Đang tải... (xem toàn văn)
Nhồi máu cơ tim là bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng do tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim.Khi cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì cơ vùng cơ tim âý sẽ bị hoại tử gây triệu chứng đau ngực dữ dội . Tim là nơi co bóp để duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan khác, do đó khi không còn cung cấp máu sẽ tạo ra sự mất ổn định điện học và tim không còn duy trì nhịp co bóp đều đặn, gây loạn nhịp trong những giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim, sau đó người bệnh sẽ tử vong.Một số bệnh nhân nếu may mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh vẫn còn tiến triển hoặc biến chứng suy tim ... Theo Tổ chức Y tế thế giới, nhồi máu cơ tim (NMCT) là nguyên nhân tử vong hàng đầu của thế giới công nghiệp hóa. Để điều trị bệnh nhân NMCT và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, nhiều thành tựu y học nổi bật được tạo ra làm tăng khả năng sống của người bệnh. Những tiến bộ này bao gồm khử rung tim ngoài cơ thể, hồi sức tim phổi ngực kín, các đơn vị chăm sóc vành, siêu âm tim, chụp động mạch vành, máy tạo nhịp tim máy khử rung tim cấy dưới da tự động, máy tim phổi, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, van tim cơ học và sinh học, ghép tim, liệu pháp tiêu huyết khối động mạch vành, nong mạch vành và giá đỡ động mạch vành (stent).
I MỞ ĐẦU Nhồi máu tim bệnh lý nguy hiểm đe doạ tính mạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim.Khi tim hoàn toàn không cung cấp máu vùng tim âý bị hoại tử gây triệu chứng đau ngực dội Tim nơi co bóp để trì lưu lượng máu đến quan khác, không cung cấp máu tạo ổn định điện học tim không trì nhịp co bóp đặn, gây loạn nhịp đầu thường rung thất ngưng tim, sau người bệnh tử vong.Một số bệnh nhân may mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh tiến triển biến chứng suy tim Theo Tổ chức Y tế giới, nhồi máu tim (NMCT) nguyên nhân tử vong hàng đầu giới công nghiệp hóa Để điều trị bệnh nhân NMCT bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhiều thành tựu y học bật tạo làm tăng khả sống người bệnh Những tiến bao gồm khử rung tim thể, hồi sức tim phổi ngực kín, đơn vị chăm sóc vành, siêu âm tim, chụp động mạch vành, máy tạo nhịp tim/ máy khử rung tim cấy da tự động, máy tim phổi, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, van tim học sinh học, ghép tim, liệu pháp tiêu huyết khối động mạch vành, nong mạch vành giá đỡ động mạch vành (stent) Sự tiến phương pháp điều trịnày góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh tăng khả sống bệnh nhân NMCT Cùng với việc bệnh nhân sống dài hơn, tỷ lệ suy tim sung huyết theo tăng đáng kể bệnh nhân với tim bị tổn thương Phương pháp điều trị cho NMCT cấp bệnh tim thiếu máu cục cần thiết Về điều này, thành tựu ấn tượng hứa hẹn điều trị bệnh tim tế bào gốc sản phẩm tế bào gốc Hiện nay, nhà khoa học nhà lâm sàng khắp giới tích cực điều tra khám phá tế bào gốc phôi người, tế bào gốc xương (myoblasts), tế bào gốc tủy xương người trưởng thành, tế bào gốc tim tế bào gốc dây rốn người Việc sử dụng loại tế bào có lợi khác biệt sửa chữa phục hồi tim tổn thương bộc lộ thách thức điều trị cụ thể cần khắc phục trước chấp nhận rộng rãi bác sĩ điều trị ứng dụng lâm sàng 10 II NỘI DUNG Các tế bào gốc ứng dụng phục hồi tim 1.1 Các tế bào gốc phôi thai người(Human Embryonic Stem Cells) Sự quan tâm đến tế bào gốc phôi người (hESCs) mở đầu nghiên cứu Thomson cs vào năm 1998 Thomson phân lập thành công, trì nhân giống tế bào gốc vạn nguyên thủy từ khối tế bào nội túi phôi (blastocyst) phôi thai người Các hESC có chứa