1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê phương pháp ngăn cho bệnh nhân (BN) cảm giác đau phần hay toàn thể, để giúp thầy thuốc thực phương pháp chữa bệnh gây đau ví dụ phẫu thuật Gây mê bao gồm phương thức: mê, tê, phối hợp mê tê Mê nghĩa gây mê toàn thể, có ba loại mê chính: mê hô hấp (mê hít), mê tĩnh mạch mê cân (không đau, giãn cơ, ý thức, gây quên) Trong mê cân thường gây mê nội khí quản để kiểm soát hô hấp cách tốt Mục đích phối hợp mê tê giảm thiểu tác dụng không mong muốn mê tê đơn thuần, giảm liều thuốc mê dùng mổ, nhanh tỉnh, giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ Gây mê toàn thể thường phối hợp với tê tủy sống, tê màng cứng (NMC), tê đám rối, tê thân thần kinh Ở trẻ em, đường vào khoang NMC tương đối dễ an toàn qua khe xương Gây tê khoang (GTKC) cho phép phẫu thuật an toàn hiệu kể trẻ sơ sinh non yếu trẻ có nguy cao , thời gian giảm đau kéo dài, ảnh hưởng tới huyết động [1], [2], [3], [4] Để GTKC cho phẫu thuật rốn, cần luồn catheter từ khe lên tăng thể tích thuốc gây tê [5] Tuy nhiên, việc luồn catheter từ khe lên vùng bụng khó khăn, tỷ lệ thành công không cao nên phương pháp tăng thể tích thuốc tê thường lựa chọn nhiều Trên giới, GTKC lần áp dụng trẻ em vào năm 1933 Campbell thực Hơn thập kỷ sau, GTKC gần không nhắc đến Năm 1968, bupivacain áp dụng cho GTKC, kể từ đến GTKC trở thành thủ thuật phổ biến gây mê trẻ em McGrown R.G (1982) tác giả GTKC tăng thể tích có kết hợp với gây mê nội khí quản cho 500BN kể sơ sinh, thể tích thuốc tê lên tới 1,7ml/kg, phẫu thuật rốn, tỷ lệ thành công 90%, tỷ lệ biến chứng thấp [6] Sau có nhiều nghiên cứu GTKC tăng thể tích thuốc tê kết hợp gây mê toàn thể, hầu hết nghiên cứu dựa vào lâm sàng để biết mức phong bế tương ứng với thể tích Năm 2009, Hong J.Y cộng dùng thuốc cản quang pha với thuốc tê sau chụp huỳnh quang đưa kết luận với liều 1ml/kg ropivacain 0,225% mức phong bế lên tới T11, liều 1,5ml/kg ropivacain 0,15% mức phong bế lên tới T6, mức vô cảm tốt cho phẫu thuật bụng [7] Ở Việt Nam, GTKC áp dụng cho phẫu thuật vùng đáy chậu phẫu thuật chi năm 1960 người lớn Từ năm 2000 trở có nhiều nghiên cứu áp dụng GTKC cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em, thể tích thuốc tê thường dùng 0,8 ml/kg - 1ml/kg Tất nghiên cứu kết hợp gây mê hô hấp gây tê trẻ nhỏ thường sợ hãi không hợp tác trình mổ, gây mê hô hấp với mục đích giúp cho trẻ ngủ suốt trình mổ [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14] Cho tới nay, Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu áp dụng kết hợp gây mê với GTKC dùng thể tích thông thường hay thể tích cao cho phẫu thuật vùng rốn, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phối hợp gây tê khoang với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trẻ em" với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu vô cảm phương pháp GTKC thể tích 1ml/kg 1,5ml/kg levobupivacain 3mg/kg kết hợp với gây mê NKQ so với gây mê NKQ đơn sau mổ bụng trẻ em Đánh giá tác dụng không mong muốn GTKC hai thể tích phối hợp với gây mê NKQ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu cột sống xương trẻ em 1.1.1 Giải phẫu cột sống, tủy sống Cột sống gồm 33 đốt sống, có đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống cùng, đốt sống cụt đường cong sinh lý cột sống hình thành theo phát triển vận động trẻ Lúc sinh, cột sống từ cổ tới thắt lưng đường thẳng Khi trẻ biết lẫy, tạo thành đường cong trước cột sống cổ Khi trẻ biết ngồi, cột sống thắt lưng cong sau Lúc trẻ biết đi, thông thường lúc tuổi, đường cong sinh lý hình thành người lớn: cổ thắt lưng cong trước, ngực xương cong sau Trẻ em sau sinh, nón tủy sống kết thúc đốt sống thắt lưng (L3), nón màng cứng kết thúc đốt sống (S4) Do phát triển tủy sống chậm so với cột sống nên trẻ tuổi tủy sống kết thúc L1 nón màng cứng kết thúc S2 người lớn [5] Hình 1.1 