MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN MỞ ĐẦU…………………………………………………………………...1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1. Giải phẫu học vùng mông ................................................................. 4 1.1.1. Giới hạn vùng mông........................................................................ 4 1.1.2. Cấu tạo vùng mông ......................................................................... 4 1.1.3. Cân sâu ............................................................................................ 5 1.1.4. Mạch, thần kinh ............................................................................... 6 1.2. Bệnh học của loét tì đè vùng cùng cụt .............................................. 9 1.2.1. Định nghĩa của loét tì đè ................................................................. 9 1.2.2. Nguyên nhân ................................................................................... 9 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................. 9 1.3. Phân độ loét vùng cùng cụt ............................................................. 10 1.4. Các phƣơng pháp điều trị loét vùng cùng cụt ................................. 12 1.4.1. Điều trị phòng ngừa (Prevention treatment) ................................. 12 1.4.2. Điều trị nội khoa (Medical treament)............................................ 13 1.4.3. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatment) ...................................... 16 1.4.4. Định nghĩa vạt da nhánh xuyên..................................................... 21 1.5. Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên (Superior gluteal perforator flap) ............................................................................................ 22 1.5.1. Nghiên cứu giải phẫu .................................................................... 22 1.5.2. Ứng dụng lâm sàng trong điều trị loét vùng cùng cụt .................. 23 1.6. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc .................................................... 25 Chƣơng 2. PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................. 26 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................. 26 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 26 2.1.2. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu ....................................................... 26 2.1.3. Biến số và định nghĩa biến số ....................................................... 26 2.1.4. Thăm khám lâm sàng .................................................................... 28 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................... 34 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 34 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 34 2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................ 34 2.3. Xử lí và phân tích số liệu................................................................. 35 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................ 36 3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 36 3.1.2. Giới................................................................................................ 37 3.1.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét ..................................................... 37 3.1.4. Tình trạng 2 chi dƣới..................................................................... 38 3.1.5. Tình trạng tổn thƣơng loét vùng cùng cụt..................................... 38 3.1.6. Kích thƣớc ổ loét ........................................................................... 38 3.1.7. Liên quan kích thƣớc ổ loét và phân độ loét ................................. 39 3.2. Đặc điểm phẫu thuật và cấp máu của vạt da ................................... 39 3.2.1. Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên .... 39 3.2.2. Tƣơng quan về số nhánh xuyên trƣớc mổ và trong mổ ................ 40 3.3. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 40 3.3.1. Kích thƣớc vạt da .......................................................................... 40 3.3.2. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ ........................................................ 41 3.3.3. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần ............. 43 3.3.4. Kết quả trên 3 tháng sau mổ.......................................................... 44 3.3.5. Thời gian nằm viện ....................................................................... 46 3.4. Thất bại - biến chứng...................................................................... 48 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 50 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân .................................................. 50 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 50 4.1.2. Nguyên nhân gây loét ................................................................... 51 4.1.3. Phân độ loét và các phƣơng pháp chăm sóc trƣớc mổ .................. 53 4.2. Đặc điểm cấp máu của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên 53 4.2.1. Về vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên.............................. 53 4.2.2. Về xác định vị trí nhánh xuyên ..................................................... 54 4.2.3. Về số lƣợng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ ............................... 55 4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên ................................................. 57 4.3.1. Về hình thức sử dụng vạt .............................................................. 57 4.3.2. Về kích thƣớc vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên ........... 59 4.3.3. Về xử lý vùng cho vạt ................................................................... 61 4.3.4. Về theo dõi hậu phẫu..................................................................... 61 4.3.5. Về thời gian điều trị ...................................................................... 62 4.3.6. Về kết quả sớm .............................................................................. 63 4.3.7. Về kết quả xa ................................................................................. 64 KẾT LUẬN…………………………………………………………………66 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………...67 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc vùng mông.............................................................. 6 Hình 1.2. Tƣơng ứng mốc giải phẫu của động mạch mông trên trên da .......... 7 Hình 1.3. Động mạch và thần kinh vùng mông ................................................ 9 Hình 1.4. Phân độ loét theo Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ .............. 12 Hình 1.5. Nệm hơi chống loét ......................................................................... 13 Hình 1.6. Liệu pháp hút áp lực âm .................................................................. 16 Hình 1.7. Minh họa vạt da ngẫu nhiên ............................................................ 18 Hình 1.8. Vạt da cơ mông lớn 2 bên ............................................................... 20 Hình 1.9. Minh họa phƣơng pháp sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên......................................................................................................... 22 Hình 2.1. Minh họa phân độ loét .................................................................... 29 Hình 2.2. Minh họa đƣờng tròn xác định vị trí nhánh xuyên ......................... 31 Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên ......................................................... 32 Hình 3.1. Bóc tách động mạch nhánh xuyên trong mổ................................... 40 Hình 3.2. Ca lâm sàng hoại tử mép vạt da ...................................................... 43 Hình 3.3. Ca lâm sàng loét tái phát ................................................................. 