1 ĐẶT VẤN ĐỀ Basedow bệnh cường chức tuyến giáp tăng tiết nhiều hormone tuyến giáp (T3,T4) Bệnh thường gặp chiếm tỷ lệ cao bệnh lý tuyến giáp Từ vài thập niên trở lại đây, nhà khoa học giới nghiên cứu khẳng định Basedow bệnh có chế tự miễn dịch [1] ,[ 2] ,[ 3] ,[ 4] Cơ chế bệnh sinh bệnh xuất kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor antibody–TRAb) [2] ,[ 5] Sự xuất TRAb bệnh nhân Basedow yếu tố quan trọng kích thích trình tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp vào máu gây thay đổi quan tổ chức mắt, tim … thực tế có số trường hợp bệnh nhân Basedow tăng nồng độ tự kháng thể TRAb chiếm tỷ lệ khoảng 5% [3] Basedow bệnh tự miễn thường gặp giới, chủ yếu nữ chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 90%, tuổi thường gặp độ tuổi sinh đẻ phụ nữ [2] ,[ 3] ,[ 6] Ngày nay, vấn đề sinh đẻ kế hoạch hóa gia đình Đảng Nhà Nước quan tâm mức, ảnh hưởng tới phát triển giống nòi Do vậy, người phụ nữ mang thai chăm sóc theo dõi đặc biệt nhằm mục đích tìm, chẩn đoán điều trị sớm cho mẹ bảo vệ thai nhi Cường chức tuyến giáp có yếu tố tự miễn thời kỳ mang thai chiếm khoảng 0,1% đến 0,4% tất phụ nữ mang thai [5] ,[ 6] ,[ 7] Ở phụ nữ mang thai có cường giáp tự miễn gây nên tăng nồng độ hormone tuyến giáp, giảm hormone tuyến yên kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn trình hình thành, phát triển thai nhi trẻ sau sinh [5] ,[ 8] với việc thay đổi nội tiết người phụ nữ mang thai, tăng nồng độ hormone sinh dục (estrogen, progesteron) hormone thai hCG vừa yếu tố kích thích trình tự miễn bệnh Basedow, vừa yếu tố làm cho trình mang thai nặng nề Trong quý đầu thai kỳ, trình thụ thai stress cho tuyến giáp, 2 nguyên nhân khởi động trình tự miễn dịch thể tác động lên việc tổng hợp tiết hormone tuyến giáp Theo khuyến cáo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa kỳ (ATA: American Thyroid Association) [7], nên thực đo kháng thể kháng thụ thể TSH phụ nữ Basedow mang thai tháng đầu tuần 22 đến tuần 26 thai kỳ để đánh giá nguy có biện pháp theo dõi, can thiệp cho bệnh nhân hạn chế ảnh hưởng đến hình thành phát triển thai nhi bào thai sau sinh [7] ,[ 9] ,[ 10] Các nhà khoa học rằng, thai người mẹ cho qua iod, TRAb hormone giáp, hormone tuyến yên TSH không qua thai, thời kỳ mang thai TRAb tăng nhiều tháng đầu giảm dần tác động đến tuyến giáp mẹ thai nhi vào tháng tháng cuối từ tháng thứ tư thời kỳ bào thai, tuyến giáp thai nhi bắt đầu hoạt động chức năng, mà nang giáp, đặc trưng tuyến giáp trưởng thành biệt hóa bắt đầu tự tổng hợp hormone giáp [6],[11],[12] , [13] Hiện nay, điều trị nội khoa cho bệnh nhân Basdow mang thai tháng đầu lựa chọn để tránh ảnh hưởng tới phát triển thai [1],[7],[14] Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu bệnh Basedow phụ nữ mang thai, ảnh hưởng chức tuyến giáp TRAb đến phát triển thai nhi, trẻ sơ sinh giai đoạn khác thai kỳ Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Basedow mang thai trước sau 12 tuần điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung ương” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Basedow bệnh nhân mang thai tháng đầu Nhận xét thay đổi lâm sàng hormone tuyến giáp, tuyến yên TSH TRAb bệnh nhân Basedow mang thai sau 12 tuần điều trị 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh Basedow 1.1.1 Định nghĩa dịch tễ bệnh Basedow 1.1.1.1 Định nghĩa Basedow: Basedow bệnh tự miễn, đặc trưng cường chức tuyến giáp kháng thể miễn dịch xuất lưu hành máu [1] ,[ 3] ,[ 14] [15] Cường giáp hội chứng gây tình trạng tăng mức hormone tuyến giáp [3] ,[ 14] 1.1.1.2 Dịch tễ: Basedow nguyên nhân gây cường giáp thường hay gặp, đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi, nữ gặp nhiều nam: Tỷ lệ nữ/nam 6-8/1 [1] [3] - Theo thống kê Mai Thế Trạch- năm 1992, Bệnh viện Bạch Mai số người mắc bệnh Basedow chiếm khoảng 45,8% tổng số người mắc bệnh nội tiết đến điều trị, có khoảng từ 10 – 39% số người có bướu giáp Trong số nữ chiếm 80% tổng số bệnh nhân - Theo nghiên cứu Trần Thị Thanh Hóa [16] năm 2002 tỷ lệ nữ/nam 9/1, tuổi thường gặp 20-50 tuổi chủ yếu độ tuổi lao động [16] - Theo thống kê Tạ Văn Bình cộng năm 2003, Bệnh viện Nội tiết Trung ương số người bệnh đến khám cường giáp chiếm 40%, tỷ lệ nữ giới 95% - Theo số nghiên cứu giới, Bệnh Basedow nguyên nhân phổ biến cường giáp tự miễn dịch thời kỳ mang thai, xảy 4 0.1 %-1% (0.4 cường giáp lâm sàng 0.6% cường giáp lâm sàng) tất trường hợp mang thai [7] ,[ 17] 1.1.2 Lịch sử Danh pháp: Bệnh Basedow mô tả chi tiết lần đầu Caleb Parry, phải đến năm 1835 Robert Graves, thầy thuốc người Alen, có công bố thức Robert Graves người mô tả đặc điểm bệnh; là, cường chức tuyến giáp kết hợp với bướu giáp phì đại lan toả, có kèm theo lồi mắt phù niêm khu trú trước xương chày Cũng vào thời gian này, bác sỹ người Đức, Von Basedow (1799 – 1854), đồng thời tuyên bố bệnh Năm 1948, Purves Griesbach chứng minh tiêm huyết bệnh nhân bị bệnh Basedow cho súc vật thí nghiệm gây sản tế bào tuyến giáp chúng Mười năm sau (1956-1958), Adams Purves phát máu người bệnh yếu tố kích thích tuyến giáp kéo dài mà họ đặt tên LATS (Long acting thyroid stimulator) yếu tố kích thích tiết hormon giáp kéo dài đến 16 so với tác dụng TSH kéo dài 6-8 Yếu tố LATS sau chứng minh immunoglobulin miễn dịch thuộc lớp IgG tìm thấy 30-50% bệnh nhân bị bệnh Basedow Năm 1967, Adams Kennedy phát thêm yếu tố bảo vệ LATS.P (Long acting thyroid stimulator protector) globuline miễn dịch đặc hiệu tuyến giáp người có 90% bệnh nhân bị bệnh Basedow [18] Vào thập niên 19701980, Rappaport, Kasagi cộng chứng minh sử dụng hiệu lát cắt mô tuyến giáp người, nuôi cấy môi trường đẳng trương nhược trương phòng thí nghiệm để phát LATS có nhiều nhóm nghiên cứu phát nhiều tự kháng thể kháng tuyến giáp khác bệnh Basedow [19] Vì lý này, thầy thuốc quốc gia nói tiếng Anh thường gọi bệnh Graves, châu Âu thường gọi bệnh Basedow [1],[14],[20] 5 Bệnh mang nhiều tên gọi khác tuỳ châu lục - Bệnh Graves (Graves’ disease) - Bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter) - Bệnh Basedow (Basedow’s disease) - Bệnh Parry (Parry’s disease) - Bệnh cường chức tuyến giáp miễn dịch (immunogenic hyperthyroidism) - Bệnh cường chức tuyến giáp tự miễn (autoimmune hyperthyroidism) Ở nước ta, Bệnh Basedow gọi cho cường giáp nguyên nhân tự miễn dịch [2] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh a Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh Basedow chứng minh kháng thể kháng thụ thể TSH Nhưng lại sản sinh kháng thể nguyên nhân trực tiếp sinh kháng thể xuất điều kiện câu hỏi chưa có lời giải Một số giả thuyết đưa ra; ví dụ, người ta nhắc đến vai trò yếu tố di truyền điều kiện môi trường định, nhiễm trùng, hút thuốc, mang thai, stress … làm bệnh phát sinh chẳng hạn [3] ,[ 14] ,[ 15] ,[ 21],[18] Trong sinh bệnh học bệnh Graves-Basedow, thiếu hụt tế bào lympho T ức chế đặc hiệu quan trọng [3] ,[ 22] ,[ 23] Người ta coi hậu tương tác yếu tố di truyền, cộng thêm yếu tố môi trường thuận lợi như stress, mang thai, nhiễm khuẩn, hút thuốc.v v., nguyên nhân trực tiếp làm thay đổi chức số lượng tế bào lympho T hỗ trợ quan tuyến giáp Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu có mặt kháng nguyên đặc hiệu, kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất kháng thể kích thích tuyến giáp (TRAb), đồng thời tế bào B làm tăng bộc lộ kháng nguyên tuyến giáp Kết tế bào tuyến giáp trở thành 6 tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia vào kích thích tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu [22] ,[ 24] ,[ 25] Về chất, mang thai stress cho tuyến giáp Khi phụ nữ mang thai tăng hormone sinh dục (estrogen, progesterone ), xuất hormone thai hCG thai, yếu tố thuận lợi kích thích trình miễn dịch bệnh lý tự miễm tuyến giáp, hCG tăng tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH [7] ,[26], đặc biệt bệnh nhân có tiền sử, yếu tố nguy cường giáp miễn dịch [7] ,[27] Sự diện TRAb khẳng định nguyên nhân gây bệnh Basedow [28] ,[29] ,[30], TRAb có tác dụng kích thích tuyến giáp tăng kích thước tăng hoạt động chức gây tăng tiết hormone tuyến giáp [6] ,[31] ,[32] TRAb nhà khoa học chứng minh qua thai kích thích tuyến giáp thai nhi gây nên tác hại đến trình mang thai như: sảy thai, thai lưu, cường giáp, suy giáp sơ sinh thoáng qua hay vĩnh viễn b Cấu tạo TRAb [18] - Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên HLAB8 HLA-DR3, nhiên chủng tộc có liên quan với HLA khác ví dụ DR5 người Nhật, DR9 người Trung Quốc DR5/DR8 người Triều Tiên Người da trắng mang HLA-DR3 có nguy bị Basedow cao gấp lần người không mang kháng nguyên [3] ,[ 14] ,[ 24] ,[ 33] [24] - Cấu tạo TRAb nghiên cứu rõ ràng, kháng thể đơn giá có độ nhạy độ đặc hiệu cao (độ nhạy độ đặc hiệu >98%), chất Gammaglobulin dạng IgG1 có người Có loại cấu trúc TRAb có cách gắn vào thụ thể khác gây nên biểu lâm sàng khác nhau: kích thích gây nên cường giáp tự miễn, trung gian không ảnh hưởng tới tuyến giáp ức chế gây nên suy giáp tự miễn [22] [33] 7 Sơ đồ 2.2: Cơ chế gắn kháng thể kháng thụ thể TSH(TRAb) lên thụ thể TSH [24] ,[ 34] Biểu lâm sàng bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệ cao triệu chứng lâm sàng rõ ngược lại c Bệnh sinh bệnh bệnh Basedow Bệnh sinh bệnh Basedow liên quan đến Kháng nguyên bạch cầu người (HLA-DR) gen điều khiển Khuyết tật đặc hiệu ức chế chức tế bào T ức chế (T suppressor: Ts): Các yếu tố môi trường stress, mang thai, nhiễm trùng, chấn thương, thuốc vv… ức chế đặc hiệu tế bào Ts gây cân hệ thống miễn dịch thể tế bào T hỗ trợ (T helper: Th) giải phóng Tế bào Th sản xuất Interferon γ (INF-γ) kích thích gây trình diện kháng nguyên HLA-DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp Th kích thích tế bào lympho B sản xuất TSAb TSAb gắn cạnh tranh với TSH Receptor TSH trân mang tế bào tuyến giáp kích thích liên tục tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp vào máu làm tăng trình diện kháng nguyên giáp [3] ,[ 22] ,[ 35] Hậu tế bào tuyến giáp trở thành tế bào trình diện kháng nguyên kích thích tế bào Th đặc hiệu để trì trình bệnh lý Ngoài ra, hormon giáp dư thừa tác động ức chế sinh sản tế bào Ts làm giảm số lượng chức chúng làm cho trình miễn dịch nặng nề 8 TRSAb qua hàng rào rau thai, trường hợp bệnh nhân Basdow mang thai mà nồng độ TRAb cao qua thai người mẹ gây ảnh hưởng tới thai nhi trẻ sơ sinh sau như: cường giáp suy giáp sơ sinh thoáng qua …, tình trạng kéo dài kháng thể lưu hành máu [5] ,[ 6] ,[ 30] ,[ 36] Sơ đồ 2.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow [3] ,[ 14] ,[ 25],[20] Nguồn theo Ginsnerg.J (2003) 9 1.2 Đại cương thai kỳ [37] 1.2.1 Định nghĩa thai kỳ  Khi có thụ thai làm tổ trứng tử cung, thể người phụ nữ có thay đổi sinh lý nội tiết Đó thay đổi hình thể bên quan thể dịch bên thể đặc biệt hormone sinh dục (estrogen, progesterone …) xuất hiệt hormone thai hCG Tất thay đổi gây nên dấu hiệu mà người ta gọi triệu chứng thai nghén  Thời kỳ thai nghén 280 ngày (41 tuần) kể từ ngày kỳ kinh cuối 1.2.2 Tính tuổi thai Phân loại tuổi thai theo cổ điển dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối bệnh nhân kinh nguyệt đều, khoảng 28 đến 32 ngày Nếu kinh nguyện không tính tuổi thai qua số đo siêu âm Dựa vào cách tính ta tính tuổi thai tương đối, dự kiến ngày sinh Tuổi thai tinh theo tuần thai, chia làm 41 tuần - Từ tuần đến tuần giai đoạn phôi mầm, giai đoạn phát nhờ chậm kinh xét nghiệm HCG tăng (test quicktick dương tính định lượng HCG máu) - Từ tuần thứ trở đi, trở thành phôi thai thực sự, có hệ đốt sống thần kinh nguyên thủy hình thành, hệ huyết mạch riêng có xuất phôi mầm phận chân – tay Cuối tuần thứ 8, tim thai bắt đầu hình thành hoạt động Hệ thần kinh phát triển nhanh, đặc biệt não Tuyến giáp thai nhi phụ thuộc vào hormone FT4 người mẹ có phần FT4 qua thai 10 - 10 Từ tuần thứ đến tuần 16, thời kỳ bào thai bắt đầu hoàn thiện hoạt động chức như: Phổi, hệ miễn dịch, hệ tiêu hóa, hệ nội tiết (tuyến giáp hoàn thiện hoạt động chức