1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn là tai nạn chết người, gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề Theo thống kê tổ chức y tế thế giới (WHO), thế giới hàng năm có khoảng 2,5 triệu người bị rắn độc cắn, làm 125.000 người chết và 100.000 người để lại di chứng nặng nề, chủ yếu ở các nước phát triển Số người chết rắn độc cắn ở châu Á hàng năm cao so với các châu lục khác khoảng 100.000 người Ở Việt Nam chưa có số chính thức số nạn nhân rắn độc cắn lên tới 30.000 người mỗi năm Theo thống kê trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai (TTCĐ BVBM), rắn độc cắn đứng thứ các trường hợp ngộ độc cấp tới trung tâm , chủ yếu là họ rắn hổ (Elapidae) có rắn cạp nia Tỷ lệ tử vong rắn cạp nia cắn khoảng 7% , , , , Tình trạng suy hô hấp (SHH) là nguyên nhân chính làm tăng nguy tử vong và di chứng nặng nề, đặc biệt là tổn thương não không hồi phục nếu không được xử trí kịp thời , , , , Do đó, việc nhận diện sớm nguy SHH và có biện pháp xử trí kịp thời SHH bệnh nhân (BN) bị rắn cạp nia cắn là vấn đề quan trọng SHH là dấu hiệu thường gặp ở BN bị rắn cạp nia cắn bị nhiễm độc thần kinh gây liệt hô hấp (LCHH) Tỷ lệ SHH rắn cạp nia cắn cần cần đặt nội khí quản - thông khí nhân tạo (NKQ - TKNT) là 85 - 87% , , , , Thời gian TKNT phụ thuộc chủ yếu vào thời gian hồi phục LCHH, thời gian hồi phục LCHH thường TB là 9,5 ngày đòi hỏi TKNT dài ngày , , , LCHH làm giảm thông khí phế nang, các phế nang không được làm căng nguy xẹp phổi là rất cao, kết hợp với giảm hoặc mất phản xạ ho khạc, ứ đọng đờm, nôn sặc tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phổi phát triển kéo dài thêm thời gian TKNT, thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị , , Trong điều kiện mà huyết đặc hiệu kháng nọc rắn cạp nia TKNT là biện pháp điều trị và hiệu để trì chức hô hấp cho BN lúc chờ hô hấp hồi phục Xẹp phổi và nhiễm khuẩn phổi là các biến chứng hay gặp nhất ở các BN LCHH, đặc biệt LCHH BN bị rắn cạp nia cắn , , , Tại TTCĐ BVBM để đề phòng xẹp phổi ở BN LCHH rắn cạp nia cắn đã sử dụng số biện pháp TKNT sử dụng Vt cao, sử dụng áp lực dương cuối thở (PEEP) Mục đích các biện pháp này là làm căng các phế nang dự phòng tình trạng xẹp phổi, giảm nguy nhiễm trùng phổi Tuy nhiên chưa có nghiên cứu (n/c) nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng SHH hiệu các phương thức TKNT ở BN rắn cạp nia cắn có SHH Chính thực nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy gây suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp Chương TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm liệt hô hấp (LCHH) - LCHH là mất hoặc giảm vận động hay nhiều nhóm hô hấp rối loạn ở các khâu sau: trung tâm hô hấp, nơron vận động ở trung ương, tế bào sừng trước tủy sống, nơron vận động ngoại vi, rễ và dây TK, hoặc hô hấp - Mức độ LCHH rất khác nhau, có BN liệt nhóm hô hấp có BN liệt nhiều nhóm hô hấp lúc, liệt hầu họng, làm tình trạng SHH nặng lên nhanh chóng - Khi quan sát BN tự thở thấy lồng ngực BN di động kém, có gắng sức các hô hấp phụ hoặc thấy di động nghịch thường hô hấp - Để đánh giá LCHH người ta tiến hành đo độ giãn nở lồng ngực ở cuối kỳ hít vào và cuối kỳ thở gắng sức (bình thường hiệu số chu vi này là – cm) hoặc đánh giá gián tiếp qua các số VC, Vt 1.2 Suy hô hấp cấp 1.2.1 Định nghĩa SHH cấp là tình trạng phổi không đảm bảo được chức trao đổi khí gây thiếu oxy máu (PaO2 < 60 mmHg, hoặc tỷ lệ P/F < 300 hoặc độ bão hòa oxy mao mạch SpO2< 90% điều kiện thở khí phòng), có hoặc không kèm theo tăng CO2 máu 1.2.2 Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng Các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định loại SHH 1.2.2.1.Triệu chứng lâm sàng - Khó thở: Thay đổi nhịp thở, thở nhanh f = 25 - 40 chu kỳ/phút hoặc Thở chậm f ≤ 10 lần/phút - Thay đổi ý thức từ mức vật vã kích thích đến lơ mơ, hôn mê - Các chứng tăng công hô hấp: sử dụng hô hấp phụ, co kéo liên sườn ức hoặc nhóm dưới đòn, thở nhanh > 30 lần /phút, nhịp tim nhanh, có kiểu thở nghịch thường hoặc bất tương xứng - Tím màng niêm mạc (vd Niêm mạc lưỡi hoặc miệng) hoặc tím đầu chi: nồng độ hemoglobin khử máu > 5g%, SaO2 < 85% - Khám phổi thấy các bất thường tùy theo nguyên nhân SHH 1.2.2.2 Xét nghiệm Chẩn đoán hình ảnh: XQ phổi có giá trị chẩn đoán nguyên nhân Đo độ bào hòa ô xy mạch nẩy (SpO2): đánh giá tình trạng thiếu oxy, không đánh giá được tình trạng CO2 máu Khí máu: khí máu giúp phân biệt loại SHH: Nhóm I: SHH có giảm oxy hóa máu, tăng CO2 máu SaO2 < 80%; PaO2 < 60 mmHg; PaCO2 bình thường hoặc giảm Nhóm II: giảm thông khí phế nang SaO2 và PaO2 giảm; PaCO2 tăng (PaCO2 bình thường: 35 - 45 mmHg) 1.2.3 Chẩn đoán mức độ nặng của SHH Theo tiêu chuẩn Vũ Văn Đính : Triệu chứng lâm sàng Mức độ SHH Nhẹ Nặng Nguy kịch Rối loạn ý thức Không Không Có Tím Không Tím môi Tím toàn thân Mạch (lần/phút) 100 hoặc < 50 HA Bình thường Tăng Giảm Khó thở + ++ +++ Tần số thở 20-25 >25 >35 hoặc < 10 + +++ Vã mồ hôi Không 1.2.4 Hội chứng SHH cấp tiến triển (ARDS) 1.2.4.1 Định nghĩa Hội chứng ARDS (acute respiratory distress syndrome) là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi khó thở, thiếu oxy máu trơ và thâm nhiễm phổi bên lan tỏa cấp tính, xuất đột ngột người bệnh có bệnh lý cấp tính tại phổi hay bệnh lý nơi khác mà chưa có bệnh phổi trước , 1.2.4.2 Yếu tố nguy ARDS Càng có nhiều yếu tố nguy BN, nguy ARDS càng cao Hai yếu tố nguy thường gặp nhất ARDS là , : - Sặc dịch dạ dày vào phổi (ARDS tiên phát): chiếm 30% - Nhiễm khuẩn huyết Gram âm gây sốc đặc biệt dễ dẫn tới ARDS (ARDS thứ phát), tỷ lệ tử vong lên tới 90% 1.2.5 Xử trí SHH Nhằm mục tiêu: tăng cường thông khí và tăng oxy hóa máu 1.2.5.1 Các biện pháp làm tăng thông - Khai thông đường thở là biện pháp đầu tiên phải làm Có nhiều biện pháp từ đơn giản đến phức tạp: + Hút đờm, dẫn lưu tư thế Đặt NKQ - TKNT, mở khí quản + Rửa phế quản: là thủ thuật dễ làm và có hiệu quả, nhất là BN bị tắc đờm, xẹp phổi, sặc phổi - Bóp bóng qua mặt nạ hoặc qua MKQ, NKQ: vừa là biện pháp tăng cường thông khí, vừa để chờ tiến hành các biện pháp tiếp theo: TKNT - TKNT: làm tăng thông khí cho BN - TKNT xâm nhập: BN có biểu sau : + SaO2 < 80%, PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60 mmHg + Rối loạn ý thức và thần kinh + SHH không cải thiện sau dùng các biện pháp cấp cứu thông thường 1.2.5.2 Các biện pháp khác - Đảm bảo dinh dưỡng: mỗi ngày thể cần 35 calo/kg trọng lượng, bị nhiễm khuẩn nhu cầu tăng lên 50 calo/kg Thiếu hoặc thừa dinh dưỡng ở BN SHH đều gây ảnh hưởng không tốt đến chức hô hấp , , - Điều trị các RL kèm theo: RL nước - điện giải, cân kiềm - toan, RL chuyển hóa là rất cần thiết tất các rối loạn này đều làm SHH nặng lên - Kháng sinh: để kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn đặc biệt với các BN phải thở máy dài ngày Tốt nhất sử dụng kháng sinh theo KSĐ để tăng hiệu quả, tiết kiệm chi phí và tránh được vi khuẩn kháng thuốc , - Điều trị chăm sóc toàn diện: Việc chăm sóc toàn diện là thiếu được, để đảm bảo BN phục hồi nhanh, phòng tránh biến chứng, di chứng, là khâu quyết định cho thành công điều trị BN , , 1.2.5.3 TKNT hội chứng ARDS , , - Tính cân nặng lý tưởng (IBW): Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao cm – 152,4), Nữ = 45 + 0.91 x (chiều cao cm – 152,4) - Vt lúc đầu 8ml/kg, 1h sau giảm 7ml/kg, 6ml/kg - Cài đặt tần số cho đạt được pH mục tiêu theo khí máu động mạch (PaO2 > 55 mmHg và PaCO2 < 70 mmHg, pH > 7,2) - Cài đặt Vt cho đạt được áp lực P-plateau ≤ 30 cmH2O nếu Vt đã giảm xuống 4ml/kg chấp nhận P plateau > 30 (theo dõi Vt thực tế BN thở được từ điều chỉnh PaCO2 thấp dần nếu Vt thực tế đạt được cao Vt yêu cầu) Có thể điều chỉnh PaCO2 thay đổi MV qua công thức sau: MVc = MV x PaC02 / PaC02c Trong đó: MVc, PaCO2c là thông khí phút, PaCO2 mong muốn MV, PaCO2 là thông khí phút, PaCO2 tại BN - Kiểm tra và điều chỉnh tỷ lệ I/E: bình thường I/E = 2,5, tăng thời gian thở vào để I/E 2,0; 1,5, hoặc 1,0 tùy thuộc vào PaCO2 và VtE - Làm nghiệm pháp huy động phế nang nếu chống định - Cài đặt FiO2 = giờ đầu, sau thay đổi theo mức PEEP và F iO2 ở bảng tương quan FiO2 và PEEP sau: Cách Tăng FiO2 nhanh PEEP FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 PEEP 5 8 10 10 10 12 Cách Tăng PEEP nhanh tăng FiO2 14 14 14 16 16 16 FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.0 PEEP 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24 1.3 Suy hô hấp rắn cạp nia cắn 1.3.1 Rắn cạp nia 1.3.1.1 Đặc điểm sinh học  Tên gọi: Thế giới: Chinese Krait, many - banded Krait Việt Nam: Cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus),cạp nia miền Nam (Bungarus candidus), rắn khúc đen khúc trắng (đều thuộc họ Krait)  Hình dạng chung: (Hình 1.2) Rắn có 42 - 60 dải nâu hoặc đen lưng và đuôi (dải đầu tiên tiếp nối với mầu đen đầu) Bụng màu trắng Rắn có chiều dài tối đa là 1,84 m  Độc tính và tập quán sống: Thường hoạt động ban đêm ở vùng hồ ao, rắn lột xác quanh năm, giao phối, đẻ trứng rắn cạp nia Nam Độc tính gấp bốn lần rắn hổ mang thường  Phân bố: Việt Nam: B.M có nhiều ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam Cao Bằng, Lạng Sơn, Hoà Bình, Hà Nội Hình 1.1: Bungarus multicinctus 1.3.1.2 Thành phần hóa học nọc rắn , , - Nọc rắn: là phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học và hóa sinh học đặc trưng Nọc dễ tan nước, tỷ trọng 1,03-1,05 chứa từ 5070% nước, có chức bất động, tiêu hóa mồi và đe dọa kẻ thù - Các nguyên tố hóa học chính nọc rắn gồm: C, H, O, N, P, S và lượng nhỏ Zn Nhìn chung nọc có nhóm hoá học: + Nhóm polypeptides hoạt tính enzym + Nhóm polypeptides có hoạt tính enzym Loại thứ về chất là các enzym tiêu proteins (proteolytic enzymes), có tác dụng giết chết mồi độc