Thay đổi giải phẫu tủy sống màng cứng 1.1.2 Cấu tạo xương * Xương xương hình tam giác chêm hai xương vô danh Trẻ tuổi, vị trí xương so với xương chậu cao người lớn nên trẻ nhỏ, khe nằm cao so với trẻ lớn người lớn * Khe tạo khe hở sừng đốt sống S5, phía mỏm gai S4, phía xương cụt, khe tạo với gai chậu sau tam giác * Khoang hốc hình lăng trụ uốn theo chiều dài cong xương cùng, tiếp nối phía với ống sống, phía với khe Thành sau khoang phủ dây chằng dọc sau cột sống, thành bên hợp với đốt sống lỗ liên hợp vào đốt sống, thành trước tiếp giáp với trực tràng qua xương mỏng Trong khoang có đám rối tĩnh mạch nên dễ chọc kim vào tĩnh mạch này, GTKC phải hút thử để tránh tiêm thuốc vào mạch máu Hai sừng nằm hai bên khe mốc quan trọng để xác định vị trí chọc kim vào khoang Khoảng cách từ da tới thành sau khoang 2mm trẻ nhỏ, trước kim vào khoang có cảm giác sựt sức cản qua dây chằng dọc sau Trẻ lớn khe bị thu hẹp lại nên khó xác định [5] 1.1.3 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy Trẻ tuổi mức chi phối cảm giác da theo khoanh tủy cao trẻ lớn đốt Trẻ tuổi mức chi phối tương ứng sau: C4 : Cơ hoành T1-T5 : Tim T2-T6 : Phổi T7-T9 : Dạ dày, gan, túi mật, tụy T4 : Ngang núm vú T6 : Mũi ức T10 : Rốn T12 : Nếp bẹn Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác trẻ nhỏ 1.2 Các nghiên cứu gây tê khoang 1.2.1 Nghiên cứu thể tích thuốc tê Năm 1901, Although Cathelin người áp dụng GTKC cho phẫu thuật chi dưới, vùng đáy chậu người lớn Năm 1933, Campbell GTKC cho 83 trẻ tuổi thực thủ thuật nội soi phẫu thuật tiết niệu đạt tỉ lệ thành công 90% (dung dịch novocain) Hai thập niên 40 50, đời loại thuốc mê an toàn nên gây mê trẻ em gây mê toàn thể ưu tiên lựa chọn [15] Năm 1962, Spiegell GTKC cho 124 trẻ từ sơ sinh tới 14 tuổi với tỷ lệ thành công 76,7% tác giả đưa công thức: V= + (D-15)/2 V thể tích thuốc tê cần dùng (ml) D: khoảng cách từ C7 tới khe [16] Năm 1970, Schulte Ralfs sử dụng lidocain 1% để GTKC đưa công thức: V (ml) = 0,1 x Số đốt sống cần gây tê x Tuổi [15] Năm 1977, Takasaki cộng nghiên cứu 250 trẻ từ sơ sinh đến tuổi tìm thấy mối tương quan chặt chẽ thể tích thuốc tê cân nặng chiều cao hay tuổi trẻ Đây phát quan trọng mà ngày cân nặng dùng để tính thể tích, liều lượng thuốc tê V (ml) = 0,056 x Số đốt thần kinh cần phong bế x Cân nặng (kg) [17] Sau Takasaki, Dalens nhà gây mê có nhiều nghiên cứu lớn đưa thể tích thuốc GTKC để phẫu thuật rốn 0,75-1ml/kg [18] Năm 1982, McGrown tác giả công bố GTKC thể tích thuốc tê lên đến 1,7ml/kg để vô cảm cho 500 trẻ từ sơ sinh đến 10 tuổi mổ rốn Chỉ có BN tử vong gây tê tủy sống toàn bộ, thuốc tê dùng cho BN bupivacain liều cao [6] Năm 2002, Moyao dùng thể tích 1,6ml/kg bupivacain liều 4mg/kg GTKC cho 223 trẻ phẫu thuật mở môn vị, kết có 96% BN không cần dùng thuốc giảm đau mổ, biến chứng nghiêm trọng ghi nhận [19] Năm 2006, Silvani cộng GTKC thể tích 1,8ml/kg ropivacain 0,1% có hiệu giảm đau mổ, sau mổ tốt so với thể tích 0,5ml/kg ropivacain 0,375% cho phẫu thuật rốn, biến chứng nguy hiểm báo cáo [20] Năm 2009, Hong cộng pha thuốc cản quang thuốc tê tiêm vào khoang Kết cho thấy: bơm 1ml/kg ropivacain 0,225% thuốc lên tới T11 1,5ml/kg ropivacain 0,15% thuốc tê lên tới T6 [7] Năm 2010, Shigh GTKC thể tích 1,25ml/kg bupivacain 0,2% phối hợp với morphin clonidin cho phẫu thuật tầng bụng cho kết vô cảm mổ tốt sau mổ thời gian giảm đau tương ứng 10,5h 17,5h nhóm [21] Năm 2011, Loetwiriyakul so sánh liều 3mg/kg bupivacain hai thể tích thuốc tê khác 1,2ml/kg 1,5ml/kg cho phẫu thuật bụng, kết giảm đau sau mổ nhóm 1,5ml/kg tốt [22] Năm 2012, Beyaz dùng 1,5ml/kg levobupivacain 0,5% GTKC cho 120 BN từ - tuổi mổ mở viêm ruột thừa Kết giảm đau sau mổ tốt mà biến chứng nguy hiểm [23] Hình 1.3 Mô thể tích thuốc tê GTKC định độ rộng phong bế 1.2.2 Nghiên cứu nồng độ liều lượng thuốc tê Thuốc tê thường dùng nghiên