Thụ tinh ống nghiệm thực thành công lần Việt Nam từ năm 1998 Tuy nhiên thời điểm tỷ lệ thành công đạt từ 35 – 40% [1] Do có nhiều nguyên nhân phác đồ kích thích buồng trứng, tuổi, chất lượng noãn, phôi hay niêm mạc tử cung Kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm tạo nên phát triển nang noãn đồng thời làm thay đổi hormone Nồng độ estradiol tăng cao với phát triển nang noãn Gần đây, nồng độ progesteron tăng lên vào giai đoạn cuối pha nang noãn nhiều nghiên cứu đánh giá chứng minh có liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng giảm Tỷ lệ tăng progesteron chiếm từ - 35% chu kỳ KTBT agonist 20 - 38% chu kỳ KTBT antagonist [2] Thực kể từ năm 1991 đến có nhiều nghiên cứu tập trung vào nồng độ progesterone tăng ngày tiêm hCG có liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng thấp Bosch năm 2003 [3], Fanchin năm 1993 [4] gần năm 2010 Bosch [5] nghiên cứu hồi cứu 4032 chu kỳ IVF/ICSI bao gồm phác đồ dài phác đồ antagonist thấy có liên quan nồng độ progesteron tỷ lệ thai tiến triển Tỷ lệ có thai tiến triển thấp có ý nghĩa nồng độ progesteron > 1,5 ng/ml Tuy nhiên số nghiên cứu khác lại ghi nhận kết trái ngược Edelstein năm 1990, Martinez năm 2004 [6],[ 7] không tìm thấy liên quan tăng nồng độ progesterone ngày hCG đến tỷ lệ có thai lâm sàng Đây vấn đề có nhiều tranh luận nghiên cứu phân tích tổng hợp gần Venetis năm 2013 55000 chu kỳ cuối đưa liệu thuyết phục gia tăng nồng độ progesterone đến tỷ lệ có thai lâm sàng thấp [2] Mặt khác số tác giả cho nồng độ tăng progesterone có liên quan mật thiết với số lượng nang noãn trưởng thành với nồng độ estradiol ngày tiêm hCG Vì từ gợi ý tỷ số progesterone/estradiol phản ánh xác hoàng thể hóa so với hormone riêng lẻ, làm giảm tỷ lệ có thai lâm sàng Năm 2011 Engindy [5], nghiên cứu theo dõi dọc 240 chu kỳ IVF sử dụng phác đồ dài thấy tỷ lệ có thai lâm sàng giảm có ý nghĩa thống kê với progesterone > 1,5 ng/ml progesterone/estradiol > 0,55 Đặc biệt tháng 8/2014 có phân tích tổng hợp Sonigo [8] gồm 34 nghiên cứu ảnh hưởng nồng độ progesterone tăng cuối pha nang noãn kết luận có liên quan tăng progesterone đến kết có thai lâm sàng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng nồng độ progesterone tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG đến tỷ lệ có thai lâm sàng phác đồ dài Để làm sáng tỏ vấn đề tiến hành nghiên cứu: “Giá trị nồng độ progesterone tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG tỷ lệ có thai lâm sàng phác đồ dài thụ tinh ống nghiệm”, với hai mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ dài Xác định giá trị tiên lượng tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ dài TỔNG QUAN TÀI LIỆU  Phác đồ dài (long protocol, down - regulation protocol) Diphereline 0,1 mg tiêm da 14 ngày liên tục ngày 21 từ ngày đầu chu kỳ kinh sau phối hợp với FSH liều Diphereline giảm nửa 0,05 mg Thời gian phối hợp thường kéo dài 10 đến 12 ngày có nang noãn có đường kính ≥ 18 mm siêu âm sử dụng hCG để kích thích trưởng thành