1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô cảm mổ lấy thai phương pháp điều trị đặc biệt, lúc đảm bảo điều trị cho hai đối tượng sản phụ thai nhi, mổ lấy thai xem điều trị cấp cứu Sự lựa chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai tổng hòa cân mong muốn bệnh nhân với rủi ro lợi ích kỹ thuật Như vậy, yêu cầu đặt cho nhà gây mê sản khoa không đảm bảo tính mạng, sức khỏe, hài lòng mẹ mà phải đảm bảo tính mạng, phát triển lâu dài con, đồng thời tạo thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành mổ [1] Hiện có hai phương pháp vô cảm mổ lấy thai gây mê toàn thân gây tê vùng Gây mê toàn thân có yếu tố nguy cao đặt nội khí quản (NKQ) dày đầy, trào ngược, chấn thương răng, nôn buồn nôn sau đặt ống thay đổi giải phẫu,sinh lý mang thai ức chế sơ sinh thuốc mê Gây tê tủy sống (TTS) biện pháp gây tê vùng áp dụng phổ biến mổ lấy thai tránh tai biến gây mê sản phụ sơ sinh, dễ thực hiện, khởi phát nhanh, tỷ lệ thành công cao, liều lượng thuốc tối thiểu, giảm đau, vô cảm giãn tốt phẫu thuật, trình theo dõi hậu phẫu đơn giản, mẹ tỉnh táo chứng kiến đời đứa trẻ, sớm tiếp xúc với đứa trẻ bú sớm [2] Bên cạnh ưu điểm trên, TTS mổ lấy thai có nhược điểm định Một biến chứng thường gặp tụt huyết áp (HA) Theo Kang Caritit tỷ lệ 90% bệnh nhân (BN) không điều trị Vì vậy, phương pháp quan trọng để giảm thay đổi huyết động hạn chế lan rộng tác dụng chẹn giao cảm TTS, cách hạn chế phong bế theo khoanh tủy [3] Theo nhiều nghiên cứu giới xác định chiều cao mức phong bế thần kinh yếu tố nguy cho tụt HA mổ đẻ Trong nghiên cứu để tìm liều tối thiểu gây TTS để mổ lấy thai, Danelli cộng kết luận liều 0,06 mg/cm chiều cao liều nhỏ [4] Nhưng trước đó, Noris báo cáo chiều cao, cân nặng số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinh TTS để mổ lấy thai [5] Sau này, nghiên cứu Harten cộng tác dụng liều bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao, cân nặng giới hạn lan tỏa thuốc tê, xây dựng biểu đồ Harten cho TTS để mổ lấy thai [6] Tuy nhiên, nghiên cứu liều thuốc liên quan tới chiều cao, cân nặng chủ yếu tiến hành phụ nữ phương Tây Hàn Quốc, Nepal Ấn Độ tiến hành nghiên cứu sử dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ châu á, người có chiều cao trung bình thấp phụ nữ da trắng [7], [8] Chưa có nghiên cứu mối liên quan thực phụ nữ Việt Nam Vì vậy, tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động” nhằm mục tiêu: So sánh hiệu gây tê tủy sống nhóm điều chỉnh liều bupivacain theo chiều cao, cân nặng so với liều thông thường mổ lấy thai chủ động bệnh viện Phụ sản Hà Nội So sánh tác dụng không mong muốn gây tê tủy sống lên mẹ nhóm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống - Năm 1885, Corning LJ – nhà thần kinh học (Mỹ) tình cờ cho cocain vào nội tủy đặt catheter đường niệu chó gây tác dụng làm cảm giác vận động hai chi sau vật Ông gọi phương pháp gây tê tủy sống gợi ý áp dụng phẫu thuật [9] , [10] - Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa Đức người báo cáo số trường hợp GTTS cho mổ chi đạt kết tốt Trong năm tiếp theo, Tuffier (Pháp), Caglieri (Mỹ), Matas, Tait áp dụng GTTS cocain để vô cảm mổ Song độc tính cocain sớm phát Năm 1897, Braun đề xuất việc trộn adrenalin vào thuốc tê để giảm bớt độc tính thuốc kéo dài thời gian giảm đau - Năm 1900, Alfred E Barker (Anh) nhấn mạnh đến tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê (gravity) để điều chỉnh mức tê [9] Sau đó, GTTS sử dụng rộng rãi người ta biết sử dụng ”thuốc tê nặng” ”thuốc tê nhẹ” kết hợp với tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê cho phù hợp - Năm 1904, Einhorn phát procain tổng hợp dược chất - Năm 1905, George Pitkin phổ biến phương pháp đưa thuốc vào tủy sống - Năm 1907, Arthur Barker - phẫu thuật viên người Anh GTTS dung dịch tăng tỷ trọng stovain – dextrose - Năm 1927, George Pitkin dùng spinocain dung dịch procain giảm tỷ trọng - Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracain – dextrose GTTS [11] - Năm 1938, Luis Maxon xuất