1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm mổ lấy thai phương pháp điều trị đặc biệt, lúc đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ thai nhi, mổ lấy thai xem điều trị cấp cứu Sự lựa chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai tổng hòa cân mong muốn bệnh nhân với rủi ro lợi ích kỹ thuật Như vậy, yêu cầu đặt cho nhà gây mê sản khoa không đảm bảo tính mạng, sức khỏe, hài lòng mẹ mà phải đảm bảo tính mạng, phát triển lâu dài con, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành mổ [1] Hiện có hai phương pháp vô cảm mổ lấy thai gây mê toàn thân gây tê vùng Gây mê toàn thân có yếu tố nguy cao đặt nội khí quản (NKQ) dày đầy, trào ngược, chấn thương răng, nôn buồn nôn sau đặt ống thay đổi giải phẫu, sinh lý mang thai ức chế sơ sinh thuốc mê Gây tê tủy sống (TTS) biện pháp gây tê vùng áp dụng phổ biến mổ lấy thai tránh tai biến gây mê sản phụ sơ sinh, dễ thực hiện, khởi phát nhanh, tỷ lệ thành công cao, liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm giãn tốt phẫu thuật, trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo chứng kiến đời đứa trẻ, sớm tiếp xúc với đứa trẻ bú sớm [2] Bên cạnh ưu điểm trên, TTS mổ lấy thai có nhược điểm định Một biến chứng thường gặp tụt huyết áp (HA) Theo Kang Caritit tỷ lệ 90% bệnh nhân (BN) không điều trị Vì vậy, phương pháp quan trọng để giảm thay đổi huyết động hạn chế lan rộng tác dụng chẹn giao cảm TTS, cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3] Nhiều nghiên cứu giới xác định chiều cao mức phong bế thần kinh yếu tố nguy cho tụt HA mổ đẻ Trong nghiên cứu để tìm liều tối thiểu gây TTS để mổ lấy thai, Danelli cộng kết luận liều 0,06 mg/cm chiều cao liều nhỏ [4] Nhưng trước đó, Noris báo cáo chiều cao, cân nặng số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinh TTS để mổ lấy thai [5] Sau này, nghiên cứu Harten cộng tác dụng liều bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao, cân nặng giới hạn lan tỏa thuốc tê, xây dựng biểu đồ Harten cho TTS để mổ lấy thai [6] Tuy nhiên, nghiên cứu liều thuốc liên quan tới chiều cao, cân nặng chủ yếu tiến hành phụ nữ phương Tây Hàn Quốc, Nepal Ấn Độ, tác giả tiến hành nghiên cứu sử dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ châu á, người có chiều cao trung bình thấp phụ nữ da trắng [7], [8] Chưa có nghiên cứu mối liên quan thực phụ nữ Việt Nam Vì vậy, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu liều lượng bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động” nhằm mục tiêu: So sánh hiệu gây tê tủy sống nhóm điều chỉnh liều bupivacain theo chiều cao, cân nặng so với liều thông thường mổ lấy thai chủ động bệnh viện Phụ sản Hà Nội So sánh tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống lên mẹ nhóm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống - Năm 1885, Corning LJ - nhà thần kinh học (Mỹ) tình cờ cho cocain vào nội tủy đặt catheter đường niệu chó gây tác dụng làm cảm giác vận động hai chi sau vật Ông gọi phương pháp gây tê tủy sống gợi ý áp dụng phẫu thuật [9] , [10] - Năm 1898, August Bier - nhà ngoại khoa (Đức) người báo cáo số trường hợp GTTS cho mổ chi đạt kết tốt Trong năm tiếp theo, Tuffier (Pháp), Caglieri (Mỹ), Matas, Tait áp dụng GTTS cocain để vô cảm mổ Song độc tính cocain sớm phát Năm 1897, Braun đề xuất việc trộn adrenalin vào thuốc tê để giảm bớt độc tính thuốc kéo dài thời gian giảm đau - Năm 1900, Alfred E Barker (Anh) nhấn mạnh đến tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê (gravity) để điều chỉnh mức tê [9] Sau đó, GTTS sử dụng rộng rãi người ta biết sử dụng ”thuốc tê nặng” ”thuốc tê nhẹ” kết hợp với tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê cho phù hợp - Năm 1904, Einhorn phát procain tổng hợp dược chất - Năm 1905, George Pitkin phổ biến phương pháp đưa thuốc vào tủy sống - Năm 1907, Arthur Barker - phẫu thuật viên người Anh GTTS dung dịch tăng tỷ trọng stovain - dextrose - Năm 1927, George Pitkin dùng spinocain dung dịch procain giảm tỷ trọng - Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracain - dextrose GTTS [11] - Năm 1938, Luis Maxon xuất sách giáo khoa GTTS Càng sau, nhờ hiểu biết sinh lý GTTS, hoàn thiện kỹ thuật gây tê, biện pháp đề phòng điều trị biến chứng, đặc biệt đời loại thuốc tê tinh khiết, độc hơn, nhờ GTTS ngày phát triển [12] 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai - Phẫu thuật lấy thai đời trước công nguyên (715) Nhiều đứa trẻ đời nhờ phương pháp thực người mẹ chết - Năm 999 sau công nguyên, Firdausi hoàn thiện ”Fah-Nameh” mô tả phương pháp lấy thai người mẹ sống - Năm 1500, Jacob (Thụy Sỹ) phẫu thuật lấy thai lần người mẹ sống Tỉ lệ tử vong mổ lấy thai thời gian cao hạn chế gây mê nguy nhiễm trùng [10] - Năm 1882, Sanger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung - ngày gọi phương pháp cổ điển - Năm 1912, Kronig đề nghị phương pháp mổ lấy thai đường mổ đứng dọc đoạn tử cung Phương pháp sau Beck (1919) De Lee (1922) cải tiến áp dụng rộng rãi Hoa Kỳ - Năm 1926, Kerr miêu tả đường mổ lấy thai ngang đoạn tử cung, đường mổ áp dụng phổ biến tận ngày - Cùng với phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai có tiến vượt bậc Đến đầu kỷ 19 giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [13] - Đầu kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển, có nhiều tiến vượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống qua năm tử vong thời kỳ nhiễm khuẩn, chảy máu trước mà Gây mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong gây mê 28% năm 1937 -1950 (trước tỷ lệ 1%) [14] - Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai công việc quan trọng người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối ưu cho phẫu thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ đứa trẻ sơ sinh chào đời bàn mổ - Sự đảm bảo an toàn phẫu thuật lấy thai dẫn đến thay đổi quan niệm thầy thuốc bệnh nhân Nhận thức phẫu thuật lấy thai phương pháp an toàn, thực yên tâm tính mạng trở thành điều mong ước thực tế người mẹ Vì vậy, định phẫu thuật lấy thai ngày mở rộng - Phát triển gây TTS xu ngày tăng nước giới lĩnh vực sản khoa Vì đơn giản, hiệu quả, kinh tế, tai biến, tốt cho mẹ sơ sinh Ở Việt Nam, có đến 80 – 90% gây TTS mổ lấy thai bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ chống định) [13], [14] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC Thai nghén làm thể mẹ có thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho mẹ thai 1.2.1 Cột sống, khoang tủy sống Cột sống: cấu tạo 32 - 33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S (hình 1) Khi nằm ngang, đốt sống thấp T4 - T5, đốt sống cao L2 - L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn trước L tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê, thuốc tê tỷ trọng cao [15], [16], [17], [18] Các dây chằng: dây chằng sống dây chằng phủ gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết gai sống với nhau, dây chằng liên gai dây chằng vàng Màng cứng: chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương bọc phía khoang nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng Các khoang: khoang màng cứng (epidural space) khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng, khoang chứa mô liên kết, mạch máu mỡ Khoang màng cứng có áp suất âm, màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang nguyên nhân gây đau đầu Khoang nhện (subarachnoid space) có áp suất dương dùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống Dịch não tủy (DNT): sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang nhện qua lỗ magendie lỗ luschka), phần nhỏ tạo từ tủy sống DNT hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán DNT [16], [17] Áp suất DNT điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc độ sản xuất DNT định Khi người phụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, gây tê liều thuốc tê giảm người bình thường mà đạt ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh người không mang thai gây tê không giảm liều [18] Tuần hoàn DNT: tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố mạch đập động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng, màng phổi … Tuần hoàn DNT chậm ta thấy biến chứng muộn sau GTTS morphin Các chất có khả thấm qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh chóng, chất có độ hòa tan mỡ cao, fentanyl có tác dụng ngắn morphin có tác dụng kéo dài morphin hòa tan mỡ lại gắn vào protein so với fentanyl Hình 1.1 Xương cột sống [15] Tủy sống: nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11, T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4 Vì thế, gây TTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T 10 Nhưng thực tế phát triển tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới tạng ổ bụng, vậy, muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ phải tê cao ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp Tủy sống phần hệ thần kinh trung ương, có chức dẫn truyền cảm giác vận động, chất truyền đạt thần kinh chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động, có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [16] Hệ thần kinh thực vật: + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 - L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều quan quan trọng nên bị ức chế, biến loạn hô hấp, huyết động xảy + Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) từ tế bào nằm sừng bên tủy sống từ đến tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan mà chi phối [19] Hình 1.2 Sơ đồ phân vùng cảm giác [16] 1.2.2 Thay đổi hô hấp Thay đổi thông khí: thai phát triển, thở bụng giảm thở bụng tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn dự trữ thở giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống dung tích toàn phổi thay đổi, số thông khí/ tưới máu thay đổi [15] 10 Thay đổi trao đổi khí: tăng thông khí thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu thể tích khí lưu thông làm tăng thông khí phế nang (70%) Khuếch tán khí phế nang không thay đổi [15] Cuối thời kỳ thai nghén, mao mạch niêm mạc đường hô hấp xung huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu đặt NKQ, phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ bình thường [15] 1.2.3 Thay đổi hệ tuần hoàn Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu thay đổi lớn nhằm đáp ứng đòi hỏi tăng thêm người mẹ thai nhi: tần số tim tăng 10 - 15 nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu pha loãng máu Mất máu sinh lý đẻ đường từ 300 - 500 ml, máu mổ lấy thai 500 - 700 ml Nếu 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần phải xử trí Thay đổi huyết động: HA tối đa giảm tuần thứ tăng dần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% tăng cuối thời kỳ thai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp Thay đổi huyết động tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa, duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm 10% “Hội chứng chèn ép động mạch tĩnh mạch chủ dưới”: chèn ép động mạch chủ làm giảm tưới máu tử cung; chèn ép tĩnh mạch chủ làm giảm máu tĩnh mạch trở tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung - rau gây suy thai Hội chứng xảy liên quan đến thể 21.Đào Văn Phan (2001) Thuốc tê Sách dược lý học Nhà xuất y học, Hà Nội 180 – 233 22.Nagata E, Yoshimine K, Minoda Y, et al (2004) Comparison of mg and 10 mg hyperbaric bupivacaine during spinal anesthesia for caesarean section in Japaneses parturients Masui 53, 131 – 136 23.Charuluxananan S, Thienthong S, Rungreungvanich M, et al (2008) Cardiac arrest after spinal anesthesia in Thailand: a prospective multicenter registry of 40271 anesthetics Anesth Analg 107, 1735 - 1741 24.Buklin BA, Hawkin JL, Anderson JR, et al (2005) Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update Anesthesiology 103, 645 – 653 25.Bogra J, Arona N, Srivastava P (2005) Synergistic effect of intrathecal fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for caesarean section BMC Anesthesiology 17, 253 – 260 26.Bryson GL, Macneil R, Jeyaraj LM, et al (2007) Small dose spinal bupivacaine for caesarean delivery does not reduce hypotension but accelerates motor recovery Can J Anaesth 54, 531 – 537 27.Kang FC, Tsai YC, Chang PJ, et al (1998) Subarachnoid fentanyl with diluted small – dose bupivacaine for caesarean section delivery Acta Anaesthesiol Sin Dec 36, 207 – 214 28.Lee C, Son Y, Yoon JS, et al (2005) Effects of adjusted dose of local anesthetic considered patients characteristics of spinal anesthesia for elective caerean section Korean J Anesthesol 49, 641 – 645 29.Emmett RS, Cyna AM, Adrew M, et al (2006) Techiniques for preventing hypotention during spinal anesthesia for caesarean section (review) The Cochrane Collaboration Published by John Willey and sons, Ltd 30.Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) Đánh giá tác dụng gây tê màng nhện bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl mổ lấy thai,Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 31.Đỗ Văn Lợi (2007) Nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin fentanyl gây tê tủy sống để mổ lấy thai giảm đau sau mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 32.Nguyễn Thế Tùng (2008) Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl mổ lấy thai, Học viện Quân Y, Hà Nội 33.Trần Văn Cường (2013) Nghiên cứu hiệu gây tê tủy sống liều 7mg, 8mg 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40µg fentanyl để mổ lấy thai, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội 34.Nguyễn Đức Lam (2013) Đánh giá hiệu phương pháp gây tê tủy sống gây tê tủy sống – màng cứng phối hợp để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 35.David H Chestnut, et al (2009) Practice guidelines for obstetric anesthesia Chestnut’s Obstetric Anesthesia: principles and practice 1140 – 1147 36.Visalyaputra S (2005) Spinal versus epidural anesthesia for caesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized multicenter study Anesth Analg 101, 862 – 866 37.Hartwell BL, Anglio LS, Hauch MA, et al (1991) Vertebral column length and spread of hyperbaric subaranoid bupivacaine in the term parturient Reg Anesth 16, 17 – 19 38.Aya AG (2005) Spinal anesthesia – induced hypotention: a risk comparison between patients with severe preeclampsia anf healthy woman undergoing preterm cesarean delivery Anesth Analog 101, 869 – 875 39.Nguyễn Hoàng Ngọc (2010) Đánh giá hiệu phối hợp bupivacain liều thấp với morphin chất bảo quản gây tê tủy sống để mổ lấy thai giảm đau sau mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 40.Cheol Lee, Yong Son, Jae Seong Yoon, et al (2005) Effect of adjusted dose of local anesthetic considered patient’s characteristics for spinal anesthesia for elective for caesarean section Korean J Anesthesiol 49, 641 – 645 41.Dominique A (2002) Intrathecal sufentanil – morphine shortens the duration of intubation and improuves analgesia in fast – track cardiac surgery Can J Anesth 49, 711 – 717 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Thụ Nguyên chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam Thầy hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên giúp đỡ hoàn thành tốt luận văn Sự hiểu biết sâu sắc khoa học, kinh nghiệm thầy tiền đề giúp có kiến thức kinh nghiệm quý báu Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, trưởng môn Gây mê Hồi sức, phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, người thầy lĩnh vực Gây mê Hồi sức, người hỗ trợ học tập nghiên cứu suốt năm qua, sinh viên công tác bệnh viện Bằng tất lòng, xin cám ơn TS Bùi Ích Kim, TS Cao Thị Anh Đào, PGS.TS Trịnh Văn Đồng thầy cô môn Gây mê Hồi sức, trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô truyền dậy cho không kiến thức chuyên ngành, mà kinh nghiệm hiểu biết sống Không có thầy cô, hoàn thành khóa học Tôi xin trân trọng cám ơn: − Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội − GS.TS Nguyễn Quốc Kính khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức − Đảng ủy, Ban giám đốc - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội − Khoa GMHS phòng NCKH – CĐT - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đã cho hội học tập, làm việc, nghiên cứu thực hành lâm sàng để hoàn thành luận văn Cuối cùng, tất yêu thương lòng biết ơn từ trái tim, dành