noãn Thực hút noãn 36 sau tiêm hCG chuyển phôi vào Phác đồ phác đồ chuẩn áp dụng cho bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường kích thích buồng trứng [13], [14], [15] Đây phác đồ sử dụng nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản Nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003, tỷ lệ phác đồ dài chiếm 85,7% chu kỳ IVF tỷ lệ có thai lâm sàng phác đồ dài 34,8% [16] Hình 1.1 Sơ đồ phác đồ dài Progesterone Estradiol chu kỳ kinh nguyệt Sự tác động nội tiết tố sinh sản vùng hạ đồi tuyến yên kích thích buồng trứng sản xuất estrogen progesterone Hai nội tiết tác động lên quan sinh dục thứ phát, quan trọng nội mạc tử cung để chuẩn bị cho làm tổ phôi, nhằm đảm bảo chức sinh sản cho người phụ nữ Nếu làm tổ phôi, nội mạc tử cung bong tróc gây hành kinh Nội mạc tử cung biến đổi tác động estrogen progesterone theo giai đoạn tương ứng trình phát triển nang noãn, gồm giai đoạn [19] Giai đoạn hành kinh: kéo dài từ – ngày, tương ứng với giai doạn đầu pha nang noãn Khi tượng thụ tinh làm tổ, hoàng thể thoái hóa, estrogen progesterone giảm dần, nội mạc tử cung không nội tiết tác động nữa, bong tróc dẫn tới hành kinh Mặc dầu ngày hành kinh xem mốc đánh dấu cho bắt đầu chu kỳ nang noãn nhung thực chất giai đoạn hành kinh giai đoạn kết thúc nội mạc tử cung chuẩn bị từ chu kỳ trước Sau nội mạc tử cung chuẩn bị trở lại chu kỳ tiếp Giai đoạn tăng trưởng nội mạc tử cung: tương ứng với pha nang noãn, thời gian kéo dài phụ thuộc vào pha nang noãn Trong trình phát triển nang noãn tiết estradiol Estradiol làm cho nội mạc tử cung dầy lên, tăng sinh nhiều mạch máu Estradiol giúp nội mạc tử cung tổng hợp nhiều thụ thể với progesterone để đáp ứng với tác động progesterone pha hoàng thể Do đó, giai đoạn tăng trưởng nội mạc tử cung thường phải kéo dài 10 – 12 ngày để có đủ thời gian cho estradiol tác động lên trình tổng hợp thụ thể progesterone Giai đoạn chế tiết nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể, thường kéo dài 14 ngày Giai đoạn chế tiết đánh dấu có phóng noãn progesterone tăng dần Trong giai đoạn vai trò progesterone chủ yếu Progesterone làm chuyển dạng nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, hai biến đổi quan trọng mạch máu ống tuyến nội mạc tử cung phát triển ngoằn ngoèo tuyến nội mạc tử cung chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho làm tổ phôi Tóm lại: nội tiết sinh sản nữ giới GnRH, FSH LH Trong GnRH có tác dụng kích thích chế tiết FSH LH FSH LH có tác dụng kích thích phát triển nang noãn, phóng noãn tạo hoàng thể Hai nội tiết tố sinh dục nữ gồm estrogen progesterone Estrogen làm phát triển nội mạc tử cung tạo đặc tính sinh dục thứ phát, progesterone gây chuyển dạng nội mạc tử cung để thuận lợi cho làm tổ phôi, nội tiết giữ vai trò chủ yếu quan trọng thai kỳ 1.7.