1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thủy tinh thể (TTT) glôcôm hai bệnh mắt phổ biến chiếm tỷ lệ mù lòa hàng đầu bệnh mắt Ở Việt Nam, theo báo cáo phòng đạo chuyên khoa bệnh viện Mắt Trung ương, năm 1995 số người bị mắc bệnh glôcôm chiếm 0,28 - 0,35%, mù bệnh glơcơm chiếm 2,3 - 6,3% bệnh mắt chủ yếu người 40 tuổi mà hình thái thường gặp glơcơm góc đóng Bệnh đục thủy tinh thể chiếm 0,53% dân số [] Theo báo cáo điều tra phòng đạo chuyên khoa bệnh viện Mắt Trung ương năm 2002 13.896 người vùng sinh thái khác tồn quốc mù bệnh đục thủy tinh thể chiếm 71,3% số bệnh mắt gây mù mắt nước ta [] Hai bệnh phổ biến người lớn tuổi, chúng tồn độc lập mắt bệnh nhân, phối hợp, glơcơm gây biến chứng đục thủy tinh ngược lại Theo báo cáo T.V Doubazen có đến 76,9% trường hợp sau phẫu thuật glôcôm bị đục thủy tinh thể [] Bệnh đục thủy tinh thể tiến triển đến mức độ giảm thị lực ảnh hưởng tới khả nhìn bệnh nhân cần phải điều trị phẫu thuật Bệnh glơcơm góc đóng số hình thái glơcơm khác glơcơm góc mở điều trị thuốc phương pháp khác không điều chỉnh nhãn áp phải can thiệp phẫu thuật phổ biến phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (trabeculectomy) 2 Trước bệnh đục TTT điều trị phẫu thuật - Lấy TTT bao - Lấy TTT bao Sau phẫu thuật bệnh nhân đeo kính sau thử điều chỉnh kính Từ thập niên 90 trở lại nhờ tiến khoa học kỹ thuật, Việt Nam áp dụng kỹ thuật điều trị bệnh đục TTT phương pháp phaco (phacoemulsification), lắp thể thủy tinh nhân tạo [] Chúng tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo với vết mổ nhỏ mắt bệnh nhân bị bệnh glôcôm phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với vết mổ nhỏ mắt bệnh nhân phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét đặc điểm cấu tạo giải phẫu, sinh lý, sinh hóa thủy tinh thể 1.1.1 Sơ lược cấu tạo giải phẫu thủy tinh thể Thủy tinh thể người hình thành từ ngày thứ 25 thai kỳ Nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì Thủy tinh thể phát triển hồn chỉnh suốt, đường kính khoảng 9mm, trục trước sau dài 5mm, nặng khoảng 255mg, 3 mặt lồi, mặt sau lồi mặt trước, công suất hội tụ tương đương thấu kính hội tụ 20 dioptries Cấu tạo từ bên vào gồm: bao đến lớp vỏ chất nhân Vị trí thủy tinh thể nằm sau mống mắt, lỗ đồng tử: treo vào vùng thể mi dây chằng Zin 1.1.2 Đặc điểm sinh lý thủy tinh thể Thể thủy tinh khơng có mạch máu, ni dưỡng thẩm thấm dinh dưỡng từ thủy dich thể mi tiết Thể thủy tinh có tính đàn hồi, phồng lên dẹt xuống thông qua hoạt động hệ thống dây chằng zin, điều khiển thể mi Do cơng suất hội tụ thể thủy tinh thay đổi, điều tiết giúp mắt nhìn hình ảnh xa gần Ở người trẻ thể thủy tinh mềm dẻo, tuổi tăng dần, đặc biệt người bình thường từ 40 tuổi trở lên thủy tinh thể có xu hướng đặc lại, đàn hồi làm cho khả điều tiết mắt bị giảm 1.1.3 Đặc điểm sinh hóa Thủy tinh thể người có nồng độ protein chiếm 33% trọng lượng