1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp nhân bệnh phổ biến Tại Mỹ có tới 4-8% dân số mắc [1].Trong khám nghiệm tử thi người ta phát bướu 50% người trưởng thành [2] Tại Việt nam, theo thống kê năm 2000 tỉ lệ mắc 10,1% [3] Có < 10% bướu giáp nhân ác tính [4], [5] Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% loại ung thư [4] Tại hai thành phố lớn Việt nam, tỉ lệ mắc UTTG Hà Nội, nam giới 0,9%, nữ 3% ung thư, thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ 1,1% 2,1% [3], [6] Chẩn đoán bướu giáp nhân UTTG, lâm sàng thường dựa vào dấu hiệu: sờ thấy khối, hạch di vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bướu giáp nhân lành tính hay ác tính phải dựa vào kết giải phẫu bệnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) nói chung siêu âm (SA) nói riêng thường định với mục đích chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ xâm lấn khối u, di hạch vùng cổ SA góp phần đáp ứng yêu cầu nhà lâm sàng tổng quan u tuyến giáp trước điều trị, giúp nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa chiến lược điều trị đắn [7], [8], [9], [10] Với đặc điểm vị trí giải phẫu tuyến giáp thuận tiện cho thăm khám SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, thực nhiều lần…nên SA phương pháp lựa chọn chẩn đoán, theo dõi điều trị u tuyến giáp [10], [11], [12] Bướu giáp nhân lành tính thường điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa định với trường hợp bướu to có chèn ép, điều trị nội thất bại, nhu cầu thẩm mỹ nghi ngờ ác tính [6], [8], [13] Điều trị tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn phát bệnh Hiện phương pháp điều trị UTTG phẫu thuật cắt bỏ u tuyến giáp phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ I 131, xạ trị, hooc môn… Trong quan trọng cắt bỏ u tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di ban đầu [13], [14], [15], [16],[17] Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn u theo TNM với tiêu chí kích thước u, giới hạn tuyến hay xâm lấn ngoài, xâm lấn vào cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong, khí quản, thực quản [14], [15] Về nạo vét hạch cổ, xu hướng không nạo vét hạch cổ hệ thống mà nạo vét chọn lọc nhóm hạch nghi ngờ di lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh [13], [14], [15], [16],[17] Hiện nước có nhiều nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng u tuyến giáp nghiên cứu siêu âm, đặc biệt nghiên cứu đánh giá xâm lấn siêu âm Nhằm góp phần làm phong phú thêm bướu giáp nhân xâm lấn u giáp ác tính thực đề tài “Đặc điểm hình ảnh giá trị siêu âm chẩn đoán tổn thương khu trú tuyến giáp” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp siêu âm Đánh giá giá trị siêu âm xác định xâm lấn lân cận di hạch khu vực ung thư tuyến giáp Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược phôi thai học, giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ 1.1.1 Phôi thai học Tuyến giáp xuất phát từ dây vị tràng nguyên thủy (ống nguyên nội bì) tạo nên mầm - Mầm giữa: ngang mức cung mang thứ 2, trông đường cong, (đường giáp lưỡi) Phần tạo nên lỗ tịt, phần biến mất, phần tai tháng tuổi Phần tạo nên tháp giáp tồn tại, dính vào bờ eo giáp Có trường hợp phần lưỡi, xương móng, có lồng ngực Các trường hợp tạo tuyến giáp phụ mà ta thường gọi tuyến giáp lạc chỗ Sự lạc chỗ tổ chức tuyến giáp hoàn chỉnh không điển hình Sự diện khúc tuyến giáp đôi với có mặt tuyến giáp bình, đại diện cấu trúc tuyến giáp đơn độc Tháp giáp hay tuyến giáp lạc chỗ điểm xuất phát tổn thương ác tính - Hai mầm bên: sinh từ túi mang thứ 4, túi mang sinh tuyến cận giáp trên, tuyến cận giáp sinh từ túi mang nội bì thứ 3[12] 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.1 Hình thể tuyến giáp tương quan giải phẫu [18] Tuyến giáp tuyến nội tiết nằm vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo dài từ ngang đốt xương sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực đầu tiên, nằm trước khí quản, gồm thùy nối với eo, tạo thành hình chữ H hay U Đi từ nông vào sâu có lớp: da, mô da, lớp nông, tuyến giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu mạc cổ, lớp sâu, đốt sống cổ Liên quan bên bó mạch cảnh, bên thành bên khí quản thực quản, phía sau lớp sâu mặt trước đốt sống Tuyến giáp có trọng lượng khác trung bình 25-30gr người lớn (hơi nặng phụ nữ) Tuyến giáp to thời gian kinh nguyệt mang thai [18] 1.1.3 Về giải phẫu hạch vùng cổ: * Theo phân chia Robbins: Phân chia nhóm hạch vùng cổ dựa cấu trúc nhìn thấy bao gồm xương, cơ, mạch máu thần kinh trình phẫu tích vùng cổ - Nhóm IA: Nhóm cằm Các hạch nằm vùng giới hạn bụng trước nhị thân xương móng Dẫn lưu bạch huyết từ môi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi da vùng má - Nhóm IB: Nhóm hàm Các hạch nằm vùng bụng trước bụng sau nhị thân thân xương hàm Nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt hàm, miệng môi - Nhóm II: Nhóm hạch cảnh Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, vai móng (mốc phẫu thuật) khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ ức móng - Nhóm III: Nhóm hạch cảnh - Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh - Nhóm V: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chủ yếu hạch nằm dọc theo phần hai thần kinh phụ cột sống động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thượng đòn Giới hạn sau bờ trước thang, giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm giới hạn xương đòn - Nhóm VI: Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước Gồm hạch trước sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) hạch quanh giáp, gồm hạch doc theo dây thần kinh quản quặt ngược Giới hạn xương móng, giới hạn hõm xương ức, giới hạn bên động mạch cảnh chung giới hạn sau cân trước sống [19] * Phân loại American Joint Committee on Cancer (AJCC): phân loại sử dụng rộng rãi, đặc biệt nhà Ngoại khoa nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng hạch mang tai, hạch sau hầu không nằm phân loại Chia làm nhóm [11]: - Nhóm I: Hạch cằm hàm - Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh cao) - Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh giữa) - Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu (thường gọi nhóm cảnh dưới) - Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang cạnh sống (thường gọi nhóm hạch gai) - Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí quản (thường gọi nhóm trung tâm) Hình 1.2 Sơ đồ nhóm hạch vùng cổ [11] 1.2 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp hạch vùng cổ 1.2.1 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp [12] (Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải thùy trái tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp; Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng: Động mạch cảnh chung) Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp từ nông vào sâu thấy: tổ chức da tổ chức da, biểu vùng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào tổ chức da, khoảng 1-2mm Sau tổ chức da lớp cân cổ nông, phía bên có bọc ức đòn chũm, thấy rõ siêu âm dạng giảm âm chạy dọc phía trước phần