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tăng nồng độ progesterone kích thích buồng trứng TTTON 1.7.3.1 Ảnh hưởng FSH LH đến tăng nồng độ progesterone Một số nghiên cứu công bố chứng minh cách rõ ràng nồng độ progesterone tăng phụ thuộc chủ yếu vào mức độ đáp ứng buồng trứng với FSH Thực nồng độ progesterone huyết ngày tiêm hCG tăng có liên quan với nồng độ estradiol huyết số lượng noãn hút theo nghiên cứu Bosch năm 2010 Kyrou năm 2012 [23],[ 24] Thêm vào đó, nồng độ progesterone tăng thường liên quan với tổng liều lượng FSH cung cấp cho việc kích thích buồng trứng [23],[ 25] Điều giải thích tăng “khối tế bào hạt” (granulosa cell mass) sản xuất progesterone kiểm soát FSH Do nồng độ progesterone tăng phụ thuộc vào cường độ đáp ứng buồng trứng với FSH Một nghiên cứu quan sát mối liên quan tuyến tính tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có tăng progesterone với số lượng noãn hút Fatemi năm 2013 [26] Để ước tính nguy tăng progesterone theo mức độ đáp ứng buồng trứng với FSH, phân tích ROC nhằm xác định mức ngưỡng oestradiol vào ngày tiêm hCG số lượng nang tuyển chọn (đường kính >11 mm) phụ nữ điều trị GnRH antagonist Phân tích nồng độ oestradiol huyết > 1790,5 pg/ml có nhiều 9,5 noãn thời điểm tiêm hCG có liên quan với tăng progesterone >1,5 ng/ml Kyrou năm 2012 [24] Trong nghiên cứu MERIT (Phác đồ agonist GnRH liều lượng bắt đầu FSH 225IU), nồng độ progesterone huyết cao quan sát nhóm FSH tái tổ hợp so với human menopausal gonadotrophin mức độ ứng cao buồng trứng FSH tái tổ hợp (trung bình khoảng noãn) [27] Tóm lại nồng độ progesterone tăng trình kích thích buồng trứng phụ thuộc chủ yếu vào mức độ đáp ứng buồng trứng với FSH LH 1.7.3.2 Ảnh hưởng phác đồ kích thích buồng trứng với tăng progesterone Liệu việc lựa chọn GnRH analogue có ảnh hưởng tới nồng độ progesterone tăng? Hai nghiên cứu đưa kết luận phụ nữ điều trị GnRH agonist có lượng progesterone huyết thời điểm tiêm hCG cao đáng kể so với GnRH antagonist Bosch năm 2010 Papanikolaiou năm 2012 [23],[ 28] Sự khác giải thích kích thích buồng trứng phác đồ GnRH agonist số lượng noãn thu nhiều (trung bình khoảng noãn) so với phác đồ GnRH antagonist Thêm vào đó, nồng độ LH nội sinh cao ghi nhận ngày cuối trình kích thích buồng trứng phụ nữ điều trị GnRH agonist so với người điều trị GnRH antagonist [29] Theo nghiên cứu Andersen cho LH nội sinh cuối pha nang noãn phản ứng tích cực với việc tiết progesterone [30], phụ nữ điều trị phác đồ GnRH agonist dễ có xu hướng gia tăng progesterone Vậy việc nghiên cứu ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày hCG tăng cần đánh giá phác đồ kích thích buồng trứng khác áp dụng mức ngưỡng progesterone tăng mà ghi nhận có ảnh hưởng không tốt đến kết IVF cho tất phác đồ kích trứng 1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ẢNH HƯỞNG CỦA NỒNG ĐỘ PROGESTERONE NGÀY TIÊM HCG ĐẾN KẾT QUẢ TTTON 1.8.1 Các nghiên cứu nước - Nguyễn Xuân Hợi, Nguyễn Viết Tiến [81], trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2012: “Nghiên cứu ảnh hưởng nồng độ progesterone ngày tiêm HCG đến kết thụ tinh trông ống nghiệm” Nghiên cứu hồi cứu gồm 1395 trường hợp IVF/ICSI thực BV Phụ Sản TW từ năm 1/2010 - 5/2012 Tuổi ≤ 38; FSH ≤ 