cho gia đình, bố mẹ, anh chị cháu, nơi chỗ dựa vật chất tinh thần sống, cám ơn người bạn bên thời gian qua Hà nội, tháng 11 năm 2013 Vũ Thị Thu Hiền LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả Vũ Thị Thu Hiền DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American society of anesthesiologists) BN : Bệnh nhân BMI : Chỉ số thể (Body Mass Index) CSE : Gây tê màng cứng kết hợp tê tủy sống (Combine Spinal and Epidural ) DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình GTTS : Gây tê tủy sống NMC : Ngoài màng cứng NKQ : Nội khí quản T : Đốt sống ngực (Thoracic) L : Đốt sống thắt lưng (Lumbar) S : Đốt sống (Sacrum) VAS : Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue Score) Min : Tối thiểu (Minimum) Max : Tối đa (Maximum) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ .3 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai .4 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 1.2.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.2.2 Thay đổi hô hấp 1.2.3 Thay đổi hệ tuần hoàn .10 1.2.4 Thay đổi hệ tiêu hóa 11 1.2.5 Thay đổi hệ thần kinh 12 1.2.6 Tuần hoàn tử cung rau 12 1.3 TÓM TẮT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN .15 1.3.1 Nguồn gốc 15 1.3.2 Tính chất lý hóa 15 1.3.3 Dược động học .15 1.3.4 Tác dụng gây tê bupivacain 16 1.3.5 Độc tính bupivacain .17 1.3.6 Sử dụng bupivacain lâm sàng .17 1.3.7 Cơ chế vị trí tác động bupivacain gây TTS .18 1.3.8 Dược động học bupivacain dịch não tủy .18 1.3.9 Khái niệm tỷ trọng dung dịch thuốc tê 20 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI 20 1.4.1 Trên giới châu Á 20 1.4.2 Tại Việt Nam 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .26 2.3.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 27 2.3.4 Phương pháp tiến hành 28 2.4 THEO DÕI 32 2.4.1 Theo dõi triệu chứng lâm sàng .32 2.4.2 Đánh giá biến chứng tác dụng không mong muốn sơ sinh: dựa vào số Apgar phút thứ phút thứ sau cắt dây rốn Ghi lại cân nặng sơ sinh 33 2.4.3 Các thời điểm nghiên cứu 33 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 36 3.1.1 Các số nhân trắc 36 3.1.2 Phân độ ASA 37 3.2 ĐẶC ĐIỂM SẢN KHOA VÀ PHẪU THUẬT 37 3.2.1 Số lần mang thai 37 3.2.2 Tuần tuổi thai 38 3.2.3 Tỷ lệ mổ đẻ cũ 39 3.2.4 Chỉ định mổ 39 3.2.5 Đặc điểm phẫu thuật lấy thai 40 3.3 ĐẶC ĐIỂM SƠ SINH 40 3.3.1 Cân nặng sơ sinh 40 3.3.2 Chỉ số APGAR .41 3.4 ĐẶC ĐIỂM GTTS 42 3.4.1 Liều GTTS 42 3.4.2 Hiệu vô cảm 42 3.4.3 Hiệu phong bế vận động 45 3.4.4 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm 45 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm là: 45 Nhóm I: 245,4 ± 32,7 (phút) 45 Nhóm II: 253,8 ± 47,3 (phút) 45 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm II dài nhóm I khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 45 3.5 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 46 3.5.1 Thay đổi huyết động mổ .46 3.5.2 Tác dụng không mong muốn khác .52 3.6 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC PHẪU THUẬT .54 3.6.1 Đánh giá chung phẫu thuật viên .54 3.6.2 Độ hài lòng bệnh nhân 54 BÀN LUẬN .56 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CUNG 56 4.1.1 Bàn luận số nhân trắc 56 4.1.2 Bàn luận ASA 57 4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SẢN KHOA VÀ PHẪU THUẬT 57 4.2.1 Bàn luận số lần mang thai 57 4.2.2 Bàn luận tuổi thai .58 4.2.3 Bàn luận tỷ lệ mổ đẻ 58 4.2.4 Bàn luận định mổ .58 4.2.5 Bàn luận đặc điểm phẫu thuật lấy thai .58 4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SƠ SINH 60 4.3.1 Bàn luận cân nặng sơ sinh .60 4.3.2 Bàn luận số Apgar 60 4.4 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM GÂY TÊ TỦY SỐNG 60 4.4.1 Bàn luận liều trung bình 60 4.4.2 Bàn luận hiệu vô cảm 62 4.4.3 Bàn luận hiệu phong bế vận động 65 Thời gian giảm đau sau mổ nhóm là: nhóm I 245,4 ± 32,7 phút, nhóm II 253,8 ± 47,3 phút Thời gian giảm đau sau mổ nhóm II dài nhóm I lý dùng liều cao khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 66 Kết ngắn kết Nguyễn Hoàng Ngọc (24,8 ± 1,1 giờ) Nguyễn Đức Lam (2,45 ± 2,16 giờ) tác giả phối