năng) Đặc biệt tuyến giáp bắt đầu hoạt động tiết hormone tuyến giáp - Giai tuần 17 đến tuần 20, giai đoạn phát triển mạnh bào thai Cuối giai đoạn này, hầu hết quan yếu hoạt động Trục tuyến yên – tuyến giáp hoàn thiện tự kiểm soát trình tổng hợp tiết hormone giáp [37] - Giai đoạn tuần 21 đến tuần 26, giai đoạn xuất phát triển giác quan (vị giác …), da thay đổi màu sắc sang ửng hồng Giai đoạn xét nghiện nồng độ TRAb đánh giá nguy cường giáp hay suy giáp thai nhi sau sinh - Giai đoạn tuần 27 đến tuần 32, hoạt động thai nhi mạnh mẽ chiều cao, cân nặng, vận động - Giai đoạn tuần 33 đến lúc sinh, thai nhi nằm vị trí cố định, phổi bắt đầu hoàn thiện, đến tuần 37 phổi hoàn thiện cho sống độc lập 1.2.3 Chẩn đoán xác định [37]  Tắt kinh: Đáng tin cậy phụ nữ kinh nguyệt đều, trường hợp cường giáp kinh nguyệt không đều, bệnh nhân phát có thai tình có khám bệnh cường giáp  Nghén: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi khứu giác, vị giác, tiết niệu, thần kinh, tâm lý Các triệu chứng nghén thường giảm sau thai 12 tuần đến 14 tuần Triệu chứng nghén phụ thuộc vào tình trạng cường giáp, hormone sinh dục (estrogen, progesteron), hormnone thai hCG Stimulating Hormone Receptor Structure-Function Relationships" the American Physiological Society: p 473-502 35 Zakarija MJ (1983), "Immunochemical characterization of the thyroidstimulating antibody (TSab) of Graves' disease: evidence for restricted heterogeneity" J Clin Lab Immunol 10: p 77-85 36 KUNGANDB., A W C.,M JONES (2014), "A Change from Stimulatory to Blocking Antibody Activity in Graves’ Disease during Pregnancy" Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 83(2) 37 Nguyễn Hữu Cốc (2012), "Chẩn đoán thai nghén" Bài giảng sản phụ khoa Vol Trường Đại học Y hà nội, : Nhà xuất Y học 45 - 50 38 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), "Những kiến thức tuyến giáp" Nội tiết học đại cương Nhà xuất Y hoc 131 - 138 39 Netter, Frank H (2001), "Atlas giải phẩu người" Nhà xuất Y học 40 Lanh, Nguyễn Ngọc (2002), "Sinh lý bệnh tuyến nội tiết- Rối loạn chức tuyến giáp" Đại học Y hà nội: Nhà xuất y học 428-430 41 J Viser,Peeters, Robin P (2012), "Metabolism of thyroid hormone" Clinical endocrinology 42 Nguyễn Quang Bảy (2012), "Bướu giáp đơn thuần" Bệnh học nội khoa Vol Nhà xuất Y học 297 43 WHO/UNICEF/IDD, Indicatiors for assessing iodine deficieney disorders and their control programs, in report of a joiint 1992: WHO/UNICEF/ICCIDD p 3-5 44 Nebojsa Paunkovic,Jane Paunkovic (2007), "The diagnostic criteria of Graves’ disease and especially the thyrotropin receptor antibody; our own experience" Hellenic Journal of Nuclear Medicine: p 89-94 45 Lê Huy Liệu (1991), "Bệnh Basedow" Bách khoa thư bệnh học Vol Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt nam, 28-30 46 LUIGI BARTALENA, ALDO PINCHERA, LAUDIO MARCOCCI (200), "Management of Graves’ Ophthalmopathy: Reality and Perspectives" Endocrine Reviews 21(2): p 168-199 47 An, Phan Sỹ (2009), "Định lượng miễn dịch phóng xạ", ed y.h.h nhân y tế: Nhà xuất Y học 48 Bùi Thanh Huyền (2002), "Nghiên cứu số đặc diểm lâm sàng, xét nghiệm, kháng thể kháng thụ thể TSH bệnh nhân Basedow trước sau điều trị 131I", Luận văn chuyên khoa cấp 2, 49 cs, Mai Trọng Khoa (2003), "Nghiên cứu thay đổi nồng độ T3, T4 toàn phần, TSH phụ nữ mang thai" Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 2: p 17-20 50 Latif R, Morshed SA, Zaidi M, Davies TF (2009), " The thyroidstimulating hormone receptor: impact of thyroid-stimulating hormone and thyroid-stimulating hormone receptor antibodies on multimerization, cleavage, and signaling" Endocrinol Metab Clin North Am 38: p 319 51 Laurence M Demers (2002), "LABORATORY MEDICINE PRACTICE GUIDELINES" The National Academy of Clinical Biochemistry 13: p 1-125 52 Trần Xuân Trường, Phan Sỹ An, Hoàng Trung vinh (2002), "Nghiên cứu nồng độ hormon tuyến giáp, tự kháng thể kháng thụ thể TSH bệnh nhân Basedow " Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 