Tắc mật bẩm sinh TEO ĐƯỜNG MẬT BẨM SINH Thạc sỹ Nguyễn Phạm Anh Hoa Khoa gan mật Teo đường mật bẩm sinh bệnh lý gặp gan đường mật, đặc trưng gián đoạn thiếu hụt hệ thống đường mật gan, dẫn đến cản trở dòng chảy mật Tần xuất 1/8 000- 14 000 trẻ sinh sống, tỷ lệ mắc bệnh vùng châu Á cao Tỷ lệ mắc bệnh nữ cao nam Sự hình thành đường mật thời kỳ bào thai Gan phát triển từ phần nội mô tiền tràng vào khoảng ngày 22 thai kỳ Các tế bào phía ( phía đầu) mầm gan hình thành tế bào gan trưởng thành, ống mật gan, phần đường mật gan túi mật Các tế bào phía ( phía đuôi) mầm gan hình thành phần cuối đường mật gan Các nguyên bào gan xuất phát từ tế bào tiền thân có tiềm biệt hóa thành tế bào gan đường mật gan - Tháng thứ có hình thành đường mật nguyên thủy gan có biệt hóa sơ khai đường mật Các đường mật có xu hướng hình thành nang nhỏ gần nhánh tĩnh mạch, nang mật liên kết dần trình phát triển để tạo ống mật nguyên thủy, rốn gan, sau lan rộng ngoại vi, tiến dần vào thùy gan hình thành phát triển Sự tiếp nối đường mật gan dần hình thành rốn gan Khi phần đầu mầm gan trải rộng để hình thành dây tế bào gan đường mật sơ khai trở thành ống tuyến đặc lòng tế bào biểu mô tăng sinh Tắc mật bẩm sinh - Sự thông nòng đường mật tuần lễ thứ 6, phía đuôi tiến dần phía đầu Cơ chế bệnh sinh Có nhiều chế bệnh sinh nhà khoa học đưa ra, nhiên tất giả thiết - Năm 1913: Yllpo cho không thông nòng trử lại đường mật vào tuần lễ thứ nguyên nhân gây bệnh Giả thiết người chấp nhận - Karrer cho teo mật bẩm sinh liên quan tới trình bất thường thai kỳ, gây dị dạng đường mật có khoảng 10-20% trường hợp teo mật bâm sinh có kèm theo bất thường bâm sinh khác tĩnh mạch chủ dưới, đảo ngược phủ tạng… - Giả thiết coi teo đường mật hậu nhiễm virus thời kỳ bào thai, đặc biệt tháng cuối thai kỳ, gây hậu tắc đường mật gần chấp nhận rộng rãi Nhiều loại virus CMV, Rotavirus, EBV, HBV, Rubella có liên quan đến teo đường mật Trên thực tế lâm sàng, có nhiều bệnh nhân chẩn đoán teo đường mật đồng thời mang chứng nhiễm virus, phổ biến CMV với xét nghiệm Elisa IgG IgM dương tính, PCR MCM dương tính, song triệu chứng tắc mật không cải thiện sau điều trị virus, virus gây tổn thương gây tắc nghẽn đường mật không hồi phục - Schiber cộng cho teo đường mật hậu độc chất virus làm biểu mô đường mật bị tổn thương biến đổi tính chất, trở thành kháng nguyên bề mặt tế Tắc mật bẩm sinh bào đường mật Các kháng nguyên tế bào Lympho T nhận biết đó, phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào phát động Đường mật bị xơ hóa, teo đét phản ứng miễn dịch dần trở nên chức - Gần đây, xuất số quan điểm cho tắc mật bâm sinh có liên quan tới gen di truyền, nhiên chưa có chứng khoa học xác đáng cho giả thiết Phân loại Có nhiều kiểu phân loại nhiều tác giả : Phân loại Holmes ( 1916) Chia tắc mật bẩm sinh thành loại - Loại không chữa gồm trường hợp teo toàn đường mật gan - Loại chữa gồm trường hợp teo phần cuối đường mật gan, phần lại giãn nối với đường tiêu hóa để dẫn lưu mật Phân loại Kasai (1968) * Nhóm chữa được: 1a Teo đoạn cuối ống mật chủ, đoạn ống mật chủ giãn thành nang 1b Teo phần ống mật chủ ống gan chung giãn Teo ống gan chung, ống gan dãn nhẹ, tạo nang * Nhóm không chữa Teo ống gan chung, ống gan thiểu sản với đường kính đo rốn gan> 200µm Tắc mật bẩm