10 IU/L; chuyển phôi ngày - 3; phác đồ KTBT: dài, ngắn (flare - up), antagonist Loại trừ trường hợp cho nhận noãn; trường hợp PESA/ICSI; trường hợp thông tin đầy đủ Kết quả: nồng độ P trung bình cao có ý nghĩa thống kê nhóm thai (0,88 ± 0,77 so với 0,76 ± 0,65) Khi progesterone tăng > 1,5 ng/ml tỷ lệ có thai thấp có ý nghĩa thống kê so với nồng độ progesterone ≤ 1,5 (21,6% so với 30,7%) Tỷ lệ P tăng > 1,5 ng/ml kích thích buồng trứng 9% Với ngưỡng progesterone > 1,5 ng/ml tỷ lệ thai lâm sàng cao 1,63 lần tỷ lệ làm tổ cao 1,53 lần so với ngưỡng progesteron ≤ 1.5 ng/ml Nồng độ progesterone tăng liên quan đồng biến có ý nghĩa thống kê với số noãn cao hơn, nồng độ E2 ngày hCG cao hơn, tỷ lệ kích buồng trứng cao liên quan nghịch biến có ý nghĩa thống kê với độ dầy niêm mạc tử cung thấp hơn, tỷ lệ làm tổ tỷ lệ có thai thấp Các yếu tố tác động cộng đồng liên quan đến tỷ lệ thai lâm sàng cao bao gồm progesterone ≤ 1.5 ng/ml, số noãn > noãn, niêm mạc tử cung ≥ 10 mm chất lượng phôi - Theo nghiên cứu Đào Lan Hương [31] bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2011: “Ảnh hưởng nồng độ progesterone vào ngày tiêm hCG đến kết chu kỳ thụ tinh trông ống nghiệm” Progesterone >1,4 ng/ml ngày tiêm hCG xác định ngưỡng tăng nồng độ progesterone chung cho phác đồ Tỷ lệ có thai nhóm bệnh nhân có nồng độ progesterone 1,4 ng/ml với 95% CI (1,05 10,67) 1.8.2 Các nghiên cứu nước - Elgindy [32] năm 2011: “Nồng độ progesterone tỷ số progesterone/estradiol ngày tiêm hCG: Ngưỡng bất lợi chiến lược điều trị mới” Trên 240 chu kỳ sử dụng phác đồ dài xác định ngưỡng nồng độ progesterone > 1,5ng/ml tỷ số progesterone/estradiol > 0,55 ngày tiêm hCG tỷ lệ có thai lâm sàng cao 2,38 lần - (57,8% so với 24.3%) có ý nghĩa thống kê Bosch năm 2010 [23] với ngưỡng progesterone ≤ 1,5 ng/ml liên quan đến tỷ lệ thai tiến triển cao (30% so với 19,1%) Nghiên cứu Elgindy [32] năm 2011 với phác đồ dài cho thấy với ngưỡng progesterone ≤ 1,5 ng/ml tỷ lệ có thai lâm - sàng cao 2,38 lần (57,8% so với 24.3%) Kilicdag năm 2010 [33] cho thấy progesterone tăng cao > 1,1 ng/ml liên quan đến tỷ lệ làm tổ thấp tỷ lệ sinh sống thấp Nghiên cứu MERIT Andersen [34] năm 2006 cho thấy tỷ lệ làm tổ thấp nồng độ progesterone ngày hCG >4 nmol/l (≈ 1,26 ng/ml) Sự tăng nồng độ progesterone ảnh hưởng đến nội mạc tử cung chứng minh nghiên cứu Melo năm 2006 [35], tỷ lệ có thai người nhận noãn không bị ảnh hưởng người cho noãn có tăng progesterone ngày hCG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm bệnh nhân điều trị vô sinh phương pháp thụ tinh ống nghiệm Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ đây: 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân • Tuổi ≤ 35 • Kinh nguyệt 26 - 32 ngày • Hàm lượng FSH ngày chu kỳ ≤ 10 IU/l • Niêm mạc tử cung (≥ mm) • Có phôi tốt • Số noãn thứ cấp > • Tiền sử làm thụ tinh ống nghiệm ≤ lần 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi nghiên cứu trường hợp sau đây: • Tiền sử phẫu thuật buồng trứng, tử cung • Lạc nội mạc tử