tố gây liệt hô hấp 1.3.2 Cơ chế gây suy hô hấp ở BN bị rắn cạp nia cắn 1.3.2.1 Sự dẫn truyền xung động qua xinap bình thường qua bước : Hình 1.2: Sự dẫn truyền xung động qua xinap thần kinh Bước Xung động thần kinh đến cúc tận kích thích gây khử cực màng trước xinap, làm mở các kênh Ca2+ Ca2+ vào bào tương cúc tận Bước Ca2+ gắn với receptor ở màng cúc tận cùng, làm receptor có ái lực với các túi chứa chất truyền đạt TK và kéo các túi về màng trước xinap Bước Các túi chứa chất truyền đạt TK hoà màng với màng trước xynap để chuẩn bị giải phóng chất dẫn truyền TK vào khe xinap Bước Giải phóng Ach (achetylcholin) vào khe xinap, Ach gắn với các receptor ở tấm vận động làm biến đổi cấu trúc không gian kênh protein Bước Mở kênh protein cho ion natri qua gây khử cực màng tấm vận động Khi ACh được giải phóng làm xuất điện thế hoạt động lan tới các vùng lân cận, vào sâu tế bào Tại đó, ion calci được giải phóng từ hệ thống lưới nội bào vào tế bào và gây các phản ứng dẫn đến co Bước ACh bị khử hoạt rất nhanh bởi cholinesterase ở khe xinap thành acetat và cholin Sau cholin được tái tổng hợp thành các phân tử Ach mới 1.3.2.2 Tác động các thành phần có nọc rắn dẫn truyền TK – Hình 1.3: Tác động độc tố TK xinap Nọc rắn là phức hợp protein đồng nhất, có hoạt tính dược học và hóa sinh học đặc trưng Nọc rắn mới tiết là chất lỏng trong, nhờn, không mầu hoặc vàng nhạt, tùy thuộc vào số lượng L- aminoacid oxidase có nọc Nọc có độ dính cao, dễ tan nước, tỷ trọng 1,03-1,05 chứa từ 50-70% nước  Thành phần hóa học nọc rắn Nọc rắn cạp nia chủ yếu tác dụng lên các xinap thần kinh, tác dụng tiền xinap và hậu xinap hay gọi là các neurotoxin  Các neurotoxin: • Các độc tố TK tác dụng lên điểm nối TK - tiền xinap 10 Nọc rắn cạp nia có chứa các độc tố TK gây liệt mềm và LCHH Độc tố tiền xinap là thành phần hiệu lực nhất nọc rắn cạp nia Có dưới nhóm độc tố này : β - bugarotoxin: chiếm khoảng 20% trọng lượng khô nọc rắn, là thành phần có hiệu lực nhất chất là phospholipase A2 (PLA2-toxin) chứa 120 – 140 acid amin gắn vào màng tiền xinap TK, gây tổn thương sợi trục, ức chế hình thành và giải phóng Ach từ màng trước xinap kết là ngăn cản dẫn truyền TK–cơ , , Dendrotoxins : là chuỗi polypeptide đơn có 57-60 aminoacid, liên kết chéo cầu disunphide, hoạt tính men, ức chế kênh K+ tại màng TK làm ngưng tượng khử cực màng  Vì việc điều trị sử dụng thuốc kháng cholinesterase (Anticholinesterase) hiệu đảo ngược tình trạng liệt BN bị rắn cạp nia cắn , , , • Các độc tố TK tác dụng lên điểm nối TK hậu xinap α – bugarotoxin: độc tố loại này được gọi là độc tố giống Cura (Cura mimetic toxins) Bản chất độc tố này là chuỗi amino acid Theo chiều dài chuỗi chia làm nhóm chính - Nhóm chuỗi ngắn (60-62 acid amin) liên kết chéo cầu disulphide - Nhóm chuỗi dài (70-74 acid amin) liên kết chéo cầu disulphide Cơ chế tác dụng: gắn vào thụ thể α -cholinergic với ái lực cao, ngăn chặn mối tương tác acetyl choline đã được giải phóng với thụ thể dưới nhóm alpha cholinergic (α-subunit), hậu là co được Sau được tiêm vào thể nạn nhân, nọc độc hấp thu nhanh qua đường bạch mạch Sau khoảng 30 phút tấn công hệ TKTV gây RLTKTV Sau 30 phút đến giờ bắt đầu gắn và gây tổn thương các xinap thần kinh Sau khoảng 12 đến 24 giờ gắn vào hầu hết các xinap và gây triệu chứng liệt nặng nhất lâm sàng Sự tái sinh các xinap thần kinh bắt đầu từ ngày thứ 3, MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TKNT ÁP LỰC ÂM (NPV: NEGATIVE PRESSURE VENTILATION) GỒM: 18 TKNT ÁP LỰC ÂM CHU KỲ (CYCLICAL NEGATIVE PRESSURE) 18 TKNT PHỐI HỢP ÁP LỰC ÂM – DƯƠNG (NEGATIVE-POSITIVE PRESSURE) 18 TKNT ÁP LỰC ÂM CUỐI THÌ THỞ RA (NEEP: NEGATIVE ENDEXPIRATORY PRESSURE) .18 HIỆN NAY NGƯỜI TA CHỈ SỬ DỤNG LOẠI ÁO GIÁP (CUIRASS) CỦA HÃNG LIFECARE CHO BN LCHH MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ ĐÂY LÀ LOẠI TKNT ÁP LỰC ÂM CHU KỲ CÒN PHƯƠNG THỨC NEEP HOẶC PHỐI HỢP ÁP LỰC ÂM-DƯƠNG HIỆN KHÔNG CÒN ĐƯỢC SỬ DỤNG DO CÓ NHIỀU NHƯỢC ĐIỂM (NGUY CƠ XẸP PHỔI CAO) 18 TKNT ÁP LỰC DƯƠNG (PPV: POSITIVE PRESSURE VENTILATION) 18 PPV QUA MẶT NẠ MŨI (NASAL MASK) HOẶC MẶT NẠ MẶT (FULL FACE MASK) 18 PPV QUA ỐNG NKQHOẶC MỞ KHÍ QUẢN 18 PPV KHÔNG XÂM NHẬP QUA MẶT NẠ MŨI HOẶC MIỆNG THƯỜNG CHỈ DÙNG CHO BN LCHH MẠN TÍNH HÌNH THỨC NÀY ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH KHI TRUNG TÂM HÔ HẤP CÒN NGUYÊN VẸN, Ý THỨC TỈNH, PHẢN XẠ HO KHẠC TỐT , , .18 CÁC BN CÓ BIỀU HIỆN LCHH CẤP TÍNH GÂY SHH CẤP THƯỜNG VÀO VIỆN TRONG TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NHỊP THỞ HOẶC NGỪNG THỞ, TĂNG TIẾT VÀ Ứ ĐỌNG ĐỜM GIÃI, MẤT PHẢN XẠ HO, RỐI LOẠN Ý THỨC DO ĐÓ, TKNT QUA ỐNG NKQ LÀ CHỈ ĐỊNH KINH ĐIỂN VÀ KHẨN CẤP, THƯỜNG ĐƯỢC TIẾN HÀNH TAI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU , , , , 18 ĐỊNH NGHĨA 18 TKNT ÁP LỰC DƯƠNG NGẮT QUÃNG LÀ PHƯƠNG THỨC TKNT KIỂM SOÁT THỂ TÍCH BUỘC BN THỞ HOÀN