng... Triệt sản + Khác 2.2.4.2 Xác định tình trạng viêm âm đạo - Viêm âm đạo do vi khuẩn: có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: + Khí hư loãng trắng đục, hoặc vàng [49] , dính vào thành âm đạo 30 + pH dịch âm đạo > 4,5 + Tế bào Clue-cells (+) >20% tế bào biểu mô âm đạo + Test sniff (test amin) dương tính - Viêm âm đạo do nấm: Soi tươi thấy có các tế bào nấm men, sợi tơ nấm giả - Viêm âm đạo do Trichomonas: Soi tươi khí... vaginosis được dùng để mô tả tình trạng tăng khí hư âm đạo mà không có các triệu chứng viêm lâm sàng và một sự vắng mặt dễ thấy của bạch cầu [64] 14 Bacterial vaginosis là một hình thái viêm âm đạo đã được nghiên cứu rất nhiều Nhưng có một hình thái viêm âm đạo khác cũng do vi khuẩn gây ra nhưng có nhiều đặc điểm khác với BV Trong cuốn Sản Phụ khoa cơ bản (Mỹ 1993), Gant và Cunningham phân biệt hai ... lệ viêm âm đạo phụ nữ có chồng từ 18 - 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013 Xác định tác nhân gây viêm âm đạo phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013 Đánh giá kết điều. .. dục phụ nữ đánh giá hiệu phác đồ áp dụng phạm vi toàn huyện [38] Vì thế, tiến hành Nghiên cứu tình hình viêm âm đạo kết điều trị phụ nữ có chồng từ 18 – 49 tuổi huyện Chợ Mới, An Giang năm 2013 ... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượngnghiên cứu Phụ nữ từ 18 – 49 tuổi có chồng sống huyện Chợ Mới, An Giang 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào -Phụ nữ 18 – 49 tuổi có