4: p 9-10 53 Phan Huy Vũ,Tạch, Mai Thế (2007), "Định lượng Kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) bệnh nhân mắc Basedow" Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 8: p 15-17 54 Vũ Bích Nga,anh, Đặng Thùy (2013), "Xác định thể tích tuyến giáp siêu âm 2D bệnh nhân Basedow phát hiện" Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 80(3): p 92-96 55 Ngô Thị Phượng (2008), "Nghiên cứu nồng độ tự kháng thể bệnh nhân Basedow trước sau điều trị PTU", Luận án tiến sỹ Y học, 56 Weetman, A P (2014), "Graves' disease following immune reconstitution or immunomodulatory treatment: should we manage it any differently?" Clin Endocrinol (Oxf) 80(5): p 629-32 57 Nguyễn Thị Thu Hương (2012), "Đánh giá số số huyết động động mạch tuyến giáp bệnh nhân Basedow lần đầu phát BVNTTW", tiến sỹ, 58 Marit R Bjørgaas, , Hanne Farstad, Christiansen., Sverre C., Blaas, Harm-Gerd K (2013), "Impact of Thyrotropin Receptor Antibody Levels on Fetal Development in Two Successive Pregnancies in a Woman with Graves’ Disease" 79: p 39-43 59 rotondi, M., Cappelli C, Pirola L (2008), "Pregnant women with Graves’ disease in remission after antithyroid drug therapy are at high risk of recurrent hyperthyroidism developing during the postpartum period" J Clin Endocrinol Metab 93: p 3985-8 60 Nils G Morgenthaler, Su Chin Ho, Waldemar B Minich (2007), "Stimulating and Blocking Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) Receptor Autoantibodies from Patients with Graves’ Disease and Autoimmune Hypothyroidism Have Very Similar Concentration, TSH Receptor Affinity, and Binding Sites" The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(3): p 1058-1065 61 Lockwood CM, Grenache DG, AM, Gronowski (2009), "Serum human chorionic gonadotropin concentrations greater than 400,000 IU/L are invariably associated with suppressed serum thyrotropin concentrations" CLINICAL THYROIDOLOGY 19: p 863-868 62 Phượng, Ngô Thị (2008), "Nghiên cứu nồng độ TRAb, TPOAg, TgAb bệnh nhân Basedow trước sau điều trị Propylthiouracil", luận án tiến sỹ, 63 Huyền, Bùi Thanh (2002), "Nghiên cứu số đặc diểm lâm sàng, xét nghiệm, kháng thể kháng thụ thể TSH bệnh nhân Basedow trước sau điều trị 131I", Luận văn chuyên khoa cấp 2, 64 Nguyễn Khoa Diệu Vân,CS, (2010), "Đánh giá thay đổi nồng độ TRAb huyết sau tháng điều trị nội khoa Basedow " clinical medicine and pharmacy journal of 108 5(4): p 28-33 65 Vũ, Phan Huy Anh (2004), "Định lượng kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) bệnh nhân mắc basedow" Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 8: p 15-17 66 Andres F Carrion, Frank Czul, Leopoldo R Arosemena, Gennaro Selvaggi (2010), "Propylthiouracil-Induced Acute Liver Failure: Role of Liver Transplantation (case report)" International Journal of Endocrinology 67 T.AKAMIZU, S OZAKI, H.HIRATANI (2002), "Drug-induced neutropenia associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): possible volvement of complement in granulocyte cytotoxicity" Clinical & Experimental Immunology 127: p 92-98 68 cs, Mai Trọng Khoa (2002), "Xác định lượng tuyến giáp bệnh nhân Basedow qua siêu âm, xạ hình sờ nắm tay" Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 12: p 17-20 69 Lương Linh Hà, (2008), "Siêu âm chẩn đoán Xách định thể tích tuyến giáp Bệnh nhân Basedow" Tạp chí Nghiên cứu Y hoc 53(19-25) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ GIA NAM ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MANG THAI TRƯỚC VÀ SAU 12 TUẦN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.0140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Thanh Hóa HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn nhận giúp đỡ nhiệt tình thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè gia đình Nhân dịp xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Nội Tiết - ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện tốt cho suốt trình học tập Ban giám