yếu tố phiên mã nhân Oct 4, Nanog Sox-2, tạo thành hệ thống điều hòa trì tế bào gốc trạng thái nguyên thủy, đảm bảo tính vạn ổn định gen tạo biệt hóa Những hESC hình thành số 220 loại tế bào khác cấu tạo nên thể người, bao gồm tế bào tim mạch máu Vì hESC biểu phân tử phức hợp hòa hợp mô (hệ thống trình diện kháng nguyên - MHC) lớp I lớp II, chúng gây đáp ứng miễn dịch nhỏ vật chủ Do đó, chế độ ức chế miễn dịch cho việc cấy ghép hESC giảm thiểu so với cấy ghép quan thông thường Tuy nhiên hESC vạn năng, chúng hình thành u quái, tức khối u bao gồm mô từ lớp mầm, sau cấy ghép vào tim U quái xảy khoảng 18% bệnh nhân bệnh tim nhận 10 triệu hESC tỷ lệ mắc tăng lượng hESC tiêm vào tim tăng Do đó, nhà nghiên cứu biệt hóa tế bào hESC thành tế bào tiền sinh tim(hESCCMs) yếu tố tăng trưởng chất hóa học có hoạt tính sinh học khác trước cấy tế bào vào tim Trong động vật nghiên cứu, hESC tiền sinh tim tái tạo thành tế bào tâm nhĩ tâm thất tim nhồi máu, làm mỏng thành tim tái cấu trúc, góp phần tăng lực tâm thu thất trái cung lượng tim Tuy nhiên, thách thức đáng kể cần phải vượt qua trước sử dụng lâm sàng hESC tiền sinh tim bệnh nhân, bao gồm: sản xuất số lượng lớn tế bào tim khiết cho cấy ghép tim, trì hESC tiền sinh tim tim hoạt động, phòng ngừa thải loại miễn dịch vật chủ tế bào cấy ghép hoạt động chức dược học hứa hẹn các tế bào tim thời gian dài Tuy nhiên, nghiên cứu hESC tiến hành Âu Châu để điều trị bệnh nhân mắc bệnh tim nghiên cứu hiệu lâm sàng, độ an toàn tính khả thi thực Mỹ để điều trị bệnh nhân tổn thương tủy sống 1.2 Nguyên bào xương (Skelatal Myoblasts) Sợi xương có tế bào vệ tinh tiền thân mô liên kết nằm màng màng bao (sarcolemma) sợi Sau chấn thương tế bào vệ tinh huy động, tăng sinh biệt hóa thành nguyên bào với biểu protein Myf5 MyoD quan trọng biệt hóa sinh (myogenic) desmin, thiết yếu việc nối kết nguyên sợi (myofibrils) Cuối nguyên bào kết nối với sợi xương tồn hình thành sợi 10 Các nguyên bào mặt lý thuyết hấp dẫn cho việc sửa chữa tim tính sẵn có chúng xương, tỷ lệ tăng sinh cao nuôi cấy tế bào khả chịu đựng thiếu máu cục Các nghiên cứu nguyên bào động vật bao gồm nghiên cứu nhỏ lớn với bệnh tim thiếu máu cục không thiếu máu cục xác định nguyên bào tiêm trực tiếp vào tim bị tổn thương tồn tại, tăng sinh biệt hóa thành ống đa nhân xương (skeletal multinucleated myotubes) Các nguyên bào nối thẳng với tim, hạn chế tái cấu trúc thất trái tăng phân suất tống máu thất trái Tuy nhiên, nguyên bào không biểu protein kết nối gap (gap-junction) connexin-43 không tạo thành hợp bào với tế bào tim vật chủ Các thử nghiệm pha bệnh nhân NMCT chứng minh tính khả thi cấy ghép trực tiếp tự thân nguyên bào xương vào thất trái vào lúc phẩu thuật bắc cầu nối động mạch vành Ở bệnh nhân này, nguyên bào tăng phân suất tống máu thất trái lên khoảng 7-18% Tuy nhiên, thiếu tích hợp điện nguyên bào với tế bào tim dẫn đến tăng 27% bệnh nhân rối loạn nhịp thất Sự an toàn hiệu cấy ghép (tự thân) nguyên bào xương cách dùng thử nghiệm catether bơm truyền (SEISMIC) bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim cấy máy khử rung tự động (AICDs) công bố.Nguyên bào xương ghép tự thân không ảnh hưởng đáng kể đếnphân suất tống máu thất trái tổng thể xác định chụp cắt lớp đa cổng (MUGA) Do đó, kỳ vọng dành cho nguyên bào xương điều trị bệnh nhân tim bị tổn thương giảm sút nhiều từ sau báo cáo thử nghiệm MAGIC SEISMIC Kết thất vọng nghiên cứu MAGIC SEISMIC tỷ lệ thấp nguyên bào tồn tim, tỷ lệ nguyên bào chết cao và/ tạo kết nối điện nguyên bào cấy ghép với tim hoạt động bệnh nhân Ngoài ra, tiêm nhiều nguyên bào vào tim liên quan với tỷ lệ cao rò rỉ nguyên bào tim gây