TOÀN THEO MÁY Ở THÌ HÍT VÀO, THỂ TÍCH KHÍ ĐƯỢC ĐƯA VÀO PHỔI VỚI VT VÀ F ĐỊNH TRƯỚC THÌ THỞ RA THỤ ĐỘNG, ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ TRỞ VỀ ZÉRO 18 VAI TRÒ CỦA IPPV TRONG LCHH 19 LCHH Ở BNTK– CƠ DO RẮN ĐỘC CẮN DIỄN BIẾN CẤP TÍNH RỒI DẦN DẦN HỒI PHỤC HOÀN TOÀN IPPV ĐƯỢC COI NHƯ PHƯƠNG THỨC TKNT KINH ĐIỂN VÀ CẦN ĐƯỢC TIẾN HÀNH NGAY KHI CÓ CHỈ ĐỊNH TKNT CHO BNSHH DO LCHH NÓ LÀ BIỆN PHÁP SỐNG CÒN, GÓP PHẦN DUY TRÌ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ CHO BN TRONG LÚC CHỜ CƠ HÔ HẤP PHỤC HỒI HOẶC CÓ CHỈ ĐỊNH THAY ĐỔI PHƯƠNG THỨC TKNT , , 19 CÁC THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA IPPV TRONG LCHH .19 THỂ TÍCH LƯU THÔNG (VT): .19 TRONG HÔ HẤP TỰ NHIÊN, VT SINH LÝ LÀ – ML/KG CÂN NẶNG , , TRONG TKNT, TÙY THEO MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ MÀ QUAN NIỆM VỀ MỨC VT CÓ KHÁC NHAU: .19 MỨC VT THẤP LÀ < 10 ML/KG CÂN NẶNG THEO TOBIN, KOLLEF, SCHUSTER VÀ HẦU HẾT CÁC TÁC GIẢ , KHÁC THÌ VT CAO LÀ 10 - 15 ML/KG CÂN NẶNG 19 TÁC GIẢ PETERSON DÙNG VT CAO 12 - 15 ML/KG NHƯNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ XẸP PHỔI THÌ CÓ THỂ SỬ DỤNG VT CAO HƠN NỮA (> 20 ML/KG) TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNG TÔI, SỬ DỤNG VT CAO LÀ 12 – 15 ML/KG CÂN NẶNG LÝ TƯỞNG 19 TẦN SỐ THỞ (F): .20 TRONG HÔ HẤP TỰ NHIÊN F = 16 - 20 LẦN/PHÚT , TRONG IPPV VỚI VT = 10 - 15 ML/KG THÌ F TƯƠNG ỨNG LÀ - 15 LẦN/PHÚT , , , .20 CÁC THÔNG SỐ KHÁC , , , : 20 TỶ LỆ GIỮA THỜI GIAN THỞ VÀO VÀ THỜI GIAN THỞ RA (I/E) LÀ 1:2 20 THỜI GIAN NGHỈ CUỐI THÌ THỞ VÀO (EIP: END - INSPIRATORY PAUSE) BẰNG 15 - 20 % THỜI GIAN THỞ VÀO (TI:INSPIRATORY TIME) 20 FIO2: KHỞI ĐẦU DÙNG FIO2 = 100% SAU 15 PHÚT GIẢM XUỐNG 40% RỒI 30% THỎA MÃN HẦU HẾT CÁC TRƯỜNG HỢP SHH DO LCHH MÀ CHƯA CÓ TỔN THƯƠNG PHỔI 20 ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ (ALĐT) TRONG IPPV: 20 IPPV LÀ PHƯƠNG THỨC TKNT ĐIỀU KHIỂN THỂ TÍCH NÊN ALĐT THAY ĐỔI PHỤ THUỘC VÀO VT, COMPLIANCE CỦA PHỔI VÀ SỨC CẢN ĐƯỜNG THỞ 20 20 ĐỊNH NGHĨA 21 TKNT VỚI ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC LÀ PHƯƠNG THỨC HÔ HẤP TRONG ĐÓ ÁP LỰC THÌ THỞ VÀO VÀ THÌ THỞ RA ĐỀU DƯƠNG TÍNH NHỜ MỘT VAN CẢN THỞ RA GỌI LÀ PEEP (POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE) 21 VAI TRÒ CỦA PEEP , , 21 CÓ TÁC DỤNG LÀM TĂNG QUÁ TRÌNH TRAO ĐỎI KHÍ Ở PHỔI DO ĐÓ LÀM TĂNG PAO2 TRONG MÁU, ĐẶC BIỆT Ở BN CÓ TỔN THƯƠNG PHỔI GÂY GIẢM OXY HÓA MÁU .21 LÀM TĂNG THỂ TÍCH PHỔI BẰNG CÁCH LÀM TĂNG DUNG TÍCH CẶN CHỨC NĂNG (FRV), DO ĐÓ HẠN CHẾ TÌNH TRẠNG XẸP PHỔI PEEP LÀM TĂNG THỂ TÍCH PHỔI CHO PHÉP TĂNG FRV Ở MỨC CAO HƠN 21 ẢNH HƯỞNG CỦA PEEP , , 21 TRÊN TUẦN HOÀN: SỰ TĂNG ÁP LỰC TRONG LỒNG NGỰC KHI SỬ DỤNG PEEP CAO (>10 CM H2O) LẠI CÓ ẢNH HƯỞNG KHÔNG TỐT TỚI TUẦN HOÀN DO LÀM GIẢM TUẦN HOÀN TRỞ VỀ, LÀM GIẢM ÁP LỰC CHỨA TRONG BUỒNG TIM GÂY HẠ HA VÀ LÀM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ .21 TRÊN HÔ HẤP: KHI PEEP >15 CM H2O LÀM TĂNG NGUY CƠ BAROTRAUMA 21 CÁC THÔNG SỐ CƠ BẢN CỦA PHƯƠNG THỨC CPPV 21 GIỐNG NHƯ PHƯƠNG THỨC IPPV: VT, F, I/E, FIO2 21 CÓ THÊM PEEP, MỨC PEEP THẤP ≤ CMH2O, PEEP CAO > 10 CM H2O .22 XẸP PHỔI LÀ TÌNH TRẠNG GIÃN NỞ KHÔNG HOÀN TOÀN CỦA NHU MÔ PHỔI DO QUÁ TRÌNH XẸP PHẾ NANG LAN TỎA HOẶC KHU TRÚ LÀM MẤT THỂ TÍCH PHỔI, MẤT CHỨC NĂNG CỦA VÙNG PHỔI XẸP VÀ GÂY CO KÉO CÁC TẠNG LÂN CẬN 22 TÍNH ỔN ĐỊNH CỦA PHẾ NANG PHỤ THUỘC VÀO SỨC CĂNG BỀ MẶT PHẾ NANG, KÍCH THƯỚC PHẾ NANG VÀ ÁP LỰC KHÍ HOẶC THỂ TÍCH KHÍ LÀM CĂNG PHẾ NANG 22 SỨC CĂNG BỀ MẶT PHẾ NANG PHỤ THUỘC VÀO CHẤT HOẠT DIỆN (SURFACTANT),DO TẾ BÀO PHẾ NANG II SẢN XUẤT TẠO THÀNH LỚP DỊCH RẤT MỎNG LÁT Ở TRONG MẶT PHẾ NANG SURFACTANT CŨNG LÀM GIẢM SỨC CĂNG BỀ MẶT CỦA CÁC PHẾ NANG NHỎ Ở CUỐI THÌ THỞ RA NÊN PHẾ NANG NHỎ KHÔNG BỊ XẸP HOÀN TOÀN, TRÁNH XẸP PHẾ NANG , .22 TRONG LCHH VT GIẢM NÊN SỰ KÉO GIÃN TẾ BÀO PHẾ NANG TYP II GIẢM SÚT, LÀM GIẢM KÍCH THÍCH SỰ BÀI TIẾT SURFACTANT, LÀM TĂNG NGUY CƠ XẸP PHỔI , , 22 CÁC PHẾ NANG NHỎ CẦN MỘT ÁP LỰC KHÍ LỚN HƠN SO VỚI CÁC PHẾ NANG LỚN ĐỂ ĐẢM BẢO BƠM CĂNG PHẾ NANG HOẶC MỞ LẠI CÁC PHẾ NANG BỊ XẸP Ở BN LCHH GIẢM VT, GIẢM VA (HOẶC TKNT VỚI VT THẤP) THÌ ÁP LỰC KHÍ HOẶC THỂ TÍCH KHÍ TỐNG VÀO KHÔNG ĐỦ ĐỂ BƠM PHỒNG CÁC PHẾ NANG, LÂU NGÀY SẼ TIẾN TRIỂN ĐẾN XẸP PHẾ NANG 22 BN RẮN CẠP NIA CẮN THƯỜNG BỊ TĂNG TIẾT ĐỜM GIÃI, MẤT VẬN ĐỘNG CHI, LIỆT MỘT SỐ DÂY TK SỌ, GIẢM HOẶC MẤT PHẢN XẠ HO KHẠC GÂY Ứ ĐỌNG ĐỜM GIÃI Ở ĐƯỜNG HÔ HẤP DỄ GÂY TẮC ĐỜM, TĂNG NGUY CƠ XẸP PHỔI , .22 GIẢM THÔNG KHÍ PHẾ NANG: 22 GIẢM VA LÀ YẾU TỐ NỔI BẬT TRONG LCHH, CÁC PHẾ NANG KHÔNG ĐƯỢC BƠM CĂNG LÂU NGÀY SẼ DẪN ĐẾN XẸP PHẾ NANG VÀ XẸP NHU MÔ PHỔI 22 TẮC ĐỜM: 22 + Ứ ĐỌNG ĐỜM LÀ NGUY CƠ ĐE DỌA THƯỜNG XUYÊN BỞI BN THƯỜNG BẤT ĐỘNG HOÀN TOÀN HOẶC NẰM LÂU NGÀY Ở CÙNG MỘT TƯ THẾ, GIẢM HOẶC MẤT PHẢN XẠ HO, NUỐT, LIỆT CƠ TRƠN PHẾ QUẢN, TĂNG TIẾT DỊCH HẦU HỌNG PHẾ QUẢN, HÚT ĐỜM KHÔNG THƯỜNG XUYÊN , 23 + ĐỜM BỊ KHÔ QUÁNH GÂY BÍT TẮC