mắt, protein hình thành sợi thể thủy tinh đồng tâm, tồn dạng: tan nước không tan nước [] Sự kết tụ (agyregation), thay đổi thủy hợp mô (tissuehydration), thay đổi cấu trúc tế bào; rối loạn chuyển hóa glucoza, chất khoáng (canxi, natri, kali ) vitamin (đặc hiệt vitamin C) dẫn đến đục thể thủy tinh [] 1.2 Lịch sử phẫu thuật đục thể thủy tinh 1.2.1 Trước kỷ 18, thầy lang thầy thuốc chữa bệnh mắt dùng dụng cụ kim nhọn để day, ấn đẩy thủy tinh thể đục, (methodofcouching), 4 giải phóng diện đồng tử khơng bị thể thủy tinh đục che, ánh sáng từ bên qua trục thị giác vào võng mạc nhờ người bệnh thấy Phương pháp nhiều tai biến biến chứng kỹ thuật TTT đục nằm lại hậu phịng dịch kính Phương pháp tác giả Plazes (865 - 925) Ammas (996 1026) thực Đến năm 1069 Stephan Blankart (Đức) lần rạch mở giác mạc lấy TTT đục 1.2.2 Phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể bao (Int racapsular Extraction) Phương pháp Jacques Daviel (Pháp) khởi xướng năm 1748, tác giả dùng dụng cụ mở giác mạc lấy toàn thể thủy tinh [] Năm 1753 Samuri Sharp (Anh) phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục qua vết mổ vùng rìa lấy thủy tinh thể lực ấn đẩy Các tác giả dùng số dụng cụ curette (Christian, 1845) cặp bao (Terion 1870) Vào năm 1961 Kramarietz (Ba Lan) dùng khí CO lạnh đơng để lấy thể thủy tinh đục [] Một số tác J Barraque (1958) dùng α chipmotrypsin phẫu thuật để làm đứt dây zinn giúp cho việc lấy thể thủy tinh đục dễ dàng [] 1.2.3 Phương pháp phẫu thuật đục TTT bao (Extracapsular extraction) Năm 1949, Harold Ridky dùng kỹ thuật phá bao trước thể thủy tinh đục lấy chất nhân ngồi Sau số tác Wolfe (1941), Fuche (1952), Shei (1960) đề xuất giải pháp rửa hút chất nhân, giúp cho phẫu thuật hiệu 5 Năm 1982, Ch.W Simcoc sáng chế, ứng dụng kim hai đồng trục để rửa hút, hoàn thiện hệ thống rửa hút thể thủy tinh đục [ ] Về sau phương pháp hoàn thiện, lấy TTT đục ngồi bao cịn đặt TTT nhân tạo 1.2.4 Phương pháp làm nhuyễn thủy tinh thể (phacoemulsification) Năm 1962 Dr Charles Kelman đề xuất phương pháp làm nhuyễn TTT đến 1967 phương pháp ứng dụng bệnh nhân Đây phương pháp lấy TTT bao dùng siêu âm làm nhuyễn TTT "canputerized ultrasonic catarad surgery" với đường mở vào nhãn cầu nhỏ [] Ngày phương pháp ngày áp dụng rộng rãi, kỹ thuật ngày hoàn thiện với nhiều đường mở vào nhãn cầu vị trí khác nhau: giác mạc củng mạc rìa 1.2.5 Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ củng giác mạc Năm 1994 Raphael Benchimol cộng nghiên cứu phẫu thuật TTT bao với phương pháp đường mở vào nhãn cầu nhỏ (Small tunnel incision) kết hợp cắt nhân tay [] Năm 1996 S Benchinol E careno đề xuất đường mở nhỏ vào nhãn cầu vùng củng - giác mạc rìa độ dài từ - 5,5mm đặt TTT nhân tạo [] Độ dài đường rạch mở nhãn cầu tương ứng với đường kính phần quang học thủy tinh nhân tạo Vị trí đường mở nhỏ 12h phía thái dương cách rìa giác mạc - 2,5mm Về sau