bên thùy tuyến Tiếp đến cân cổ bọc lấy ức móng ức giáp Các mỏng biểu băng giảm âm chạy dọc phía trước tuyến Tiếp theo tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối với qua phần eo tuyến Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc ức đòn chũm Trong nhu mô tuyến thấy cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch) Trên siêu âm Doppler màu Doppler lượng nhận biết rõ cấu trúc [12], [19] 1.2.2 Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ Bình thường, siêu âm thấy hạch nhỏ vùng cổ Mỗi hạch có hình bầu dục, siêu âm có hình thái giống nhu mô thận thu nhỏ, với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang thận Trên siêu âm Doppler màu, thấy cấu trúc mạch máu vào rốn hạch Kích thước ngang hạch bình thường không 8mm tỷ lệ kích thước dọc vào kích thước ngang hạch thường lớn [19] A B Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ [12] A Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên rốn hạch tăng âm B Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường Doppler, mạch máu vào rốn hạch 1.2.3 Giải phẫu siêu âm cấu trúc liên quan tuyến giáp 1.2.3.1 Cơ ức đòn chũm Nằm lớp nông vùng cổ bên, xuất phát từ khớp ức đòn, lên trên, sau, bám vào mỏm chũm Cơ tạo nên thành phần nắp đậy máng cảnh, có bó mạch cảnh dây thần kinh sọ số X nằm phía [19] Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm ức đòn chũm [19] A: Cắt dọc, B: cắt ngang 1.2.3.2 Các thành phần trung thất sau Thanh quản khí quản nằm sau eo tuyến giáp, phía thùy tyến Trên lớp cắt ngang, khí quản biểu hiện đường tăng âm có bóng cản âm phía sau khí Eo tuyến lõm, ôm lấy quản vòng sụn khí quản Thực quản chạy dọc bờ trái khí quản, thấy bờ sau thùy trái Trên lớp cắt ngang, thực quản có hình dạng bia bắn, trung tâm chứa khí tăng âm, ngoại vi lớp giảm âm, dày 2-3mm, thay đổi khí cho bệnh nhân uống nước Luôn ý phân biệt thực quản với tổn thương tuyến [19] 10 1.3 Bệnh học bướu giáp nhân 1.3.1 Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bướu giáp nhân thường nghèo nàn, hầu hết bệnh phát tình cờ Trường hợp bướu to gây chèn ép bướu ác tính xâm lấn người bệnh có biến dạng vùng cổ, nuốt nghẹn, nói khó, khàn tiếng, khó thở…Nếu bướu giáp nhân kèm thay đổi chức tuyến giáp người bệnh có triệu chứng cường giáp nhược giáp: lồi mắt, run tay chân, tim đập nhanh mệt mỏi, chậm chạp, da khô, táo bón… [6], [8], [13] Hạch: ung thư giáp ưng thư biểu mô thể nhú thường di hạch cổ, đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên) Vị trí hạch hay gặp: hạch dọc mángs cảnh, thượng đòn, cằm, hạch gai Đặc điểm hạch hạch cứng di động, không đau [13], [17], [19], [20] 1.3.2 Xét nghiệm - Đo nồng độ TSH, FT3và FT4: cho biết chức tuyến giáp không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính [8], [13] - Đo nồng độ calcitonin, tăng > 100 pg/ml gợi ý ung thư thể tủy [8], [13] - Độ tập trung I – 131 tuyến giáp sau uống tiêm I – 131 (dưới dạng NaI) thời điểm 24 giờ: đánh giá suy giáp cường giáp [8], [14], [15] 1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 1.3.3.1 Siêu âm * Chẩn đoán bướu giáp nhân: Từ năm 1960 siêu âm sử dụng chẩn đoán bệnh lý bướu giáp nhân Giá trị siêu âm so với khám lâm sàng siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay bướu giáp nhân, bướu □ thành phần nang chủ yếu □ hỗn hợp Đặc điểm vôi hóa □ vi vôi hóa □ vôi hóa lớn □ vôi hóa viền Đặc điểm tăng sinh mạch khối: □ có □ không Xâm lấn chỗ ung thư tuyến giáp □ khối u nằm hoàn toàn nhu mô tuyến □ khối u lan eo tuyến giáp sang thùy đối diện □ khối u phá vỡ vỏ tuyến