Bảo hiểm y tế Việt Nam Con người muốn có sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng đời người, rủi ro bất ngờ sức khoẻ ốm đau, bệnh tật xảy Bệnh tật dồn người vào thảm cảnh đáng lo ngại Các chi phí khám chữa bệnh không xác định trước, mang tính đột xuất, cho dù lớn hay nhỏ gây khó khăn cho ngân quỹ gia đình, cá nhân, đặc biệt người có thu nhập thấp Đồng thời, với bệnh tật kéo theo mát thu nhập người bệnh sức khoẻ để làm việc Từ đe doạ đến sở kinh tế tồn trước hết thân người lao động, sau đến thành viên, người ăn theo gia đình người bệnh sau ảnh hưởng đến ổn định xã hội Để khắc phục khó khăn chủ động tài rủi ro bất ngờ sức khỏe xảy ra, người ta sử dụng nhiều biện pháp khác tự tích luỹ, bán tài sản, kêu gọi hỗ trợ người than, vay… Tuy nhiên, biện pháp áp dụng trường hợp rủi ro kéo dài thời gian lặp lăp lại Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế Vì thế, cuối kỷ XIX, Bảo hiểm Y tế (BHYT) đời nhằm giúp đỡ người lao động gia đình gặp rủi ro sức khoẻ BHYT đảm bảo chi trả toàn phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội nước) chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống gia đình, từ ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội I Khái quát chung Bảo hiểm y tế Khái niệm Là phận cấu thành pháp luật an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nội dung BHXH quy định Công ước 102 ngày 28.6.1952 Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tiêu chuẩn tối thiểu cho loại trợ cấp BHXH Tuy nhiên, Việt Nam, khái niệm BHYT có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt góc độ luật thực định, tính độc lập thể rõ Theo khoản 1, điều Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật Khái niệm BHYT trình bày " Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất năm 1995" - Nhà xuất từ điển Bách khoa - trang 151 sau: "Bảo hiểm y tế loại bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân" Phân loại bảo hiểm y tế Việt Nam tồn hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc bảo hiểm y tế tự nguyện BHYT bắt buộc loại hình BHYT áp dụng nhóm đối tượng định, thường khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYT thường tính theo tỷ lệ % thu nhập người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao đóng nhiều, việc hưởng chế độ BHYT lại dựa kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định pháp luật BHYT tự nguyện loại hình BHYT thứ hai thực nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng thành phần nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác BHYT tự nguyện triển khai theo địa giới hành (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên đoàn thể…) BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình loại hình BHYT khác Khung mức đóng BHYT tự nguyện xác định theo khu vực theo nhóm đối tượng Cùng đối tượng tham gia mức đóng thành thị cao nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng học sinh, sinh viên có mức đóng thấp so với đối tượng khác (thành thị 120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm) Bản chất bảo hiểm y tế Từ khái quát trên, với thực tế diễn lịch sử phát triển BHXH, BHYT giới 100 năm nước 10 năm nay, phân tích đầy đủ chất BHYT • Bảo hiểm y tế trước hết nội dung bảo hiểm xã hội - phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay gọi hệ thống an sinh xã hội ( quy định Công ước 102 Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất bảo hiểm xã hội, hình thức bảo hiểm sức khỏe người nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam tách với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, hình thức bảo hiểm mang tính xã hội phi lợi nhuận • BHYT tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn Ở nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe cải thiện tình trạng sức khỏe người tham gia BHYT Như vậy, hoạt động BHYT tính cộng đồng đoàn kết chia sẻ rủi ro cao; tảng cho lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khỏe; điều tiết mạnh mẽ người khoẻ mạnh với người ốm yếu, niên với người già người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Sự đoàn kết tương trợ lẫn BHYT đảm bảo cho người dựa sở đoàn kết không điều kiện, hợp tác chung lòng, chung sức gắn kết chặt chẽ với Theo định nghĩa BHYT nêu trên, đoàn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa chịu trách nhiệm vừa có thống quan điểm chung Người ta cho rằng: Đoàn kết tương trợ tảng xã hội cho phát triển chế độ xã hội loài người mang lại gương mặt nhân đạo cho chế độ xã hội Tính nhân đạo hoạt động đoàn kết tương trợ đánh dấu bước tiến thể chế xã hội Đây chất nhân văn hoạt động BHYT mà thường đề cập đến Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không quyền nhận mà phải nghĩa vụ đóng góp Sự công bình đẳng chế độ xã hội gắn bó với đoàn kết thể chỗ: muốn đạt bền chặt đoàn kết cần thực nhiều công Điều tạo thông qua điều chỉnh thực tế, "sự công bằng" yếu tố động, đạt thời điểm, lại không công Đây yếu tố tác động đến phát triển xã hội Do vậy, cần phải có tích cực điều chỉnh thực tế cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích nghĩa vụ quyền lợi hoạt động BHYT BHYT bảo đảm cho người tham gia BHYT thành viên gia đình họ khả để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát sớm bệnh tật; chữa trị khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do chế độ BHXH khám chữa bệnh, chế độ thai sản chế độ ốm đau (chi trả tiền thay tiền lương ngày ốm đau không làm việc được) có phương thức hoạt động nguyên tắc chung, tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán nước mà BHYT bao gồm chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản chế độ ốm đau tách theo chế độ riêng biệt Điều liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp chế độ hưởng Đặc điểm bảo hiểm y tế Trên sở khái niệm BHYT nói trên, thấy bên cạnh tính chất chung chế độ an sinh xã hội, BHYT có số đặc điểm sau: - BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm thành viên xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động… - BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ bị