kỹ thuật ứng dụng phổ biến, số tác giả thực vết mổ nhỏ Ở Việt Nam, năm 1978, Nguyễn Trọng Nhân tác giả áp dụng kỹ thuật phẫu thuật lấy TTT bao đặt TTT nhân tạo [] 1.3 Những biến đổi giải phẫu, sinh lý mắt phãu thuật glôcôm 6 1.3.1 Kết mạc Theo tác giả Smythe B.A Hersler J., mắt sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc (Trabeculectomy) phần lớn thủy tinh thấm qua phần bè cắt vào ống Schlemm đổ vào hệ thống tĩnh mạch chung Phần lại thủy dịch ngấm qua vạt củng mạc khoang kết mạc Do kết mạc vùng phẫu thuật tạo thành khoang chứa thủy dịch, hình thành bọng thủy dịch [], sẹo bọng Bề mặt sẹo bọng tổ chức liên kết kết mạc, tổ chức xơ, nhiều tân mạch Tùy mức độ phân chia thành sẹo bọng, sẹo bọng vừa, sẹo bọng dẹt, sẹo xơ xấu xù xì Sẹo bọng gây kích thích cộm, chảy nước mắt, kích thước sẹo bọng to, nhỏ mức độ khác Một số trường hợp vỡ, dị nguy ảnh hưởng đến tình trạng mắt sau phẫu thuật 1.3.2 Giác mạc Mắt bị glôcôm giác mạc bị biến đổi, dày hơn, tế bào nội mô bị tổn thương, dãn rộng, nhãn áp tăng, phù giác mạc [] Loạn thị giác mạc 1.3.3 Tiền phòng góc tiền phịng Ở mắt bị glơcơm góc đóng: giác mạc nhỏ, góc tiền phịng hẹp, tiền phịng nơng Thể thủy tinh phồng mắt bình thường [] 1.3.4 Mống mắt Trên mắt bị glôcôm, mống mắt thường sắc tố, rối loạn dinh dưỡng: teo mống mắt, mống mắt bị cắt, co rút gây biến dạng đồng tử, đồng tử treo 7 dính mống mắt vào trước TTT, viêm mống mắt, sắc tố tiết tố diện đồng tử, dính bờ đồng tử, trương lực cơ, co đồng tử v.v 1.3.5 Thể thủy tinh Theo dõi qua 16 năm Doubareva T.V thấy sau phẫu thuật glôcôm tỷ lệ đục thể thủy tinh lên tới 76,9% [] Một số tác giả theo dõi mắt phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc năm thấy đục TTT từ 14 - 40% [] Người ta lý giải TTT đục nhãn áp tăng, tác động học phẫu thuật, phản ứng viêm màng bồ đào, rối loạn dinh dưỡng lưu thông thủy dịch làm tổn hại TTT Hậu làm tăng sinh lớp tế bào biểu mô nằm sát bao trước Thể thủy tinh dày, cứng dính, ranh giới bao trước chất nhân không rõ ràng mắt đục TTT đơn tuổi già [] Do phẫu thuật gặp nhiều khó khăn 1.3.6 Tổn hại màng bồ đào, dịch kính, võng mạc, thị thần kinh mắt glôcôm Đối với mắt bị glôcôm - màng bồ đào bị thiếu máu tăng sinh tân mạch, xơ, loạn dưỡng - Loạn dưỡng, vẩn đục dịch kính - Thiếu máu, loạn dưỡng, thối hóa võng mạc - Teo lõm gai thị, teo thị thần kinh Làm ảnh hưởng đến thị trường đặc biệt phía mũi thị lực người bệnh 8 1.4 Tình hình phẫu thuật đục thủy tinh thể, đặt TTT nhân tạo mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm giới Việt Nam Xuất phát từ thực tế biến đổi giải phẫu sinh lý mắt phẫu thuật glôcôm Các thầy thuốc nhãn khoa không ý Vì nhà nhãn khoa phải tìm giải pháp để phẫu thuật đục TTT mắt phẫu thuật glơcơm cho gây ảnh hưởng tới nhãn áp, sẹo bọng tai biến biến chứng nhằm mang lại thị lực tốt cho người bệnh 1.4.1 Trên giới Năm 1956, Scheic Muirhead thực kỹ thuật đường rạch vng góc với giác mạc bệnh nhân có sẹo bọng để phẫu thuật đục TTT cho 108 bệnh nhân có sẹo bọng rị Reagan cộng phẫu thuật cho 70 trường hợp đục TTT với nỗ lực trì sẹo bọng 48 mắt có sẹo bọng trước phẫu thuật khơng có mắt cịn sẹo bọng sau phẫu thuật Theo Balogou, Matta Asdourian kiểm soát nhãn áp 67% [] Yasuna thực lấy TTT bao đường rạch xuyên qua sẹo bọng với vạt kết mạc có đáy quay phía đồ, tác giả thấy 85% trường hợp nhãn áp trì cũ thấp sau phẫu thuật TTT Tuy nhiên tác giả gặp số biến chứng như: thoát dịch kính, hở vết mổ, bọng biểu mơ, loạn dưỡng giác mạc, sót chất nhân [] Năm 1982 sau Simcoe cho đời kim rửa hút nòng đồng trục việc rửa hút lấy chất nhân phẫu thuật lấy TTT ngồi bao khắc phục sai sót trước triệt để [] 9 Theo Paufique biến chứng sau phẫu thuật đục TTT mắt phẫu thuật glôcôm: 50% sẹo bọng chức gây tăng nhãn áp tái phát [] Còn Scheie Muizhead báo cáo - 27% loạn dưỡng giác mạc [] Trường hợp mắt bệnh nhân vừa bị glôcôm kèm đục TTT, số tác giả đưa phương pháp: phẫu thuật đục TTT kết hợp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị lần phẫu thuật Tuy nhiên số tác giả khác cho việc tiến hành lúc phẫu thuật mắt bệnh nhân gây nhiều biến chứng, nên làm hai riêng rẽ để có hiệu quả, đảm bảo cho bệnh nhân Từ năm 1990, nhờ kỹ thuật tán nhuyễn TTT siêu âm phát triển Nhiều tác giả áp dụng kỹ thuật với đường mổ nhỏ, làm cho phương pháp phẫu thuật lấy TTT bao mắt phẫu thuật glôcôm hiệu cao hơn, hạn chế tối đa tai biến biến chứng so với phẫu thuật lấy TTT bao tay trước Năm 1997 Park HJ cộng phẫu thuật phaco cho 40 bệnh nhân đục TTT mắt glôcôm phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, tác giả cho biết kết quả: - Nhãn áp trung bình sau năm không khác biệt với nhãn áp trước phẫu thuật [] Như phẫu thuật phaco mắt cắt bè củng giác mạc không làm ảnh hưởng đến việc kiểm soát nhãn áp mắt bệnh nhân Theo nghiên cứu kéo dài năm Crichton AC, Kirker AW 69 mắt trước phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo phẫu thuật cắt bè củng giác mạc 2,9% trường hợp phải phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lần 20,3% trường hợp phải dùng thuốc kết hợp để kiểm soát tăng nhãn áp cho bệnh nhân [] Nhưng theo Casson RJ cộng bệnh viện mắt Oxford nghiên cứu nhóm bệnh nhân: 10 10 - Nhóm 1: 28 bệnh nhân phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo - Nhóm 2: 28 bệnh nhân phẫu thuật TTT ngồi bao thơng thường, đặt TTT nhân tạo Kết sau năm: - Nhãn áp trung bình mắt bệnh nhân nhóm trước sau phẫu thuật khơng có khác biệt - Nhưng nhóm nhãn áp trung bình mắt bệnh nhân trước sau phẫu thuật có khác biệt có ý nghĩa thống kê 1.4.2 Ở Việt Nam Phẫu thuật lấy TTT bao, đặt TTT nhân tạo phổ biến rộng rãi từ sau năm 1990 Riêng phẫu thuật lấy TTT bao, đặt TTT nhân tạo mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc theo Lê Hồng Mai nghiên cứu 28 mắt bệnh nhân năm 1995 