sách giáo khoa GTTS Càng sau, nhờ hiểu biết sinh lý GTTS, hoàn thiện kỹ thuật gây tê, biện pháp đề phòng điều trị biến chứng, đặc biệt đời loại thuốc tê tinh khiết, độc hơn, nhờ GTTS ngày phát triển 1.1.2 Lịch sử phẫu thuật lấy thai - Phẫu thuật lấy thai đời trước công nguyên (715) Nhiều đứa trẻ đời nhờ phương pháp thực người mẹ chết - Năm 999 sau công nguyên, Firdausi hoàn thiện ”Fah-Nameh” mô tả phương pháp lấy thai người mẹ sống - Năm 1500, Jacob (Thụy Sỹ) phẫu thuật lấy thai lần người mẹ sống Tỉ lệ tử vong mổ lấy thai thời gian cao hạn chế gây mê nguy nhiễm trùng [10] - 1882, Sanger đưa phương pháp mổ lấy thai theo đường mổ dọc thân tử cung - ngày gọi phương pháp cổ điển - Năm 1912, Kronig đề nghị phương pháp mổ lấy thai đường mổ đứng dọc đoạn tử cung Phương pháp sau Beck (1919) De Lee (1922) cải tiến áp dụng rộng rãi Hoa Kỳ - Năm 1926, Kerr miêu tả đường mổ lấy thai ngang đoạn tử cung, đường mổ áp dụng phổ biến tận ngày - Cùng với phát triển chuyên ngành Gây mê hồi sức, vào năm sau, phương pháp phẫu thuật lấy thai có tiến vượt bậc Đến đầu kỷ 19 giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống 2% [13] - Đầu kỷ 20, phẫu thuật lấy thai tiếp tục phát triển, có nhiều tiến vượt bậc Tỷ lệ tử vong giảm xuống qua năm tử vong thời kỳ nhiễm khuẩn, chảy máu trước mà Gây mê hồi sức Ở Mỹ nguyên nhân tử vong gây mê 28% năm 1937 – 1950 (trước tỷ lệ 1%) [14] - Vô cảm cho phẫu thuật lấy thai công việc quan trọng người gây mê hồi sức nhằm vừa đảm bảo thuận lợi tối ưu cho phẫu thuật, vừa đảm bảo tuyệt đối an toàn cho mẹ đứa trẻ sơ sinh chào đời bàn mổ - Sự đảm bảo an toàn phẫu thuật lấy thai dẫn đến thay đổi quan niệm thầy thuốc bệnh nhân Nhận thức phẫu thuật lấy thai phương pháp an toàn, thực yên tâm tính mạng trở thành điều mong ước thực tế người mẹ Vì vậy, định phẫu thuật lấy thai ngày mở rộng - Phát triển gây TTS xu ngày tăng nước giới lĩnh vực sản khoa Vì đơn giản, hiệu quả, kinh tế, tai biến, tốt cho mẹ sơ sinh Việt Nam, có đến 80 – 90% gây TTS mổ lấy thai bệnh viện, có nơi đến 95% (trừ chống định) [13] [14] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC Thai nghén làm thể mẹ có thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho mẹ thai 1.2.1 Cột sống, khoang tủy sống Cột sống cấu tạo 32 – 33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S (hình 1) Khi nằm ngang, đốt sống thấp T – T5, đốt sống cao L2 – L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, điểm cong ưỡn trước L tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê, thuốc tê tỷ trọng cao [15], [16], [17], [18] Các dây chằng: dây chằng sống dây chằng phủ gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết gai sống với nhau, dây chằng liên gai dây chằng vàng Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương bọc phía khoang nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng Các khoang: khoang màng cứng (epidural space) khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng, khoang chứa mô liên kết, mạch máu mỡ Khoang màng cứng có áp suất âm, màng cứng bị thủng dịch não tủy tràn vào khoang nguyên nhân gây đau đầu Khoang nhện (subarachnoid space) có áp suất dương d ùng kim to chọc thủng màng cứng làm cho dịch não tủy thoát Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống Dịch não tủy (DNT): sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não thất (thông với khoang nhện qua lỗ magendie lỗ luschka), phần nhỏ tạo từ tủy sống DNT hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt pachioni) Tuần hoàn DNT chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán DNT [16], [17] Áp suất DNT điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc độ sản xuất DNT định Khi người phụ nữ có thai, tử cung bị chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, gây tê liều thuốc tê giảm người bình thường mà đạt ngưỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh người không mang thai gây tê không giảm liều [18] Tuần hoàn DNT: tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố mạch đập động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng, màng phổi … Tuần hoàn DNT chậm ta thấy biến chứng muộn sau GTTS morphin Các chất có khả thấm qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh chóng, chất có độ hòa tan mỡ cao, fentanyl có tác dụng ngắn morphin có tác dụng kéo dài morphin hòa tan mỡ lại gắn vào protein so với fentanyl Hình 1.1: Xương cột sống [15] Tủy sống nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T 11, T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4, sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4 Vì thế, gây TTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao tê tối thiểu tới T 10 Nhưng thực tế phát triển tử cung cao nên gây ảnh hưởng tới tạng ổ bụng, vậy, muốn đảm bảo thuận lợi cho mổ xẻ phải tê cao ảnh hưởng tới tuần hoàn, hô hấp Tủy sống phần hệ thần kinh trung ương, có chức dẫn truyền cảm giác vận động, chất truyền đạt thần kinh chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động, có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [16] Hệ thần kinh thực vật + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều quan quan trọng nên bị ức chế, biến loạn hô hấp, huyết động xảy + Hệ thần kinh phó giao cảm: sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) từ tế bào nằm sừng bên tủy sống từ đến tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan mà chi phối [19] Hình 1.2: Sơ đồ phân vùng cảm giác [16] 1.2.2 Thay đổi hô hấp Thay đổi thông khí: thai phát triển, thở bụng giảm thở bụng tăng Thể tích khí lưu thông tăng 40% cuối kỳ thai nghén, thể tích khí cặn 10 dự trữ thở giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích sống dung tích toàn phổi thay đổi, số thông khí/ tưới máu thay đổi [15] Thay đổi trao đổi khí: tăng thông khí thay đổi chính, cuối kỳ thai nghén tăng 50%, chủ yếu thể tích khí lưu thông làm tăng thông khí phế nang (70%) Khuếch tán khí phế nang không thay đổi [15] Cuối thời kỳ thai nghén, mao mạch niêm mạc đường hô hấp xung huyết, tăng tiết dịch làm cho niêm mạc đường hô hấp phù nề, dễ chảy máu đặt NKQ, phải sử dụng ống NKQ có đường kính nhỏ bình thường [15] 1.2.3 Thay đổi hệ tuần hoàn Khi có thai, hệ thống tuần hoàn chịu thay đổi lớn nhằm đáp ứng đòi hỏi tăng thêm người mẹ thai nhi: tần số tim tăng 10 – 15 nhịp/phút, thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35% - 45% Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% làm hematocrit giảm, hemoglobin giảm, gây thiếu máu pha loãng máu Mất máu sinh lý đẻ đường từ 300 – 500 ml, máu mổ lấy thai 500 – 700 ml Nếu 1000 ml máu có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần phải xử trí Thay đổi huyết động: HA tối đa giảm tuần thứ tăng dần đến đủ tháng Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20% tăng cuối thời kỳ thai nghén đến 500 ml/phút lúc đủ tháng Cơ tử cung nhận 20%, rau nhận 80% lưu lượng máu tử cung rau Tuần hoàn tử cung rau có sức cản mạch máu thấp Thay đổi huyết động tư thế: cuối thời kỳ thai nghén, sản phụ nằm ngửa, duỗi chân lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, HA giảm 10% “Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới” làm giảm máu tĩnh mạch trở tim, làm giảm lưu lượng tim, hạ HA làm giảm lưu lượng máu tử cung – rau gây 20 * Tư bệnh nhân gây tê: + Gây tê tủy sống tư ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên cao + Gây tê tủy sống tư nằm nghiêng: sau chọc, cho bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư bệnh nhân Ở tư đầu thấp mức tê lên cao hơn, mức tê không bị ảnh hưởng dùng bupivacain đồng tỷ trọng * Bupivacain đào thải khỏi khoang nhện theo đường: + Khuếch tán màng cứng vào máu qua đám rối tĩnh mạch + Hấp thụ thuốc tê vào mạch máu tủy sống Sự hấp thu chậm Điều giải thích nồng độ tối đa thuốc huyết tương đạt chậm sau gây tê tủy sống so với sau gây tê màng cứng [20] 1.3.8 Khái niệm tỷ trọng dung dịch thuốc tê Đậm độ dung dịch trọng lượng ml dung dịch tính gam nhiệt độ định Tỷ trọng thuốc tê tính tỷ lệ đậm độ dung