cứu nồng độ bupivacain Bupivacain đời năm 1968, nồng độ khuyên dùng GTKC ≤ 0,25% đạt chất lượng vô cảm tốt, nồng độ huyết mức an toàn [15], [24], [25] Năm 1988, Wolf cộng GTKC cho 114 BN từ tháng tới 10 tuổi sử dụng bupivacain nồng độ 0,0625%-0,125%-0,25% cho phẫu thuật rốn Tác giả đưa kết luận: nồng độ 0,25% có tác dụng giảm đau tốt ức chế vận động nhiều [26] Năm 1991, Gunter so sánh nồng độ bupivacain khác từ 0,125% đến 0,25% cho phẫu thuật thoát vị bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ 0,175% cho kết an toàn, hiệu [27] 1.2.3 Các nghiên cứu gây tê khoang Việt Nam GTKC áp dụng Việt Nam từ năm 50 kỷ XX Đầu năm 60, Trương Công Trung lần áp dụng kỹ thuật GTKC cho phẫu thuật vùng đáy chậu phẫu thuật chi người lớn Bệnh viện Quân y 103, sau phát triển Bệnh viện Quân y 108 Bệnh viện Việt Đức Năm 1975, Nguyễn Triệu Tương GTKC cho 479 BN 18 tuổi, phẫu thuật rốn Bệnh viện Quân Y 109, kết thành công cao 92,2% [28] Năm 2001, Đặng Hanh Tiệp, Nguyễn Thụ, nghiên cứu GTKC trẻ em bupivacain kết hợp với fentanyl adrenalin cho mổ bụng vùng rốn có kết tốt [13] Năm 2003, Đào Khắc Hùng, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC lidocain morphin cho phẫu thuật vùng đáy chậu đạt hiệu giảm đau kéo dài [29] Năm 2005, Trần Quang Hải, Bùi Ích Kim báo cáo GTKC bupivacain clonidin cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài [9] Cùng năm 2005, Đoàn Tuấn Thành Chu Mạnh Khoa GTKC lidocain clonidin cho mổ vùng rốn trẻ em cho kết tốt [11] Năm 2006, Đoàn Văn Thông, Bùi Ích Kim GTKC lidocain morphin trẻ em cho mổ vùng rốn đem lại kết vô cảm tốt [12] Năm 2006, Trần Minh Long, Bùi Ích Kim kết hợp bupivacain với morphin GTKC, kết thời gian giảm đau kéo dài sau mổ [30] 10 Năm 2007, Đỗ Quốc Anh, Bùi Ích Kim nghiên cứu GTKC trẻ em lidocain ketamin cho mổ vùng rốn đạt kết cao [8] Năm 2008, Nguyễn Mạnh Tùng, Bùi Ích Kim GTKC bupivacain neostigmin cho mổ vùng rốn trẻ em cho kết tốt [14] Năm 2009, Đỗ Xuân Hùng, Bùi Ích Kim dùng hỗn hợp bupivacain tramadol cho GTKC trẻ em phẫu thuật vùng rốn đạt hiệu tốt [10] Tất nghiên cứu kết hợp gây mê hô hấp mask mặt với GTKC thể tích từ 0,8ml/kg đến 1ml/kg Năm 2011, Nguyễn Thị Quý kết hợp gây mê NKQ với GTKC levobupivacain phối hợp morphin liều cao cho BN mổ tim đạt hiệu giảm đau mổ, sau mổ tốt [31] 1.3 Thuốc tê 1.3.1 Dược lý học lâm sàng levobupivacain 13.1.1 Nguồn gốc, công thức hóa học Levobupivacain đối hình đơn tách chiết từ bupivacain bỏ đồng phân đối quang R(dextro) gây độc tính tim mạch thần kinh trung ương Công thức hóa học (S)-1-butyl-2-Piperidylformo-2', 6'- xylidide hydrochlorid liên quan mặt hóa học, dược học đến thuốc tê cục nhóm amin amid 1.3.1.2 Tính chất hóa học Levobupivacain chất dầu dễ tan mỡ, hệ số phân ly 28, pKa 8,1 tỷ lệ gắn vào protein huyết tương > 97% (ở đậm độ huyết tương 0,1-1,0 mcg/ml) Dung dịch muối hydrochlorid levobupivacain tan nước, đậm độ 1% có pH từ 4,5 đến Thời gian bán hủy 3,5h Tác dụng mạnh, kéo dài lidocain 10.Đỗ Xuân Hùng (2009), So sánh gây tê khoang hỗn hợp bupivacain tramadol phẫu thuật vùng rốn trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11.Đoàn Tuấn Thành (2005), Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp lidocain clonidin rong phẫu thuật vùng rốn trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 12.Đoàn Văn Thông (2006), Nghiên cứu GTKC phẫu thuật vùng rốn trẻ em lidocain kết hợp morphin, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 13.