đốc, Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Nội tiết Người lớn - Bệnh viện Nội tiết Trung ương tạo điều kiện thuận lợi cho học thời gian làm luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Trần Thị Thanh Hóa giảng viên kiêm nhiệm môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương người thầy tận tình dạy bảo trực tiếp hướng dẫn cho Em suốt trình học tập thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô hội đồng thông qua đề cương, thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp cho Em ý kiến quý báu để Em thực hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình bạn bè tôi, người bên tôi, giúp đỡ động viên suốt trình học tập làm đề tài, để yên tâm học tập, vượt qua khó khăn sống hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Đỗ Gia Nam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn số liệu kết thu luận văn trung thực chưa sử dụng hay công bố tài liệu khác xin chịu trách nhiệm thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Tác giả Đỗ Gia Nam BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG KHOA NỘI TIẾT NGƯỜI LỚN *** ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN BASEDOW MANG THAI TRƯỚC VÀ SAU 12 TUẦN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT Chủ nhiệm đề tài: TS Trần Thị Thanh Hóa Người thực hiện: ThS Nguyễn Hồng Hạnh BS Đỗ Gia Nam, Ths Vũ Hiền Trinh Bs Nguyễn Thị Phương Thúy Bs Nguyễn Thị Quỳnh Mai HÀ NỘI – 2014 DANH SÁCH NHÓM CHỨNG (n=30) STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Họ Tên Bệnh nhân Tuổi Nguyễn Thị Anh Hồng Trần Thị Thức Nguyễn Thị Ngọc Oanh Đặng Thị Khuyên Lường Thị Trang Nguyễn Minh Nguyệt Trần Thị Thực Vương Thị Quỳnh Hoa Nguyễn Thị Phương Thúy Nguyễn Thị Liên Nguyễn Thị Thu Trang Trần Thị Hoàn Nguyễn Thanh Hằng Bùi Thị Thúy Nguyễn Hồng Thảo Lê Thị Như Trần Thị Ngọc Đặng Thị Luyến Đoàn Thị Thắm Nguyễn Hoàng Oanh Hoàng Thị Ninh Trần Thị Thu Hương Nguyễn Thị Thu Hương Đặng Thị Châu Giang Trần Thanh Tâm Đặng Thị Tuyến Nguyễn Diệu Hằng Trần Thị Thành 29 26 27 23 27 30 26 28 30 26 26 26 30 26 26 26 23 28 29 28 30 30 21 22 23 30 19 30 Tuổi thai (tuần) 14 14 13 14 11 10 11 10 13 11 9.5 13.2 14 9 10 14 10 13.2 11 14 11 13.5 10 13 11 11 Địa Mã số Hà nội Bắc giang Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hòa bình Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Vĩnh phúc Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội 6586.1 6586.2 6586.3 6586.4 6586.5 6586.6 6586.7 6586.8 6586.9 6586.10 6586.11 6586.12 6586.13 6586.14 6586.15 6586.16 6586.17 6586.18 6586.19 6586.20 6586.21 6586.22 6586.23 6586.24 6586.25 6586.26 6586.27 6586.28 29 30 Nguyễn Thị Thủy Đỗ Thùy Linh 30 19 10.5 13 Hà nội Hà nội 6586.29 6586.30 Hà nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP DANH SÁCH BỆNH NHÂN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TW STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Họ Tên Bệnh nhân Tuổi Địa Nguyễn Thị Tình Tống Thị Thêm Bùi Thị Ba Bùi Thị Quý Bùi Trà My Đới Thị Bình Trần Thị Thảo Lê Thị Minh Lê Thị Thi Lê Thị Thủy Bùi Vũ Mai Huyền Nguyễn Thị Thanh Hoằng Nguyễn Thị Hoa Nguyễn Thị Thanh Nhung Nguyễn Thủy Nguyên Phí Thu Hiền Quách Thị Bình Trần Thị Ngọc Trần Thị Thao Vũ thị Mai Trần Thị Hương Nguyễn Thị Xiêm Nguyễn Thị Thúy Giang Nguyễn Thúy Hồng Hoàng Hải Linh Hoàng Thị Huyền Phạm Thị Luyến Phạm Thị Thúy Thân Thị Phương Minh 26 30 24 31 37 23 22 25 19 40 37 25 21 23 36 24 31 24 25 19 26 26 23 22 23 27 28 26 27 Hà nội Hải Phòng Thái nguyên Thái bình Hà nội Hà nội Nam định Nam định Hà nội Thanh hóa Hà nội Hà nội Hà nội Hà nội Bắc cạn Hà nội Thanh Hóa Hà nội Nam định Nghệ an Nam định Bắc giang Hà nội Hà nội Nam định Hà nam Hải phòng Nam định Bắc giang Mã bệnh án 6077 9080 16253 16169 29711 12153 16062 614 6582 9661 12305 27783 15409 15409 5861 7851 17378 12786 13204 564 7203 12050 576 703 16652 14200 564 2522 2461 Ngày khám Ngày khám lần lần 07.02.2014 07.01.2014 10.01.2014 10.04.2014 23.04.2014 03.12.2013 