dịch thuốc tê đậm độ dịch não tủy nhiệt độ Ở nhiệt độ 37oC, tỷ trọng bình thường DNT người 1,003 – 1,009 Những dung dịch thuốc tê có tỷ trọng từ 1,003 – 1,009 nhiệt độ 37 oC dung dịch đồng tỷ trọng dung dịch có tỷ trọng lớn 1,009 nhiệt độ dung dịch tăng tỷ trọng Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain với nước cất Dung dịch tỷ trọng thấp đưa vào khoang nhện tập trung vị trí cao khoang tủy sống [20] 21 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI 1.4.1 Trên giới châu Á Tại Mỹ, từ năm 1981 đến 2001, TTS có khuynh hướng gia tăng, đặc biệt TTS để mổ lấy thai chủ động cấp cứu Từ năm 1992, 80% ca mổ lấy thai gây tê Từ đó, nước Anh nước phát triển khác tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23] Hình 1.6 Tỷ lệ phương pháp vô cảm sử dụng Hoa Kỳ [23] Đa số nghiên cứu với TTS để mổ lấy thai dùng liều cố định giới hạn để tìm liều phù hợp cho kết khác - Năm 1998, Kang FC, cộng dùng 8mg marcain kết hợp 30µg fentanyl gây tê màng nhện cho phẫu thuật lấy thai thấy huyết động ổn định, kéo dài thời gian giảm đau, giảm biến chứng run so với nhóm dùng 8mg marcain đơn [24] 22 - Năm 2005, Bogra Jaishri cộng nghiên cứu liều 8mg, 10mg, 12mg bupivacain đơn kết hợp kết hợp với 12,5µg fentanyl sản phụ mổ lấy thai cho kết thời gian ức chế vận động mức D nhóm dùng thuốc kết hợp nhanh hơn, chất lượng giảm đau, huyết động ổn [25] - Năm 2007, Bryson GL cộng nghiên cứu liều bupivacain đơn từ 8mg đến 15mg cho GTTS mổ lấy thai thấy tỷ lệ tụt HA 60 – 94% [26] Bên cạnh nghiên cứu dùng liều cố định, nhà khoa học tiến hành nhiều nghiên cứu liều thuốc liên quan đến tác dụng tác dụng không mong muốn TTS - Năm 1990, Noris nghiên cứu để tìm mối liên quan mức độ phong bế bupivacain chiều cao, cân nặng số BMI, kết cho thấy mối tương quan số liều thuốc gây tê [5] - Năm 2001, Danelli cộng Milan, Italy dùng phương pháp bậc thang (starcase method) để tìm liều nhỏ để TTS mổ lấy thai Theo phương pháp này, liều nhỏ sử dụng theo chiều cao thể xác định 0,06 mg/cm chiều cao [4] - Tuy nhiên, nghiên cứu Harten cộng Anh năm 2005 khuyến cáo sử dụng liều bupivacain không theo chiều cao, mà theo chiều cao cân nặng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tụt huyết áp so với sử dụng liều cố định Theo nghiên cứu này, tác giả xây dựng biểu đồ Harten với chiều cao tăng liều tăng, trọng lượng tăng liều giảm, liên quan đến chiều dài cột sống tăng sinh ứ máu hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện [6] 23 - Ngay sau biểu đồ Harten công bố, nhiều nghiên cứu giới tiến hành thực dựa vào biểu đồ Cùng năm đó, châu Á, Lee C tiến hành nghiên cứu ứng dụng biểu đồ Harten cho TTS để mổ lấy thai phụ nữ Hàn Quốc nơi nữ giới có chiều cao trung bình thấp phụ nữ da trắng [28], từ nghiên cứu khác TTS để mổ lấy thai Hàn Quốc dựa sở liệu thực hành lâm sàng [7], [28] - Năm 2011, Subedi A cộng Nepal Ấn Độ áp dụng biểu đồ Harten cho phụ nữ hai nước Sau phân tích tổng hợp, nhà khoa học kết luận: sử dụng biểu đồ Harten làm giảm liều bupivacain trung bình giảm tỷ lệ tụt HA có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, cần nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm để có phân tích sâu trước đưa vào phổ biến sử dụng thực hành lâm sàng [8] Để khắc phục tác dụng tụt HA GTTS để mổ lấy thai, trung tâm nghiên cứu phân tích đa trung tâm Cochrane tiến hành khảo sát 25 đề tài với tổng số mẫu nghiên cứu 1477 phụ nữ mổ lấy thai toàn giới Qua tổng hợp phân tích cách toàn diện, tác giả kết luận phương pháp đơn lẻ thực hiệu để phòng ngừa tụt huyết áp mổ lấy thai Sự phối hợp đồng thời nhiều phương pháp mang lại hiệu tích cực, bao gồm: truyền dịch tinh thể dịch keo trước gây tê, liệu pháp ephedrin băng ép chi dùng tất (ủng) bơm [29] 1.4.2 Tại Việt Nam - Năm 2003, Nguyễn Hoàng Ngọc phối hợp bupivacain liều 7mg với 30 µg fentanyl TTS để mổ lấy thai, cho kết tác dụng vô cảm mổ tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài giảm tác dụng phụ so với dùng bupivacain liều cao đơn thuần, mà không ảnh hưởng