cung • Dính tiểu khung, lao ổ bụng, ứ nước vòi tử cung • Tử cung có nhân xơ, dị dạng • Nguyên nhân vô sinh buồng trứng đa nang • Bệnh nhân cho nhận noãn 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Số bệnh nhân tham gia nghiên cứu tính theo công thức n = Z (21−α / 2) p (1 − p ) (εp ) Trong đó: n: số trường hợp cần nghiên cứu Z (21−α / ) = 1,96 hệ số tin cậy với độ tin cậy 95% p tỷ lệ tăng progesterone chiếm 9% chu kỳ KTBT phác đồ dài (Nguyễn Xuân Hợi năm 2012) [36] = 0,18 sai số mong đợi tương đối Tính cỡ mẫu : n= 1171 2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá liên quan đến nghiên cứu Các thuật ngữ tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu áp dụng theo Ủy ban quốc tế theo dõi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tổ chức y tế giới (The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and WHO) [38] • Tiêu chuẩn xác định độ dày NMTC Siêu âm đầu dò âm đạo để xác định NMTC mặt cắt dọc tử cung Cố định hình ảnh siêu âm đo độ dày NMTC khoảng cách lớn tính từ ranh giới NMTC tử cung • Đánh giá thụ tinh 18 - 20 sau cho tinh trùng thụ tinh với noãn ICSI, noãn thụ tinh có tiền nhân quan sát kính hiển vi đảo ngược Đánh giá số noãn thụ tinh số noãn không thụ tinh • Xác định tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/tổng số noãn • Đánh giá chất lượng phôi (Theo TTHTSS Bệnh viện PSTW) Dựa vào tỷ lệ mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phân chia phôi độ đồng tế bào:  Phôi độ (phôi có chất lượng tốt - top quality embryo-TQE): có - tế bào vào ngày thứ có - tế bào vào ngày thứ 3, tế bào đồng đều, mảnh vỡ (fragments) tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) < 10%  Phôi độ (phôi có chất lượng tốt): có - tế bào vào ngày thứ có - tế bào vào ngày thứ 3, tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) lớn 11% nhỏ 20%  Phôi độ 2: có - tế bào vào ngày thứ có 6-8 tế bào vào ngày thứ 3, tế bào không đồng tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) lớn 20% 50%  Phôi độ 1: có tế bào vào ngày thứ có tế bào vào ngày thứ tỷ lệ mảnh vỡ 50% • Xác định tỷ lệ làm tổ = tổng số túi ối/tổng số phôi chuyển vào buồng tử cung • Xác định có thai sinh hóa Định lượng β hCG máu tuần sau chuyển phôi Nếu β hCG IU/l thai Thai sinh hóa có thai xác định β hCG ≥ IU/l không phát triển thành thai lâm sàng • Xác định có thai lâm sàng Thai lâm sàng xác định có hình ảnh túi thai siêu âm đường âm đạo sau chuyển phôi tuần (bao gồm trường hợp chửa tử cung) • Tiêu chuẩn quy đổi đơn vị Cách tính đơn vị : Progesterone: 1ng/ml = 3,18 nmol/L Estradiol:1ng/ml = 1/1000 pg/ml Tất số liệu progesterone estradiol quy đổi ng/ml 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu thu thập sử lý chương trình SPSS 16.0 Các Test thống kê y học dùng: test χ2 để so sánh tỷ lệ T test để so sánh giá trị trung bình, tỉ suất chênh OR (CI 95%) đánh giá nguy với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê p < 0,05 cho khác biệt có ý nghĩa thống kê 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Đây