Đặng Hanh Tiệp (2001), Nghiên cứu áp dụng gây tê màng cứng qua đường khe xương trẻ em phẫu thuật vùng rốn, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 14.Nguyễn Mạnh Tùng (2008), Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain neostigmin phẫu thuật vùng rốn trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 15.Brown T.C.K (2012) History of pediatric regional anesthesia Pediatric Anesthesia 22, - 16.Spiegel P (1962) Caudal anesthesia in pediatric surgery: a preliminary report Anesth Analg 41, 218 - 223 17.Takasaki M, Dohis, Kawabata Y, Takayasth (1977) Dosage of lidocaine for caudal anesthesia in infants and children Anesthesiology 97, 527 552 18.Dalens B, Hasnaoui A, et al (1989) Caudal anesthesia in pediatric surgery: Success rate and adverse effects in 750 consecutive patients Anesth analg 68, 83 - 89 19.Moyao G.D, Garza L.M (2002) Caudal block with 4mg/kg (1,6ml/kg) of bupivacaine 0,25% in children undergoing surgical correction of congenital pyloric stenosis Paediatric Anaesthesia 12, 404 - 410 20.Silvani P, Camporesi A, Agostino MR (2006) Caudal anesthesia in pediatrics: an update Minerva Anestesiol 72, 453 - 459 21.Singh R, Kumar N, Singh P (2011) Randomized controlled trial comparing morphine or clonidine with bupivacaine for caudal analgesia in children undergoing upper abdominal surgery British Journal of Anaesthesia 106 (1), 96 - 100 22.Loetwiriyakul W, et al (2011) Caudal block with 3mg/kg bupivacaine for intra abdominal surgery in pediatric patients: a randomized study Asian Biomedicine (1), 93 - 99 23.Beyaz S.G, Eman A (2012) Comparison of caudal levobupivacaine versus levobupivacaine plus morphine mixture for postoperative pain management in children J Anesth Clinic Res 6, - 24.Jorfeldt J, Lofstrom B, et al (1983) Plasma bupivacaine concentrations in children during caudal epidural analgesia Anaesth Intensive 11, 20 - 22 25.Mazoit JX, Denson DD, et al (1988), "Pharmacokinetics of bupivacaine following caudal anesthesia in infants", Anesthesiology, 68, pp 387 - 391 26.Wolf A.R, Valley R, Fear D.W, et al (1988) Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children: the optimal effective concentration Anesthesiology 69, 102 - 106 27.Gunter J.B, et al (1991) Optimum concentration of bupivacaine of combined caudal - general anesthesia in children Anesthesiology 75, 57 - 61 28.Nguyễn Triệu Tương (1975) Một số kinh nghiệm gây tê khoang cùng, Tạp chí Y học, 196, 27-29 29.Đào Khắc Hùng (2003), Đánh giá tác dụng gây tê khoang kết hợp thuốc lidocain morphin cho mổ vùng đáy chậu, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 30.Trần Minh Long (2006), Nghiên cứu gây tê khoang hỗn hợp bupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 31.Nguyễn Thị Quý (2011) Đánh giá hiệu phối hợp tê xương với levobipivacain morphin với gây tê toàn thân phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh trẻ em www.timmachhoc.vn 32.Smith R.H, Sanders J.C (2003) Safe dose of levobupivacaine (Chirocaine) in caudal analgesia in children Br J Anaesth 90 (3), 400 - 401 33.Chalkiadis G.A, Anderson B.J, et al (2005) Pharmacokinetics of levobupivacaine after caudal epidural administration in infants less than months of age Br J Anaesth 95 (4), 524 -529 34.Locatelli B, Ingelmo P, Sonzogni V (2004) Randomized, double - blind, phase III, controlled trial comparing levobupivacaine 0,25%, ropivacaine 0,25% and bupivacaine 0,25% by the caudal route in children Br J Anaesth 94 (3), 366 -371 35.Breschan C, Jost R, et al (2005) A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade Pediatric Anesthesia 15, 301 - 306 36.Cho H, Mento, et al (2007) Pediatric regional anesthesia Grand Rounds, Texas 37.Fisher Q.A, McCominskey C.M, et al (1993) Postoperative voiding interval and duration of analgesia following peripheral or caudal nerve blocks in children Anesth Analg 76 (1), 173 - 177 38.Raux O, Rochette A, Morau E, et al (2004) The effects of spread of block ans adrenaline on cardiac output after epidural anesthesia in young children: a randomized, doubl-blind, prospective study Anesth Analg 98 (4), 948 - 955 39.Van Obbergh L.J, Roelants F.A, et al (2003) In children, the additon of epinephrine modifies the pharmacokinetics