46 Hình 3.4. Vạt da dạng đảo............................................................................... 49 Hình 4.1. Tƣơng ứng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ ................................... 56 Hình 4.2. Vạt da dạng trƣợt V-Y .................................................................... 59 Hình 4.3. Vạt da kích thƣớc 20x10cm ............................................................ 60 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm phân chia mức độ yếu cơ theo MRC .......................... 27 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân .................................................. 36 Bảng 3.2. Phân bố về giới bệnh nhân.............................................................. 37 Bảng 3.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét ....................................................... 37 Bảng 3.4. Tình trạng lâm sàng hai chi dƣới .................................................... 38 Bảng 3.5. Phân độ tổn thƣơng loét .................................................................. 38 Bảng 3.6. Kích thƣớc ổ loét ............................................................................ 38 Bảng 3.7. Liên quan giữa kích thƣớc ở loét và phân độ ................................. 39 Bảng 3.8. Hình thức sử dụng vạt..................................................................... 39 Bảng 3.9. Tƣơng quan số nhánh xuyên........................................................... 40 Bảng 3.10. Kích thƣớc vạt da ......................................................................... 41 Bảng 3.11. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ ........................................................ 41 Bảng 3.12. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần ............. 43 Bảng 3.13. Kết quả xa ..................................................................................... 44 Bảng 3.14. Thời gian nằm viện trung bình ..................................................... 46 Bảng 3.15. Thời gian xuất viện sau chuyển vạt da ......................................... 47 Bảng 3.16. Thất bại và biến chứng ................................................................. 48 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân ...................................................... 50 Bảng 4.2. Tỉ lệ bệnh nhân loét có chấn thƣơng cột sống gây liệt ................... 52 Bảng 4.3. So sánh thời gian nằm viện sau mổ ................................................ 62 Bảng 4.4. So sánh kết quả điều trị................................................................... 63 Bảng 4.5. Kết quả theo dõi trên 3 tháng.......................................................... 64 MỘT SỐ CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện ĐM : Động mạch MRC : Hội đồng tƣ vấn Y khoa Anh quốc NPUAP : Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ PSIS : Gai chậu sau trên SGA : Động mạch mông trên SGAP : Nhánh xuyên động mạch mông trên SNV : Số nhập viện TM : Tĩnh mạch 1 MỞ ĐẦU Do nằm lâu, chăm sóc không đúng kỹ thuật nên loét vùng cùng cụt do tì đè là một bệnh lý khá phổ biến, bệnh thƣờng thứ phát sau đột quỵ, chấn thƣơng cột sống, gãy cổ xƣơng đùi ở ngƣời lớn tuổi, bệnh nhân thở máy, đái tháo đƣờng, bỏng…và cho đến nay, loại loét này vẫn là một gánh nặng trong điều trị vì bệnh nhân thƣờng chỉ đƣợc quan tâm đến bệnh lý chính nên chúng tôi thƣờng tiếp nhận bệnh khi vết loét đã lớn, tổn thƣơng thƣờng sâu, do đó điều trị sẽ khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài, tốn kém nhiều. Trong y văn ghi nhận loét tì đè từ rất sớm khi khám nghiệm trên những xác ƣớp Ai Cập, và ngày nay loét vùng cùng cụt do tì đè vẫn còn là gánh nặng của xã hội. Các phƣơng pháp điều trị nội khoa nhƣ dinh dƣỡng toàn thân, oxy cao áp tại chỗ, liệu pháp hút áp lực âm ít hiệu quả trên những vết loét độ III, độ IV thƣờng là loét sâu, thậm chí lộ xƣơng nên các vết loét khó liền, thời