PHAN THỊ THÚY NGÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN GÃY LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ VĂN SƠN ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ gãy lồi cầu xương hàm Đánh giá kết và một số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Giải phẫu khớp thái dương hàm • Khớp TDH khớp bên xư­ơng hàm, nối lồi cầu xương hàm với sọ Theo Sicher, khớp thái dương hàm so với khớp khác thể có đăc điểm riêng: • Khớp thái d­ương hàm khớp l­ưỡng lồi cầu; lồi cầu thái dương lồi cầu xư­ơng hàm d­ưới tạo nên diện khớp lồi cầu, cách đĩa sụn xơ lõm hai mặt Chúng nối với bao khớp Bao đư­ợc tăng cường phần dây chằng, dây chằng bên dây chằng bên trong, phần dây chằng phụ TỔNG QUAN TÀI LIỆU   * *  Các diện khớp Diện khớp xương thái dương Lồi cầu thái dương Hõm chảo Diện khớp xương hàm (lồi cầu hàm dưới) Lồi cầu XHD nhìn từ mặt bên Lồi cầu XHD nhìn từ sau TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Đĩa sụn chêm • Là đĩa hình bầu dục lõm hai mặt để tái lập lại phù hợp diện khớp, gờ trước đĩa sụn dầy từ đến 3mm, gờ sau dày từ 4mm đến 5mm Phần đĩa sụn có dầy 1mm mà thường dày 1mm Phần bị thủng người toàn lâu ngày mà chiều cao khớp cắn giảm nhiều  Bao khớp Các dây chằng bao khớp nhìn từ bên sau TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Dây chằng  Dây chằng bên  Dây chằng bên  Dây chằng phụ  Bao hoạt dịch  Bao hoạt dịch đĩa sụn chêm  Bao hoạt dịch đĩa sụn chêm TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tóm lại: • Khớp thái dương hàm khớp động thể • Là khớp hai cấu trúc lồi (lồi khớp lồi cầu xương hàm dưới), cần có cấu trúc lõm hai mặt (đĩa khớp) để hoàn thiện chế “bản lề” khớp • Các diện khớp bao phủ mô sợi không mạch máu (không phải mô sụn) • Các khớp thuộc hệ thống khớp động hai bên, khớp độc lập với giải phẫu khả thực vận động cách độc lập, mà phụ thuộc • Bộ dự phần quan trọng hoạt động tình trạng khớp TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Mạch máu, thần kinh bạch huyết Mạch máu vùng khớp thái dương hàm TỔNG QUAN TÀI LIỆU a) Mạch máu: ­ Khớp thái dương ­ hàm cấp huyết nhánh động mạch thái dương giữa, động mạch màng não giữa, động mạch màng nhĩ trước động mạch hầu lên ­ Các tĩnh mạch tên theo đổ vào tĩnh mạch cảnh b) Thần kinh ­ Đây thần kinh cắn dây thần kinh tai ­ thái dương c) Bạch huyết: ­ Bạch huyết vùng khớp thái dương hàm đổ vào hạch bạch huyết vùng tuyến nước bọt mang tai KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 3.18 Đánh giá mức độ lệch hàm há tối đa sau tháng Không lệch Mức độ lệch hàm Vị trí gãy Lệch lớn thân n % n % n % Chỏm lồi cầu 90,0 10,0 0 Cổ lồi cầu 80,0 20,0 0 Dưới lồi cầu 66,7 33,3 0 Gãy lồi cầu bên đối xứng 14 77,8 12,2 0 Gãy lồi cầu bên không đối xứng 85,7 14,3 0 Tổng 35 81,4 18,6 0 Gẫy LC bên • Lệch nhỏ thân p 0,63 Sau tháng điều trị, không lệch hàm há miệng tối đa có 35 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 81.4%, lệch nhỏ thân có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 18.6%, bệnh nhân