gián đoạn matrix ngoại bào Hiện nay, nghiên cứu tiến hành miếng vá mô nguyên bào áp dụng cho thượng tâm mạc thất trái bị nhồi máu để hạn chế tái cấu trúc thất sau nhồi máu ngăn phát triển bệnh tim thiếu máu cục suy tim 1.3 Tế bào gốc tủy xương (Bone Marrow Stem Cells) Các nhà điều tra y tế công nhận từ năm 1970, tủy xương người chứa tế bào gốc tạo máu sản xuất hồng cầu, megakaryocytes, tế bào dòng tủy (myeloid) tế bào lympho Ở thời điểm ban đầu tế bào gốc tủy xương tạo máu, tế bào mô đệm xác định tủy xương tầm quan trọng tế bào mô đệm, lúc gọi tế bào gốc trung mô (MSC), không công nhận đầy đủ năm 1990 Tế bào tủy xương gốc trung mô tạo tế bào tạo nguyên bào xương, sụn tế bào mỡ Sự tách biệt tủy xương trưởng thành với số lượng tế bào bạch cầu đơn nhân khoảng 2-4% tế bào gốc tạo máu/ tế bào tiền sinh nội mô khoảng 0,01% MSC Phần lại tế bào đơn nhân tủy xương gồm tế bào tạo máu giai đoạn trưởng thành khác 10 Năm 2001, Orlic cs báo cáo thư gửi cho Nature tế bào gốc tủy xương từ chuột đực tiêm vào thành trước tim chuột bị nhồi máu cấp, tạo sửa chữa tim tăng sinh tế bào tim tế bào mạch máu Sự sửa chữa tim gắn liền với giảm 36% áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng thêm 32% áp lực thất trái gia tăng 40% thay đổi áp lực đơn vị thay đổi thời gian (dP/ dt) so với phép đo tương tự chuột bị nhồi máu không điều trị Chỉ vòng bốn tháng sau công bố nghiên cứu chuột này, báo cáo ứng dụng tế bào có nguồn gốc từ tủy xương tự thân cho sửa chữa tim bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục công bố Ứng dụng lâm sàng tế bào tủy xương bệnh nhân bị tổn thương tim hỗ trợ dễ dàng tiếp cận tủy xương tự thân, số lượng lớn tế bào đơn nhân tủy xương tự thân chưa phân đoạn (unfractionated) lấy từ dịch hút tủy xương mà không cần nhân lên thể thử nghiệm lâm sàng rộng rãi việc cấy ghép tủy xương bệnh nhân ung thư trải qua hóa trị và/ xạ trị cắt bỏ tủy xương Cho đến nay, 2.000 bệnh nhân với nhồi máu và/ bệnh tim thiếu máu cục điều trị với hai loại tế bào đơn nhân tủy xương tự thân chưa phân đoạn, chứa tế bào gốc trung mô tạo máu tiểu quần thể làm phong phú phân đoạn tế bào đơn nhân tủy xương Tiến hành thử nghiệm riêng rẽ tế bào đơn nhân tủy xương (BMC) bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục tạo kết luận đa dạng thời gian quan sát khác sau cấy ghép BMC Có khác biệt lớn phát triển BMC đặc tính tế bào, kỹ thuật thời gian cấy ghép BMC, số lượng thể tích tế bào tiêm, có hay không nhiễm tế bào hồng cầu heparin vào BMC, liệu pháp hỗ trợ phương pháp đánh giá hoạt động tim sau ghép BMC Tuy nhiên, xu hướng quan trọng thấy rõ từ phân tích tổng hợp riêng biệt nhiều thử nghiệm tiêm BMC tự thân cho bệnh nhân chủ yếu cách bơm vào mạch vành để điều trị nhồi máu và/ bệnh tim thiếu máu cục Nói chung, BMC cải thiện đáng kể phân suất tống máu(EF) khoảng 3-4% (1,26-7,4%), 10 giảm thể tích cuối tâm thu thất trái khoảng 5,7 ml (khoảng -1,41 đến -12,20 ml) làm giảm kích thước vùng nhồi máu khoảng 4,9% (khoảng: -1,11 đến -9,10%) so với bệnh nhân không điều trị Không phân tích tổng hợp báo cáo gia tăng rối loạn nhịp tim bệnh nhân bơm tế bào tủy xương nội vành trực tiếp vào tim Hơn nữa, không tìm thấy khối u hình thành không vôi hóa tim sau điều trị tế bào tủy xương báo cáo Do đó, cấy ghép tủy xương bệnh nhân an toàn, dẫn đến cải thiện khiêm tốn phân suất tống máu (EF) thất trái giảm kích thước vùng nhồi máu Những ích lợi lớn bệnh nhân có tổn thương tim nhồi máu lớn dựa nghiên cứu tế bào tiền thân nội vành nhồi máu tim cấp (REPAIR-AMI), tế bào gốc cuối (FINCELL) tái sinh tim truyền nội vành lượng tế bào lựa chọn tế bào gốc nhồi máu tim cấp (REGENT) Ngoài