of ropivacaine infected caudally Can J Anaesth 50 (6), 593 -598 40.Castillo Z.C, Castillo P.L.A, et al (2005) Dose minimization study of single - dose epidural morphine in patients undergoing hip surgery under regional anesthesia with bupivacaine Paediatr Anaesth 15 (7), 623 41.Krane E.J, Jacobson L.E, et al (1987) Caudal morphine for postoperative analgesia in children: A comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine Anesth Analg 66, 647 - 653 42.Susan T, Verghese, Raafat S.H (2010) Acute pain management in children Journal of Pain Research 3, 105 - 123 43.Stomberg M.W, et al (2001) Assessing pain responses during general anesthesia AANA Journal 69 (3), 218-222 44.Merkel S.I, et al (1997) Practice applications of research The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children Pediatric Nursing 23 (3), p 293-297 45.Mondello E, et al (2002) Bispectal Index in ICU correlation with Ramsay score on assessment of sedation level J Clin Monit Comput 17(5), 5456 46.Bromage P.R (1975) Mechanism of action of extradural analgesia Br J Anaesth 47, 199-211 47.Phạm Duy Hiền (2012), Nghiên cứu ứng dụng nội soi điều trị nang ống mật chủ trẻ em, Học viên Quân Y, Hà Nội 48.Nguyễn Thị Phương Anh (2003), Nghiên cứu gây mê mổ nội soi ổ bụng trẻ em, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 49.Nguyễn Ngọc Anh (2002), Đánh giá áp lực riêng phần CO2 cuối thở gây mê mổ nội soi có bơm CO vào khoang màng bụng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập nghiên cứu Trường Đại học Y Hà Nội, để hoàn thành luận văn này, xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu - Trường Đại học Y Hà Nội - Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội - Bộ môn GMHS - Trường Đại học Y Hà Nội - Khoa GMHS - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức - Đảng ủy, Ban giám đốc - Bệnh viện Nhi Trung ương - Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Nhi Trung ương Đã tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian qua Với tất lòng kính trọng, xin chân thành cảm ơn TS Bùi Ích Kim Người thầy hết lòng dạy dỗ, bảo đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS TS Nguyễn Hữu Tú– Chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh LiêmNguyên Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Ths.Nguyễn Thị Phương AnhTrưởng Khoa PTGMHS Bệnh viện Nhi Trung ương, người cho hội để làm việc, nghiên cứu Bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành luận văn Đồng thời, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy dỗ trình học tập đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn hoàn thiện Cuối với tất tình cảm chân thành xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, chồng tôi, người thân, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ suốt ngày tháng qua! Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2013 Nguyễn Thị Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Nguyễn Thị Thu Hằng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesia (Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ) BN : Bệnh nhân FLACC : Face, Legs, Activity, Crying, Consolability (Vẻ mặt, hoạt động chân, hoạt động toàn thân, khóc, nguôi ngoai) GTKC : Gây tê khoang HATB : Huyết áp trung bình MAC : Minimal Alveolar concentration (Nồng độ phế nang tối thiểu) mCHEOPS : Modified Eastern Ontario Children's Hospital Pain Scale (Thang điểm đau có sửa đổi Bệnh viện trẻ em miền đông Ontario) NKQ : Nội khí quản NT : Nhịp tim OMC : Ống mật chủ SD : Standard deviation (Độ lệch chuẩn) SpO2 : Pulse Oxygen saturation (Độ bão hòa oxy mao mạch) X : Trung bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu cột sống xương trẻ em 1.1.1 Giải phẫu cột sống, tủy sống 1.1.2 Cấu tạo xương 1.1.3 Mức chi phối thần kinh theo khoanh tủy 1.2 Các nghiên cứu gây tê khoang .5 1.2.1 Nghiên cứu thể