giáp, thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh chưa xâm lấn cấu trúc giải phẫu khác □ khối u xâm lấn động mạch cảnh chung □ khối u xâm lấn tĩnh mạch cảnh □ khối u xâm lấn khí quản □ khối u xâm lấn thực quản □ khối u xâm lấn vùng cổ 10 Di hạch vùng cổ ung thư tuyến giáp □ hạch di nhóm hàm: Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm hạch cảnh cao Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm cảnh Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm cảnh thấp Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm hạch gai Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm trước quản cạnh khí quản III Kết phẫu thuật Vị trí khối u □ thùy phải □ thùy trái □ eo □2 □ >2 □ xâm lấn sang bên đối diện Số lượng khối u □1 Kích thước khối u: kích thước lớn nhất….mm Ranh giới u □ Ranh giới rõ, bờ □ Ranh giới rõ, bờ không □ Ranh giới không rõ Phân loại mô bệnh học ung thư tuyến giáp □ Ung thư thể nhú nhú nang □ Ung thư thể nang □ Ung thư thể tủy □ Ung thư thể không biệt hóa □ Các ung thư khác sarcome, u lympho Xâm lấn chỗ ung thư tuyến giáp □ khối u nằm hoàn toàn nhu mô tuyến □ khối u lan eo tuyến giáp sang thùy đối diện □ khối u phá vỡ vỏ tuyến giáp, thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh chưa xâm lấn cấu trúc giải phẫu khác □ khối u xâm lấn động mạch cảnh chung □ khối u xâm lấn tĩnh mạch cảnh □ khối u xâm lấn động mạch đòn thân động mạch cánh tay đầu phải □ khối u xâm lấn tĩnh mạch đòn thân tĩnh mạch cánh tay đầu □ khối u xâm lấn khí quản □ khối u xâm lấn thực quản □ khối u xâm lấn vùng cổ □ khối u xâm lấn trung thất Di hạch vùng cổ ung thư tuyến giáp □ hạch di nhóm hàm: Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm hạch cảnh cao Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm cảnh Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm cảnh thấp Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm hạch gai Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di trung thất Kích thước hạch lớn ….mm □ hạch di nhóm trước quản cạnh khí quản Ghi chú: LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Phó giáo sư, Tiến sĩ Bùi Văn Lệnh, người thầy luôn tận tình dìu dắt truyền đạt kinh nghiệm quý báu cho học tập, nghiên cứu khoa học thực luận văn Các Thầy hội đồng bảo vệ đề cương chấm luận văn quan tâm, động viên ý kiến quý báu mà thầy dành cho tôi, giúp hoàn thành tốt luận văn Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Các thầy môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Các thầy truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Các Bác sỹ Anh Chị em kỹ thuật viên khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, người hướng dẫn, giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Khoa u bướu, khoa Giải phẫu bệnh, Phòng lưu trữ hồ sơ, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ trình thực đề tài Tôi xin dành tình cảm biết ơn sâu sắc tới Cha Mẹ, người thân yêu gia đình động viên, khuyến khích, giúp đỡ vật chất tinh thần suốt thời gian học tập Hà nội ngày 06 tháng 11 năm 2013 Trần Thúy Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, nghiên cứu riêng Những số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khoa học khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan Tác giả Trần Thúy Hồng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer BN Bệnh nhân CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLS Cận lâm sàng CLVT Cắt lớp vi tính FNA Chọc hút kim nhỏ MRI Cộng hưởng từ PT Phẫu thuật SA Siêu âm TCYTTG Tổ chức Y tế giới