hợp 100 µg morphin để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân [30], [34] 66 4.5 BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 66 4.5.1 Bàn luận thay đổi tần số tim mổ 66 Tần số tim bệnh nhân có xu hướng giảm phút thứ đến phút thứ sau GTTS Tần số tim giảm nhiều phút thứ sau ổn định dần kết thúc mổ Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim giảm 20% nhóm I 23,1%, nhóm II 7,7% Kết nhóm I cao so với Nguyễn Đức Lam (20%), nhóm II thấp Có bệnh nhân nhóm I, bệnh nhân nhóm I phải dùng atropin, bệnh nhân khác có nhịp chậm đáp ứng với ephedrin .66 Tần số tim tăng nhẹ T10 Đây thời điểm sau lấy thai, tần số tim tăng tác dụng phụ oxytoxin, khác biệt nhóm ý nghĩa thống kê [31] 66 4.5.2 Bàn luận thay đổ huyết áp bệnh nhân mổ 66 Huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương nhóm giảm dần sau gây tê, giảm nhiều T4 T5 sau ổn định suốt mổ 66 Tỷ lệ tụt huyết áp nhóm I 40,0% nhóm II 36,6% khác biệt nhóm ý nghĩa thống kê 67 Tác giả 67 Nhóm liều cố định 67 Nhóm liều theo Harten 67 p 67 71,7% 67 50% 67 p = 0,035 67 56% 67 20% 67 p < 0,05 67 64% 67 30% 67 p = 0,001 67 40,0% 67 36,6% 67 p > 0,05 67 21,67% 67 4.5.3 Bàn luận liều ephedrin .67 4.5.4 Bàn luận dịch truyền mổ 68 4.5.5 Bàn luận tác dụng không mong muốn khác .68 4.6 BÀN LUẬN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC PHẪU THUẬT 69 4.6.1 Bàn luận đánh giá phẫu thuật viên 69 4.6.2 Bàn luận độ hài lòng bệnh nhân 69 KẾT LUẬN 70 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thời gian tiềm tàng thời gian tác dụng bupivacain 16 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng 36 Bảng 3.2 Phân độ ASA .37 Bảng 3.3 Số lần mang thai 37 Bảng 3.4 Tuần tuổi thai trung bình (tuần) 38 Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật 40 Bảng 3.6 Cân nặng sơ sinh 40 Bảng 3.7 Chỉ số APGAR phút thứ phút thứ 41 Bảng 3.8 Liều bupivacain (mg) 42 Bảng 3.9 Các phương pháp hỗ trợ .42 Bảng 3.10.Thời gian khởi tê đến T12, T10, T6 42 Bảng 3.11 Mức ức chế cảm giác đau tối đa .43 Bảng 3.12.Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau T10 (phút) 43 Bảng 3.13 Chất lượng vô cảm mổ theo VAS 44 Bảng 3.14 Mức ức chế vận động cao sau TTS 10 phút .45 Bảng 3.15 Thời gian phục hồi vận động sau mổ mức Bromage (phút) 45 Bảng 3.16 Thay đổi tần số tim mổ 46 Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ 48 Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 50 Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi huyết động mổ 51 Bảng 3.20 Liều ephedrin dùng mổ (mg) 52 Bảng 3.21 Dịch truyền mổ (ml) .52 Bảng 3.22 Tác dụng không mong muốn sau mổ .52 Bảng 3.23 Đánh giá chung phẫu thuật viên 54 Bảng 3.24 Độ hài lòng bệnh nhân 55 Bảng 4.1 Liều bupivacain dùng nghiên cứu (giá trị ml) [6] 61 Bảng 4.2 So sánh liều bupivacain để GTTS 61 Bảng 4.3 So sánh thời gian khởi tê đến T10 T6 (phút) 63 Bảng 4.4 So sánh thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau T10 (phút) 64 Bảng 4.5 So sánh tỷ bệnh nhân bị tụt huyết áp 67 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ phương pháp vô cảm sử dụng Hoa Kỳ [23] 21 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tuổi thai 38 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mổ đẻ cũ .39 Biểu đồ 3.3 Chỉ định mổ 39 Biểu đồ 3.4 Chỉ số APGAR phút thứ phút thứ .41 Biểu đồ 3.5 Thay đổi tần số tim mổ 47 Biểu đồ 3.6 Thay đổi huyết áp tâm thu mổ .49 Biểu đồ 3.7 Thay đổi huyết áp tâm trương mổ 51 Biểu đồ 3.8 Tác dụng không mong muốn khác 53 Biểu đồ 3.9 Đánh giá chung phẫu thuật viên 54 Biểu đồ 3.10 Độ hài lòng bệnh nhân mổ .55 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Xương cột sống [15] Hình 1.2 Sơ đồ phân vùng cảm giác [16] Hình 1.3 Hội chứng chèn ép động mạch tĩnh mạch chủ [14] .11 Hình 1.4 Tĩnh mạch chủ bình thường bị chèn ép [14] 11 Hình 1.5 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung [18] 14 Hình 2.1 Thước đo VAS 31 7,9,14,26,38,39,41,47,49,51,53,54,55,61 1-6,8,10-13,15-25,27-37,40,42-46,48,50,52,56-60,62-85 [...]