sinh Không có ống gan chung di tích, tiêu rốn gan không thấy có đường mật đường mật có kích thước < 150µm Phân loại Karrer Lyli (1993) a Loại 1: teo toàn đường mật gan b Loại 2: teo ống gan chung, túi mật ống mật chủ có nòng c Loại 3: teo phần cuối đường mật gan, đoạn giãn Lâm sàng Bệnh thường xuất vào tuần lễ 2-8 sau sinh với triệu chứng vàng da phân bạc mầu - Vàng da vàng mắt tăng dần, thường 2-4 sau sinh Triệu chứng vàng da bệnh lý sau giai đoạn vàng da sinh lý nên dễ bị bỏ sót chẩn đoán nhầm vàng da sinh lý kéo dài Vàng da thường kèm theo nước tiễu sẫm mầu - Phân bạc mầu: triệu chứng quan trọng chẩn đoán, đánh giá hiệu sớm phẫu thuật theo rõi Tắc mật bẩm sinh sau mổ bệnh nhân teo đường mật Phân thường nhạt mầu dần từ tuần 2-4 sau đẻ, có số xuất phân bạc mầu vài ngày đầu, vừa hết phân su Mầu phân điển hình teo đường mật phân bạc mầu trằng cứt cò xi măng, nhiên lâm sàng gặp triệu chứng này, thông thường hay gặp mầu vàng nhạt vàng chanh Phân bạc mầu teo đường mật xuất liên tục, khác với phân bạc mầu viêm gan sơ sinh xen kẽ số ngày phân vàng Để đáng giá mầu phân cần theo rõi liên tục, thu thập lại mẫu tất bãi phân trẻ ngày để đối chiếu so sánh - Gan lách to: thường gặp đa số bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán điều trị muộn thường gan to xơ gan ứ mật - Các triệu chứng suy gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa; cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, phù….có thể gặp bệnh nhân teo đường mật đến muộn Cận lâm sàng Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán tắc mật bâm sinh gồm: xét nghiệm đánh giá chức gan, tình trạng ứ mật gan siêu âm gan mật 4.1 Các xét nghiệm sinh hóa: Các xét nghiệm thể tình trạng ứ mật gan với tăng bilirubin trực tiếp phosphatase kiềm, transaminase tăng thường mức độ vừa phải không phối hợp với bệnh lý tổn thương gan khác Chức đông máu gan bị ảnh hưởng với tỷ lệ prothrombin giảm thấp, thời gian prothrombin kéo dài bất thường Tắc mật bẩm sinh 4.2 Siêu âm gan- mật: Xét nghiệm an toàn, giá thành thấp, có giá trị chẩn đoán cao với độ nhậy 86,7%, độ đặc hiệu 77,1%, độ xác 79,4% Xét nghiệm thực nhiều lần để đối chứng kết song cần thực bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm Các bệnh nhân cần phải nhịn bú trước siêu âm Đánh giá đường kính chiều dài túi mật thời điểm: đói, sau bú 15 phút sau bú giờ, dấu hiệu TC sign ( triangular cordsign) + Đánh giá túi mật Túi mật bình thường có đường kính chiều dài tương đương với độ tuổi, thành túi mật mỏng đều, chứa dịch mật Kích thước túi mật bình thường ( cm) Kích thước túi mật Khi đói Sau bú Sau bú 30-60 phút Chiều dài túi mật 2,05 ± 0,334 2,35 ± 0,45 1,20 ± 0,25 Đường kính túi mật 0,65 ± 0,23 0,80 ± 0,15 0,45 ± 0,15 Tắc mật bẩm sinh Các bệnh nhân nhóm nhóm đa số siêu âm có hình ảnh túi mật kích thước nhỏ, bóp trước sau bú không thấy túi mật siêu âm Nếu đường kính túi mật có thay đổi thời điểm trước sau bú, song chiều dài đường kính túi mật nhỏ so với chuẩn thay đổi kích thước < 30% loại trừ chẩn đoán teo đường mật Dấu hiệu TC ( triangular cord sign) >3mm coi có giá trị chẩn đoán tắc mật bẩm sinh Các bệnh nhân nhóm có giãn phần đường mật gan, thường vị trí gần rốn gan thành hình trụ hình cầu Một số trường hợp teo đường mật có biểu bất thường siêu âm