ra, nghiên cứu BALANCE, cải thiện ý nghĩa sớm EF thất trái kích thước vùng nhồi máu sau ba tháng năm, theo dõi năm năm với khả gắng sức nhiều tỷ lệ tử vong thấp điều trị BMC cho bệnh nhân tim bị tổn thương so với bệnh nhân điều trị thông thường Hiện nay, thử nghiệm giai đoạn tập đoàn châu Âu tiến hành để xác định tế bào tủy xương đơn nhân giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp tính(thử nghiệm ảnh hưởng tái truyền nội vành tế bào đơn nhân nguồn gốc tủy xương tử vong chung nhồi máu tim cấp [BAMI]) Năm 2012, chứng khoa học bậtđã BMC tự thân người trưởng thành bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục phóng thích yếu tố hoạt tính sinh học hạn chế tình trạng viêm xơ hóa tim bị tổn thương thiếu máu cục Hiệu lực cận nội tiết BMC, biệt hóa sau chuyển đổi BMC tế bào tế bào mạch máu, dẫn đến cải thiện chức tim Ngoài ra, yếu tố hoạt tính sinh học giải phóng BMC hóa hướng động tế bào gốc tự nhiên bệnh nhân đến tim bị tổn thương thiếu máu cục Tuy nhiên, bệnh nhân lớn tuổi nhồi máu tim cấp, bệnh tim thiếu máu cục bệnh mãn tính khác đái tháo đường, số lượng tế bào gốc tủy xương tự thân khả tế bào cho hoạt động chức năng, giới hạn Ngoài ra, nhà nghiên cứu tim mạch kiểm tra việc sử dụng MSC tủy xương đồng loại để sửa chữa tim bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục Tế bào gốc trung mô, bao gồm MSC đồng loại, cho có đặc quyền miễn dịch không biểu hiệnphân tử MCH lớp II đồng kích thích phối tử B7 phối tử CD40 Tuy nhiên, MSC làm biểu yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) yếu tố tăng trưởng chuyển đổi beta1 (TGF-β1) ngăn tăng sinh tế bào lympho T gây độc Tiêm tĩnh mạch MSC đồng loại cho bệnh nhân nhồi máu tim thành trước làm tăng EF thất trái lên 5,2 ± 1,5% sau năm so sánh với bệnh nhân điều trị giả dược Thử nghiệm liều bậc thang, độ hiệu tính an toàn lâm sàng theo giai đoạn MSC đồng loại từ người hiến trẻ, không liên quan (huyết thống) với 45 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục không thiếu máu cục có EF thất trái nhỏ 40% báo cáo Hội nghị khoa học Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2011 Trong bệnh nhân cho 25 triệu MSC dị ghép vào nội tâm mạc thất trái 10 thông tim, phân suất tống máu thất trái tăng 7% sau ba tháng 5,2% sau năm Tuy nhiên, phân suất tống máu thất trái không tăng đáng kể bệnh nhân cho 75 150 triệu MSC, không nhóm đối chứng Các nghiên cứu ngẫu nhiên với đo chức tim hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) tiến hành nhằm đánh giá đầy đủ lợi ích MSC đồng loại bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục 1.4 Tế bào gốc tim (Cardiac Stem Cells) Tế bào gốc tim (CSCS) cư trú ổ tim đóng góp vào tăng số lượng sinh lý tế bào tim tế bào nội mô mạch máu, xảy với tỷ lệ 1% đến 40% năm tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính sức khỏe cá nhân Các tế bào gốc nguyên thủy hoàn toàn có nguồn gốc từ nội tim tế bào gốc tủy xương di cư cư trú tim chưa hiểu rõ CSCS tự thâncó thể thu từ phần phụ tâm nhĩ phải bệnh nhân với phân suất tống máu thất trái ... máu, tế bào mô đệm xác định tủy xương tầm quan trọng tế bào mô đệm, lúc gọi tế bào gốc trung mô (MSC), không công nhận đầy đủ năm 1990 Tế bào tủy xương gốc trung mô tạo tế bào tạo nguyên bào xương,... định số lượng tối ưu tế bào gốc cấy ghép tim, kỹ thuật tối ưu cho tiêm tế bào gốc thời gian thích hợp sau nhồi máu tim để tiêm tế bào gốc nhằm hóa hướng động tối đa tế bào gốc đến tim bị nhồi... xương, sụn tế bào mỡ Sự tách biệt tủy xương trưởng thành với số lượng tế bào bạch cầu đơn nhân khoảng 2-4% tế bào gốc tạo máu/ tế bào tiền sinh nội mô khoảng 0,01% MSC Phần lại tế bào đơn nhân