C P NH T i u tr r i lo n lipid máu TRONG B nh tim m ch x v a (atherosclerotic cardiovascular disease) GS.TS Nguyễn Hải Thủy PCT Hội Nội Khoa Việt Nam PCT Hội NỘI TIẾT-ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM Đại cương Bệnh tim mạch xơ vữa “ Xơ vữa động mạch phối hợp tượng làm thay đổi cấu trúc lớp nội mạc động mạch (phân biệt với tiểu động mạch) bao gồm tích tụ cục chất lipid, phức hợp glucid, máu sản phẩm máu, mô xơ lắng đọng calci phối hợp với thay đổi lớp trung mạc” WHO 1958 Diễn tiến bệnh tim mạch xơ vữa XVĐM tình trạng đáp ứng viêm thành mạch, tiến triễn từ từ theo thời gian.Về mặt đại thể , thành mạch trở nên "xơ cứng" tính đàn hồi tổn thương gọi mãng xơ vữa Vào GĐ muộn, mảng XV vữa gây hẹp lòng mạch làm hạn chế lưu lượng máu lưu thông gây TM quan Mảng XV vỡ trôi theo dòng máu làm tổn thương tổ chức quan bên Phân loại bệnh tim mạch xơ vữa  Bệnh tim mạch xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease-BTMXV) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn tật giới  Nhiều nguyên nhân dẫn đến BTMXV:  YTNC không điều chỉnh  YTNC điều chỉnh : lối sống, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLM)  Việc điều trị sớm tích cực YTNC đóng vai trò quan trọng hạn chế tiến triển BTMXV  Nhiều nghiên cứu thử nghiệm cho thấy vai trò ngày quan trọng statin- loại thuốc điều trị RLLM- dự phòng tiên phát thứ phát BTMXV 11/11/15 Đặc điểm bệnh tim mạch xơ vữa : Bệnh hệ thống 11/11/15 85% bn ĐTĐ týp bị viêm tắc ĐM2CD có BMV dạng thiếu máu tim yên lặng Nguyen hai Thuy et al (1991-1992) Early Appearance of Atherosclerosis: Bogalusa Heart Study Prevalence of Fibrous Plaque Lesions % 80 80 Aorta 60 60 40 40 20 20 0 2-15 16-20 21-25 26-39 Coronary Arteries 2-15 16-20 21-25 Age (Years) p = 0.001 for trend toward increasing prevalence with age in aorta 11/11/15 and coronary arteries 26-39 Yếu Tố Nguy Cơ Bệnh Tim Mạch Xơ Vữa Vai trò fenofibrate bệnh tim mạch xơ vữa PPARs : regulation of lipoprotein metabolism by PPARα Fibrates PPARα PPAR RXR PPAR RXR PPRE A-I PPRE PPAR PPAR RXR RXR A-II PPRE LPL C-III PPRE HDL particles Staels B, Dallongeville J, Auwerx J, Schoonjans K, Leitersdorf E, Fruchart JC, Circulation, 1998, 98, 2088-2093 TG rich particles Fibrates điều hòa chuyển hóa lipid Liver Circulation Results apo A-I … by controlling Increased HDL apo A-II the expression Production HDL ABCA1 of PPARα ABCG1 target genes Decreased VLDL VLDL Production apo C-III Apo A-V Increased VLDL TG Clearance FFA Decreased TG levels Acyl-CoA Synthase LPL LDL Reversal of CETP formation of small and dense LDL Acetyl CoA Duval C, et al Trends Mol Med 2002;8:422-430 Lee CH, et al Endocrinology 2003;144:2201-2207 particles Fenofibrate giảm nồng độ TG huyết tương tăng kích thước LDL-P PPARα activators lower small dense LDL Activated Activated PPAR PPARα VLDL VLDL poor poor VLDL VLDL rich rich in in apo apo C-III C-III in in apo apo C-III C-III LDLsd LDLsd LDL LDL Macrophage LDL-R LDL-R Recognition Oxidation and uptake by LDL-R by macrophage Barbier O.et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:717-26 Fibrates : hypolipidemic drugs - 40 % - 15 % + 15 % Peripheral vascular effects of fibrates Inflammatory response Vasoconstriction Cell migration Cholesterol efflux Foam cell formation Cell recruitment/ Thrombosis activation Plaque stability Activated PPARα Barbier O, et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:717-726 Fenofibrate làm giảm tiến triển xơ vữa mạch vành Tiến triển bệnh mạch vành - 40% Đường kính lòng mạch chỗ hẹp Lancet 2001; 357: 905-910 - 42% - 25% Không có khác tác dụng không mong muốn nghiêm trọng hai nhóm suốt nghiên cứu Tác dụng không mong muốn Tỷ lệ hủy vân dùng kết hợp fibrate-statin phụ thuộc vào việc lựa chọn loại fibrate Số trường hợp hủy vân / triệu đơn thuốc phối hợp với statin (ngoại trừ cerivastatin)  Ít có tác dụng ngoại ý báo cáo lên FDA 10 statin (ngoại trừ cerivastatin) per million prescriptions