thành túi mật dày, ghồ ghề, lòng túi mật đặc túi mật có kích thước gần bình thường bóp, trường hợp cần kết hợp lâm sàng, đánh giá mầu sắc phân…để chẩn đoán Tắc mật bẩm sinh 4.3 Một số xét nghiệm khác - Chụp gan mật đồng vị phóng xạ Tc 99m: Bình thường Tc99 tế bào gan hấp thu đào thải qua đường mật xuống ruột Trong teo đường mật, tắc nghẽn nên chất phóng xạ hấp thu vào gan song không tiết xuống ruột Xét nghiệm có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 87,5%, độ xác 90,5% - Chụp cộng hưởng từ đường mật chụp CT đường mật áp dụng số trung tâm nhi khoa song giá trị chẩn đoán tắc mật bẩm sinh không cao Chẩn đoán Teo đường mật coi phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn, bệnh nhân mổ sớm tốt cho phép mổ thăm dò chưa loại trừ chẩn đoán tắc mật lâm sàng siêu âm 5.1 Chẩn đoán xác định Dựa lâm sàng: vàng da ứ mật kéo dài, phân bạc mầu liên tục, siêu âm thấy có hình ảnh bất thường: túi mật nhỏ, không co bóp trước sau bú, dấu hiệu TC sign >3mm Tắc mật bẩm sinh Khi lâm sàng kết siêu âm không tương xứng : vàng da, phân bạc mầu liên tục, song siêu âm túi mật kích thước bình thường co bóp tốt phải loại trừ nguyên nhân gây vàng da ứ mật khác đặc biệt viêm gan CMV, EBV…Nếu xét nghiệm PCR chẩn đoán CMV EBV âm tính, điều trị thử prednisolon ursodeoxycholic 3-5 ngày quan sát mầu phân Các trường hợp teo đường mật mầu phân không thay đổi sau test điều trị thử, số nguyên nhân gây vàng da ứ mật khác phân vàng trước điều trị Chẩn đoán phân biệt - Vàng da sinh lý: số trường hợp vàng da tăng bilirubin kéo dài so với bình thường, lâm sàng thường vàng da sáng, xét nghiệm cho thấy tăng bilirubin gián tiếp chủ yếu, không tăng transaminase phân không bạc mầu - Vàng da nguyên nhân gây ứ mật khác: Ngoài teo đường mật, có nhiều nhân khác gây ứ mật gan viêm gan sơ sinh, thiếu hụt citrin, thiếu hụt anpha1 anti trypsin…Trên thực tế lâm sàng, có trường hợp khó chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây vàng da khác vàng da tắc mật Việc quan sát nhận xét thay đổi tính chất, mầu sắc phân hàng ngày quan trọng chẩn đoán Điều trị: - Tắc mật loại 3: cắt bỏ nang ống mật chủ, nối ống gan chung với hỗng tràng, tiên lượng sau mổ tốt - Tắc mật loại 2: phẫu thuật nối rốn gan với hỗng tràng theo phương pháp Kasai có cải tiến Valayer Theo rõi sau phẫu thuật 7.1 Các biến chứng sớm mổ: xảy thường nặng Tắc mật bẩm sinh - Bục miệng nối - Chảy dịch ổ bụng: dẫn lưu ổ bụng chảy nhiều kéo dài gây dịch thất thoát Albumin Nên lưu sonde dẫn lưu để theo rõi bù dịch, điện giải, albumin … - Rối loạn điện giải, chủ yếu hạ Natri máu biến chứng nặng khó hồi phục 9.2 Viêm đường mật: Viêm đường mật biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo đường mật bẩm sinh gia đoạn sớm muộn sau mổ Viêm đường mật hai yếu tố chính: vi khuẩn trào ngược từ đường ruột lên ứ đọng dịch mật, nguyên nhân thường vi khuẩn Gram âm Triệu chứng lâm sàng: sốt cao, bụng chướng, phân bạc mầu, tăng bạch cầu, tăng bilirrubin máu, tăng transaminase Viêm đường mật làm dẫn lưu mật ứ trệ, viêm đường mật tái phát nhiều lần làm tình trạng xơ gan nặng lên suy gan Cần điều trị kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi khuẩn Gram âm đường tĩnh mạch sớm, bệnh nhân có biểu viêm đường mật sau mổ Một số tác giả sử dụng corticosteroid