lệch lớn thân KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đánh giá kết chung Bảng 3.19 Kết điều trị chung sau tháng Tốt Khá Kém Kết chung Tiêu chí n % n % n % Khớp cắn 38 88,4 18,6 0,0 Độ há miệng 18,6 31 72,1 16,3 Khả nhai 7,0 40 93,0 0 Mức độ đau 18,6 29 67,4 14,0 Độ lệch hàm há tối đa 35 81,4 18,6 0 • Đánh giá kết chung sau điều trị tháng thấy: • Bệnh nhân có khớp cắn tốt (100% chạm khớp) chiếm tỷ lệ cao 88,4%, tiếp đến mức độ đau (không đau há tối đa) chiếm tỷ lệ tốt 18,6%, độ há miệng lệch hàm há tối đa kết tốt chiếm tỷ lệ cao Trong đáng ý có 16,3% há miệng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .Các yếu tố liên quan đến kết sau tháng điều trị bảo tồn : tuổi, cách vô cảm phương pháp cố định trước nắn chỉnh Bảng 3.20 Kết điều trị tốt sau tháng theo tuổi Tiêu chí Khớp cắn Độ há miệng ≥4cm Khả nhai Mức độ đau Độ lệch hàm • Tốt Chưa tốt Kết Tuổi n % n % 16 ­ 19 88,9 11,1 20 ­ 39 28 90,6 9,4 > 40 66,7 33,3 16 ­ 19 22,2 77,8 20 ­ 39 9,7 28 90,3 > 40 0 100 16 ­ 19 11,1 88,9 20 ­ 39 6,5 29 93,5 > 40 0 100 16 ­ 19 55,6 44,4 20 ­ 39 9,7 28 90,3 > 40 0 100 16 ­ 19 88,9 11.1 20 ­ 39 26 83.9 16,1 > 40 33.3 66,7 p 0,536 0,474 0,567 0,008 0,259 Theo kết nghiên cứu độ tuổi 16­19 20­39 tỉ lệ tốt tương đương tiêu chí đánh giá chức Tỉ lệ tốt nhóm đối tượng ≥40 có KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 3.21 Kết điều trị tốt sau tháng theo biện pháp vô cảm nắn chỉnh Tuổi Khớp cắn n Độ há miệng Khả nhai Mức độ đau (không đau = tốt) Độ lệch hàm há tối đa % n % n % n % n % Gây mê 34/37 91,9 5/37 13,5 2/37 5,4 4/37 10,8 31/37 83,8 Gây tê 83,3 0/6 0/6 3/6 50,0 6/6 100 p 5/6 0,465 1,000 1,000 0,044 0,571 • Không có khác biệt tỷ lệ điều trị tốt thời điểm tháng gây tê gây mê với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 3.22 Kết điều trị tốt sau tháng theo cách cố định Cách cố định Khớp cắn Độ há miệng Khả nhai Mức độ đau Độ lệch hàm há tối đa n % n % n % n % n % 27/31 87,1 3/31 9,7 1/31 3,2 4/31 12,9 26/31 83,9 Bằng nút Ivy (2) 6/6 100 2/5 40,0 1/5 20 2/5 40,0 5/5 100 Bằng vít neo chặn (3) 6/6 100 0/5 0/5 1/5 20,0 4/5 80,0 Bằng cung Tiguerstedt (1) P1­2­3 0,489 0,256 0,234 0,322 0,598 • Không có khác biệt tỷ lệ điều trị tốt thời điểm tháng cách cố định hàm với độ tin cậy 95% • Lựa chọn pp cố định bn để có kq tốt.Với bn sai lêch khớp cắn nhiều: buộc cung Tiguersted.Bn chỉnh kc trung tâm: buộc nút Blach Ivy hay sử dụng vít neo chặn để cố định hai hàm cho kq tốt mà vệ sinh miệng KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.2 Kết điều trị sau tháng Bảng 3.23 Kết điều trị chung sau tháng Tốt Khá Kém Kết chung Tiêu chí n % n % n % Khớp cắn 28 90,3 9,7 0 Độ há miệng 26 83,9 16,1 0 Khả nhai 27 87,1 12,9 0 Mức độ đau 29 93,5 6,5 0 Độ lệch hàm há tối đa 26 83,9 16,1 0 • Đánh giá kết chung sau điều trị tháng thấy: • Bệnh nhân có khớp cắn tốt (100% chạm khớp) chiếm tỷ lệ 90,3 % cao lúc tháng sau điều trị (88,4%) • Độ há miệng 83,9% Kết lúc 3tháng 18,6% • Khả nhai 87,1% Kết lúc tháng 7% • Mức độ đau độ lệch hàm gần không kết • ♦Sau tháng tiêu chí đánh giá chức cho kết tốt nhiều so với tháng • * Các yếu tố liên quan đến kết tốt sau tháng:Sau điều trị tháng yếu tố vô cảm kỹ thuật cố định không ảnh hưởng nên không xem xét KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN *Liên quan lứa tuổi kết tốt Bảng 3.24 Kết điều trị tốt sau tháng theo tuổi Tuổi Khớp cắn Độ há miệng n % n % 16 – 19(3) 100% 100% 20 – 39(25) 23 92% 21 > 40(3) 66,7% Tổng(31) 28 90,3% Khả nhai Mức độ đau Độ lệch hàm há tối đa % n % n % 100% 100% 100% 84% 22 88,0% 24 96% 21 84% 66,7% 66,7% 66,7 66,7% 26 83,9% 27 87,1% 29 93,5% 26 83,9% • Theo kết nghiên cứu độ tuổi 16­19 20­39 tỉ lệ tốt tương đương tiêu chí đánh giá chức Tỷ lệ tốt nhóm đối tượng ≥ 40 có KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN *Một số hình ảnh bệnh nhân sau điều trị tháng Bn:Tô Đức A- gãy chỏm LC hai bên+XHD vùng cằm Ms30 Há miệng >4cm, đường không lệch, chạm khớp tất KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bn:Trần Trọng D, 40 tuổi, gãy LC trái+ XHD vùng cằm, MS16 Há miệng 4.5cm, không lệch hàm, khớp cắn KẾT LUẬN • Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm điều trị bảo tồn khoa Chấn thương hàm mặt Viện Răng­ Hàm­ Mặt Trung ương Hà Nội, có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, Xquang điều trị gãy lồi cầu xương hàm • Tỉ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều bệnh nhân nữ chấn thương gãy lồi cầu xương hàm (nam chiếm 86%, nữ: 14%) • Nhóm tuổi hay gặp từ 19­39 tuổi (72,1%), gặp nhóm tuổi 40 tuổi (7%) • Nguyên nhân thường gặp tai nạn giao thông, chiếm tỉ lệ 76,8%, tai nạn xe máy chủ yếu • Biểu lâm sàng gãy lồi cầu xương hàm bật tổn thương vùng cằm, hạn chế há miệng, đau chói trước tai (có gần 100% bệnh nhân), dấu hiệu khác sưng nề, bầm tím vùng mang tai (76,7%) KẾT LUẬN • Gãy lồi cầu xương hàm phối hợp với gãy vùng cằm chiếm tỉ lệ cao 72,1% • Lực tác động gãy lồi cầu xương hàm dưới, đa phần lực tác động vùng cằm chiếm tỉ lệ 93% • Gãy lồi cầu xương hàm bên gặp (44,2%) gãy lồi cầu hai bên (55,8%) • Gãy chỏm lồi cầu chiếm tỉ lệ cao (57,4%) • Trên phim Panorama, mặt thẳng, CT ConBeam cú thể thấy: • 58,8%là góy khụng di lệch lệch • Điều trị bảo tồn cố định hai hàm cung Tiguerstedt chiếm tỉ lệ cao 74,4%, vít neo chặn 11,6% Ivy chiếm tỉ lệ 14,0% KẾT LUẬN • • • • • • • • • • Kết quả, đề xuất định điều trị bảo tồn gãy lồi cầu XHD 2.1.Kết điều trị 2.1.1.Kết điều trị sau tháng(43Bn) Khớp cắn: Tốt: 88,4%, 18,6% Độ há miệng: Tốt: 18,6%, khá: 72,1%, kém: 16,3% Khả ăn nhai: Tốt: 7,0%, khá: 93% Mức độ đau vận động hàm: Tốt: 18,6%, khá: 67,4%, kém: 14,0% Độ lệch hàm há tối đa: Tốt: 81,4%, khá: 18,6% 2.1.2.Kết điều trị sau tháng(31Bn) Khớp cắn: Tốt: 90,3%, 9,7% Độ há miệng: Tốt: 83,8%, khá:16,1%, Khả ăn nhai: Tốt: 87,1%, khỏ 12,9% Mức độ đau vận động hàm: Tốt : 93,5%, khá: 6,5% Độ lệch hàm há tối đa: Tốt: 83,9%, khá: 16,1% KẾT LUẬN 2.1.