gian điều trị bảo tồn kéo rất dài, vấn đề tuân thủ điều trị khó khăn nên điều trị ngoại khoa thƣờng là lựa chọn hàng đầu. [8], [32] Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật điều trị loét vùng cùng cụt nhƣ : khâu đóng da trực tiếp, ghép da rời tự thân (tỉ lệ thất bại cao) [12]. Phẫu thuật chuyển vạt da ngẫu nhiên tại chỗ cũng thƣờng đƣợc áp dụng điều trị loét vùng cùng cụt nhƣng không giải quyết đƣợc những ổ loét có đƣờng kính lớn (> 6 cm), mặt khác tỷ lệ loét tái phát cao (15-20%) [4], [33], [42]. Trong nhiều năm, việc che phủ các ổ loét vùng cùng cụt sâu, kích thƣớc rộng bằng vạt da cơ mông lớn là phƣơng pháp đƣợc sử dụng nhiều nhất và mang lại kết quả khả quan, nhƣng hạn chế về chức năng vận động và thẩm mỹ do phải lấy đi một phần cơ mông lớn [24], chức năng của cơ này bị mất đi sau phẫu thuật. Trên thế giới Koshima (1993) và cộng sự [26] là ngƣời đầu tiên điều trị loét vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, vạt da 2 đƣợc sử dụng mà không cần phải hy sinh thân động mạch chính và không ảnh hƣởng đến sự biến dạng của vùng cho vạt đồng thời khắc phục đƣợc hạn chế của vạt cơ mông lớn. Nhiều năm tiếp theo, nhiều phẫu thuật viên [30], [31], [35], [38] tiếp tục nghiên cứu phát triển thêm cho thấy có kết quả tốt, giảm tái phát. Tại Việt Nam, chƣa có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật này, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu : 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm lâm sàng loét to vùng cùng cụt do tì đè, 2. Đặc điểm của cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, 3. Tỉ lệ thành công - thất bại và các yếu tố ảnh hƣởng kết quả điều trị của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét to vùng cùng cụt do tì đè. 4 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học vùng mông 1.1.1. Giới hạn vùng mông Về giới hạn vùng mông (region gluteal): ở trên là mào chậu, ở dƣới ứng với nếp lằn mông, ở trong là mào giữa xƣơng cùng, ở ngoài là đƣờng nối từ gai chậu trƣớc trên đến mấu chuyển to. [6] Nhƣ vậy vùng mông có 4 mốc xƣơng có thể sờ thấy đƣợc: gai chậu sau trên ở phía sau trong, ụ ngồi phía dƣới trong, gai chậu trƣớc trên ở phía trên ngoài và mấu chuyển to ở phía dƣới ngoài. 1.1.2. Cấu tạo vùng mông Trên thiết đồ cắt đứng dọc qua vùng mông, từ nông vào sâu, gồm có: 1.1.2.1. Da, tổ chức tế bào dưới da Trong lớp tổ chức tế bào dƣới da có nhiều tổ chức mỡ, các nhánh thần kinh cảm giác. Mạc nông của vùng mông chia làm hai lá bọc lấy cơ mông lớn, xuống dƣới dính vào mạc đùi và ra ngoài dính với dải chậu chày và cơ căng cân đùi. 1.1.2.2. Các cơ Các cơ vùng mông đƣợc xếp làm 3 lớp. * Lớp nông (có hai cơ): – Cơ mông lớn (m. gluteus maximus) bám từ mào chậu, đƣờng mông sau, mặt sau xƣơng cùng và dây chằng cùng ụ ngồi tới bám vào ngành ngoài đƣờng ráp của xƣơng đùi. Tác dụng dạng và duỗi đùi. Cơ mông lớn đƣợc cung cấp máu bởi động mạch mông trên (trên cơ hình lê) và động mạch mông dƣới đều xuất phát từ động mạch chậu trong. Sự cung cấp máu bởi hai động mạch mông riêng biệt có ý nghĩa lớn về mặt phẫu 5 thuật, cho phép khi sử dụng vạt cơ mông lớn để che phủ cùng lúc 2 tổn thƣơng cùng cụt và ụ ngồi, khi chia cơ mông lớn thành hai vạt khác nhau điều trị cho cùng lúc hai thƣơng tổn trên một bệnh nhân. – Cơ căng mạc đùi (m. tensorfascia latae) bám từ mào chậu, đến nơi nối 1/3 trên và 2/3 dƣới dải chậu chày. * Lớp giữa: Có 1 cơ là cơ mông nhỡ (m. gluteus medius) bám từ 3/4 trƣớc mào chậu, đƣờng mông giữa ở mặt ngoài xƣơng cánh chậu đến mấu chuyển to xƣơng đùi. * Lớp sâu: Có 7 cơ lần lƣợt từ trên xuống dƣới – Cơ mông nhỏ (m. gluteus minimus) – Cơ hình lê (m. piriformis) hay cơ tháp – Cơ bịt trong (m. obturatorius internus) – Cơ sinh đôi trên (m. gemellus superior) và sinh đôi dƣới (m. gemellus illferior) – Cơ bịt ngoài (m. obturatorius externus) – Cơ vuông đùi (m. quadratus femoris) * Tóm lại: Ở khu mông có 3 cơ mông và 6 cơ chậu hông mấu chuyển bám từ trong chậu hông, hầu hết đều tới bám vào mấu chuyển to xƣơng đùi, có tác dụng chung làm dạng và xoay đùi ra ngoài. 