bệnh tật, ốm đau… sở quan hệ BHYT mà họ tham gia - BHYT chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật khả cung ứng dịch vụ y tế Chức BHYT đời sống kinh tế xã hội 3.1 Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến sở y tế để khám chữa bệnh (KCB) Cũng từ bệnh tật, bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính bệnh hiểm nghèo dẫn đến khoản chi phí KCB lớn Có người bệnh phải sử dụng công nghệ kỹ thuật cao việc chẩn đoán chữa trị bệnh, phải sử dụng loại thuốc đắt tiền phải lưu trú dài ngày bệnh viện Những khoản chi phí tự lo liệu Bệnh tật dồn người vào thảm cảnh đáng lo ngại Đối với người bệnh hoàn cảnh nghèo túng phải vay mượn để chữa trị bệnh tật sau trả nợ có nhiều người vay mượn để tiếp tục chữa trị Những người có điều kiện kinh tế giả cận nghèo sau đợt bệnh tật bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Đồng thời, với bệnh tật kéo theo mát thu nhập người bệnh sức khoẻ để làm việc Từ đe doạ đến sở kinh tế tồn trước hết thân người lao động, sau đến thành viên, người ăn theo gia đình người bệnh sau ảnh hưởng đến ổn định xã hội Do vậy, người ta phải cần đến BHYT BHYT đảm bảo chi trả toàn phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội nước) chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua hoạn nạn bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định sống gia đình 3.2 Tăng cường công tác phòng bệnh BHYT tổ chức đợt khám bệnh định kỳ cho người tham gia, góp phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ luôn nắm vững tình hình sức khỏe mình, sớm phát bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật 3.3 Tạo tâm lý an tâm sống, kích thích nâng cao suất lao động cá nhân suất lao động xã hội Ngày đời sống xã hội ngày nâng cao người ta có nhu cầu đảm bảo an toàn cho sức khoẻ Trong đó, môi trường xã hội dần xuất rủi ro mới, rủi ro bệnh tật, dịch bệnh ngày nhiều trở nên nghiêm Trước tình vậy, BHYT giải pháp hữu hiệu, góp phần tích cực tạo tâm lý an tâm sống cho người 3.4 BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội Phân phối lại chức chung hình thức bảo hiểm Trên sở mức đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức phân phối lại thu nhập họ Để thực hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng tỷ lệ nhỏ tương quan với thu nhập vào quỹ chung ( gọi quỹ BHYT) Về nguyên tắc, nguồn để đảm bảo thu nhập cho người tham gia bảo hiểm Song, thực tế số người gặp rủi ro bệnh tật thực quỹ chi trả Thông qua đó, BHYT thực chức phân phối lại thu nhập người may mắn, gặp rủi ro cho người không may bị rủi ro sống, người khỏe mạnh với người bị ốm đau, bệnh tật, người trẻ, hệ trẻ với người già thuộc hệ trước Như vậy, thu nhập người tham gia BHYT phân phối lại quỹ BHYT dòng chảy liên tục góp vào chi trả để phân phối lại thu nhập người tham gia bảo hiểm II Những nội dung BHYT Bảo hiểm y tế (BHYT) sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng Đảng, Nhà nước ta coi trọng Sau 17 năm hoạt động, BHYT bước phát triển, đạt nhiều thành tựu quan trọng, mục đích chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT góp phần thực mục tiêu công chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội Những nội dung BHYT quy định đầy đủ Luật BHYT Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 Luật thể chế hóa đường lối, chủ trương Đảng an sinh xã hội công phát triển công tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp luật Nhà nước, tạo sở pháp lý đầy đủ thực sách BHYT Nguyên tắc bảo hiểm y tế Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro người tham gia bảo hiểm y tế Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải thực điều tiết nhằm cân mang tính xã hội Việc lập quỹ BHYT bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia mà bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ rủi ro cộng đồng người tham gia BHYT Về mặt kỹ thuật bảo hiểm nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro trình phân phối lại người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già Vì vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng mở rộng suốt trình phát triển định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác (ví dụ không phân biệt người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, người làm việc với người thất nghiệp người nghỉ hưu, gia đình có thu nhập cao, không với gia đình đông con) có ý nghĩa việc điều tiết cộng đồng xã hội Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại cộng đồng người tham gia BHYT Do vậy, hoạt động BHYT khoản thu lợi nhuận đương nhiên không mục đích lợi nhuận Vì vậy, tỷ lệ đóng góp nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung trình thực BHYT Tức tỷ lệ đóng góp BHYT nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB ứng dụng thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB cộng đồng Thứ hai, tự lựa chọn sở khám, chữa bệnh Khi tham gia BHYT nguyên tắc ốm đau người ta có quyền hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng sở thỏa mãn nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy uy tín sở KCB…) Tuy nhiên số lượng đơn vị KCB BHYT hạn chế (chủ yếu sở KCB nhà nước) nên vấn đề quyền tự chọn lựa người tham gia chưa thực đảm bảo Mặt khác, việc thực quyền cần cân nhắc hài hòa với yếu tố công xã hội, yêu cầu hoạt động quản lý hệ thống quan BHXH Thứ ba, thực bảo hiểm y tế toàn dân Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công dân có quyền hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách quyền công dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với bền vững, công hiệu Tuy nhiên, để dung hòa thực yếu tố nói việc làm lâu dài tùy theo đặc điểm trị, kinh tế, xã hội cụ thể thời kỳ Kinh nghiệm nhiều nước giới Việt Nam cho thấy, để thực vấn đề cần phải dựa sở hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý điều tiết vĩ mô Nhà nước, phát triển thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ tài chăm sóc sức khỏe, Nhà nước cung cấp tài cho đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý Mục đích chủ yếu BHYT đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần người hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy, mặt nguyên tắc- mức đóng bảo hiểm y tế xác định theo tỷ lệ phần trăm tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp mức lương tối thiểu khu vực hành (sau gọi chung mức lương tối thiểu) Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng phạm vi quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác mà người tham gia BHYT có mức đóng khác vào quỹ họ đảm bảo bình đẳng toán chi phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý Quỹ BHYT có điều tiết, hỗ trợ người có rủi ro cao thu nhập thấp người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số Tuy nhiên, thực tế việc đảm bảo nguyên tắc phụ thuộc nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ ) Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm ba bên: người tham gia BHYT - quan BHXH - sở KCB Quan hệ BHYT vừa loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa loại hình dịch vụ y tế, người bán dịch vụ người định việc mua bán người mua định, đồng thời mang tính xã hội cộng đồng sâu sắc Trong quan hệ BHYT, chủ thể có quyền hạn trách nhiệm cụ thể, song chúng có mối liên hệ mật thiết với Người tham gia BHYT đối tượng thụ hưởng lợi ích, quan BHXH sở KCB người cung ứng điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo nhu cầu cho người BHYT Tuy nhiên, quan độc lập mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn Và dù BHYT không mang tính thương mại không tính đến yêu tố lợi ích bên quan hệ BHYT Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) Trong trình phát triển bảo hiểm y tế Việt Nam, đối tượng tham gia ngày mở rộng Từ chỗ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động nông nghiệp , BHYT bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, thành phần kinh tế Theo quy định luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao gồm: 1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên theo quy định pháp luật lao động; người lao động người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy định pháp luật (sau gọi chung người lao động) 2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân 3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng 4) Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp 5) Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước 6) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng 7) Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng 8) Người hưởng trợ cấp thất nghiệp 9) Người có công với cách mạng 10) Cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh 11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính phủ 12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm 13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật 14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn 15) Thân nhân người có công với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có công với cách mạng 16) Thân nhân đối tượng sau theo quy định pháp luật sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân yếu: a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ phục vụ Quân đội nhân dân; b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn; c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp làm công tác yếu Ban Cơ yếu Chính phủ người làm công tác yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân quân nhân, công an nhân dân 17) Trẻ em tuổi 18) Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến, lấy, ghép mô, phận thể người hiến, lấy xác 19) Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam 20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 21) Học sinh, sinh viên 22) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp 23) Thân nhân người lao động quy định khoản Điều mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng sống hộ gia đình 24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể 25) Các đối tượng khác theo quy định Chính phủ (điều 1, Nghị định 62/2009/NĐ-CP) a) Công nhân cao su hưởng trợ cấp tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/05/1979 Hội đồng Chính phủ (nay Chính phủ) b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 Thủ tướng Chính phủ chế độ BHYT trợ cấp mai táng phí niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp c) Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật BHXH mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày Bộ Y tế ban hành d) Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn (sau gọi chung xã) theo quy định pháp luật cán bộ, công chức Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế - Mức đóng tháng đối tượng người lao động Sĩ quan, hạ sĩ quan công tác lực lượng Công an nhân dân tối đa 6% mức tiền lương, tiền công tháng người lao động, người sử dụng lao động đóng 2/3 người lao động đóng 1/3 Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản sinh nuôi nuôi tháng tuổi theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội người lao động người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế Nếu người lao động có thêm nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn có thời hạn từ đủ tháng trở lên đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền công cao - Mức đóng tháng đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng tối đa 6% mức lương hưu, trợ cấp sức lao động tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; - Mức đóng tháng đối tượng: người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước; cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng, tối đa 6% mức lương tối thiểu tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; - Mức đóng tháng người hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa 6% mức trợ cấp thất nghiệp tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; - Mức đóng tháng đối tượng : Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước tháng; người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định pháp luật cựu chiến binh, người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định Chính