PHẾ QUẢN DO KHÍ THỞ VÀO KHÔNG ĐỦ ẨM, KHÔNG CUNG CẤP ĐỦ NƯỚC, MẤT NƯỚC DO TĂNG TIẾT MỒ HÔI, DỊCH PHẾ QUẢN, DỊCH TIÊU HÓA .23 XẸP PHỔI LÀM MẤT THỂ TÍCH PHỔI VÀ CÓ THỂ CO KÉO CÁC TẠNG LÂN CẬN, DO ĐÓ C0 GIẢM, TĂNG RAW VÀ ALĐT, MẤT CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI KHÍ Ở VÙNG PHỔI BỊ XẸP LÀM GIẢM PAO2, SAO2, NẾU CHO BN THỞ FIO2 TĂNG CAO SẼ CÓ NGUY CƠ LÀM TĂNG PHỔI XẸP VÀ TẠO SHUNT TRONG PHỔI NHƯ VẬY XẸP PHỔI CÓ NGUY CƠ LAN RỘNG 23 XẸP PHỔI LÀM Ứ ĐỌNG ĐỜM Ở CÁC PHẾ NANG VÙNG PHỔI BỊ XẸP VÀ CÓ THỂ LAN TỎA ĐẾN CÁC VÙNG LÂN CẬN HÌNH THÀNH XẸP PHỔI THÙY, LÀM TĂNG NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG PHỔI, KÉO DÀI THỜI GIAN TKNT VÀ TĂNG TỶ LỆ TỬ VONG Ở BN LCHH , , , 23 DẤU HIỆU LÂM SÀNG: CHO PHÉP NGHI NGỜ XẸP PHỔI LỚN (THÙY, PHÂN THÙY), KHÓ PHÁT HIỆN NẾU XẸP PHỔI NHỎ (TIỂU PHÂN THÙY, PHẾ NANG) 23 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: XQ PHỔI, CTSCANNER LỒNG NGỰC 23 SOI PHẾ QUẢN BẰNG ỐNG SOI MỀM GIÚP PHÁT HIỆN NGUYÊN NHÂN XẸP PHỔI VÀ GIÚP HÚT, BƠM RỬA PHẾ QUẢN – PHẾ NANG ĐỂ GIẢI QUYẾT XẸP PHỔI DO TẮC ĐỜM 23 SỬ DỤNG THỞ DÀI (SIGH) .23 TRONG TKNT THỂ TÍCH, SỬ DỤNG CHỨC NĂNG THỞ DÀI NGHĨA LÀ CỨ 100 CHU KỲ THỞ SẼ CÓ MỘT CHU KỲ TĂNG VT GẤP 1,5 HOẶC LẦN VT ĐẶT TRÊN MÁY 23 TUY NHIÊN GẦN ĐÂY THẤY RẰNG THỞ DÀI CHỈ LÀM TĂNG THỂ TÍCH PHỔI NGẮT QUÃNG KHÔNG LÀM CĂNG PHẾ NANG THƯỜNG XUYÊN KHÔNG HẠN CHẾ ĐƯỢC XẸP PHỔI KHI THỞ DÀI KHỞI ĐỘNG SẼ CUNG CẤP VT QUÁ CAO VÀ ĐỘT NGỘT CÓ THỂ GÂY BAROTRAUMA 24 SỬ DỤNG THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG CAO (VT CAO) 24 VT CAO CHÍNH LÀ DẠNG THỞ DÀI LIÊN TỤC TRONG CÁC CHU KỲ HÔ HẤP NHƯNG VT ĐƯỢC TĂNG DẦN TỪNG MỨC, TẠO SỰ THÍCH NGHI CHO CƠ QUAN HÔ HẤP VÀ BN 24 VT CAO (VT > 10 ML/KG) CÓ TÁC DỤNG LÀM TĂNG PHÂN BỐ KHÍ Ở RÌA PHỔI, TĂNG CƯỜNG TRAO ĐỔI KHÍ VÀ HẠN CHẾ XẸP PHỔI TIẾN TRIỂN , , 24 TỪ NHỮNG NĂM 1980 XU HƯỚNG DÙNG VT CAO DẦN DẦN TRỞ NÊN PHỔ BIẾN TRÊN LÂM SÀNG ĐỂ PHÒNG CHỐNG XẸP PHỔI CHO HẦU HẾT CÁC BN LCHH , , 24 PETERSON VÀ CS (1999) , N/C HIỆU QUẢ CỦA VT CAO (10-15 ML/KG) CHO CÁC BN LCHH DO CHẤN THƯƠNG TỦY CỔ THẤY RẰNG CÁC BN ĐƯỢC TKNT VỚI VT CAO PHÒNG ĐƯỢC XẸP PHỔI TỐT HƠN (33% SO VỚI 86% VỚI P < 0,05), THỜI GIAN TKNT NGẮN HƠN (58,7 NGÀY SO VỚI 37,6 NGÀY VỚI P < 0,05) .24 PETERSON CHO RẰNG VT CAO LÀ TÁC NHÂN SINH LÝ TỐT NHẤT ĐỂ KÉO GIÃN CÁC TẾ BÀO PHẾ NANG TYP II VÀ KÍCH THÍCH SỰ BÀI TIẾT SURFACTANT TỪ CÁC TẾ BÀO NÀY SURFACTANT LÀM GIẢM SỨC CĂNG BỀ MẶT CỦA CÁC PHẾ NANG NHỎ KHIẾN PHẾ NANG NHỎ KHÔNG BỊ XẸP HOÀN TOÀN Ở CUỐI THÌ THỞ RA TRÁNH XẸP PHẾ NANG GÂY XẸP PHỔI 24 TẠI TTCĐ – BV BẠCH MAI, NGUYỄN THÁI HƯNG (1997) , N/C TKNT VỚI VT CAO (10 - 15 ML/KG) TRONG THỜI GIAN TUẦN TRÊN 30 BN LCHH CŨNG THẤY RẰNG SỬ DỤNG VT CAO PHÒNG XẸP PHỔI TỐT HƠN SO VỚI MỨC VT THÔNG THƯỜNG (3,6% SO VỚI 33,3% VỚI P < 0,05) 24 SỬ DỤNG ÁP LỰC DƯƠNG CUỐI THÌ THỞ RA (PEEP) 24 - TRONG PHƯƠNG THỨC IPPV NGƯỜI TA DÙNG THÊM PEEP ĐỂ LÀM CĂNG PHẾ NANG CUỐI THÌ THỞ RA, PEEP ĐƯỢC XEM CÓ KHẢ NĂNG HẠN CHẾ XẸP PHỔI TỐT VỚI MỨC PEEP TỪ – CM H2O , , 24 - PEEP CẢI THIỆN CƠ HỌC PHỔI VÀ TRAO ĐỔI KHÍ TẠI PHỔI , , 24 + CÓ TÁC DỤNG LÀM TĂNG QUÁ TRÌNH TRAO ĐỎI KHÍ Ở PHỔI DO ĐÓ LÀM TĂNG PAO2 TRONG MÁU, ĐẶC BIỆT Ở BN CÓ TỔN THƯƠNG PHỔI GÂY GIẢM OXY HÓA MÁU .25 + LÀM TĂNG THỂ TÍCH PHỔI BẰNG CÁCH LÀM TĂNG DUNG TÍCH CẶN CHỨC NĂNG (FRV), DO ĐÓ HẠN CHẾ TÌNH TRẠNG XẸP PHỔI 25 - NGUYỄN CÔNG TẤN (2002) , N/C TKNT VỚI VT 10 ML/KG + PEEP TRONG THỜI GIAN TUẦN,TRÊN 30 BN LCHH TẠI KHOA ĐTTC-BV BẠCH MAI THẤY RẰNG VIỆC SỬ DỤNG VT 10 ML/KG + PEEP CÓ TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ XẸP PHỔI HIỆU QUẢ (TỶ LỆ XẸP PHỔI KHI CHƯA SỬ DỤNG PEEP LÀ 50%, SỬ DỤNG PEEP KẾT HỢP VỚI CÁC BIỆN PHÁP SOI HÚT PHÊ QUẢN THÌ TỶ LỆ NÀY GIẢM CÒN 4,5% TUẦN THỨ VÀ HẾT Ở TUẦN THỨ 3, SỰ THAY ĐỔI CÓ Ý NGHĨA THỐNG KÊ VỚI P < 0,05) .25 ẢNH HƯỞNG CÓ HẠI TRÊN TIM MẠCH CHỦ YẾU DO TĂNG ÁP LỰC TRONG PHẾ NANG VÀ SỰ GIẢM BỚT HOẶC MẤT ÁP LỰC ÂM VỐN CÓ TRONG LỒNG NGỰC HẬU QUẢ LÀ GIẢM TUẦN HOÀN TRỞ VỀ TIM PHẢI, GIẢM ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI VÀ GIẢM CUNG LƯỢNG TIM→ GIẢM HA ĐỘNG MẠCH, TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (CVP) VÀ THIẾU MÁU TỔ CHỨC, ĐĂC BIỆT LÀ CƠ TIM .26 THEO TOBIN VÀ CÁC TÁC GIẢ KHÁC , , , MỨC ĐỘ ẢNH HƯỞNG CỦA TKNT TRÊN TIM MẠCH TÙY THUỘC VÀO MỨC ĐỘ CĂNG PHỔI (VT, AUTO- PEEP, MAP), ĐÁP ỨNG BÙ TRỪ CỦA HỆ TKTV, MẠCH MÁU VÀ TIM THEO PETERSON , VT 10-15 ML/KG KHÔNG ẢNH HƯỞNG XẤU ĐẾN TIM MẠCH TRƯỜNG HỢP VT CAO > 20 ML/KG TRONG ĐIỀU TRỊ XẸP PHỔI MỚI CÓ THỂ LÀM GIẢM CUNG LƯỢNG TIM NHƯNG ĐIỀU NÀY CÓ THỂ KHẮC PHỤC BẰNG CÁCH TRUYỀN DỊCH HOẶC DÙNG THUỐC VẬN MẠCH 27 1.6.6 ẢNH HƯỞNG TRÊN Ý THỨC .27 ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO (CPP: CEREBRAL PERFUSION PRESSURE) CÓ LIÊN QUAN VỚI HA TB (MABP: MEAN ARTERIAL BLOOD PRESSURE) VÀ ÁP LỰC NỘI SỌ (ICP: INTRACRANIAL PRESSURE): CPP = MABP – ICP (MMHG) BÌNH THƯỜNG MABP KHOẢNG 90 