Phô lục CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc ……., ngày tháng năm 201… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP DẠY THÊM Kính gửi: Phòng Giáo dục Đào tạo Thọ Xuân Tên tổ chức, cá nhân:……………………………………………………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Số điện thoại liên lạc: ĐTCĐ:……………………; ĐTDĐ:……………………………… Sau nghiên cứu Quy định dạy thêm học thêm Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành kèm theo Quyết định số 03/2007/QĐ-BGDĐT Văn Quy định dạy thêm học thêm UBND tỉnh Thanh hóa ban hành kèm theo Quyết định số 3573/2010/QĐ- UBND, đề nghị cấp giấy phép dạy thêm Tên sở dạy thêm:………………………………………………………………… Địa điểm:…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Số phòng học:………trong đó:……phòng loại…….m2;………phòng loại…….m2; Cơ sở vật chất lớp học đảm bảo yêu cầu Quy định vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 Bộ trưởng Bộ Y tế Giáo viên tham gia dạy thêm: (Có danh sách kèm theo) Thực dạy thêm (ghi số liệu dự kiến): Lớp ……………… ………………… ……………… ……………… Môn Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS Số lớp Số HS …… …… Học phí: Loại hình phụ đạo củng cố KT:……… đồng/tiết học/HS; bồi dưỡng kiến thức:………đồng/tiết học/HS; ôn thi đại học:…………đồng/tiết học/HS:…………;… Nếu Phòng Giáo dục Đào tạo cho phép thực dạy thêm cấp giấy phép, xin cam đoan thực đầy đủ, nghiêm túc Quy định dạy thêm học thêm Bộ Giáo dục Đào tạo UBND tỉnh Thanh Hóa ban hành Tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu-nếu có) Phụ lục PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN Tổ chức, cá nhân:………………… KẾ HOẠCH DẠY THÊM LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)…… MÔN HỌC:……………………………………………………… Khối lớp Số lớp Số học sinh Nội dung Chương trình cấp học Thời gian dạy (từ ngày……… đến ngày…………) Tổng số HIỆU TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) …… , ngày…….tháng…….năm 201… NGƯỜI LẬP KẾ HOẠCH (Ký, ghi rõ họ tên) Số buổi dạy Phụ lục 3b Tổ chức, cá nhân:………………………………………… Số Giấy phép:………… Cơ quan cấp:……………………………………………… Ngày cấp:………………………………………………… Có giá trị đến:……………………………………………… DANH SÁCH GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG (Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, thông tin khác ghi sau có giấy phép) STT Họ tên Địa thường trú Đơn vị công tác TRƯỞNG PHÒNG GIÁO DỤC VÀ ĐÀO T ẠO (Ký tên, đóng dấu) Trình độ đào tạo Chuyên ngành đào tạo Xếp loại chuyên môn Dạy thêm môn Chương trình cấp học …………… , ngày…… tháng………năm 201… NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ tên) Phụ lục Tổ chức, cá nhân:………………………………………… Số Giấy phép:………… Cơ quan cấp:……………………………………………… Ngày cấp:………………………………………………… Có giá trị đến:……………………………………………… DANH SÁCH TRÍCH NGANG SƠ YẾU LÝ LỊCH HỌC SINH HỌC THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG MÔN HỌC:……………………………………………………… (Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, thông tin khác ghi sau có giấy phép) STT Họ tên Học sinh học Ngày, tháng, năm sinh HIỆU TRƯỞNG (Ký tên, đóng dấu) Lớp Tên sở giáo dục NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ tên) Học sinh học xong lớp 5, lớp thuộc sở giáo dục Phụ lục UBND XÃ, THỊ TRẤN …………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập- Tự do- Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN Về phương tiện dạy học, sở vật chất lớp học UBND xã, thị trấn:………………………………; huyện…………………… xác nhận phương tiện dạy học, sở vật chất lớp học tổ chức, cá nhân: ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………… Tên sở dạy thêm:………………………………………………………………… Địa điểm dạy thêm:………………………………………………………………… Cụ thể sau: 1) Số phòng học: - Gồm…… Trong đó:………phòng loại……….m2; …….phòng loại…… m2; - Số lớp học:…….; số học sinh/lớp học:……………………………………… 2) Bàn ghế học sinh: Gồm…….bộ/phòng học 3) Bảng viết: ……………………………………………………………………… 4) Thiết bị phục vụ dạy học: …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Cơ sở vật chất lớp học đảm bảo yêu cầu Quy định vệ sinh trường học ban hành kèm theo Quyết định số 1221/2000/QĐ-BYT ngày18/4/2000 Bộ trưởng Bộ Y tế …… , ngày……tháng……năm 201… CHỦ TỊCH UBND XÃ, THỊ TRẤN (Ký tên, đóng dấu) .. .Phụ lục PHÒNG GD&ĐT THỌ XUÂN Tổ chức, cá nhân:………………… KẾ HOẠCH DẠY THÊM LOẠI HÌNH DẠY THÊM (củng cố, bồi dưỡng kiến thức, ôn luyện thi)…… MÔN... cấp:………………………………………………… Có giá trị đến:……………………………………………… DANH SÁCH GIÁO VIÊN THỰC HIỆN DẠY THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG (Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, thông tin khác ghi sau có giấy phép) STT Họ tên... cấp:………………………………………………… Có giá trị đến:……………………………………………… DANH SÁCH TRÍCH NGANG SƠ YẾU LÝ LỊCH HỌC SINH HỌC THÊM NGOÀI NHÀ TRƯỜNG MÔN HỌC:……………………………………………………… (Ghi tên tổ chức, cá nhân trước, thông