phủ; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân người có công với cách mạng theo quy định pháp luật ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa 6% mức lương tối thiểu ngân sách nhà nước đóng; - Mức đóng tháng người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam tối đa 6% mức lương tối thiểu quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng; - Mức đóng tháng đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp, tối đa 6% mức lương tối thiểu đối tượng đóng; Ngân sách nhà nước hỗ trợ thêm Trường hợp người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng mà người xác định theo thứ tự đối tượng quy định Điều 12 Luật BHYT Căn vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 Thủ tướng Chính Phủ ban hành quy định: a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng tháng đối tượng sau: - Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công tháng người lao động nói chung; sĩ quan, hạ sĩ quan lực lượng CAND - Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp sức lao động tháng người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng tổ chức bảo hiểm xã hội đóng - Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp người hưởng trợ cấp thất nghiệp - Bằng 3% mức lương tối thiểu đối tượng học sinh, sinh viên - Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối tượng khác (được quy định khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 20 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế đối tượng quy định Điều Nghị định 62/2009/NĐ-CP) 10 - Tiền đóng bảo hiểm y tế người tham gia - Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế - Tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước nước - Các nguồn thu hợp pháp khác 7.2 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT sử dụng cho mục đích sau đây: + Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: khoản chi lớn quan trọng quỹ BHYT + Chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành quan nhà nước + Chi đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT: khoản chi đầu tư để bảo toàn tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu + Chi dự phòng: Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hai quý trước liền kề tối đa không tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hai năm trước liền kề Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sử dụng phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa phương 7.3 Quản lý quỹ BHYT Quỹ bảo hiểm y tế quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch có phân cấp quản lý hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế Tổng số thu bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau gọi Bảo hiểm xã hội tỉnh) phân bổ quản lý sau: a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau gọi quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế chi phí quản lý bảo hiểm y tế quy định sau: • Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế năm Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam định tổng chi phí quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; • Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phần lại sau trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế 20 Quyền trách nhiệm bên liên quan đến bảo hiểm y tế 8.1 Quyền người tham gia bảo hiểm y tế - Được cấp thẻ bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế - Lựa chọn sở KCB ban đầu thuận lợi nơi cư trú nơi công tác theo hướng dẫn tổ chức BHXH để quản lý, chăm sóc sức khoẻ KCB - Được khám bệnh, chữa bệnh - Được tổ chức bảo hiểm y tế toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế 8.2 Nghĩa vụ người tham gia bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn - Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế - Thực quy định Điều 28 Luật đến khám bệnh, chữa bệnh - Chấp hành quy định hướng dẫn tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho sở khám bệnh, chữa bệnh phần chi phí quỹ bảo hiểm y tế chi trả 8.3 Quyền tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế 8.4 Trách nhiệm tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế - Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, thời hạn - Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế - Cung cấp đầy đủ, xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực bảo hiểm y tế người sử dụng lao động, đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế có yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động đại diện người lao động - Chấp hành việc tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật bảo hiểm y tế 8.5 Quyền tổ chức bảo hiểm y tế 21 - Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện người tham gia bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm họ việc thực bảo hiểm y tế - Kiểm tra, giám định việc thực khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế trường hợp quy định Điều 20 Luật - Yêu cầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế - Từ chối toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không quy định Luật không với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế chi trả - Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật bảo hiểm y tế xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế 8.6 Trách nhiệm tổ chức bảo hiểm y tế - Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế - Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế - Thu tiền đóng bảo hiểm y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế - Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh - Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Cung cấp thông tin sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu - Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế - Bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; giải theo thẩm quyền kiến nghị, khiếu nại, tố cáo chế độ bảo hiểm y tế - Lưu trữ hồ sơ, số liệu bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật; ứng dụng công nghệ thông tin quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ sở liệu quốc gia bảo hiểm y tế - Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ đột xuất có yêu cầu quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế bảo hiểm y tế 22 8.7 Quyền sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, xác thông tin có liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh - Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ký - Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế 8.8 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế - Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế - Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế quan nhà nước có thẩm quyền - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế việc tuyên truyền, giải thích chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế - Kiểm tra, phát thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế trường hợp vi phạm sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế trường hợp quy định Điều 20 Luật - Quản lý sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật - Tổ chức thực công tác thống kê, báo cáo bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật 8.9 Quyền tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động - Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, sở khám bệnh, chữa bệnh người sử dụng lao động cung cấp đầy đủ, xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế người lao động - Kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến quyền lợi ích hợp pháp người lao động, người sử dụng lao động 8.10 Trách nhiệm tổ chức đại diện người lao động tổ chức đại diện người sử dụng lao động - Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế người lao động, người sử dụng lao động - Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung sách, pháp luật bảo hiểm y tế 23 - Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật bảo hiểm y tế III Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam giải pháp Thành tựu Sau 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam thu thành tựu quan trọng Hệ thống tổ chức máy sách bhyt bước hoàn thiện Chính phủ bộ, ngành có liên quan ban hành nhiều văn pháp luật BHYT, tạo sở pháp lý cho việc triển khai sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài cho việc bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng tăng dần số lượng Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng sau lần thay đổi Nghị định tăng dần số lượng, đặc biệt đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam sỹ quan công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc doanh nghiệp nhà nước không phân biệt số lượng lao động tham gia bhyt bắt buộc Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số năm 1993 lên 46% dân số năm 2008 Quyền lợi người tham gia BHYT ngày đầy đủ Người tham gia BHYT hưởng quyền lợi đầy đủ toàn diện Điều vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa bước đảm bảo quyền lợi y tế dự phòng phục hồi chức Tổ chức khám bệnh chữa bệnh toán chi phí khám chữa bệnh ngày phù hợp Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ngày mở rộng, khu công lập tư nhân Việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT tuyến xã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT việc tiếp cận, lựa chọn sở khám chữa bệnh ban đầu phù hợp, góp phần củng cố phát triển mạng lưới y tế sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu khám chữa bệnh thông thường tuyến y tế sở định hướng phù hợp với chủ trương xã hội hóa y tế giải phần tình hình tải sở y tế nhà nước Người nghèo đối tượng hưởng sách xã hội hóa y tế nhà nước dùng ngân sách để mua cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế đối tượng cải thiện rõ rệt Quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh người tham gia BHYT bước mở rộng Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất khám chữa bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người bệnh tăng dần hàng năm Tổng thu quỹ BHYT năm 2008 khoảng 9415 tỷ đồng, tăng gần 3000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% 24 tổng thu quỹ, đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT Hạn chế Bên cạnh kết đạt được, trình thực sách BHYT tồn số bất cập sau: Đối tượng tham gia BHYT mở rộng số người tham gia chưa nhiều, mức độ bao phủ BHYT dân số chưa cao (khoảng 46% dân số) Đối tượng tham gia BHYT chủ yếu diện bắt buộc Chưa giải số vấn đề, việc bắt buộc tham gia đầy đủ nhóm đối tượng hay chủ sử dụng lao động Tỉ lệ dân số tham gia BHYT chưa chiếm đa số nhân dân; số đơn vị, tổ chức, đặc biệt doanh nghiệp chưa nghiêm túc thực BHYT cho người lao động Mức đóng BHYT nhóm đối tượng chưa tương xứng với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh với tình trạng lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao, dẫn đến quỹ BHYT năm gần bắt đầu khả cân đối thu, chi Một số quy định quyền lợi người tham gia BHYT chưa rõ ràng Nổi cộm vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi người tham gia BHYT; quy trình thủ tục khám chữa bệnh; chuyển tuyến, toán chi phí khám chữa bệnh BHYT… Chưa giải tốt mối quan hệ quyền lợi mức đóng BHYT mở rộng phạm vi bao phủ quyền lợi, với nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến an toàn quỹ BHYT Công tác tuyên truyền, phổ biến sách bảo hiểm y tế chưa lành mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; phối hợp, hợp tác BHXH với sở khám chữa bệnh hạn chế, thiếu hợp tác mục tiêu chung công bằng, hiệu cải thiện chất lượng điều trị thỏa mãn hài lòng người bệnh BHYT Một số đơn vị, địa phương phận không nhỏ nhân dân chưa nhận thức đầy đủ vị trí tầm quan trọng BHYT hệ thống an sinh xã hội; sách BHYT chưa bắt kịp với phát triển kinh tế xã hội công tác tuyên truyền, phổ biến vận động thực sách BHYT chưa thường xuyên, hiệu chưa cao Việc khám chữa bệnh BHYT nhiều bất cập, chưa thể tính ưu việt BHYT lực tổ chức cán BHYT yếu; hiệu thực chủ trương xã hội lĩnh vực y tế chưa cao Nguyên nhân chủ yếu hạn chế do: Thiếu phối hợp chặt chẽ ngành y tế quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát Công tác cải cách thủ tục hành sở khám chữa bệnh chưa trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT nơi khám bệnh; tổ chức cung cấp dịch vụ y tế tuyến xã chưa phù hợp; đồng sách viện phí Giải pháp 25 Với tư cách phận cấu thành quan trọng hệ thống pháp luật ASXH, quy định BHYT góp phần đáng kể việc thực mục tiêu ASXH Bên cạnh đó, trình triển khai thực hiện, quy định hành BHYT bộc lộ bất cập định Hậu dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” đối tượng tham gia BHYT giảm hiệu áp dụng quy định xác định quyền nghĩa vụ người thụ hưởng BHYT Dựa sở đánh giá cách khái quát việc ban hành thực quy định BHYT Việt Nam, xác định số nhóm giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT, nâng cao hiệu áp dụng quy định việc chăm sóc sức khoẻ toàn dân Việt Nam a Nhóm giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT Đối tượng tham gia BHYT chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Thực tiễn triển khai quy định đối tượng tham gia BHYT cho thấy: i) Các quy định tạo sở pháp lý mở rộng độ bao phủ BHYT Trong năm qua, đối tượng thụ hưởng BHYT liên tục gia tăng Theo Báo cáo đánh giá tình hình thực BHYT BHXH Việt Nam ngày 21/9/2006 : số đối tượng tham gia BHYT đến cuối năm 2005 đạt 22.700 ngàn người, tăng 24% so với năm 2004; đến cuối tháng 6/2006, số người tham gia BHYT đạt 30.997 ngàn người ii) Hiện có mâu thuẫn quy định Nghị định 63/2005/NĐ-CP Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 quy định đối tượng tham gia BHYT tự nguyện Theo quy định Điều 25 Nghị định 63/2005/NĐ-CP: người tham gia BHYT bắt buộc muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ y tế cao người tham gia BHYT bắt buộc tham gia BHYT tự nguyện Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 22/TTLT-BYT-BTC, phần I lại quy định: BHYT tự nguyện không áp dụng với người có thẻ BHYT bắt buộc iii) Thực tế nay, nhiều người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện không tham gia quy định tỷ lệ % bắt buộc người tham gia cộng đồng Khi triển khai BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên số trường học, nhiều quan BHXH dự báo khả số học sinh tham gia không đủ tỷ lệ % nên không tổ chức thu BHYT tự nguyện Một số trường tổ chức thu BHYT không đạt tỷ lệ học sinh theo quy định nên trả lại tiền cho người đóng BHYT tự nguyện Điều làm giảm tốc độ học sinh, sinh viên tham gia BHYT 26 iv) Nhiều đối tượng có “tiềm năng” tham gia BHYT bắt buộc chưa bổ sung kịp thời Điều hạn chế mục tiêu thực BHYT toàn dân vào năm 2010 theo Nghị đề Đảng cộng sản Việt Nam Để thực mục tiêu BHYT toàn dân, cần phải nhanh chóng hoàn thiện vấn đề sau quy định đối tượng tham gia BHYT: Thứ nhất, việc quy định điều kiện triển khai BHYT tự nguyện phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho địa bàn Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC điều không hợp lý vùng, miền có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức người dân không giống BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, khó đạt mục tiêu xã hội hoá công tác BHYT.Nên chăng, áp dụng tỷ lệ % khác khu vực khác Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ % cao so với khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế khó khăn Hoặc áp dụng tỷ lệ % thấp tr ờng học lần tham gia BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên Như đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia, đảm bảo mục đích an sinh xã hội loại hình BHYT Thứ hai, việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng quan hệ lao động: vào thời điểm việc đưa nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khó khăn Do vậy, trước mắt nhóm đối tượng vận động để tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình Thứ ba, nên thực BHYT bắt buộc với nhóm đối tượng học sinh, sinh viên Đây nhóm đối tượng có tiềm năng, không chiếm số lượng đông đảo mà nhóm đối tượng có nhận thức tốt mặt Đây giải pháp nhằm giáo dục cho tuổi trẻ ý thức cần thiết bắt buộc thân lớn lên phải có trách nhiệm tham gia BHYT Thứ tư , xem xét bổ sung quy định BHYT đối tượng trẻ em tuổi Hiện nay, nước ta thực chế độ khám,chữa bệnh miễn phí cho trẻ em tuổi Theo Nghị định số 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 Chính phủ quy định chi tiết thi hành số điều Luật bảo vệ chăm sóc giáo dục trẻ em việc KCB cho trẻ em tuổi thực theo hình thức thực thanh, thực chi Để thực quy định này, nhiều tỉnh dành riêng khoản ngân sách hàng năm để chi trả tiền KCB cho trẻ em tuổi chưa có mô hình thống Qua hai năm thực sách này, nảy sinh nhiều bất cập như: hầu hết sở y tế không sử dụng hết dự toán kinh phí KCB dành cho trẻ em nhiều gia đình phải tự chi trả cho em mình; sở y tế gặp nhiều khó khăn lập chứng từ thanh, toán Thậm chí, có nơi toán thiếu hoá đơn, chứng từ có địa phương chưa thực phát thẻ KCB miễn phí cho trẻ em Những bất cập làm 27 cho quyền lợi em không đảm bảo bệnh viện không muốn thực chế thủ tục thanh, toán phức tạp Vì vậy, giải pháp tối ưu thực BHYT cho trẻ em Bằng cách giúp gia đình chủ động kinh tế cho em Các bệnh viện chủ động việc KCB b Nhóm giải pháp nhằm giải tình trạng cân thu chi quỹ BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc tự nguyện chủ yếu quy định Thông t liên tịch số 21/2005/TTL-BYT-BTC ngày 27/7/2005, Thông t liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 Theo đó, xem xét quy định phương thức đóng mức đóng góp BHYT, rút nhận xét sau đây: i) Mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định nay, so với nước tương đối thấp Nhưng so với mức tiền lương quyền lợi BHYT mà người tham gia BHYT hưởng nước ta chấp nhận Tuy nhiên, quan BHYT đề nghị tăng mức đóng BHYT tình trạng cân thu chi quỹ BHYT Việt Nam thời gian gần ii) Mặc dù Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC có điều chỉnh mức đóng BHYT tự nguyện có chênh lệch lớn việc đóng BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện Trong theo quy định Điều lệ BHYT (ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP), tất đối tượng tham gia BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện hưởng quyền lợi Như vậy, thấy quy định mức đóng BHYT tự nguyện nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng cân đối thu chi quỹ BHYT, đặc biệt quỹ BHYT tự nguyện Xuất phát từ thực tế nói trên, để hạn chế tình trạng bội chi quỹ BHYT, cần nhanh chóng thực giải pháp sau đây: Thứ nhất, cần tiến hành nghiên cứu để giảm bớt việc áp dụng phương thức toán (PTTT) theo phí dịch vụ, thay vào phương thức toán theo định suất Hiện nay, toán theo phí dịch vụ PTTT sử dụng phổ biến Đây PTTT phù hợp giai đoạn đầu áp dụng BHYT đảm bảo quyền lợi người bệnh đáp ứng chi phí KCB thực tế bệnh viện Nhưng PTTT theo phí dịch vụ thực lâu dài phương thức có nhiều nhược điểm như: không khuyến khích phòng bệnh, làm cho chi phí KCB ngày gia tăng mà kiềm chế 28 Trong thời gian tới, nên áp dụng PTTT theo khoán định suất Đây PTTT có nhiều ưu điểm hẳn PTTT theo phí dịch vụ Khoán định suất phương thức toán qua sở KCB nhận khoản tiền cố định cho người đăng ký KCB thời gian định (tháng, quý, năm) mà không tính đến số lượng dịch vụ cung cấp Khoán định suất có hai hình thức: i) Trường hợp đơn giản, sở KCB nhận số tiền cho người đăng ký KCB; ii) Trường hợp phức tạp hơn, mức khoán định suất có khác tính đến nhân tố tuổi, giới tính, bệnh mãn tính khu vực thường trú người bảo hiểm Khi thực phương thức này, sở KCB phải chia sẻ rủi ro với quỹ BHYT họ thu lợi nhuận số người không sử dụng dịch vụ y tế thời gian bảo hiểm Ngược lại, quỹ khoán không đủ có nhiều bệnh nhân mắc bệnh nặng hay bệnh mãn tính Khoán định suất phù hợp cho sở KCB sở ban đầu cấp hai khuyến khích mối quan hệ thường xuyên, liên tục người tham gia bảo hiểm phòng khám, từ cho phép quản lý hồ sơ bệnh án để bác sĩ xử lý nhanh chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị thích hợp Cơ sở KCB chủ động nguồn kinh phí nên làm tăng tính cạnh tranh nơi có nhiều sở KCB khuyến khích việc nâng cao chất lượng y tế Khoán định suất đánh giá phương pháp toán có khả quản lý chi phí KCB, đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế, việc quản lý hành dễ dàng với chi phí quản lý thấp PTTT nhiều quốc gia khu vực Thái Lan, Philipin áp dụng tỏ có hiệu cao quản lý quỹ bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT Do đó, nên áp dụng rộng rãi PTTT thực tế Việt Nam Thứ hai, hoàn thiện sách giá viện phí Thực Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27/8/1994 Chính phủ việc cho phép sở KCB thu phần viện phí, Liên y tế, Tài chính, Lao động, thương binh xã hội ban hành Thông tư số 14/TTB-BTC-BYTBLĐTB&XH ngày 30/9/1995 thu phần viện phí Theo đó, nguyên tắc đạo để thu phần viện phí bệnh nhân nói chung bệnh nhân có thẻ BHYT nói riêng là: phần viện phí phép thu bệnh nhân phần tổng số chi phí cho việc KCB; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí sửa chữa thường xuyên, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư sở vật chất trang thiết bị lớn Ngày 26/01/2006 Bộ Tài – Y tế – Lao động, th ơng binh xã hội ban hành Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLTBTC-BYT-BLĐTB&XH bổ sung thêm khung giá số dịch vụ y tế phát sinh từ năm 1995 đến chưa quy định Thông tư số 14/TTCB-BTC-BYTBLĐTB&XH Qua nghiên cứu bảng giá quy định Thông tư số 03/2006/TTLTBTC-BYT-BLĐ TB &XH lên số vấn đề bất cập : 29 i) Mức giá chênh lệch giá tối thiểu giá tối đa Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH xa nhau, lại hướng dẫn chung chung, tạo nên tuỳ tiện việc thu viện phí bệnh viện Phần lớn bệnh viện áp dụng mức giá tối đa làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh ii) Bảng giá Thông tư số 03/2006/TTLT-BTC-BYT-BLĐTB&XH hầu hết ngang với giá thị trường, chí có giá dịch vụ y tế cao giá thị trường (Ví dụ: dịch vụ nong thực quản nội soi: 300.000 đến 2.000.000 đồng) Các sở y tế tư nhân thường dựa vào bảng giá Thông tư số 03/2006/TTLTBTC-BYT-BLĐTB&XH để nâng giá dịch vụ y tế lên cao Để có sở điều chỉnh mức giá bất hợp lý theo nguyên tắc thu phần viện phí, cần phải tiến hành khảo sát chi phí thực tế sở KCB Đồng thời kiểm tra việc chấp hành việc định giá dịch vụ y tế tất sở KCB thuộc sở hữu Nhà nước Xử lý nghiêm minh trường hợp tự qui định giá dịch vụ y tế, gây ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh c Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT Thứ nhất, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT Một nét đặc thù BHYT tách rời ngành y tế nói chung sở KCB nói riêng Hiện chi ngân sách cho hoạt động y tế Việt Nam tăng lên, song đạt 10 USD/người/năm Trình độ cán y tế, sở vật chất, trang thiết bị chưa đồng bộ, đặc biệt thiếu hụt tuyến xã Bên cạnh đó, năm vừa qua, tinh thần thái độ phục vụ cán y tế nhận đánh giá cao cải thiện tích cực sách đãi ngộ cán y tế biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra lãnh đạo bệnh viện Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức số thầy thuốc diễn tải bệnh viện tình trạng đáng báo động, sách đãi ngộ cán y tế thấp, số bệnh nhân có yêu cầu mức Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để xếp lại hệ thống bệnh viện theo địa bàn dân cư, tăng đầu tư cho bệnh viện tuyến để tăng khả tiếp cận dịch vụ y tế nhân dân, hạn chế tình trạng tải bệnh viện tuyến Ngành y tế cần tích cực xếp lại tổ chức máy, đề xuất sách đãi ngộ, sách ưu đãi cán y tế, cán dược, cán y học cổ truyền Thứ hai, bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT Để thu hút người khỏe mạnh tham gia BHYT, bên cạnh việc chữa bệnh cần quy định chế độ phòng bệnh, chẩn đoán sớm tư vấn sức khỏe miễn phí cho 30 người tham gia BHYT có chế thưởng cho người tham gia BHYT có sức khỏe tốt khám chữa bệnh Những dịch vụ có chi phí nhỏ lại có tác động mặt tinh thần lớn người khỏe mạnh tham gia BHYT thấy hữu ích hoạt động bảo hiểm tích cực tham gia BHYT Thứ ba, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc để xử lý vi phạm BHYT như: trốn đóng BHYT cho người lao động, lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm Đồng thời, nên tăng trách nhiệm quyền hạn cho quan BHXH Cần quy định thêm chức giám sát chất lượng KCB bệnh viện cho quan BHXH, bên cạnh lực lượng tra y tế mỏng để tăng hiệu công tác Bên cạnh đó, để khắc phục tình trạng Nhà nước