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bảo tôn góy LCXHD *Tuổi:Tuổi 16­39 cú kết tốt cao 84%­100%, tỉ lệ tốt nhóm≥40 có 66,7 ­ 93,5% *Phương pháp vô cảm nắn chỉnh không ảnh hưởng đến kết điều trị Nắn chỉnh gây tê gây mê cho kết khớp cắn, khả nhai tốt tương đương *Kỹ thuật cố định sau nắn chỉnh: Cố định cung Tiguersted, nút Ivy hay vít neo chặn không ảnh hưởng đến kết • 2.2 Đề xuất định điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm Gãy lồi cầu không di lệch Gãy chỏm lồi cầu Gãy cổ lồi cầu mà độ di lệch 300 Bn đến sớm yếu tố thuận lợi • Việc điều trị bảo tồn cần thiết tỡnh trạng bệnh nhân không cho phép gây mê toàn thân động kinh, hen, tắc KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đề tài « Đánh giá kết số yếu tố liên quan đến điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới" Viện Răng­ Hàm­ Mặt Trung ương Hà nội từ 8/2012 đến 6/2013 có số kiến nghị sau: Điều trị bảo tồn gẫy lồi cầu xương hàm phương pháp đơn giản mang lại hiệu cao Do cần ứng dụng có định Để có kết điều trị bảo tồn gẫy LC xương hàm tốt, cần có nguồn nhân lực chẩn đoán điều trị thích hợp theo dõi có hệ thống [...]... triển một mặt hốc chảo mới • Theo Joos và Kleinheinz (1998) ở người lớn, điều trị bảo tồn vấn đề cơ bản là phục hồi khớp cắn đúng nhờ yếu tố thần kinh cơ TỔNG QUAN TÀI LIỆU * Chỉ định của điều trị bảo tồn cho gãy LCXHD • Điều trị bảo tồn được áp dụng đối với những trường hợp gãy lồi cầu ít di lệch • trẻ em dưới 12 tuổi hoặc ở người già không đủ điều kiện cho phẫu thuật…  Nội dung phương pháp điều trị bảo. .. ưu tiên trong điều trị gãy lôi cầu chứ không phải các thành phần giải phẫu.Chức năng quan trọng cần đạt được đó là sự ổn định về khớp cắn,bao gồm môt loạt các yếu tố cần theo dõi trong một thời gian dài nhằm tránh kịp thời di chứng có thể xảy ra • Có hai phương pháp điều trị gãy LCXHD là: Điều trị bảo tồn (nắn chỉnh kín); Điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở) TỔNG QUAN TÀI LIỆU • Bệnh nhân phải há được... kín  Cơ sở khoa học của việc điều trị bảo tồn gãy LCXHD • Bao gồm cố định hai hàm và theo dõi điều trị các chức năng hoạt động của khớp thái dương hàm [12] • Zide và Kent (1983): Phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản hơn về kỹ thuật nhưng đạt kết quả chức năng hoàn hảo, ít gây cứng khớp và hoại tử vô mạch • Theo Ellis (2000) gãy lồi cầu ở trẻ em dưới 12 tuổi, điều trị bằng phương pháp bảo tồn sẽ tạo... fixation screws) Bất động hai hàm bằng vít TỔNG QUAN TÀI LIỆU * Cố định các đầu gãy bằng đinh ở ngoài (Pin fixation) • Có thể tóm tắt ưu nhược điểm chính của một số phương pháp cố định trong điều trị bảo tồn như sau: Tên phương pháp điều trị bảo tồn Ưu điểm Nhược điểm Cố định bằng cung Tiguerstedt Áp dụng tốt cho trường hợp gãy lồi cầu Khó áp dụng cho hai bên gây ra lệch người già và trẻ em khớp cắn... Lịch sử nghiên cứu điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xương hàm dưới  Trên thế giới • Điều trị gãy LCXHD đã được đề cập đến từ 3000 năm trước trong sách cổ Edwin Smith Papyus • Những báo cáo đầu tiên về kết hợp xương mở trong điều trị gãy xương hàm dưới