thấy kết khả quan [] Năm 1997 Trương Tuyết Trinh, Dương Kim Dũng nghiên cứu 139 mắt bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT bao đặt TTT nhân tạo mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Kết có 2,87% tăng nhãn áp tái phát, 54,67% viêm màng bồ đào, 4,31% xuất huyết tiền phòng, 20,14% viêm giác mạc khác Năm 2006, Trần Minh Chung, Vũ Thị Thái, Trần Thị Nguyệt Thanh nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn TTT siêu âm, đặt TTT nhân tạo mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc theo dõi tháng Kết quả: sẹo bọng bảo toàn, nhãn áp sau phẫu thuật giảm 1,754mmHg so với trước phẫu thuật Tai biến biến chứng sau phẫu thuật thấp [] 1.5 Sơ lược thể thủy tinh nhân tạo 11 11 1.5.1 Lịch sử đời Trong đại chiến giới lần 2, bác sỹ Hatol Ridley (Anh) phát mắt phi cơng có mảnh dị vật làm vật liệu PMMA (Polymethyl Metacrilate) tồn lâu khơng gây ảnh hưởng Từ ơng nảy sinh ý tưởng đề xuất chế tạo thể thủy tinh nhân tạo năm 1949 lần ông đặt TTT nhân tạo cho bệnh nhân nữ sau phẫu thuật lấy TTT ngồi bao Từ nhiều tác giả nghiên cứu sáng chế nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo 1.5.2 Cấu tạo loại thể TTT nhân tạo 1.5.2.1 Cấu tạo phần quang học (Optic) thể thủy tinh nhân tạo làm vật liệu PMMA có độ suốt cao, nhẹ, phản ứng với tổ chức nội nhãn Phần quai (Happtics) làm PMMA polyamit polypropylen, nion 1.5.2.2 Các loại TTT nhân tạo ưu, nhược điểm - Thể TTT nhân tạo có loại phần quang học quai cứng (thường gọi nhân cứng loại nhân mềm), theo có loại đơn tiêu cự đa tiêu cự, trọng lượng khoảng 1,5mg, đường kính phần quang học - 7mm - Công suất hội tụ TTT nhân tạo thiết kế tương ứng cơng suất TTT mắt người bình thường - Thể thủy tinh khơng có quai kiểu Ridlay, loại dễ bị di lệch - Loại quai kiểu Fedorow Pearce, loại thường dùng đặt dựa vào mống mắt, loại có nhược điểm gây tổn thương mống mắt, đồng tử khó co giãn 12 12 - Loại quai Pearee Binkhorst, đặc biệt Shearing, loại thông dụng 1.5.3 Vị trí đặt TTT nhân tạo - Tiền phịng: Loại gây tổn thương nội mô, loạn dưỡng giác mạc, tổn thương góc tiền phịng nguy tăng nhãn áp cho bệnh nhân - Đặt vào bao TTT sau phẫu thuật lấy TTT bao, loại ưu việt nhất, nhiên gây đục bao sau  ... nhỏ mắt bệnh nhân bị bệnh glôcôm phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Mục đích: Đánh giá kết phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo với vết mổ nhỏ mắt bệnh nhân phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. .. Kirker AW 69 mắt trước phẫu thuật phaco đặt TTT nhân tạo phẫu thuật cắt bè củng giác mạc 2,9% trường hợp phải phẫu thuật cắt bè củng giác mạc lần 20,3% trường hợp phải dùng thuốc kết hợp để kiểm... người bệnh 8 1.4 Tình hình phẫu thuật đục thủy tinh thể, đặt TTT nhân tạo mắt phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm giới Việt Nam Xuất phát từ thực tế biến đổi giải phẫu sinh lý mắt phẫu