để kích thích tiết mật giảm viêm, giảm ứ đọng mật quanh ống mật phù nề sau mổ Methyprednisolon liều 10mg/kg/24h ngày, sau giảm dần liều 5-7 ngày, sau trì đường uống Sử dụng kháng sinh dự phòng viêm đường mật sau mổ để hạn chế nhiễm trung đường mật 9.3 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Biến chứng thường gặp bệnh nhân teo mật bẩm sinh, kể trẻ sau mổ tiết mật tốt, hết vàng da Nên kiểm tra định kỳ nội soi thực quản dày tháng - năm/ lần nghi ngờ có tăng áp lực tĩnh 10 Tắc mật bẩm sinh mạch cửa để phát điều trị sớm Điều trị dự phòng tiên phát biến chứng giãn tĩnh mạch thực quản > độ I - II propranolon Điều trị can thiệp nội soi: thắt búi tĩnh mạch, tiêm xơ…Nếu phương pháp điều trị bảo tồn thất bại cần mổ để nối cửa - chủ 9.3 Các điều trị hỗ trợ khác - Ursodeoxycholic ( UDCA): sử dụng kéo dài 18-24 tháng tới trẻ hết ứ mật UDCA vừa có tác dụng lợi mật, vừa có tác dụng bảo vệ tế bào gan Liều 15-30 mg/kg/24h - Bổ sung vitamin tan dầu: A D E K hàng ngày - Nếu trẻ ăn chế độ ăn nhân tạo, nên sử dụng sữa MCT có chuỗi acid béo chuỗi ngắn trung bình progestimil 10 Đánh giá sau mổ Kết phẫu thuật Kasai phụ thuộc vào nhiều yếu tố - Tuổi mổ đóng vai trò quan trọng tiên lượng, tuổi mổ nhỏ, tiên lượng sau phẫu thuật khả quan Các bệnh nhân tháng tuổi có tiên lượng sau mổ tốt bệnh nhân mổ muộn tháng - Tình trạng gan phẫu thuật - Kích cỡ số lượng ống mật vi thể vùng nối rốn ganhỗng tràng dẫn mật 10 Ghép gan: định trường hợp phẫu thuật Kasai thất bại 11 [...]...Tắc mật bẩm sinh mạch cửa để phát hiện và điều trị sớm Điều trị dự phòng tiên phát các biến chứng khi giãn tĩnh mạch thực quản > độ I - II bằng propranolon Điều trị can thiệp nội soi: thắt búi tĩnh mạch, tiêm xơ…Nếu các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại cần mổ để nối cửa - chủ 9.3 Các điều trị hỗ trợ khác - Ursodeoxycholic ( UDCA): có thể sử dụng kéo dài trong 18-24 tháng hoặc tới khi trẻ hết ứ mật. .. thuật càng khả quan Các bệnh nhân dưới 2 tháng tuổi có tiên lượng sau mổ tốt hơn các bệnh nhân mổ muộn hơn 2 tháng - Tình trạng gan khi phẫu thuật - Kích cỡ và số lượng các ống mật vi thể tại vùng nối rốn ganhỗng tràng có thể dẫn mật 10 Ghép gan: được chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật Kasai thất bại 11 ... pháp điều trị bảo tồn thất bại cần mổ để nối cửa - chủ 9.3 Các điều trị hỗ trợ khác - Ursodeoxycholic ( UDCA): có thể sử dụng kéo dài trong 18-24 tháng hoặc tới khi trẻ hết ứ mật UDCA vừa có tác dụng lợi mật, vừa có tác dụng bảo vệ tế bào gan Liều 15-30 mg/kg/24h - Bổ sung các vitamin tan trong dầu: A D E K hàng ngày - Nếu trẻ ăn chế độ ăn nhân tạo, nên sử dụng các sữa MCT có các chuỗi acid béo chuỗi ngắn ... phục 9.2 Viêm đường mật: Viêm đường mật biến chứng hay gặp sau phẫu thuật teo đường mật bẩm sinh gia đoạn sớm muộn sau mổ Viêm đường mật hai yếu tố chính: vi khuẩn trào ngược từ đường ruột lên... Tắc mật bẩm sinh Không có ống gan chung di tích, tiêu rốn gan không thấy có đường mật đường mật có kích thước < 150µm Phân loại Karrer Lyli (1993) a Loại 1: teo toàn đường mật gan b Loại 2: teo. .. xác 90,5% - Chụp cộng hưởng từ đường mật chụp CT đường mật áp dụng số trung tâm nhi khoa song giá trị chẩn đoán tắc mật bẩm sinh không cao Chẩn đoán Teo đường mật coi phẫu thuật cấp cứu có trì