MMHG, ICP < 10 MMHG VÀ CPP > 80 MMHG KHI MABP GIẢM VÀ HOẶC ICP TĂNG, SẼ LÀM CPP GIẢM KHI CPP < 60 MMHG THÌ TÌNH TRẠNG TƯỚI MÁU NÃO TỒI TỆ 27 THEO HESS, KAMARECK THÌ CPP GIẢM TRONG TKNT ÁP LỰC DƯƠNG DO CÁC YẾU TỐ SAU: GIẢM MAP DO GIẢM CUNG LƯỢNG TIM TĂNG ICP DO Ứ TRỆ TUẦN HOÀN TĨNH MẠCH TRỞ VỀ (LÀM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ) HOẶC DO PACO2 QUÁ CAO(LÀM GIÃN MẠCH MÁU NÃO, GÂY PHÙ NÃO LÀM TĂNG THỂ TÍCH NỘI SỌ) NGHĨA LÀ ẢNH HƯỞNG CỦA IPPV TRÊN HỆ TKCŨNG PHỤ THUỘC VÀO CÁC YẾU TỐ TÁC ĐỘNG TRÊN TIM MẠCH , 27 TRONG TKNT CHO BN LCHH GIỮ MAP < 10 CM H2O ĐỂ GIẢM NGUY CƠ RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG LÀM ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIM MẠCH VÀ THẦN KINH , , 27 1.6.7 ẢNH HƯỞNG LÊN CHỨC NĂNG THẬN 27 TKNT ÁP LỰC DƯƠNG CÓ THỂ LÀM GIẢM CUNG LƯỢNG TIM NÊN CÓ THỂ LÀM GIẢM TƯỚI MÁU THẬN VÀ TĂNG TIẾT ADH TRONG HUYẾT TƯƠNG HẬU QUẢ LÀ CÓ THỂ LÀM GIẢM LƯU LƯỢNG NƯỚC TIỂU, Ứ NƯỚC KÈM THEO GIỮ MUỐI, SUY THẬN , , 27 TÁC ĐỘNG CỦA TKNT TRÊN CHỨC NĂNG THẬN PHỤ THUỘC GIÁN TIẾP VÀO RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRÊN HỆ TIM MẠCH TUY NHIÊN, VT CAO 10 - 15 ML/KG LÀM THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ĐÁNG KỂ NÊN ÍT ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG THẬN 27 1.6.8 ẢNH HƯỞNG TRÊN CHỨC NĂNG GAN 27 ẢNH HƯỞNG CỦA TKNT TRÊN GAN LIÊN QUAN ĐẾN SỰ GIẢM CUNG LƯỢNG TIM (LÀM GIẢM LƯU LƯỢNG MÁU QUA ĐỘNG MẠCH GAN) VÀ CẢN TRỞ DÒNG MÁU TĨNH MẠCH TRÊN GAN (GÂY Ứ MÁU TẠI GAN) DO ĐÓ CÓ THỂ LÀM TĂNG BILIRUBIN MÁU, TĂNG CÁC MEN GAN VÀ SỰ BÀI TIẾT MẬT , , .27 1.6.9 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NKQ , , : TỔN THƯƠNG THANH KHÍ PHẾ QUẢN, VIÊM, PHÙ NỀ THANH MÔN, CHÍT HẸP KHÍ QUẢN VỀ SAU 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 - TẤT CẢ CÁC BN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN RẮN CẠP NIA CẮN CÓ SHH CẦN TKNT TRÊN NGÀY TẠI TTCĐ – BV BẠCH MAI TỪ THÁNG 01/2012 ĐẾN THÁNG 10/2013 29 2.1.1.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RẮN CẠP NIA CẮN (KHI CÓ 2/3 TIÊU CHUẨN): 29 - BỊ RẮN CẮN VÀ NGƯỜI NHÀ HOẶC BN MANG ĐƯỢC CON RẮN ĐẾN HOẶC NHÌN THẤY RẮN VÀ TẢ LẠI 29 - TẠI CHỖ VẾT CẮN: ĐAU ÍT, KHÔNG SƯNG NỀ HOẠI TỬ, CÓ THỂ TÌM THẤY MÓC ĐỘC 29 - TOÀN THÂN: CÓ DẤU HIỆU NHIỄM ĐỘC THẦN KINH 29 + DẤU HIỆU SỚM: ĐAU NGƯỜI, ĐAU HỌNG, KHÓ NUỐT, SỤP MI .29 + MUỘN HƠN: HÁ MIỆNG HẠN CHẾ, LIỆT CHI, LIỆT CƠ HÔ HẤP, GIÃN ĐỒNG TỬ BÊN PHẢN XẠ YẾU HOẶC KHÔNG CÓ PHẢN XẠ VỚI ÁNH SÁNG, KHÔNG CO LẠI KHI NHỎ PILOCARPIN .29 2.1.1.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SHH VÀ MỨC ĐỘ SHH 29 THEO TIÊU CHUẨN CỦA VŨ VĂN ĐÍNH (XEM BẢNG PHẦN 1.4.3) 29 2.1.1.3 CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ – TKNT Ở BN CÓ SHH DO LCHH KHI CÓ TIÊU CHUẨN SAU : 29 - CÓ DẤU HIỆU LCHH .29 2.1.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BN 30 - BN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN NHƯNG MẮC NHỮNG BỆNH LÝ ĐI KÈM CÓ THỂ GÂY SHH NHƯ: 30 + BỆNH LÝ HÔ HẤP: BỆNH PHẾ QUẢN, PHỔI TỪ TRƯỚC, TỔN THƯƠNG HOẶC DỊ DẠNG LỒNG NGỰC 30 + BỆNH LÝ TIM MẠCH: SUY TIM, BỆNH VAN TIM, LOẠN NHỊP TIM .30 - SUY GAN, SUY THẬN NẶNG .30 - TUỔI < 15, PHỤ NỮ CÓ THAI 30 CHƯƠNG 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 TRONG KHOẢNG THỜI GIAN TỪ THÁNG NĂM 2012 ĐẾN THÁNG 10 NĂM 2013, CÓ 66 BN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN RẮN CẠP NIA CẮN CÓ SHH CẦN ĐẶT NKQ - TKNT NHẬP TTCĐ – BV BẠCH MAI ĐIỀU TRỊ, ĐỦ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC CHỌN VÀO NGIÊN CỨU .41 TỔNG SỐ: 66 BN 41 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 41 41 PHÂN BỐ BN THEO GIỚI TÍNH: 41 41 PHÂN BỐ BN THEO TUỔI: .42 42 CHƯƠNG 54 BÀN LUẬN 54 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Cân nặng BN khởi đầu và kết thúc TKNT 43 BẢNG 3.2 TỶ LỆ SHH Ở BN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN 43 BẢNG 3.3 LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ SHH VÀ ĐỘ NẶNG THEO PSS 43 BẢNG 3.4: THỜI ĐIỂM XUẤT HIỆN VÀ KẾT THÚC SHH .44 BẢNG 3.5 LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ SHH VÀ LCHH 45 BẢNG 3.6 LIÊN QUAN GIỮA CƠ LỰC CƠ GẤP CỔ VÀ VT 45 BẢNG 3.7 LIÊN QUAN GIỮA SHH VÀ THỜI GIAN ĐẾN VIỆN 45 BẢNG 3.9 CÁC BIẾN CHỨNG SỚM 46 BẢNG 3.10 LIÊN QUAN GIỮA SHH VÀ BIẾN CHỨNG NTH TRƯỚC VIỆN .46 BẢNG 3.11 LIÊN QUAN GIỮA SỬ DỤNG THUỐC NAM VÀ CÁC BIẾN CHỨNG SỚM 47 BẢNG 3.12 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SHH KÉO DÀI 47 BẢNG 3.13 CÁC PHƯƠNG THỨC TKNT .48 BẢNG 3.14 ĐẶC ĐIỂM BN CỦA CÁC PHƯƠNG THỨC TKNT .49 BẢNG 3.15 THAY ĐỔI ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ 50 BẢNG 3.16 TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG TKNT .50 BẢNG 3.17 TỶ LỆ CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH PHÂN LẬP ĐƯỢC 51 BẢNG 3.18 ẢNH HƯỞNG CỦA TKNT TRÊN TIM MẠCH .52 BẢNG 3.19 ẢNH HƯỞNG CỦA TKNT TRÊN CƠ QUAN KHÁC .52 BẢNG 3.20 THỜI GIAN TKNT .52 BẢNG 3.21 THỜI GIAN NẰM VIỆN 53 BẢNG 3.22 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Kết điều trị 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo giới 41 Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nhóm tuổi 42 Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp 42 Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ nặng lúc nhập viện theo PSS 43 Biểu đồ 3.6: Thay đổi thành phần khí máu trước – sau TKNT 49 Biểu đồ 3.7: Hiệu trao đổi khí oxy hóa máu 50 DANH MỤC HÌNH HÌNH 1.1: BUNGARUS MULTICINCTUS HÌNH 1.2: SỰ DẪN TRUYỀN XUNG ĐỘNG QUA XINAP THẦN KINH HÌNH 1.3: TÁC ĐỘNG CỦA CÁC ĐỘC TỐ TK TRÊN XINAP HÌNH 1.4: SỰ BIẾN THIÊN ALĐT TRONG MỘT CHU KỲ THỞ 20 DANH MỤC SƠ ĐỒ SƠ ĐỒ 1.1: CƠ CHẾ BỆNH LÝ GÂY SHH DO RẮN CẠP NIA CẮN 17 SƠ ĐỒ 2.1: XỬ LÝ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY XẸP PHỔI THƯỜNG GẶP 37 BẢNG PHÂN ĐỘ NGỘ ĐỘC – POISONING SEVERITY SCORE (PSS) HƯỚNG DẪN PSS là bảng phân độ ngộ độc cho người lớn và trẻ em Bảng này dùng cho các trường hợp ngộ độc cấp mà không liên quan tới loại và số lượng độc chất PSS nên dùng lâm sàng, nên dựa vào triệu chứng nặng nhất (bao gồm triệu chứng chính và dấu hiệu phụ), yêu cầu theo sát bệnh nhân Nếu các số liệu đã có cần hiệu chỉnh và xác định rõ ràng Mức độ ngộ độc dựa quan sát lâm sàng, không nên đánh giá nguy và nguy hiểm dựa vào số lượng uống hoặc nồng độ huyết tương Không dựa vào cách thức điều trị để đánh giá mức độ ngộ độc sở dùng các biện pháp thông khí nhân tạo, dùng thuốc vận mạch hoặc thận nhân tạo có phần giúp ích đánh giá độ nặng Tuy việc dùng antidote không ảnh hưởng tới đánh giá mức độ, phải ghi lại rõ số liệu về dùng antidote Các trường hợp tử vong được đánh giá mức độ riêng cho phép trình bày các số liệu cách chi tiết PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG Độ (không ngộ độc): triệu chứng Độ (nhẹ): triệu chứng nhẹ, thoáng qua và các triệu chứng tự hồi phục Độ (trung bình): triệu chứng rõ hoặc kéo dài Độ (Nặng): triệu chứng nặng, đe doạ tính mạng Độ 4: tử vong Phải sử dụng linh động bảng phân độ số trường hợp triệu chứng đơn độc xác định được độ nặng, các trường hợp khác phải đánh giá toàn các triệu chứng mới phân được độ nặng, khó mà có tiêu chuẩn nghiêm ngặt, nên đánh giá thay đổi phạm vi rộng phụ thuộc vào kinh nghiệm chuyên khoa BẢNG PHÂN ĐỘ NGỘ ĐỘC Độ (không ngộ độc): triệu chứng Độ 4: tử vong Bộ phận Tiêu hóa Hô hấp Thần kinh Nhẹ (Độ 1) Thay đổi nhẹ các dấu hiệu bình thường Nôn, ỉa chảy, khó chịu, bỏng độ 1, trợt miệng Nội soi phù nề, chảy máu Kích thích, ho, khó thở nhẹ, co thắt nhẹ XQ phổi bất thường nhẹ hoặc triệu chứng Lơ mơ, chóng mặt, ù tai Có dấu hiệu bó tháp nhẹ, RLTKTV nhẹ, RL nhẹ thị lực hoặc thính lực Ngoại tâm thu, hạ HA nhẹ, thoáng qua Tim mạch Trung bình (Độ 2) Triệu chứng rõ, kéo dài Nôn kéo dài, ỉa chảy Bỏng độ 1, có chỗ độ hoặc ở vùng giới hạn Nuốt khó Nội soi tổn thương loét niêm mạc Ho nhiều, co thắt, khó thở, rít quản XQ phổi: dấu hiệu bất thường ở mức độ trung bình Hôn mê đáp ứng tốt với kích thích đau Lẫn lộn, kích thích Triệu chứng tổn thương bó tháp rõ Liệt cục không ảnh hưởng tới chức sống RL thị giác và thính giác Nhịp chậm xoang (40-50 ck/p ở người lớn, 60-80 ở trẻ nhỏ và 80-90 ở trẻ lớn) Nhịp nhanh xoang (140-180 ở người lớn, 160-190 ở trẻ nhỏ, 180-200 ở trẻ sơ sinh) Ngoại tâm thu liên tục, rung nhĩ, cuồng nhĩ, bloc nhĩ-thất I,II Tăng hoặc tụt HA rõ Nặng (Độ 3) Triệu chứng nặng, đe dọa tử vong Chảy máu nặng, thủng ống tiêu hóa Không nuốt được Nội soi loét niêm mạc, thủng Các triệu chứng suy hô hấp co thắt tắc nghẽn, phù môn, phù phổi, TKMP XQ phổi: dấu hiệu bất thường ở mức độ nặng Hôn mê sâu, không đáp ứng với cảm giác đau, trung tâm hô hấp bị ức chế Kích thích mạnh, trạng thái động kinh, co giật toàn than Liệt toàn hoặc liệt ảnh hưởng tới chức sống Mù hoặc điếc Nhịp chậm xoang nặng (< 40 ck/p ở người lớn, < 60 ở trẻ nhỏ và < 80 ở trẻ sơ sinh) Nhịp nhanh xoang nặng (> 180 ở người lớn, > 190 ở trẻ nhỏ và > 200 ở trẻ sơ sinh) RL nhịp thất đe dọa tính mạng Bloc nhĩ-thất cấp III, vô tâm thu Tăng HA nguy kịch, sốc Bộ phận RLCH Gan Thận Nhẹ (Độ 1) Trung bình (Độ 2) Nặng (Độ 3) RLCH acid-base nhẹ (HCO3-: 15-20 hoặc 3040 mmol/l; pH: 7,25-7,32 hoặc 7,5-7,59) RL nướcđiện giải nhẹ K+: 3,0-3,4 hoặc 5,2-5,9 mmol/l Hạ đường huyết nhẹ 2,8-3,9 mmol/l Men gan tăng nhẹ (AST, ALT tăng gấp 2-5 lần bình thường) RLCH acid-base rõ (HCO3-: 10-14 hoặc > 40 mmol/l; pH: 7,15-7,25 hoặc 7,6-7,69) RL nước-điện giải nhẹ K+: 2,52,9 hoặc 6,0-6,9 mmol/l Hạ đường huyết rõ 1,7-2,8 mmol/l Hạ nhiệt độ kéo dài RLCH acid-base nặng (HCO3 : < 10 mmol/l; pH: < 7,15 hoặc > 7,7) RL nướcđiện giải nhẹ K+: < 2,5 hoặc > mmol/l Hạ đường huyết nặng < 1,7 mmol/l Hạ nhiệt độ hoặc tăng nhiệt độ đe dọa tính mạng AST, ALT tăng > 50 lần hoặc có các bất thường khác