nghiên cứu hồi cứu, mô tả nên can thiệp vào đối tượng nghiên cứu - Mọi thông tin đối tượng nghiên cứu giữ bí mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu - Được thông qua Hội đồng Y đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương Hội đồng đề cương Đại học Y Hà Nội KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành thu thập hồ sơ Trung tâm Hỗ trợ sinh sản – Bệnh viện Phụ sản Trung ương, kết có 1171 chu kỳ làm TTTON bệnh nhân làm IVF/ISCI đủ điều kiện đưa vào nghiên cứu Các trường hợp không đáp ứng đủ tiêu chuẩn đề bị loại khỏi nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm chung bệnh nhân Tuổi trung bình Số nang thứ cấp trung bình Số noãn trung bình Niêm mạc tử cung trung bình (mm) Nồng độ FSH ngày trung bình (IU/l) Nồng độ progesterone ngày hCG trung bình (ng/ml) Nồng độ estradiol ngày hCG trung bình (ng/ml) Số phôi Số phôi chuyển Tỷ lệ làm tổ (%) Tỷ lệ có thai lâm sàng (%) Mean/% 30,03 ± 3,12 11,05 ± 4,59 11,26 ± 5,27 11,65 ± 2,03 6,03 ± 1,59 0,84 ± 0,37 4,67 ± 2,85 7,54 ± 4,11 3,18 ± 0,70 29,9% 56,02% 3.2.1 Phân bố nồng độ Progesterone ngày hCG (ng/ml) Nhận xét: Biểu đồ 3.2 cho thấy phân phối nồng độ progesterone cao mức ngưỡng 0,5 - 0,75 (31,85%) Tuy nhiên nồng độ progesterone thấp mức ≥ 1,5 ng/ml chiếm 5,47% (64/1171) Nồng độ progesterone trung bình 0,84 ± 0,37 (ng/ml) Bảng 3.7 Liên quan nồng độ Progesterone mức ngưỡng (ng/ml) tỷ lệ có thai lâm sàng Ngưỡng cắt progesterone Có thai Không có thai OR/95%CI 59,41% 40,59% OR = 1,18 (101/170) 55,44% (69/170) 44,56% 95% CI (0,83-1,66) (ng/ml) ≤ 0,5 >0,5 ≤0,75 >0,75 ≤1 >1 ≤ 1,25 >1,25 ≤ 1,5 >1,5 (555/1001) 60,41% (446/1001) 39,59% (328/543) 52,23% (215/543) 47,77 (328/628) 58,55% (300/628) 41,45% (493/842) 49,54% (349/842) 50,46% (163/329) 57,69% (166/329) 44,67% (589/1021) 44,67% (432/1021) 55,33% (67/150) 56,82% (83/150) 43,18% (629/1107) 42,19% (478/1107) 57,81% (27/64) (37/64) OR=1,4 95% CI (1,1-1,77) OR=1,4 95% CI (1,1-1,87) OR=1,68 95% CI (1,18-2,42) OR=1,8 95% CI (1,05-3,1) Nhận xét: Từ kết nghiên cứu ta thấy mức ngưỡng cắt khác ta thấy mức ngưỡng nồng độ progesterone ≥ 0,75 ng/ml tỷ lệ có thai lâm sàng giảm có ý nghĩa thống kê 60,41% so với 52,23% (p = 0,005) Nồng độ progesterone tăng tỷ lệ có thai lâm sàng giảm 3.2.6 Liên quan số noãn với tỷ lệ có thai lâm sàng theo ngưỡng nồng độ progesterone 0,75 ng/ml Tỷ lệ Biểu đồ 3.3: Số noãn với tỷ lệ có thai lâm sàng nồng độ progesterone có thai lâm sàn g Số noãn Nhận xét: Với chu kỳ có nồng độ progesterone < 0,75 ng/ml tỷ lệ có thai lâm sàng tăng lên số lượng nang noãn tăng lên, rõ nhóm ≥ 16 noãn Còn với nồng độ progesterone ≥ 0,75 ng/ml số nang noãn tăng tỷ lệ có thai lâm sàng tăng theo khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.7 Liên quan nhóm nồng độ progesterone với số noãn, niêm mạc tử cung, estradiol ngày hCG trung bình Biểu đồ 3.4: Liên qua nhóm nồng độ progesterone với số noãn, niêm mạc tử cung, estradiol ngày hCG trung bình Nhận xét: Từ kết nghiên cứu cho ta