đến sơ sinh [30] 24 - Năm 2006, Đỗ Văn Lợi phối hợp bupivacain liều 7,5 mg kết hợp fentanyl morphin liều đánh giá hiệu vô cảm mổ lấy thai giảm đau sau mổ Tác giả kết luận mức độ vô cảm ba nhóm phù hợp với yêu cầu để mổ lấy thai, giảm tác dụng không mong muốn [31] - Năm 2008, Nguyễn Thế Tùng đánh giá tác dụng TTS bupivacain liều thấp, kết hợp với fentanyl mổ lấy thai rút kết luận phối hợp với fentanyl tăng cường hiệu giảm đau giảm tác dụng phụ [32] Tuy nhiên, ba tác giả không đề cập đến khác sử dụng liều với bệnh nhân có chiều cao, cân nặng, số BMI khác Các nghiên cứu dừng lại sử dụng liều cho sản phụ có tầm vóc khác biệt CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Thời gian: nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 03/2013 đến tháng 11 năm 2013 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Có định phẫu thuật lấy thai chủ động, có cân nặng từ 50 – 110 kg, chiều cao từ 140 – 170 cm - Thể trạng ASA I II - Sản khoa: thai đủ tháng, phát triển bình thường, tim thai bình thường, thần phụ thai: bánh rau, dây rau nước ối bình thường - Chấp nhận tham gia vào nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Từ chối phương pháp TTS - Chống định gây TTS bupivacain + Dị ứng với thuốc tê + Nhiễm trùng chỗ chọc kim + Dị dạng cột sống tổn thương thần kinh cấp tính + Thiếu máu nặng + BN có rối loại đông máu điều trị thuốc chống đông + BN có bệnh nội khoa: bệnh tim mạch, suy hô hấp, rối loạn tâm thần, tiểu đường, huyết áp cao (HA > 180 mmHg) bệnh nhân tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn - Những tiêu chuẩn loại trừ sản khoa: thai dị dạng, sản phụ bị tiền sản giật nặng, rau tiền đạo, rau bong non, phong huyết tử cung rau, rối loạn co tử cung, diễn biến đẻ bất thường: chảy máu, suy thai, sa dây rau sản phụ sốt 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh, mù đơn 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu n = 52 ngẫu nhiên chia làm nhóm, nhóm 26 bệnh nhân đ * Nhóm I: Bupivacain 0,5% liều cố định phân bố the cụm + Fentanyl 30µg + Chiều cao < 150 cm: mg + Chiều cao 150 – 160 cm: mg + Chiều cao > 160 cm: mg * Nhóm II: Bupivacain 0,5% liều dựa chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều Harten + Fentanyl 30µg Bảng 2.1 Liều bupivacain theo chiều cao cân nặng cho gây TTS sản phụ mổ lấy thai (giá trị theo ml) [6] Patient height (cm) Patient Weight (kg) 140 145 150 155 160 165 170 175 180 50 1.5 1.7 1.8 1.9 55 1.5 1.6 1.8 1.9 60 1.4 1.6 1.7 1.8 2.1 65 1.4 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2 70 1.3 1.5 1.6 1.8 1.9 2.2 2.3 1.4 1.6 1.7 1.9 2.1 2.3 1.5 1.7 1.8 2.1 2.2 1.5 1.6 1.8 1.9 2.1 2.2 1.6 1.7 1.9 2.2 75 2.4 80 1.4 2.4 85 2.3 90 1.4 2.3 27 95 1.5 1.7 1.8 2.1 1.7 1.8 1.9 2.1 1.6 1.7 1.9 1.7 1.8 2.3 100 1.5 2.2 105 2.2 110 2.2 Ghi chú: ml = mg => qui đổi ml thành mg: 1.3 = 6,5 1.5 = 7,5 1.7 = 8,5 1.9 = 9,5 2.1 = 10,5 2.3 = 11,5 1.4 = 1.6 = 1.8 = 2.0 = 10 2.2 = 11 2.4 = 12 2.3.4 Thuốc phương tiện nghiên cứu - Thuốc dịch truyền: + Bupivacain (marcain heavy 0,5% tỷ trọng cao) ống ml, 5mg/ml công ty Astra Zeneca, Ý + Fentanyl ống 100µg/2ml công ty WPW Polfa SA + Ephedrin ống 30mg/1ml công ty Aguettant, Pháp + Atropinsulfat ống 0,25mg/1ml xí nghiệp dược Nam Hà + Thuốc co hồi tử cung: oxytoxin, methyl – ergotamin, duratoxin… + Các thuốc gây mê, giảm đau, giãn thuốc cấp cứu cần thiết + Dịch truyền: Glucose 5%, NaCl 0,9%, Lactate Ringer’s, Heas steril 6%, Voluven 6%… - Phương tiện: + Monitoring đo nhịp tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, nhiệt độ, SpO2 28 + Máy thở dụng cụ cấp cứu: Đèn, ống nội khí quản, bóng ambu, mask + Thước đo độ đau VAS, cân bàn thước đo chiều cao, cân nặng + Đồng hồ bấm giây theo dõi thời gian chờ tác dụng thuốc tê mổ + Kim đầu tù cỡ 22G để xác định cảm giác đau sản phụ TTS (pin prick) 2.3.5 Phương pháp tiến hành 2.3.