... những dung dịch đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009 ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain với nước cất Dung dịch tỷ trọng thấp khi đưa vào khoang dưới nhện sẽ tập trung ở vị trí cao nhất trong khoang tủy sống [20] 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI 1.4.1 Trên thế... : trước mổ + T1 : sau gây tê 1 phút 34 + T2 : sau gây tê 2 phút + T12 : sau gây tê 14 phút + T3 : sau gây tê 3 phút + T13 : sau gây tê 16 phút + T4 : sau gây tê 4 phút + T14 : sau gây tê 18 phút + T5 : sau gây tê 5 phút + T15 : sau gây tê 20 phút + T6 : sau gây tê 6 phút + T16 : sau gây tê 25 phút + T7 : sau gây tê 7 phút + T17 : sau gây tê 30 phút + T8 : sau gây tê 8 phút + T18 : sau gây tê 35 phút... thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: • Tư thế bệnh nhân gây tê: + Gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên trên cao + Gây tê tủy sống ở tư thế nằm nghiêng: sau khi chọc, cho bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư 20 thế bệnh nhân Ở tư thế đầu thấp mức tê sẽ lên cao hơn, trong khi mức tê không bị ảnh... chiều cao cơ thể được xác định là 0,06 mg/cm chiều cao [4] - Tuy nhiên, một nghiên cứu mới nhất của Harten và cộng sự tại Anh năm 2005 đã khuyến cáo sử dụng liều bupivacain không chỉ theo chiều cao, mà theo cả chiều cao và cân nặng của từng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tụt huyết áp so với sử dụng liều cố định Theo nghiên cứu này, các tác giả đã xây dựng biểu đồ Harten với chiều cao càng tăng thì liều. .. dụng đúng liều lượng quy định Không dùng quá liều 0,3 mg/kg cân nặng trong gây TTS và không quá 3 mg/kg cân nặng trong các phương pháp gây tê vùng khác Chống chỉ định dùng bupivacain tiêm tĩnh mạch [18], [20] 1.3.6 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ tĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng), gây tê đám... phân bố này, trong đó có 3 yếu tố quan trọng nhất là: + Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy + Nồng độ, khối lượng, thể tích thuốc đưa vào khoang dưới nhện: dùng thuốc tê liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn so với liều thấp,... khuynh hướng gia tăng, đặc biệt là TTS để mổ lấy thai chủ động và cả cấp cứu Từ năm 1992, hơn 80% ca mổ lấy thai được gây tê Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũng tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23] 21 Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ các phương pháp vô cảm sử dụng tại Hoa Kỳ [23] Đa số các nghiên cứu với TTS để mổ lấy thai dùng các liều cố định trong giới hạn để tìm ra liều phù hợp nhất nhưng cho các kết... Dung dịch đồng tỷ trọng là dung dịch bupivacain không pha glucose + Dung dịch tăng tỷ trọng là dung dịch bupivacain có pha thêm glucose 5% hoặc 8% + Liều lượng sử dụng bupivacain cho TTS người lớn không quá 15mg [21] 1.3.7 Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây TTS Bupivacain chủ yếu tác động lên các rễ dây thần kinh tủy sống, một phần tác động trực tiếp lên bề mặt tủy sống Bupivacain gắn... 36 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân được mổ lấy thai chủ động tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, các kết quả thu được như sau: 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Các chỉ số nhân trắc Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng Chỉ tiêu nghiên cứu Tuổi Nhóm nghiên cứu Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30 ) 26,92 ± 3,75 27,88 ± 4,85 (năm) Chiều cao (22 - 38) 157,00... áp dụng các liều 7 mg, 8 mg, 8,5 mg để GTTS mổ lấy thai ở các bệnh nhân tiền sản giật cho hiệu quả vô cảm tốt [34] Rất nhiều các nghiên cứu về liều trung bình để mổ lấy thai đã được tiến hành trên khắp cả nước Tuy nhiên, các tác giả đều không đề cập đến sự khác nhau trên sử dụng liều với các bệnh nhân có chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI khác nhau Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các ... phương pháp Pin - Prick phương pháp cảm giác lạnh cồn Đánh giá hiệu giảm đau: theo thang điểm VAS (visual analogue score) với không đau 10 đau [33] Nếu bệnh nhân đau nhẹ với VAS từ - 7, điều trị 0,25