về hóa sinh NH3, đông máu Hoặc dấu hiệu suy gan lâm sàng Suy thận, thiểu niệu, creatinin máu > 500 mmol/l) Hồng cầu niệu và protein niệu tối thiểu Máu Hệ Da Mắt Tại chỗ bị đốt, cắn Đau nhẹ, nhẽo CK 250-1500 U/l Bỏng độ hoặc độ < 10% diện tích da Kích thích, đỏ, phù nhẹ mi mắt Phù tại chỗ Đau nhẹ AST, ALT tăng 5-50 lần các bất thường khác về hóa sinh NH3, đông máu Hoặc dấu hiệu suy gan lâm sàng Hồng cầu niệu và protein niệu rõ RL chức thận (thiểu niệu, creatinin máu 200-500 mmol/l) Huyết tán, methemoglobin rõ (metHb 30-50%) RL đông máu chảy máu lâm sàng Đau cứng cơ, tiêu vân CK > 1500 U/l Bỏng độ 10-50%, trẻ em 10-30%, hoặc bỏng độ 250%) RL đông máu có chảy máu lâm sàng Đau nhiều, cứng Tiêu CK > 10.000, có biến chứng Bỏng độ > 50%, trẻ em > 30%, hoặc bỏng độ >2% Loét giác mạc rộng hoặc thủng Tổn thương vĩnh viễn Phù toàn chi và các vùng lân cận, hoại tử rộng, phù nề vị trí nguy hiểm ảnh hưởng tới đường thở Đau nhiều [...]... chẩn đoán rắn cạp nia cắn có SHH cần TKNT trên 2 ngày tại TTCĐ – BV Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2013 2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rắn cạp nia cắn (khi có 2/3 tiêu chuẩn): - Bị rắn cắn và người nhà hoặc BN mang được con rắn đến hoặc nhìn thấy rắn và tả lại - Tại chỗ vết cắn: đau ít, không sưng nề hoại tử, có thể tìm thấy móc độc - Toàn thân: có dấu hiệu nhiễm... loại trừ BN - BN bị rắn cạp nia cắn nhưng mắc những bệnh lý đi kèm có thể gây SHH như: + Bệnh lý hô hấp: bệnh phế quản, phổi từ trước, tổn thương hoặc dị dạng lồng ngực + Bệnh lý tim mạch: suy tim, bệnh van tim, loạn nhịp tim - Suy gan, suy thận nặng - Tuổi < 15, phụ nữ có thai 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp: nghiên cứu mô tả hô i cứu kết hợp... lượng nọc độc của rắn được tiêm vào người nạn nhân Lượng nọc độc lại phụ thuộc rất nhiều vào trọng lượng của rắn, rắn đói hay no, nạn nhân có bị rắn cắn nghiến không hay chỉ sượt da hoặc cắn trực tiếp hay cắn qua bao Thời gian xuất hiện SHH TB là 6,16 ± 5,75 giờ, thời gian tồn tại: 221,55 ± 208,42 (TB: 9,5 ngày) , , Có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng rắn cắn lúc nhập viện... tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc còn hoạt động nhưng không còn hiệu quả tống máu Nguyên nhân thường gặp là do suy hô hấp không can thiệp kịp thời, có thể do biến chứng tim mạch do RLTKTV ở BN bị rắn cạp nia cắn, tuy nhiên khó xác định  Sinh lý bệnh - Não + Não không có dự trữ oxy và có rất ít dự trữ glucose nên sự sống của não phụ thuộc chặt chẽ vào tưới máu não + Khi ngừng... phân biệt 2 bệnh lý này vì không có marker chẩn đoán đủ nhạy và đặc hiệu  Xẹp phổi (xin xem phần 1.6) CƠ CHẾ GÂY SHH Ở BN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN 17 Rắn cạp nia cắn - Liệt cơ hô hấp - Rối loạn thần kinh thực vật - Chưa tổn thương phổi - Liệt chi, liệt dây TK sọ - Rối loạn thông khí hạn chế - Oxy hóa máu bình thường ↓ Ứ đọng Biến chứng Vt đờm dãi tim mạch Tụt HA ↓ thông khí... do rắn cạp nia cắn có thể do nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhân quan trọng nhất là do LCHH LCHH là hậu quả của các độc tố TK tác dụng lên điểm nối TK - cơ ở trước hoặc sau xinap, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp ,,,, - Hệ cơ hô hấp gồm 3 thành phần chủ yếu: Các cơ hít vào chịu trách nhiệm thông. ..11 phục hô i đầy đủ sau 7 – 9 ngày , , , , Do vậy, các BN bị rắn cạp nia cắn có SHH đòi hỏi TKNT dài ngày , , , , 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng SHH do rắn cạp nia cắn Ở BN bị SHH do rắn cạp nia cắn tỷ lệ SHH cần đặt NKQ - TKNT ở BN rắn cạp nia cắn: 85-87% , , , , , 1.3.3.1 Thời điểm xuất hiện và kết thúc SHH Thời điểm... chức năng trao đổi khí ở vùng phổi bị xẹp làm giảm PaO2, SaO2, nếu cho BN thở FiO2 tăng cao sẽ có nguy cơ làm tăng phổi xẹp và tạo shunt trong phổi như vậy xẹp phổi có nguy cơ lan rộng - Xẹp phổi làm ứ đọng đờm ở các phế nang vùng phổi bị xẹp và có thể lan tỏa đến các vùng lân cận hình thành xẹp phổi thùy, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi, kéo dài thời gian TKNT và... giới HTKN rắn cạp nia đã được Việt Nam n/c và đưa vào sử dụng nhưng chưa được sản xuất đại trà nên hiện tại trong khoảng 5 năm trở lại đây các BN bị rắn cạp nia cắn không có HTKN để điều trị đặc hiệu Tuy vậy các biện pháp điều trị không dùng HTKN có thể thay thế cho việc dùng HTKN BN có thể cần phải TKNT trong nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng Chỉ định TKNT không nhất... hoặc mất phản xạ ho, nuốt, liệt cơ trơn phế quản, tăng tiết dịch hầu họng phế quản, hút đờm không thường xuyên , + Đờm bị khô quánh gây bít tắc phế quản do khí thở vào không đủ ẩm, không cung cấp đủ nước, mất nước do tăng tiết mồ hôi, dịch phế quản, dịch tiêu hóa 1.5.4 Hậu quả của xẹp phổi - Xẹp phổi làm mất thể tích phổi và có thể co kéo các tạng lân cận, do đó C 0