tích thuốc tê 1.2.2 Nghiên cứu nồng độ liều lượng thuốc tê .8 Thuốc tê thường dùng nghiên cứu nồng độ bupivacain 1.2.3 Các nghiên cứu gây tê khoang Việt Nam .9 1.3 Thuốc tê 10 1.3.1 Dược lý học lâm sàng levobupivacain 10 1.3.2 Sử dụng levobupivacain trẻ em 14 1.3.3 Sử dụng adrenalin gây tê khoang .15 1.3.4 Sử dụng morphin gây tê khoang 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 17 - Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Nhi TW .17 - Thời gian: Nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 02/2013 đến tháng 09/2013 17 2.2 Đối tượng nghiên cứu 17 2.3 Thiết kế nghiên cứu 17 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 17 2.3.2 Cỡ mẫu 18 2.3.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 18 2.3.4 Quy trình nghiên cứu .18 Chuẩn bị BN ngày trước mổ 18 Chuẩn bị bệnh nhân thường qui: khám mê, vệ sinh, thụt tháo .18 Giải thích cho bố mẹ BN thời gian nhịn ăn theo khuyến cáo ASA (dung dịch suốt: 2h, sữa mẹ: 4h, sữa công thức, đồ ăn nhẹ: 6h, thức ăn đặc: 8h trước gây mê), phương thức gây mê, GTKC, tác dụng không mong muốn xảy sau mổ Chỉ tiến hành nghiên cứu gia đình BN chấp nhận cho BN tham gia vào nghiên cứu 19 Chuẩn bị trước mổ 19 Sau mổ, rút NKQ theo tiêu chuẩn Rainbow Babies & Children’s Hospital (Mỹ) có sửa đổi: BN tỉnh, mở mắt to, vận động hai tay bình thường, có phản xạ ho nuốt, tự thở (15-40 nhịp/phút trẻ 1-6 tuổi ), Vt > 5ml/kg, SpO2 > 95% (FiO2 21%), nhiệt độ > 35 độ C, huyết động ổn định Sau rút NKQ chuyển BN phòng hồi tỉnh theo dõi tiếp 22 - Giảm đau sau mổ: dùng paracetamol đặt hậu môn liều 15mg/kg thang điểm đau FLACC 4-6, morphin 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm FLACC 7-10, nhắc lại 4-6h .22 2.3.5 Các thông số đánh giá 22 2.3.6 Xử lí phân tích số liệu 24 2.3.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 25 3.1.1 Giới tính 25 3.1.2 Độ tuổi 27 3.1.3 Cân nặng .28 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 29 3.2.1 Phân loại bệnh 29 3.2.2 Thời gian phẫu thuật .30 3.3 Đặc điểm tác dụng gây tê khoang kết hợp với gây mê nội khí quản 30 3.3.1 Thời gian khởi tê 31 3.3.2 Mức phong bế .32 3.3.3 Mức độ vô cảm mổ gây tê khoang .33 3.3.4 Ảnh hưởng gây tê khoang lên mức độ giãn .35 3.3.5 Sự thay đổi nhịp tim huyết áp mổ 37 3.3.6 Tác dụng giảm đau sau mổ 40 3.3.7 Mức độ an thần vận động sau mổ 41 3.3.8 Tác dụng không mong muốn sau mổ 44 Chương 44 BÀN LUẬN 44 4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân 45 4.1.1 Bàn luận giới tính 45 4.1.2 Bàn luận tuổi cân nặng 45 4.2 Bàn luận đặc điểm phẫu thuật 45 4.2.1 Loại phẫu thuật .46 4.2.2 Thời gian phẫu thuật .46 4.3 Bàn luận tác dụng gây tê khoang hai thể tích khác kết hợp với gây mê nội khí quản phẫu thuật bụng 47 4.3.1 Thời gian khởi tê 47 4.3.2 Mức phong bế cao 47 Qua bảng cho thấy, kết nghiên cứu lần chứng minh với thê tích cao (1,5ml/kg) mức phong bế cao (T6), mức mổ bụng Khi mức phong bê cao, khả ảnh hưởng đến huyết động nhiều (Silvani-1,8ml/kg, McGrown-1,65ml/kg, Moyao-1,6ml/kg) Chính lý nên chọn thể tích thuốc tê lên đến 1,5ml/kg mà 48 4.3.3 Mức độ vô cảm mổ .49 4.3.3.2 Liều lượng fentanyl dùng mổ 51 4.3.4 Ảnh hưởng lên mức độ giãn 52 4.3.4.2 Thời gian rút NKQ .52 4.3.5 Sự thay đổi nhịp tim huyết áp mổ 53 4.3.5.1 Sự thay đổi nhịp tim 53 4.3.5.2 Thay đổi huyết áp trung bình 53 4.3.5.3 Dịch truyền 54 4.3.5.4 Nước tiểu 55 4.3.6 Tác dụng giảm đau sau mổ 55 4.3.6.1 Điểm FLACC sau rút nội khí quản 55 4.3.6.2 Thời gian giảm đau sau mổ .56 Thời gian giảm đau sau GTKC không phụ thuộc vào thể tích thuốc tê mà phụ thuộc liều lượng morphin pha Thuốc tê có tác dụng hiệp đồng với morphin làm tăng lượng morphin gắn vào receptor tăng khả ức chế dẫn truyền cảm giác đau nội tạng, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so với dùng thuốc tê đơn Liều cao morphin có nhiều tác dụng không mong muốn sau mổ, nguy hiểm