Hơn 3.4 triệu trường hợp kê đơn phối hợp fenofibrate Number of cases reported  8.6 Tăng 15 lần 6,641,000 đơn thuốc 3,419,000 đơn thuốc 0.58 Fenofibrate Jones & Davidson Am J Cardiol 2005;95:120-2 Gemfibrozil KẾT LUẬN • Bệnh TMXV nguyên nhân biến cố tim mạch tử vong lâm sàng • RLLP máu bệnh nguyên nhân hàng đầu BTMXV • Cần phân tầng NCTM trước điều trị để chọn mục tiêu giảm lipid máu phù hợp • Bn có nguy cao cần + Đạt LDL.C < 70 mg/dl (1.8 mmol/l ) + Giảm > 50% so với giá trị LDL.C ban đầu • Statin lựa chọn trừ TG > 500mg% • Nếu cần giảm LDL-C > 50%, nên dùng statin có hiệu lực mạnh để hạn chế tăng liều, đổi hay phải phối hợp thuốc • Chọn Statin tan nước hệ (Rosuvastatin ) có lợi hiệu giảm nhiều LDL-C kết cục lâm sàng • Theo dõi ý biện pháp nhằm dự phòng tác dụng phụ thuốc • Phối hợp statin fibrate yếu tố nguy tồn dư ( TG máu cao ) Chân thành cám ơn đồng nghiệp lắng nghe Kính mời quý đồng nghiệp tham dự Hội Nghị Đái Tháo Đường-Nội Tiết-Rối Loạn Chuyển Hóa Miền Trung-Tây Nguyên Mỡ Rộng lần X Tại Buôn Mê Thuột (12/2016) [...]... a Vai trò HDL trong bảo vệ bệnh tim mạch xơ vữa Giảm LDL và tăng HDL vai trò quan trọng trong điều trị BTMXV Small Small VLDL, VLDL, remnants remnants Potential Potential atherogenic atherogenic LDL LDL HDL HDL Antiatherogenic Antiatherogenic 3 Tại sao điều trị giảm LDL C luôn mục tiêu ưu tiên trong điều trị bệnh tim mạch xơ vữa ? ... 2000;102:670-676 Lipids Online Sơ đồ gây xơ vữa động mạch do hạt LDL Vai trò HDL và bệnh tim mạch xơ vữa HDL c ch hình thành t bào b t Lòng mạch máu Monocyte LDL Adhesion Nội mạc MCP-1 Molecules LDL Modified LDL Cytokines Foam Cell Macrophage Intima HDL Promote Cholesterol Efflux Miyazaki A et al Biochim Biophys Acta 1992;1126:73-80 Lipids Online HDL c ch s bi n i oxy hóa LDL Lòng mạch máu Monocyte LDL... Phosphatidylcholine to Lysophosphatidylcholine Aggregation Other Chemical Modifications Nội mạc mạch máu Modified LDL Modified LDL are Proinflammatory Steinberg D et al N Engl J Med 1989;320:915-924 Lipids Online Lòng mạch Monocyte LDL Endothelium Nội mạc mạch MCP-1 LDL Modified LDL Navab M et al J Clin Invest 1991;88:2039-2046 Lipids Online Lòng mạch Monocyte LDL Endothelium MCP-1 Nội mạc LDL Modified LDL Modified... MI et al Biochem J 1993;294:829-834 Lipids Online HDL c ch trình di n phân t k t dính HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression Monocyte LDL Adhesion Lòng mạch máu Nội mạc MCP-1 Molecules LDL HDL Inhibit Oxidation Modified LDL Cytokines of LDL Foam Cell Macrophage Intima HDL Promote Cholesterol Efflux Cockerill GW et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994 Lipids Online Vai trò HDL trong b... Engl J Med 1989;320:915-924 Lipids Online Lòng mạch Monocyte LDL Adhesion Molecules Endothelium Nội mạc MCP-1 LDL Cytokines Modified LDL Macrophage Nathan CF J Clin Invest 1987;79:319-326 Lipids Online Lòng mạch Monocyte LDL Adhesion Molecules MCP-1 Endothelium Nội mạc LDL Modified LDL Taken up by Macrophage Foam Cell Macrophage Steinberg D et al N Engl J Med 1989;320:915-924 Lipids Online Lòng mạch Monocyte... 25% protein  20% phospholipid   5% triglyceride Trên 95% của khối protein LDL là apo B-100  PM của LDL từ 2.4- 2.9 Mda  Mổi hạt LDL chỉ có 1 apoB-100  -1 ApoB-100 nằm ở mặt ngoài để thụ thể nhận diện LDL-P (particle) LDL-C (cholesterol) Cơ chế hạt LDL gây xơ vữa động mạch LDL Readily Enter the Artery Wall Where They May be Modified Lòng mạch LDL Endothelium Oxidation of Lipids LDL and ApoB Hydrolysis ... nguyên nhân dẫn đến BTMXV:  YTNC không điều chỉnh  YTNC điều chỉnh : lối sống, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLM)  Việc điều trị sớm tích cực YTNC đóng vai trò... disease events MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU YTNC khác*: -ĐTĐ -HCCH -ACS -Nhiều YTNC nặng -YTNC khó kiểm soát THANG ĐIỂM SCORE High-risk chart Low-risk chart MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ LDL-C THEO NGUY... (