cần bước hoàn thiện sách pháp luật BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu ngày cao đa dạng khám, chữa bệnh nhân dân, người có thẻ BHYT thời gian tới cần thực số giải pháp sau: -Nâng cao nhận thức cấp đảng ủy, quyền, tổ chức đoàn thể người dân ý nghĩa tầm quan trọng BHYT nghĩa vụ người dân tham gia BHYT thực sách BHYT - Tăng cường trách nhiệm cấp ủy đảng, quyền cấp việc lãnh đạo, đạo tổ chức triển khai thực sách BHYT, triển khai thực luật BHYT với nội dung cụ thể là: + xây dựng ban hành văn luật; + tổ chức việc học tập phổ biên, tuyên truyền nội dung luật; + xây dựng tiêu dân số tham gia BHYT dành ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo, người cận nghèo đối tượng sách xã hội kế hoạch phát triển kinh tế xã hội; - Tăng cường đổi công tác thông tin, truyền thông BHYT: cuả quan thông tấn, báo chí; tuyên truyền cho đối tượng cụ thể, số đối tượng cần đặc biệt quan tâm nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên chủ sử dụng lao động công tác thông tin, tuyên truyền phải tham gia tích cực vào việc giới thiệu gương tốt thực BHYT, đồng thời phát phê phán đơn vị cá nhân không chấp hành nghiêm chỉnh hay vi phạm Luật BHYT - Củng cố nâng cao lực máy thực BHYT; tăng cường đào tạo nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán làm công tác BHYT; tăng cường 31 hợp tác quốc tế, đẩy mạnh nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm…để hoàn thiện sách BHYT - Tăng cường lực quản lý nhà nước BHYT, đẩy mạnh công tác tra, kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm vi phạm; đề xuất động viên khen thưởng kịp thời trường hợp thực tốt sách BHYT Xây dựng triển khai thực hiệu quy chế phối hợp hoạt động BHYT - Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, tập trung cải cách thủ tục hành chính, nâng cao đạo đức nghề nghiệp cho cán y tế; - Sử dụng tốt nguồn đầu tư cho mạng lưới khám chữa bệnh, đặc biệt sở y tế; - Thực hành tiết kiệm khám chữa bệnh BHYT Trên số đề xuất nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT, tạo sở pháp lý cho việc nâng cao chất lượng hoạt động BHYT, tiến tới thực mục tiêu BHYT toàn dân thời gian sớm Tóm lại, mục tiêu Việt Nam xây dựng hệ thống y tế công bằng, hiệu phát triển Để đạt mục tiêu cần có lựa chọn chế tài y tế phù hợp, vừa bảo đảm ngân sánh cho y tế, vừa giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi người dân, hỗ trợ người có thu nhập thấp, đồng thời tăng cường hiệu sử dụng nguồn kinh phí lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Bên cạnh ngân sách nhà nước, BHYT chế tài phù hợp lựa chọn thông qua việc ban hành Luật BHYT - - 32 33 34 [...]... bảo hiểm y tế 4.1 Thẻ bảo hiểm y tế 11 a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật n y b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau: - Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật n y đóng bảo. .. bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật n y thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ng y đóng bảo hiểm y tế; - Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật n y đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ng y, ... tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ng y 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế 4.2 Cấp thẻ bảo hiểm y tế a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm: - Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ... bảo hiểm y tế 8.6 Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế - Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế - Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế - Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế - Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế - Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y. .. Điều n y, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế 4.3 Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế - Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất - Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ - Trong thời hạn 7 ng y làm việc, kể từ ng y nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế Trong... tin về chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế 8.4 Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế - Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đ y đủ, đúng thời hạn - Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế - Cung cấp đ y đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế của người... nộp phí Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế 4.5 Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đ y: - Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; - Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người... chức bảo hiểm y tế Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đ y gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau: a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đ y gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. .. chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế - Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế 8.2 Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế - Đóng bảo hiểm y tế đ y đủ, đúng thời hạn - Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế - Thực hiện các quy định tại... chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền - Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế - Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo ... Thẻ bảo hiểm y tế 11 a) Thẻ bảo hiểm y tế cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế làm để hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định Luật b) Mỗi người cấp thẻ bảo hiểm y tế c) Thời điểm thẻ bảo hiểm. .. phí quản lý bảo hiểm y tế 20 Quyền trách nhiệm bên liên quan đến bảo hiểm y tế 8.1 Quyền người tham gia bảo hiểm y tế - Được cấp thẻ bảo hiểm y tế đóng bảo hiểm y tế - Lựa chọn sở KCB ban đầu... ng y làm việc, kể từ ng y nhận đủ hồ sơ quy định khoản khoản Điều n y, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế 4.3 Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế - Thẻ bảo hiểm