suy hô hấp muộn sau GTKC 12-24h, nhiều nghiên cứu chứng minh liều 30µg/kg vừa cho tác dụng giảm đau tốt, tác dụng phụ nên sử dụng liều nhóm nhóm [23], [40], [41], [42] .57 4.3.7 Mức độ an thần vận động sau mổ 58 4.3.7.1 Điểm an thần sau rút nội khí quản 58 4.3.7.2 Điểm vận động sau rút nội khí quản 61 4.3.8 Tác dụng không mong muốn sau mổ 61 KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO .65 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Khuyến cáo dùng liều tối đa cho phép gây tê vùng 14 Bảng 1.2 Nồng độ liều dùng liên quan đến phương pháp gây tê 15 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 25 Bảng 3.2 Tuổi bệnh nhân (tháng) .27 Bảng 3.3 Cân nặng bệnh nhân (kg) .28 Bảng 3.4 Phân loại bệnh 29 Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật (phút) .30 Bảng 3.6 Thời gian khởi tê (phút) .31 Bảng 3.7 Mức phong bế 32 Bảng 3.8 Yêu cầu giảm đau mổ .33 Bảng 3.9 Lượng fentanyl dùng mổ (µg/kg) .34 Bảng 3.10 Lượng atracurium dùng mổ (mg/kg) 35 Bảng 3.11 Thời gian rút NKQ (phút) 36 Bảng 3.12 Sự thay đổi nhịp tim (lần/ phút): ± SD 37 Bảng 3.13 Sự thay đổi huyết áp trung bình (mmHg): ± SD 38 Bảng 3.14 Dịch truyền mổ (ml/kg/h) .39 Bảng 3.15 Nước tiểu mổ (ml/kg/h) 39 Bảng 3.16 Điểm FLACC sau rút nội khí quản 40 Bảng 3.17 Thời gian giảm đau sau mổ GTKC (h) .41 Bảng 3.18 Điểm an thần Ramsay sau rút nội khí quản .41 Bảng 3.19 Điểm vận động sau rút nội khí quản 42 Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn sau mổ .44 Bảng 4.1 So sánh với cân nặng theo lứa tuổi WHO 2007 (kg) 45 Bảng 4.2 So sánh thời gian khởi tê (phút) 47 Bảng 4.3 So sánh mức phong bế cao nghiên cứu 48 Bảng 4.4 So sánh chất lượng vô cảm mổ gây tê khoang 51 Bảng 4.5 So sánh thời gian rút NKQ (phút) 53 Bảng 4.6 So sánh dịch truyền mổ .54 Bảng 4.7 So sánh điểm đau sau rút NKQ 56 Bảng 4.8 So sánh thời gian giảm đau sau mổ GTKC 58 Bảng 4.9 So sánh điểm an thần sau mổ .60 Bảng 4.10 Tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ 62 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 25 Biểu đồ 3.2 Tuổi bệnh nhân .27 Biểu đồ 3.3 Cân nặng bệnh nhân 28 Biểu đồ 3.4 Phân loại bệnh 29 Biểu đồ 3.5 Thời gian phẫu thuật 30 Biểu đồ 3.6 Thời gian khởi tê 31 Biểu đồ 3.7 Yêu cầu giảm đau mổ .33 Biểu đồ 3.8 Lượng fentanyl dùng mổ 34 Biểu đồ 3.9 Lượng atracurium dùng mổ 35 Biểu đồ 3.10 Thời gian rút NKQ 36 Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi nhịp tim 37 Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi huyết áp trung bình 38 42 Biểu đồ 3.13 Điểm an thần Ramsay sau rút nội khí quản .42 Biểu đồ 3.14 Điểm vận động sau rút NKQ 43 Biểu đồ 3.15 Tác dụng không mong muốn sau mổ .44 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thay đổi giải phẫu tủy sống màng cứng Hình 1.2 Sơ đồ chi phối cảm giác trẻ nhỏ Hình 1.3 Mô thể tích thuốc tê GTKC định độ rộng phong bế Hình 1.4 Sơ đồ chế tác dụng levobupivacain 11 Hình 2.1 Tư thế, vị trí, kỹ thuật GTKC 22 [...]... Thời gian phẫu thuật Nhận xét: - Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm 2 - nhóm 3 và trong cả 3 nhóm nghiên cứu đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Thời gian phẫu thuật ngắn nhất ở 3 nhóm đều là 100 phút, nhóm 3 có bệnh nhân thời gian phẫu thuật lớn nhất là 380 phút 3.3 Đặc điểm tác dụng của gây tê khoang cùng khi kết hợp với gây mê nội khí quản 31 3.3.1 Thời gian khởi tê Bảng 3.6... gia nghiên cứu 2.3 Thiết kế nghiên cứu 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng, mù đơn 18 2.3.2 Cỡ mẫu n = 90 ngẫu nhiên được chia làm 3 nhóm, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân Nhóm 1: Gây mê NKQ đơn thuần Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1ml/kg Nhóm 3: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1,5ml/kg 2.3.3 Thuốc và phương tiện nghiên cứu. .. trong mổ, truyền máu khi máu mất trên 7ml/kg Mục tiêu duy trì HATB