TH Trường hợp TIRADS Thyroid Imaging Reporting and Data System UICC Union for International Cancer Control UTBM Ung thư biểu mô UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp UTBMTG Ung thư biểu mô tuyến giáp UTBMTGBH Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa UTTG Ung thư tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược phôi thai học, giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.1.3 Về giải phẫu hạch vùng cổ: 1.2 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp hạch vùng cổ 1.2.1 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp 1.2.2 Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ 1.2.3 Giải phẫu siêu âm cấu trúc liên quan tuyến giáp .9 1.2.3.1 Cơ ức đòn chũm 1.2.3.2 Các thành phần trung thất sau 1.3 Bệnh học bướu giáp nhân 10 1.3.1 Lâm sàng 10 1.3.2 Xét nghiệm 10 1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 10 1.3.3.1 Siêu âm 10 * Siêu âm đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật 18 * Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị .20 1.3.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 20 1.3.4 Xét nghiệm tế bào học 21 1.3.5 Phân loại mô học bướu giáp nhân 22 1.3.6 Phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp 23 1.4 Điều trị bướu giáp nhân .25 1.4.1 Điều trị bướu giáp nhân lành tính 25 1.4.2 Điều trị ung thư giáp 26 Chương .28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.3 Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp 29 2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin 30 2.2.5 Các biến nghiên cứu 30 2.3 Xử lý số liệu: 34 2.4 Đạo đức nghiên cứu: 35 Chương .36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 36 Nghiên cứu 144 bướu 82 bệnh nhân 36 3.1.1 Tuổi 36 3.1.2 Giới 37 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 37 3.1.4 Phân loại mô bệnh học 37 3.2 Đặc điểm hình ảnh 38 3.2.1 Vị trí bướu nhân 38 3.2.2 Kích thước 38 3.2.3 Đặc điểm hình dạng .39 3.2.4 Đặc điểm ranh giới, đường bờ .40 3.2.5 Đặc điểm cấu trúc 40 3.2.6 Đặc điểm sinh âm 40 3.2.7 Đặc điểm vôi hóa 41 3.2.8 Đặc điểm tăng sinh mạch 42 3.2.9 Phân loại bướu giáp nhân theo TIRADS .42 3.2.10 Đối chiếu TIRADS với giả phẫu bệnh 43 3.3 Đặc điểm di hạch ung thư giáp 43 3.3.1 Tỷ lệ di hạch 43 3.3.2 Vị trí hạch di hay gặp siêu âm 43 3.4 Giá trị siêu âm đánh giá xâm lấn chỗ 44 3.4.1 Đánh giá giai đoạn T siêu âm .44 3.4.2 Giá trị siêu âm đánh giá xâm lấn tối thiểu so với phẫu thuật 45 3.4.3 Giá trị siêu âm đánh giá xâm lấn bao giáp so với phẫu thuật .45 XL bao 45 Siêu âm 45 Phẫu thuật .45 XL khí quản 45 45 45 TK quặt ngược .45 45 45 Nhận xét: TH có xâm lấn T4 PT siêu âm chẩn đoán TH T3 TH không phát được, Acc siêu đánh giá T4 = 45 3.5 Giá trị siêu âm đánh giá di hạch ung thư tuyến giáp 46 3.5.1 Giá trị siêu âm đánh giá di hạch nhóm trung tâm 46 3.5.2 Giá trị siêu âm đánh giá di hạch cổ bên 46 Chương 46 BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung 47 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47 4.1.2 Đặc điểm giới 47 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 48 4.1.4 Phân loại mô bệnh học 48 4.2 Đặc điểm siêu âm bướu giáp nhân (Cần dùng từ chọn thống (nốt, bướu, bưới nhân, khối, u….? toàn luận văn, e sửa lại thành bướu giáp nhân bướu) 49 4.2.1 Vị trí bướu giáp nhân hay gặp siêu âm 49 4.2.2 Kích thước bướu giáp nhân 49 4.2.3 Hình dạng bướu giáp nhân 50 4.2.4 Ranh giới, đường bờ bướu 51 4.2.5 Cấu trúc bướu 53 4.2.6 Độ sinh âm bướu 54 4.2.7 Đặc điểm vôi hóa bướu 56 4.2.8 Đặc điểm tăng sinh mạch bướu 57 4.2.9 Phân