thấy mối liên quan số noãn trung bình, niêm mạc tử cung trung bình estradiol ngày hCG trung bình với phân nhóm nồng độ progesterone Đặc biệt giá trị trung bình tăng lên nồng độ progesterone tăng lên, điều thấy rõ mối liên quan số noãn estradiol ngày hCG 3.3 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG PROGESTERONE/ESTRADIOL VÀ TỶ LỆ CÓ THAI LÂM SÀNG TRONG PHÁC ĐỒ DÀI 3.3.1 Phân bố Estradiol ngày hCG (pg/ml) Bảng 3.11 Phân bố nồng độ estradiol ngày hCG (pg/ml) E2 ngàyhCG (pg/ml) n Tỷ lệ % ≤ 2000 26 2,22 2000-3000 169 14,43 3000-4000 258 22,03 4000-5000 169 14,43 5000 -6000 82 7,00 > 6000 467 39,88 Tổng 1171 100 Nhận xét: Từ kết nghiên cứu ta thấy nồng độ Estradiol ngày hCG cao Thấp nhóm 2000 pg/ml chiếm có 2,22% Cao nhóm 6000 chiếm 39,88% 3.3.2 Phân bố tỷ số progesterone/estradiol Biểu đồ 3.5: Phân bố mức ngưỡng progesterone/estradiol Nhận xét: Từ kết nghiên cứu cho ta thấy phân bố tỷ số progesterone/estradiol thấp mức ngưỡng 0,28 – 0,33 chiếm tỷ lệ 8,82% Cao mức ngưỡng < 0,13 chiếm tỷ lệ 23,40% Tỷ số progesterone/estradiol trung bình 0,23 ± 0,05 Tỷ số progesterone/estradiol 3.3.3 Liên quan progesterone/estradiol với tỷ lệ có thai lâm sàng Bảng 3.12 Phân bố tỷ lệ có thai lâm sàng với progesterone/estradiol P/E2 (ng/ml) n Tỷ lệ thai lâm sàng (%) [...]... mức ngưỡng nồng độ progesterone ≥ 0,75 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng giảm có ý nghĩa thống kê 60,41% so với 52,23% (p = 0,005) Nồng độ progesterone càng tăng thì tỷ lệ có thai lâm sàng càng giảm 3.2.6 Liên quan giữa số noãn với tỷ lệ có thai lâm sàng theo ngưỡng nồng độ progesterone 0,75 ng/ml Tỷ lệ Biểu đồ 3.3: Số noãn với tỷ lệ có thai lâm sàng và nồng độ progesterone có thai lâm sàn g Số noãn Nhận... không có sự liên quan giữa tỷ số progesterone/ estradiol đến tỉ lệ có thai lâm sàng ở các mức ngưỡng khác nhau Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa tỷ số progesterone/ estradiol ngày hCG với tỷ lệ có thai lâm sàng Qua biểu đồ 3.8 cho thấy tỷ lệ có thai tiến triển dao động trong khoảng 48,15% - 58,85% không có sự khác biệt giữa các nhóm khác nhau đồng thời cũng không có ý nghĩa thống kê với p=0,538 p=0,024 Tỷ số progesterone/ estradiol. .. progesterone/ estradiol Tỷ lệ Biểu đồ 3.2: Liên quan giữa nồng độ progesterone và tỷ lệ thai lâm sàng có Nhận xét: Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ có thai lâm sàng dao động trong khoảng từ th ai lâ59,41% - 60,86% với mức ngưỡng nồng độ progesterone huyết thanh < 0,75 ng/ml m không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê Tuy nhiên khi nồng độ progesterone ≥ sà ng 0,75 thì tỷ lệ có thai lâm sàng giảm dần từ 60,86% xuống... đầu có tác động không tốt của progesterone đến kết quả có thai lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 2 Giá trị tiên lượng của tỷ số progesterone/ estradiol ngày hCG - Tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG được xác nhận là không có liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng (p = 0,538) KIẾN NGHỊ Dựa