trong giới hạn cho phép (± 20%) Theo dõi nước tiểu mỗi một giờ Nhóm 2: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1ml/kg Nhóm 3: Gây mê NKQ kết hợp GTKC thể tích thuốc tê 1,5ml/kg Cả hai nhóm này khởi mê và duy trì mê theo phương thức như nhau, chỉ khác thể tích thuốc GTKC BN vào phòng mổ tiến hành khởi mê với propofol 3mg/kg, atracurium... chọc kim nằm ở đỉnh của tam giác giữa hai sừng cùng Lưu ý, trẻ nhỏ khe cùng nằm cao hơn so với trẻ lớn, một số trẻ khe cùng nằm lệch khỏi trục của cột sống Kỹ thuật: dùng kim 22-24G, chiều dài dưới 3cm Chọc kim gây tê tạo với đường giữa khe cùng một góc 45 - 75 0, chọc qua da hướng lên phía đầu BN, ra trước, khi có cảm giác “sựt” và thấy nhẹ là kim đã đi qua dây chằng cùng cụt vào khoang cùng, hạ đốc... Sử dụng adrenalin trong gây tê khoang cùng Adrenalin liều 2-5µg/ml thuốc tê thường được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu về GTKC với tác dụng làm tăng thời gian tê, làm test xem kim 16 gây tê có vào mạch máu hay không, ngoài ra còn có tác dụng tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại vi, giảm áp lực động mạch [4], [37], [38], [39] 1.3.4 Sử dụng morphin trong gây tê khoang cùng Morphin là hoạt chất... Ít ảnh hưởng đến sự dẫn truyền Khi được dùng với liều cao có thể gây ngộ độc tim mạch (giãn mạch, tụt huyết áp, có thể gây rung thất) Trên hô hấp Thuốc có tác dụng giãn phế quản Khi được dùng với liều rất cao có thể gây ngừng thở do ức chế trung tâm hô hấp Trên tử cung Thuốc khi dùng đường NMC nồng độ cao gây giảm cơn co tử cung Thuốc tê dùng đường NMC còn gây giãn cổ tử cung Vì vậy khi gây tê NMC để... dùng levobupivacain Khi gây tê NMC hay gây tê đám rối các thông số thay đổi rõ rệt so với tiêm tĩnh mạch 1.3.1.5 Dược lực học 13 Khi dùng levobupivacain gây tê tại chỗ hoặc tê vùng (tê thân thần kinh, tê đám rối, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng) thuốc tê tác dụng như sau: Trên thần kinh trung ương Thuốc có thể qua hàng rào máu não một cách dễ dàng Có tính chất chống co giật Gây giảm đau theo cơ chế... mổ 15 phút Quy trình gây mê Cho BN vào phòng mổ, cởi bỏ quần áo, giữ ấm cho trẻ bằng máy thổi hơi ấm, lắp đặt thiết bị theo dõi SpO2, điện tim, huyết áp động mạch không xâm lấn Nhóm 1: Gây mê NKQ đơn thuần Khởi mê: cho BN thở oxy 100% qua mask 5l/phút, tiêm tĩnh mạch propofol 3mg/kg, fentanyl 3µg/kg, atracurium 0,5mg/kg Bóp bóng hỗ trợ, đặt NKQ sau khi tiêm giãn cơ 2 phút, có tê thanh môn bằng lidocain... tăng < 20% so với thời điểm trước đó, ghi lại thời gian khởi tê ở mức phong bế cao nhất đối với từng thể tích gây tê khác nhau Nếu BN nào sau GTKC 30 phút không có tác dụng thì phải tiêm fentanyl 3µg/kg để phẫu thuật, BN đó sẽ loại khỏi nghiên cứu Trong mổ, duy trì sevofluran 1,5MAC, nếu nhịp tim và huyết áp tăng trên 20% do bất kỳ kích thích phẫu thuật nào thì tiêm fentanyl liều 1-3µg/kg, nhắc lại thuốc... chất lượng tê tốt, ít tác dụng phụ sau mổ, liều cao thường có nhiều tác dụng không mong muốn, nguy hiểm nhất là suy hô hấp muộn sau 8 – 24h [23], [41], [42] 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Nhi TW - Thời gian: Nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 02/2013 đến tháng 09/2013 2.2 Đối tượng nghiên cứu * Tiêu ... hợp gây tê khoang với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trẻ em" với mục tiêu sau: Đánh giá hiệu vô cảm phương pháp GTKC thể tích 1ml/kg 1,5ml/kg levobupivacain 3mg/kg kết hợp với gây mê NKQ... dụng gây tê khoang hai thể tích khác kết hợp với gây mê nội khí quản phẫu thuật bụng 4.3.1 Thời gian khởi tê Thời gian khởi tê levobupivacain nhóm khác biệt ý nghĩa thống kê Theo nghiên cứu Locatelli... tốt cho phẫu thuật bụng [7] Ở Việt Nam, GTKC áp dụng cho phẫu thuật vùng đáy chậu phẫu thuật chi năm 1960 người lớn Từ năm 2000 trở có nhiều nghiên cứu áp dụng GTKC cho phẫu thuật vùng rốn trẻ em,