loại TIRADS bướu giáp nhân .58 4.2 Giá trị siêu âm đánh giá xâm lấn lân cận di hạch khu vực .59 4.2.1 Giá trị siêu âm đánh giá xâm lấn lân cận .59 4.2.2 Giá trị siêu âm đánh giá di hạch 61 4.2.2.1 Tỉ lệ di hạch 61 4.2.2.2 Vị trí hạch hay gặp siêu âm 61 4.2.2.3 Giá trị siêu âm đánh giá di hạch .63 KẾT LUẬN 65 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng .37 Bảng 3.2 Phân loại mô bệnh học 37 Bảng 3.3 Phân bố bướu nhân theo vị trí .38 Bảng 3.4 Kích thước u 38 Bảng 3.5 Hình dạng .39 Bảng 3.6 Đặc điểm bờ, ranh giới 40 Bảng 3.7 Đặc điểm cấu trúc 40 Bảng 3.8 Độ sinh âm .40 Bảng 3.9 Vôi hóa 41 Bảng 3.10 Tăng sinh mạch .42 Bảng 3.11 Phân loại bướu giáp nhân theo TIRADS 42 Bảng 3.12 Đối chiếu TIRADS với giả phẫu bệnh .43 Bảng 3.13 Tỷ lệ di hạch vùng cổ 43 Bảng 3.14 Vị trí hạch siêu âm 43 Bảng 3.15 Đánh giá giai đoạn T siêu âm .44 Bảng 3.16 So sánh tính chất xâm lấn tối thiểu SA phẫu thuật 45 Bảng 3.17 So sánh xâm lấn bao giáp SA phẫu thuật .45 Bảng 18 Giá trị SA đánh giá hạch nhóm trung tâm 46 Bảng 3.19 Giá trị siêu âm đánh giá hạch cổ bên 46 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu .36 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới bệnh nhân nghiên cứu 37 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình thể tuyến giáp tương quan giải phẫu [18] .4 Hình 1.2 Sơ đồ nhóm hạch vùng cổ [11] Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp [12] (Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải thùy trái tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp; Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng: Động mạch cảnh chung) Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ [12] Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm ức đòn chũm [19] A: Cắt dọc, B: cắt ngang Hình 1.6 Các hình thái tổn thương lành tính bướu tuyến giáp [5], [12] 12 Hình 1.7 Các hình thái tổn thương ác tính bướu giáp nhân [5], [24] 13 Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính [] .18 Hình 1.9 Hình ảnh xâm lấn ung thư giáp [12], [33] 19 Hình 4.1 Hình dạng bướu giáp nhân .51 Hình 4.2 Bướu có bờ thùy múi .52 Hình 4.3 Cấu trúc bướu giáp nhân (A Bướu có cấu trúc đặc, B Bướu có cấu trúc hỗn hợp có phần đặc giảm âm, thùy múi) 54 Hình 4.4 Độ sinh âm bướu giáp nhân (A Bướu giảm âm, B Bướu hỗn hợp âm gồm chủ yếu phần đồng âm phần nhỏ giảm âm) 55 Hình 4.5 Hình ảnh vôi hóa .57 (A Bướu có vi vôi hóa, B Bướu có vi vôi hóa vôi hóa lớn) 57 BN Cao Ngọc A, MHS: 13058589 BN Lê Thế V, MHS: 13122459 58 Hình 4.6 Đặc điểm tăng sinh mạch (A TSM bướu, B TSM ngoại vi bướu) 58 Hình 4.7 Xâm lấn tối thiểu (BN Hà Thị D, MSBA: 13097762) 61 Hình 4.8 Hình ảnh hạch ác tính (A.Hạch nhóm VI hình cầu rốn hạch, B Hạch nhóm III có vi vôi hóa hạch hình cầu rốn hạch tăng âm) 63 [...]... trên lâm sàng Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân [10], [11] Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, ... bằng siêu âm trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên và đánh giá xâm lấn tối thiểu [10], [33] Vì những lý do trên và giá thành đắt nên CLVT ít được áp dụng trong 21 chẩn đoán bướu giáp nhân Vai trò của MRI trong đánh giá bướu giáp nhân còn nhiều bàn cãi và đang được nghiên cứu - Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy phóng xạ radio scintigraphy): các nhân giáp trạng xạ hình sẽ thể... xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi - Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi Khối u tiếp xúc với bao giáp > 25% và mất đường tăng âm của bao giáp trên siêu âm được coi