1.1.3. Cân sâu Trên thiết đồ cắt dọc vùng mông, ở giữa 2 lớp cơ có một mảnh cân ở trên dính vào mào chậu, ở dƣới liên tiếp với cân của đùi gọi là cân mông hay mảnh chậu mấu. 6 Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc vùng mông 1.1.4. Mạch, thần kinh Động mạch đều là nhánh bên của động mạch chậu trong. Thần kinh đều xuất phát từ đám rối cùng. Ở mông có 2 bó mạch thần kinh trên và dƣới cơ hình lê. 1.1.4.1. Bó mạch thần kinh trên cơ hình lê: Gồm có động mạch và thần kinh mông trên: Động mạch mông trên (a. glutea superior): là nhánh của động mạch chậu trong, từ trong chậu hông qua khuyết ngồi lớn ra mông ở bờ trên cơ hình lê, nằm sâu hơn cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên. Tại vùng mông, động mạch mông trên nối với động mạch mông dƣới của động mạch chậu trong, 7 với động mạch mũ đùi ngoài của động mạch đùi sâu, động mạch chậu ngoài qua nhánh mũ chậu sâu. Ở vùng mông, động mạch mông trên xuất hiện trên cơ hình lê nằm sâu hơn so với cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên. Động mạch mông trên cho hai nhánh, nhánh nông vào cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, đây là nhánh quan trọng trong việc phẫu thuật che phủ tổn thƣơng cùng cụt sử dụng vạt da cơ mông lớn có động mạch mông trên, nhánh sâu đi giữa cơ mông nhỡ và cơ mông bé. Mốc giải phẫu trên da tƣơng ứng với động mạch mông trên là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn của xƣơng đùi [10][27]. Đây cũng là vị trí tâm để xác định nhánh xuyên trong ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên. Thần kinh mông trên (n. gluteus superior): tạo bởi thần kinh thắt lƣng 4, 5 và thần kinh cùng 1. Hình 1.2. Tƣơng ứng mốc giải phẫu của động mạch mông trên trên da (PSIS : gai chậu sau trên, SGA : động mạch mông trên, T : mấu chuyển lớn) (Nguồn : Alain R. Gagnon, 2006[10]) 8 1.1.4.2. Bó mạch thần kinh dưới cơ hình lê: - Thần kinh đùi bì sau (n. cutaneus femoralis posterior) hay thần kinh hông bé tách từ dây cùng I, II và III. - Thần kinh ngồi là nhánh cùng lớn nhất của cơ thể, chi phối cảm giác và vận động phần lớn chi dƣới. - Bó mạch thần kinh mông dƣới: + Động mạch mông dƣới (a. glutea inferior) là một ngành cùng của động mạch chậu trong, từ trong chậu hông đi qua lỗ mẻ hông to ra khu mông, ở bờ dƣới cơ hình lê rồi chia thành 2 ngành: • Ngành lên đi vào nuôi dƣỡng cho các cơ mông và nối với động mạch mông trên. • Ngành xuống đi vào các cơ đùi sau và nối với động mạch mũ đùi, các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu. + Thần kinh mông dƣới (n. glutea inferior) là một nhánh của đám rối thần kinh thắt lƣng 5 và thần kinh cùng 1, 2. - Bó mạch thần kinh thẹn: + Động mạch thẹn trong (a. pudenda interna) là một nhánh của động mạch chậu trong ra ngoài qua khuyết hông to, bờ dƣới cơ hình lê, sau đó lại vòng qua gai hông, khuyết ngồi bé đi trong ống thẹn vào vùng đáy chậu, hậu môn và cơ quan sinh dục ngoài. + Thần kinh thẹn (n. pudendus) xuất phát từ nhánh trƣớc của thần kinh cùng II, III, IV, rồi sau đó đi nhƣ động mạch thẹn đến vùng đáy chậu. 9 Hình 1.3. Động mạch và thần kinh vùng mông (Nguồn: Frank H. Netter (2009) [21]) 1.2. Bệnh học của loét tì đè vùng cùng cụt 1.2.1. Định nghĩa của loét tì đè Loét tì đè là một tổn thƣơng khu trú da hoặc/và mô dƣới da mà những vùng mô này luôn nằm giữa nền xƣơng cứng nhô cao với mặt phẳng bên ngoài. Loét đƣợc xem là to khi đƣờng chéo lớn nhất của vết loét ≥ 6 cm. [32] 1.2.2. Nguyên nhân Nguyên nhân chính là do tình trạng thiếu máu nuôi cục bộ [15] dẫn đến thiếu ôxy mô vùng cùng cụt do bị chèn ép thƣờng thứ phát sau các bệnh lý gây nên tình trạng nằm lâu nhƣ: chấn thƣơng cột sống, tai biến mạch máu não, đái tháo đƣờng, bỏng [18], [10], [32].... 