10.05.2014 31.01.2014 03.03.2014 10.01.2014 20.02.2014 16.04.2014 21.04.2014 05.03.2014 06.05.2014 01.04.2014 08.05.2014 06.01.2014 01.04.2014 12.03.2014 24.04.2014 24.03.2014 29.06.2014 13.06.2014 27.06.2014 07.04.2014 27.05.2014 20.05.2014 05.05.2014 05.05.2014 04.04.2014 15.4.2014 06.06.2014 15.07.2014 27.03.2014 21.07.2014 28.04.2014 29.06.2014 10.04.2014 15.05.2014 05.07.2014 08.07.2014 26.05.2014 20.07.2014 03.07.2014 08.07.2014 26.03.2014 24.06.2014 27.05.2014 16.07.2014 13.06.2014 08.09.2014 29.08.2014 04.09.2014 29.06.2014 01.08.2014 20.08.2014 30.07.2014 30 31 32 33 Phạm Minh Thúy Lê Thị Oanh Lê Thị Huế Bùi Thị Liên 23 30 23 34 Hà nội 652 04.01.2014 29.03.2014 Hà nội 18804 02.06.2014 17.08.2014 Hà nội 8137 02.03.2014 28.05.2014 Quảng ninh 17171 26.06.2014 15.09.2014 Hà nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc LÝ LỊCH KHOA HỌC I LÝ LỊCH SƠ LƯỢC: Họ tên: ĐỖ GIA NAM Giới tính: Nam Sinh ngày 17, tháng 12, năm sinh 1982: Nơi sinh: Thanh hóa Quê quán: Xã Minh nghĩa, Huyện Nông cống, Tỉnh Thanh hóa Dân tộc: Kinh Đơn vị công tác: Khoa Nội tiết người lớn – Bệnh viện Nội tiết Trung ương Chỗ địa liên lạc: Khoa Nội tiết người lớn – Bệnh viện Nội tiết Trung ương Điện thoại di động: 0989348682 Điện thoại nhà riêng/ quan: II QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO: Đại học: Hệ đào tạo: Chính quy Thời gian từ: tháng 8/2000 đến tháng 8/2006 Nơi học (Trường, thành phố ): Đại học Y Hà nội – Thành phố Hà nội Ngành học: Bác sỹ Đa khoa Môn thi tốt nghiệp: Nội – Ngoại – Sản - Nhi Ngày thi tốt nghiệp: 19/06/2006 Trình độ ngoại ngữ: Tiếng anh B1 khung châu âu III QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN KỂ TỪ KHI TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC: THỜI GIAN NƠI CÔNG TÁC Từ tháng 01/2007 đến Bệnh viện Nội tiết Trung ương CÔNG VIỆC ĐẢM NHIỆM Bác sỹ điều trị nội khoa III CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ: Ngày…20……tháng…10…năm 2014 XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CỬ ĐI HỌC NGƯỜI KHAI KÝ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -o0o - NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN LUẬN VĂN Của học viên: Đỗ Gia Nam Lớp Cao học - Khóa 21 - Chuyên ngành: Nội khoa Tên đề tài: “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Basedow mang thai trước sau 12 tuần điều trị Bệnh viện Nội tiết Trung ương” Về học tập: Học viên có ý thức học tập, tự giác, luôn phấn đấu vươn lên, xác định động học tập đắn, tham gia đầy đủ buổi học tập lý thuyết thực hành với tinh thần cố gắng cao Đã đạt kết học tập tốt kỳ thi Về đạo đức tác phong: Luôn chấp hành tốt nội quy, quy chế nhà trường, môn, khoa Quan hệ mức với thầy cô, bạn bè đồng nghiệp Quá trình làm luận văn: Thu thập số liệu, xử lý số liệu trung thực, xác Luôn tiếp thu ý kiến đóng góp cô hướng dẫn Học viên Đỗ Gia Nam hoàn thành luận văn đề nghị bảo vệ tốt nghiệp trước Hội đồng chấm luận văn nhà trường Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Người hướng dẫn khoa học TS Trần Thị Thanh Hóa [...]... trong một số bệnh lý như Basedow, bệnh tuyến giáp tự miễn ở trong nước hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá, chỉ có một số nghiên cứu về Basedow ở bệnh nhân bình thường không mang thai gần đây như: Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm về TRAb ở bệnh nhân baasedow trước và sau điều trị I131 của Bùi Thanh Huyền [48 ]và Nghiên cứu các tự kháng thể ở bệnh nhân Basedow giai đoạn nhiễm độc giáp điều trị bằng KGTTH... của bệnh Graves (bướu cổ, bệnh mắt nội tiết) cần ưu tiên chẩn đoán cường giáp thai kỳ Trong tình huống nghi ngờ chẩn đoán lâm sàng, cần xác định bằng TRAb 1.11 Điều trị bệnh Basedow ở bệnh nhân mang thai 1.11.1 Vấn đề điều trị bệnh Basedow trên bệnh nhân mang thai: [5] ,[ 7], Theo các khuyến cáo của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ năm 2011 thì phương pháp điều trị nội khoa là lựa chọn duy nhất cho bệnh nhân. .. i-ốt vào tuyến giáp, làm giảm tổng