là tiêu chuẩn đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [32], [33], [34] A B Hình 1.9 Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp [12], [33] A Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u tiếp xúc với bao giáp > 50% đường... ung thư tuyến giáp * Phân loại TNM theo AJCC (2010) [11], [39]: T: U nguyên phát TX T0 T1 Không xác định được u nguyên phát Không có bằng chứng của u nguyên phát U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp T1a T1b T2 T3 U < 1cm U > 1cm và ≤ 2cm U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp Hoặc khối u có kích thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp (mô... TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm: + TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy cơ ác tính) + TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (10 - 50% nguy cơ ác tính) + TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ (50 - 95% nguy cơ ác tính) - TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95% nguy cơ ác tính) - TIRADS 6: Biết chắc tổn thương. .. hormon tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp) Vì vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp truyền thống Sau phẫu thuật và/ hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và hạch cổ nhóm trung tâm... Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn cơ trước giáp 20 * Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật Siêu âm giúp phát hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ hoàn toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ [10], [12] Siêu âm có thể được thực... các dấu hiệu SA ntn để phần KQ nói lên được đặc điểm hình ảnh SA của các loại này và đ đ của u lành và ác…( phần này e viết lồng ghép luôn trong phần siêu âm 1.3.3.1 nên e đảo mục siêu âm lên trên không tách thành mục riêng như trước ạ) 1.3.5 Phân loại mô học bướu giáp nhân Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất trong lâm sàng và nghiên cứu, gồm các loại [38]: - Các tổn thương. .. 50% chu vi của bướu có ranh giới không rõ với mô giáp lành) - Tính chất sinh âm của khối bướu nhân: so sánh với nhu mô giáp lành xung quanh và cơ cạnh giáp theo thang xám • Giảm âm (hypoechogenicity) : âm thấp hơn nhu mô giáp lành • Rất giảm âm (marked hypoechogenicity) : so sánh với độ hồi âm của cơ trước giáp (cơ ức đòn chũm), rất giảm âm khi độ hồi âm của bướu thấp hơn hoặc bằng độ hồi âm của cơ ức... nhưng chưa phá vỏ: dải tăng âm của bao tuyến vẫn rõ và liên tục + Xâm lấn tối thiểu : Khối u phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, xâm lấn tổ chức mỡ quanh tuyến (khối u tiếp xúc với vỏ bao > 25% chu vi hoặc ≥ 50% đường 32 kính ngang của u và mất liên tục đường tăng âm của bao tuyến tại vị trí tiếp xúc) hoặc khối u xâm lấn cơ trước giáp + Xâm lấn ra ngoài bao giáp gồm:  Xâm lấn động mạch cảnh chung: khối u bao quanh ... siêu âm Nhằm góp phần làm phong phú thêm bướu giáp nhân xâm lấn u giáp ác tính thực đề tài Đặc điểm hình ảnh giá trị siêu âm chẩn đoán tổn thương khu trú tuyến giáp nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm. .. điểm hình ảnh tổn thương khu trú tuyến giáp siêu âm Đánh giá giá trị siêu âm xác định xâm lấn lân cận di hạch khu vực ung thư tuyến giáp Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược phôi thai học, giải phẫu tuyến. .. 2cm, khu trú tuyến giáp T1a T1b T2 T3 U < 1cm U > 1cm ≤ 2cm U > 2cm ≤ 4cm, khu trú tuyến giáp U > 4cm, khu trú tuyến giáp Hoặc khối u có kích thước xâm lấn tối thiểu tuyến giáp (mô T4 T4a quanh giáp,