được Buck giới thiệu vào năm 1846 • Từ giữa thế kỷ XX, các PT viên hàm mặt đã áp dụng việc ĐT gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng PP bảo tồn nắn chỉnh kín mà tiêu... các bệnh nhân gãy LCXHD ở mọi lứa tuổi chọn từ các bệnh nhân chấn thương hàm dưới được điều trị tại Viện Răng ­ Hàm ­ Mặt trung ương Hà Nội  Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu • BN được khám lâm sàng, X quang và chẩn đoán xác định gãy LCXHD • Được điều trị tại Khoa Chấn thương hàm mặt Viện Răng ­ Hàm ­ Mặt trung ương Hà nội bằng phương pháp bảo tồn • Được theo dõi trước, trong, sau điều trị và... định không chặt Bất động bằng vít neo Cố định liên hàm tốt, chặn dễ vệ sinh Giá thành cao Băng cằm ­ đỉnh Cố định không tốt Dễ làm, rẻ tiền TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Phương pháp điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở) • Gãy LCXHD được chỉ định PT trong những trường hợp sau: Gãy lồi cầu thấp; Gãy lồi cầu mà sự di lệch trên 300; Gãy nát lồi cầu • Trong trường hợp điều trị bằng PP nắn chỉnh mà không đưa được khớp... hàm, hở vùng răng cửa, do đó miệng không ngậm kín và cắn sai TỔNG QUAN TÀI LIỆU  X quang gãy lồi cầu xương hàm dưới • Để đánh giá tình trạng tổn thương của bao khớp phương pháp tốt nhất là chụp cộng hưởng từ, tuy nhiên biện pháp này khá tốn kém do đó ít áp dụng • Các tư thế qui ước để chụp lồi cầu xương hàm dưới  Phim mặt thẳng • Phim này thấy được toàn bộ xương hàm dưới Tuy nhiên cần lưu ý một điều. .. cắn bình thường • Khớp cắn là mối quan hệ tiếp xúc giữa các răng dưới sự điều khiển của thần kinh ­ cơ thuộc hệ thống nhai  Tương quan giữa hàm trên và hàm dưới • Đó là mối tương quan giữa các răng đối diện trong các vận động chức năng và các hoạt động khép­ mở của hàm dưới • Các tư thế trung tâm: Tương quan trung tâm; Khớp cắn trung tâm TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Ảnh hưởng của sai lệch khớp cắn • Sai khớp... động hàm tốt, tái lập sự ổn định khớp cắn, không có sự giảm áp tai trước, xương liền tốt, đối xứng tốt của mặt và hàm, nói, nuốt tốt Kết quả hoàn hảo không phải lúc nào cũng đòi hỏi sắp xếp lại chính xác về giải phẫu • Phục hồi thẩm mỹ: Ít để lại sẹo xấu, các lồi xương và các biến dạng khác trên mặt • Ngăn ngừa các biến chứng và kiểm soát nhiễm trùng TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Phương pháp bảo tồn nắn chỉnh ... Kleinheinz (1998) người lớn, điều trị bảo tồn vấn đề phục hồi khớp cắn nhờ yếu tố thần kinh TỔNG QUAN TÀI LIỆU * Chỉ định điều trị bảo tồn cho gãy LCXHD • Điều trị bảo tồn áp dụng trường hợp gãy... loạt yếu tố cần theo dõi thời gian dài nhằm tránh kịp thời di chứng xảy • Có hai phương pháp điều trị gãy LCXHD là: Điều trị bảo tồn (nắn chỉnh kín); Điều trị phẫu thuật (nắn chỉnh hở) TỔNG QUAN. .. kiểm soát nhiễm trùng TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Phương pháp bảo tồn nắn chỉnh kín  Cơ sở khoa học việc điều trị bảo tồn gãy LCXHD • Bao gồm cố định hai hàm theo dõi điều trị chức hoạt động khớp thái