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân trước gây TTS Chuẩn bị bệnh nhân thường qui: khám gây mê, vệ sinh, thụt tháo Giải thích cho sản phụ kỹ thuật (ưu điểm, diễn biến xảy tiến hành kỹ thuật, số tác dụng không mong muốn kỹ thuật) Thăm khám, giải thích chuẩn bị bệnh nhân gây mê bình thường Đánh giá, phân loại nguy theo ASA, kiểm tra định chống định gây tê TTS Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 - 10) 2.3.5.2.Tiến hành kỹ thuật gây TTS Khi bệnh nhân vào phòng mổ Đặt đường truyền với kim luồn G18 Truyền dung dịch voluven 500 ml trước gây tê 30 phút Trong sau gây tê trì dung dịch NaCl 9‰ Ringer lactat tốc độ 40 giọt/phút, điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo huyết áp sản phụ Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor theo dõi liên tục số sinh tồn, bão hòa oxy, điện tim Thở oxy - lít/ phút qua oxy kính 29 Đặt sản phụ nằm nghiêng trái tư đầu cúi, đầu gấp tối đa vào bụng, lưng cong có người phụ giữ Xác định vị trí gây tê: khe liên đốt L2 – L3 Người thực hiện: rửa tay, mặc áo vô trùng, găng vô trùng, sát khuẩn vùng chọc betadin lần, cồn trắng lần cuối, trải xăng vô khuẩn có lỗ Thực chọc kim: khe đốt sống L2 – L3, chọc kim theo đường cột sống theo hướng vuông góc với da chếch lên Vào khoang nhện có dịch não tủy chảy cách dễ dàng xoay kim 90o để mặt vát kim phía đầu BN Hút thử kiểm tra thấy DNT dễ dàng máu tiến hành cố định kim bơm thuốc tê với tốc độ 0,2 ml/giây (1ml/5 giây) Sau bơm hết thuốc tê hút kiểm tra lại, DNT dễ dàng đảm bảo chắn tiêm toàn thuốc tê vào khoang nhện Đặt bệnh nhân tư nằm ngửa, kê gối 15 o bên hông phải Theo dõi liên tục huyết áp, mạch, tần số thở, bão hòa oxy phút/lần 10 phút đầu tiên, sau phút/lần 20 phút phút/lần hết mổ 2.3.5.3 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác phương pháp Pin-Prick: dùng kim tiêm 22G đầu tù châm vào da bệnh nhân theo đường xương đòn phút lần hỏi bệnh nhân cảm giác nhận thấy châm kim vào vùng tê vùng không tê Đánh giá thời gian xuất ức chế cảm giác đau: tính từ bơm thuốc tê vào tủy sống đến cảm giác đau Dựa vào sơ đồ Scott D.B chủ yếu lấy ba mốc chính: T6, T10, T12 Đánh giá mức lan tỏa thuốc tê tới T4 [18] + T12 : cảm giác từ nếp bẹn trở xuống 30 + T10 : cảm giác từ rốn trở xuống + T6 : cảm giác từ ngang mũi ức trở xuống + T4 : cảm giác từ ngang núm vú trở xuống + Phẫu thuật viên chờ phút từ bơm xong thuốc tê Đánh giá mức độ phong bế vận động chi dưới: theo Bromage thời điểm sau gây tê 10 phút Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau: thời gian tính từ lúc cảm giác đau T10 xuất lại cảm giác đau mức Đánh giá mức tê cao nhất: mức giảm đau cao đạt sau 20 phút bơm thuốc tê vào tủy sống phương pháp Pin – Prick phương pháp cảm giác lạnh cồn Đánh giá hiệu giảm đau: theo thang điểm VAS (visual analogue score) với không đau 10 đau [34] Nếu bệnh nhân đau nhẹ với VAS từ - 7, điều trị 0,25 mg/kg ketamin tiêm tĩnh mạch chậm, đau với VAS ≥ chuyển gây mê nội khí quản loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu Chất lượng gây tê đánh giá theo mức: + Tuyệt vời: VAS = suốt trình mổ + Tốt: VAS = – cho thêm Ketamin tĩnh mạch + Tệ: VAS ≥ phải cho thêm Ketamin tĩnh mạch + Rất tệ: phải chuyển gây mê toàn thân 31 Hình 2.1 Thước đo VAS Đánh giá mức độ hài lòng của: + Bệnh nhân : hài lòng, hài lòng, không hài lòng + Phẫu thuật viên : hài lòng, hài lòng, không hài lòng về:  Độ giãn  Về mổ 2.3.5.5 Xử trí sau gây TTS − Truyền dung dịch Ringer Lactac tốc độ 40 giọt/ phút suốt trình mổ − Điều trị mạch chậm: mạch < 60 lần/ phút mạch giảm ≥ 20% so với mức mạch BN atropin 0,5 mg − Điều trị tụt HA: HA hạ ≥ 30% so với HA nền, HA tâm thu ≤ 90 mgHg ephedrin 5mg Ephedrin dùng BN có biểu chóng mặt, nôn, buồn nôn Có thể tiêm nhắc lại nhiều lần không 30 mg (tránh nguy toan hóa thai nhi) − Tiến hành rạch da cảm giác lạnh pin-prick ngang mức T Nếu sau phút, BN cảm giác đau, hạ đầu thấp 10o Nếu tiếp tục cảm thấy đau, cho ketamin liều 0,25 mg/kg cân nặng Chuyển gây mê toàn thân VAS ≥ − Sau trẻ đời cắt rốn, tiêm tĩnh mạch chậm 10 đơn vị Oxytocin truyền 10 đơn vị giờ, tiêm tĩnh mạch chậm kháng sinh dự phòng Đánh giá appar phút thứ phút thứ sau cắt rốn − Ghi