hợp và giải phóng T 3, T4 Cơ chế điều hoà đó có thể được trình bày tóm tắt theo sơ đồ sau 19 19 Sơ đồ 1.4 Điều hòa tổng hợp hormon giáp [12] ,[ 41] 1.8 Lâm sàng của bệnh Basedow mang thai Triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow rất đa dạng và phong phú, đặc biệt ở bệnh nhân mang thai thì các triệu chứng của thai nghén nặng nề và làm cho các triệu chứng của bệnh Basedow. .. triệu chứng cường giáp và đưa FT4 về giới hạn trên của giá trị bình thường, tránh ảnh hưởng tới sự phát triển của thai như suy giáp thai nhi hoặc cường giáp thai nhi Xem xét ngừng thuốc khi mang thai Ở bệnh nhân có Basedow đang điều trị hoặc điều trị đã bình giáp phát hiện mang thai có thể ngường thuốc và theo dỏi chức năng tuyến giáp 2 – 4 tuần/ lần để đánh giá là có tiếp tục điều trị hay vẫn ngường thuốc... trường hợp có thể ngừng thuốc sau 2 – 6 tuần Điều trị lâu dài với thuốc chẹn beta có liên quan tới chậm phát triển thai nhi trong tử cung, chậm tim thai và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh… 1.11.4 Vấn đề ngừng thuốc trong giai đoạn mang thai ở bệnh nhân Basedow [5] ,[ 6] ,[ 7]: Trong quá trình điều trị bệnh nhân mang thai, vấn đề sử dụng thuốc KGTTH đã được đề cập ở phần trên, với mục đích là dùng liều... hiện Basedow cùng với phát hiện có thai thì chỉ định dung thuốc KGTTH, theo khuyến cáo của ATA khuyên dùng PTU, theo dõi chức năng tuyến giáp 4 - 6 tuần/ lần và TRAb để đánh giáp liệu trình điều trị tiếp theo 1 .12 Tình hình nghiên cứu về TRAb ở bệnh nhân Basedow có thai trong nước và trên thế giới: 1 .12. 1 Trong nước: 36 36 Nghiên cứu về nồng độ TRAb ở những người mang thai bình thường cũng như mang thai. .. đoán xác định bệnh Basdow mang thai và phân biệt với hội chứng cường giáp do thai [5] ,[ 7] [26] 1.10.1 Để chẩn đoán bệnh Basedow mang thai dựa vào một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chính sau: - Bướu giáp lan tỏa, mật độ mềm, nghe có tiếng thổi tại tuyến - Nhịp tim nhanh thường xuyên, thường xuyên >100 ck/phút kể cả khi nghỉ ngơi, tăng lên khi gắng sức - Bệnh lý mắt; Co kéo cơ mi, lồi mắt... hợp hormone tuyến giáp ở nhiều khâu như: - Ngăn sự iod hữu cơ hóa, tức là gắn iod vào thyroglobulin - Ngăn sự hình thành và kết hợp của MIT, DIT 34 34 - Ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi PTU gắn với protein mạnh hơn, vì vậy nó thấm qua nhau thai ít hơn các thuốc KGTTH khác, nên được khuyên dùng cho bệnh nhân Basedow 1.11.2 Điều trị thuốc kháng giáp ở bệnh nhân Basedow mang thai [1],[7],[31],[54]... được và nồng độ FT4 huyết thanh cao, chẩn đoán phân biệt trong đa số trường hợp là 33 33 giữa cường giáp Graves và cường giáp thai kỳ Trong cả hai trường hợp, biểu hiện lâm sàng phổ biến bao gồm hồi hộp, lo âu, run tay và kém chịu nóng Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận rất quan trọng trong việc tìm kiếm bệnh nguyên Sản phụ không có tiền sử về bệnh tuyến giáp trước đó và không có dấu hiệu lâm sàng. .. đem lại những thông tin giá trị cho chẩn đoán, tiên lượng bệnh Basedow đặc biệt là ở những bệnh nhân Basedow mang thai. [14] ,[ 56] Để phát hiện khả năng của kháng thể trong việc ức chế gắn TSH vào các thụ thể đặc biệt, người ta đã dùng kỹ thuật điều biến thụ thể Trong hỗn dịch, thụ thể là phần dưới tế bào tách ra từ dịch đồng thể của mô tuyến giáp người (lấy từ bệnh nhân Basedow hoặc từ người bình thường), ... (Monoiodotyrosine) DIT (Diiodotyrosine): Tyrosine gắn với nguyên tử i-ốt hai vị trí tạo thành MIT DIT Sau chúng trùng hợp với để tạo thành hai hormon tuyến giáp Tetraiodothyronine (Thyroxine, T4)... Tetraiodothyronine (Thyroxine, T4) Triiodothyronine (T3) Nếu DIT + DIT tạo thành thyroxine (T4) Nếu DIT + MIT tạo thành triiodothyronine (T3) Thyroglobulin glycoprotein chứa T3 T4 đưa từ lòng nang giáp vào... tách T3 T4 khỏi Thyroglobulin giải phóng T3 T4 tự MIT DIT giải phóng khỏi phân tử Thyroglobulin, lượng nhỏ vào vòng tuần hoàn chung I-ốt tách từ MIT DIT nhờ enzym deiodinase tế bào tuyến giáp sử