vào kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra khuyến nghị như sau: 1 - Đối với những chu kỳ sử dụng phác đồ dài. .. trị tiên lượng của nồng độ progesterone ngày hCG - Nồng độ progesterone ngày tiêm hCG tăng có liên quan với tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) - Nồng độ progesterone ≥ 0,75 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn 1,4 lần so với mức ngưỡng progesterone < 0,75 ng/ml (60,41% so với 52,23%, p = 0,005) - Mức ngưỡng progesterone = 0,75 ng/ml vào ngày tiêm hCG được xác định là... thấy nồng độ progesterone trung bình cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm không có thai 0,88 ± 0,40 so với nhóm có thai 0,81 ± 0,35, (p=0,0005) Ở những người có progesterone ≥ 0,75 ng/ml thì tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn so với những người có nồng độ progesterone < 0,75 (60,41% so với 52,23%) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,005 Như vậy nồng độ progesterone tăng có liên quan đến tỷ lệ có thai. .. 0,28 – 0,33 chiếm tỷ lệ 8,82% Cao nhất là ở mức ngưỡng < 0,13 chiếm tỷ lệ 23,40% Tỷ số progesterone/ estradiol trung bình là 0,23 ± 0,05 Tỷ số progesterone/ estradiol 3.3.3 Liên quan giữa progesterone/ estradiol với tỷ lệ có thai lâm sàng Bảng 3.12 Phân bố tỷ lệ có thai lâm sàng với progesterone/ estradiol P/E2 (ng/ml) n Tỷ lệ thai lâm sàng (%) 0,75 ng/ml Bảng 3.9 Các yếu tố liên quan với nồng độ Progesterone tăng > 0,75 ng/ml Progesterone Progesterone < 0,75 ≥ 0,75... độ progesterone cũng tăng lên, điều này thấy rõ nhất là mối liên quan giữa số noãn và estradiol ngày hCG 3.3 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG PROGESTERONE/ ESTRADIOL VÀ TỶ LỆ CÓ THAI LÂM SÀNG TRONG PHÁC ĐỒ DÀI 3.3.1 Phân bố về Estradiol ngày hCG (pg/ml) Bảng 3.11 Phân bố nồng độ estradiol ngày hCG (pg/ml) E2 ngàyhCG (pg/ml) n Tỷ lệ % ≤ 2000 26 2,22 2000-3000 169 14,43 3000-4000 258 22,03 4000-5000 169 14,43... 2 hoặc có 4 tế bào vào ngày thứ 3 hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 50% • Xác định tỷ lệ làm tổ = tổng số túi ối/tổng số phôi chuyển vào buồng tử cung • Xác định có thai sinh hóa Định lượng β hCG trong máu 2 tuần sau chuyển phôi Nếu β hCG dưới 5 IU/l là không có thai Thai sinh hóa là khi có thai xác định bằng β hCG ≥ 5 IU/l nhưng không phát triển thành thai lâm sàng • Xác định có thai lâm sàng Thai lâm sàng được ... lâm sàng phác đồ dài Để làm sáng tỏ vấn đề tiến hành nghiên cứu: Giá trị nồng độ progesterone tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG tỷ lệ có thai lâm sàng phác đồ dài thụ tinh ống nghiệm ,... noãn với tỷ lệ có thai lâm sàng theo ngưỡng nồng độ progesterone 0,75 ng/ml Tỷ lệ Biểu đồ 3.3: Số noãn với tỷ lệ có thai lâm sàng nồng độ progesterone có thai lâm sàn g Số noãn Nhận xét: Với chu... nghiệm , với hai mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng nồng độ progesterone ngày tiêm hCG tỷ lệ thai lâm sàng phác đồ dài Xác định giá trị tiên lượng tỷ số progesterone/ estradiol ngày tiêm hCG tỷ lệ