lại thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấy con, từ lúc rạch tử cung đến lúc lấy con, thời gian mổ (từ lúc rạch da đến lúc đóng xong da) 2.4 Theo dõi 2.4.1 Theo dõi triệu chứng lâm sàng 32 − Tần số tim theo dõi liên tục điện tim − Huyết áp động mạch tâm thu huyết áp động mạch tâm trương theo dõi băng đo huyết áp tự động loại tay thời điểm nghiên cứu − Bão hòa oxy mao mạch (SpO2) tần số thở theo dõi mornitor gây mê hồi sức thời điểm nghiên cứu Đánh giá mức độ ức chế hô hấp (theo Samuel Ko) [33] Ức chế hô hấp độ 2, độ cần phải xử trí: nhắc BN thở, hô hấp hỗ trợ, cung cấp O 100%, không cải thiện cần đặt NKQ, thở máy − Theo dõi mức phong bế cảm giác, vận động,các tác dụng phụ TTS + Mức độ an thần (theo Zayer C) [33] Độ phải xử trí: thở oxy, lay gọi BN dậy, hỗ trợ hô hấp cần + Mức độ nôn buồn nôn (theo Alfel C) [33]; xuất sau mổ Cơ chế hai loại khác nên xử trí khác Nôn từ độ trở lên cần phải điều trị Nếu nôn xuất mổ, sau gây tê vùng thường với tụt HA Xử trí: nâng huyết áp truyền dịch tiêm ephedrin 5mg tĩnh mạch/ lần, nhắc lại sau phút HA chưa lên tổng liều không 20 mg Nếu xuất sau mổ: tiêm tĩnh mạch 01 ống metoclopramide 10mg (primperal) + Mức độ ngứa [35] Ngứa thường gặp sau gây tê vùng, đặc biệt sử dụng thuốc họ morphin Chia mức độ: ngứa, ban, sẩn Xử trí: tiêm thuốc kháng histamin 2.4.2 Đánh giá biến chứng tác dụng không mong muốn sơ sinh: dựa vào số Apgar phút thứ phút thứ sau cắt dây rốn Ghi lại cân nặng sơ sinh 2.4.3 Các thời điểm nghiên cứu 33 Ghi lại tất thông số nghiên cứu thời điểm nghiên cứu ký hiệu sau: + T0 : trước mổ + T11 : sau gây tê 12 phút + T1 : sau gây tê phút + T12 : sau gây tê 14 phút + T2 : sau gây tê phút + T13 : sau gây tê 16 phút + T3 : sau gây tê phút + T14 : sau gây tê 18 phút + T4 : sau gây tê phút + T15 : sau gây tê 20 phút + T5 : sau gây tê phút + T16 : sau gây tê 25 phút + T6 : sau gây tê phút + T17 : sau gây tê 30 phút + T7 : sau gây tê phút + T18 : sau gây tê 35 phút + T8 : sau gây tê phút + T19 : sau gây tê 40 phút + T9 : sau gây tê phút + T20 : sau gây tê 45 phút + T10 : sau gây tê 10 phút + T21 : sau gây tê 50 phút Bệnh nhân tiếp tục theo dõi đầu sau mổ phòng hậu phẫu Ghi lại thời điểm bệnh nhân đau với VAS > Chuyển BN bệnh phòng thang điểm Aldrete ≥ 2.5 Xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu ghi vào phiếu nghiên cứu xử lý theo chương trình SPSS 18.0 - Trình bày số: + Biến định lượng: trung bình ± độ lệch chuẩn ( X ± SD), giá trị nhỏ (min), giá trị lớn (max) + Biến định tính: tỷ lệ phần trăm - So sánh kiểm định: + Biến định lượng dùng test T-Student, Anova + Biến định tính dùng test χ2, Fisher’s exact test, test phi tham số + Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.6 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao chât lượng điều trị cho người bệnh, thông qua Hội đồng khoa học bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Hội đồng khoa học trường đại học Y Hà Nội, phép thực khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Tôn trọng quyền người, tiến hành BN đồng ý tham gia vào nghiên cứu Các thông tin cá nhân bệnh nhân gia đình giữ kín - Tất BN bình đẳng đối xử, lựa chọn ngẫu nhiên nhóm liều TTS Các liều sử dụng nghiên cứu sử dụng giới Việt Nam cho sản phụ mổ lấy thai [...]... T0 : trước mổ + T11 : sau gây tê 12 phút + T1 : sau gây tê 1 phút + T12 : sau gây tê 14 phút + T2 : sau gây tê 2 phút + T13 : sau gây tê 16 phút + T3 : sau gây tê 3 phút + T14 : sau gây tê 18 phút + T4 : sau gây tê 4 phút + T15 : sau gây tê 20 phút + T5 : sau gây tê 5 phút + T16 : sau gây tê 25 phút + T6 : sau gây tê 6 phút + T17 : sau gây tê 30 phút + T7 : sau gây tê 7 phút + T18 : sau gây tê 35 phút... thuốc tê liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp + Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: 20 * Tư thế bệnh nhân gây tê: + Gây tê tủy sống ở tư thế ngồi, dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch giảm tỷ trọng thấp lan lên trên cao + Gây tê tủy sống ở tư thế nằm nghiêng: sau khi chọc, cho bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của... (starcase method) để tìm ra liều nhỏ nhất để TTS trong mổ lấy thai Theo phương pháp này, liều nhỏ nhất có thể sử dụng theo chiều cao cơ thể được xác định là 0,06 mg/cm chiều cao [4] - Tuy nhiên, một nghiên cứu mới nhất của Harten và cộng sự tại Anh năm 2005 đã khuyến cáo rằng sử dụng liều bupivacain không chỉ theo chiều cao, mà theo cả chiều cao và cân nặng của từng cá thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tụt huyết... thuốc tê có tỷ trọng từ 1,003 – 1,009 ở nhiệt độ 37 oC là những dung dịch đồng tỷ trọng và những dung dịch có tỷ trọng lớn hơn 1,009 ở nhiệt độ đó là dung dịch tăng tỷ trọng Để có dung dịch bupivacain tăng tỷ trọng, người ta pha bupivacain với nước cất Dung dịch tỷ trọng thấp khi đưa vào khoang dưới nhện sẽ tập trung ở vị trí cao nhất trong khoang tủy sống [20] 21 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG... HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI 1.4.1 Trên thế giới và tại châu Á Tại Mỹ, từ năm 1981 đến 2001, TTS có khuynh hướng gia tăng, đặc biệt là TTS để mổ lấy thai chủ động và cả cấp cứu Từ năm 1992, hơn 80% ca mổ lấy thai là được gây tê Từ đó, nước Anh và các nước phát triển khác cũng tăng cường sử dụng TTS [21], [22], [23] Hình 1.6 Tỷ lệ các phương pháp vô cảm... lâm sàng Trong lâm sàng, bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gây tê trừ tĩnh mạch: gây tê thấm (khuyên không nên dùng cho gây tê chuyên khoa răng), gây tê đám rối thần kinh, gây tê khoang cùng, gây tê ngoài màng cứng, gây TTS 18 Cần thận trọng khi gây tê cho các bệnh nhân sốc, tụt huyết áp, thiếu thể tích tuần hoàn nặng, bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền trong tim Nồng độ bupivacain dùng trong. .. thuốc trong huyết tương đạt chậm hơn sau gây tê tủy sống so với sau gây tê ngoài màng cứng [20] 1.3.8 Khái niệm về tỷ trọng của dung dịch thuốc tê Đậm độ của một dung dịch là trọng lượng của 1 ml dung dịch đó tính bằng gam ở một nhiệt độ nhất định Tỷ trọng của thuốc tê được tính bằng tỷ lệ đậm độ của dung dịch thuốc tê trên đậm độ của dịch não tủy trong cùng một nhiệt độ Ở nhiệt độ 37oC, tỷ trọng bình... Fentanyl 30µg + Chiều cao < 150 cm: 7 mg + Chiều cao 150 – 160 cm: 8 mg + Chiều cao > 160 cm: 9 mg * Nhóm II: Bupivacain 0,5% liều dựa trên chiều cao cân nặng theo biểu đồ liều của Harten + Fentanyl 30µg Bảng 2.1 Liều bupivacain theo chiều cao cân nặng cho gây TTS ở sản phụ mổ lấy thai (giá trị theo ml) [6] Patient height (cm) Patient Weight (kg) 140 145 150 155 160 165 170 175 180 50 1.5 1.7 1.8 1.9... hơn thần kinh vận động [20] Sự phân bổ thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức tê Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự phân bố này, trong đó có 3 yếu tố quan trọng nhất là: + Tỷ trọng của thuốc tê: khi gây TTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, thì dung dịch tăng tỷ trọng lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy + Nồng độ, khối lượng, thể tích thuốc... dụng liều với các bệnh nhân có chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI khác nhau Các nghiên cứu dừng lại ở sử dụng cùng một liều cho các sản phụ có tầm vóc khác biệt CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội - Thời gian: nhóm nghiên cứu lấy từ tháng 03/2013 đến tháng 11 năm 2013 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 ... Nghiên cứu liều lượng Bupivacain tỷ trọng cao theo chiều cao, cân nặng gây tê tủy sống để mổ lấy thai chủ động nhằm mục tiêu: So sánh hiệu gây tê tủy sống nhóm điều chỉnh liều bupivacain theo. .. chiều cao, cân nặng số BMI không liên quan đến mức phong bế thần kinh TTS để mổ lấy thai [5] Sau này, nghiên cứu Harten cộng tác dụng liều bupivacain tỷ trọng cao điều chỉnh theo chiều cao, cân. .. xác định chiều cao mức phong bế thần kinh yếu tố nguy cho tụt HA mổ đẻ Trong nghiên cứu để tìm liều tối thiểu gây TTS để mổ lấy thai, Danelli cộng kết luận liều 0,06 mg/cm chiều cao liều nhỏ