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh Mỗi nguyên nhân gây ra bệnh lý tƣơng ứng có một cơ chế bệnh sinh khác nhau, nhƣng nhìn chung nguyên nhân gây nên loét vùng cùng cụt chủ 10 yếu là loét do tì đè, các yếu tố khác nhƣ tình trạng dinh dƣỡng, tình trạng nhiễm trùng, nhiệt độ và độ ẩm, tuổi, cũng nhƣ các yếu tố khác nhƣ đái tháo đƣờng, hút thuốc, yếu tố thần kinh... làm tăng nặng thêm quá trình bệnh lý. Carmen Giuglea và cộng sự (2010) [15], Vasconez L.O và W.J.Schneider (1977) [39], cho rằng loét xảy ra khi có một lực tì đè đáng kể tác động lên da (nhất là vùng da có nền xƣơng) vƣợt quá áp lực mao động mạch bình thƣờng (# 32 mmHg) gây ra hậu quả thiếu máu cục bộ dẫn đến thiếu oxy tổ chức làm hoại tử tế bào, cơ bắp nhạy cảm với tình trạng thiếu máu này hơn là da, do đó hoại tử xảy ra nhanh hơn với hoại tử da. Áp lực tì đè trên da tại vùng xƣơng cùng của một ngƣời trƣởng thành khi nằm, dao động từ 40-60 mmHg, tổn thƣơng sẽ mất bù xảy ra khi áp lực tì đè đạt đến 70 mmHg liên tục trong thời gian 02 giờ. Vùng thiếu máu chuyển từ da đến nền xƣơng (lớn nhất) và giảm dần về phía ngoại vi, vì thế lực tì đè có dạng hình nón mà đáy là ở nền xƣơng, đỉnh ở mặt da, cho nên khi quan sát một vết thƣơng loét với diện tích nhỏ ở ngoài da nhƣng nền vết loét có thể lớn hơn rất nhiều. Quá trình trên lúc đầu có thể bù trừ khi loại bỏ lực tì đè và cải thiện sự tăng tƣới máu bù trừ do phản ứng giãn mạch chủ động. 1.3. Phân độ loét vùng cùng cụt Đánh giá đúng vết thƣơng là điều kiện tiên quyết để bác sĩ lâm sàng có phác đồ điều trị phù hợp, việc phân độ loét vùng cùng cụt cho cái nhìn tổng thể về vết thƣơng, nhằm đƣa ra quyết định điều trị bảo tồn hay điều trị bằng che phủ vết thƣơng. Trong nghiên cứu này, chúng thôi sử dụng bảng phân độ tổn thƣơng loét vùng cùng cụt của Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ (National Pressure Ulcer Advisory Panel – NPUAP) [13] để đánh giá tổn thƣơng và chẩn đoán độ sâu của loét vùng cùng cụt. 11 - Hội đồng tƣ vấn loét Quốc gia Hoa kỳ (2007) đã phân loại loét tì đè thành 4 độ nhƣ sau : Độ I: Vùng da bị tì đè nổi lên vết rộp màu hồng (dấu hiệu báo trƣớc của loét tì đè). Độ II: Tổn thƣơng không hoàn toàn chiều dày của lớp da, bao gồm thƣợng bì và lớp đáy (loét nông nhìn nhƣ vết trầy hay phồng rộp). 12 Độ III: Tổn thƣơng hoàn toàn bề dày chiều dày của lớp da, tổ chức dƣới da đã bị tổn thƣơng nhƣng mới chỉ khu trú ngoài lớp cân. Độ IV: Họai tử toàn bộ lớp da có khi lan rộng tới cả vùng cơ, xƣơng, khớp…đôi khi tạo nên nhiều ngóc ngách. Hình 1.4. Phân độ loét theo Hội đồng tƣ vấn loét quốc gia Hoa Kỳ (Nguồn : Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ, BV Trưng Vương) 1.4. Các phƣơng pháp điều trị loét vùng cùng cụt 1.4.1. Điều trị phòng ngừa (Prevention treatment) Có nhiều phƣơng pháp điều trị phòng ngừa nhƣ xoay trở tƣ thế mỗi 2 giờ, xoa nắn tại chỗ, điều trị dinh dƣỡng và rối loạn điện giải, dùng nệm hơi, ôxy cao áp tại chỗ...tùy theo tình trạng toàn thân, tổn thƣơng của vết loét cũng nhƣ điều kiện chăm sóc để có thể sử dụng đơn thuần một phƣơng pháp hay kết hợp nhiều phƣơng pháp khác. 13 David R. Thomas (2001) [18] cho rằng điều trị phòng ngừa loét nhằm làm hạn chế hoặc không cho loét tiến triển, đóng vai trò hỗ trợ cho các phƣơng pháp điều trị khác. 1.4.1.1. Phòng chống loét bằng nệm hơi, nệm nước Hình 1.5. Nệm hơi chống loét Nệm hơi đƣợc cấu tạo bởi hai hệ thống túi hơi nằm xen kẽ với sự thay đổi áp suất hơi trái ngƣợc nhau liên tục. Áp suất của mỗi hệ thống thay đổi từ 1,0-2,0 PSI (Pounds per Square Inch) và thời gian mỗi chu kỳ là 2,5-3,0 phút nhằm thay đổi liên tục áp lực vị trí bị chèn ép của cơ thể một cách chủ động để tránh loét điểm tì. Khi ngồi trên ghế hay xe lăn nên có nệm, cứ khoảng 30 phút nhấc ngƣời lên một lần và giữ ở tƣ thế đó trong vòng 1 phút hoặc mỗi 15 phút thì trở ngƣời sang tƣ thế khác. 1.4.2. Điều trị nội khoa (Medical treament) 1.4.2.1. Điều trị bằng dinh dưỡng (Nutrition therapy) Nacy Bergstrom (1994) [32] khuyến cáo cần phải tham khảo ý kiến của một chuyên gia dinh dƣỡng để xác định chế độ ăn uống tốt nhất cho ngƣời bệnh. Nếu bệnh nhân đƣợc cho là suy dinh dƣỡng phải bắt buộc can thiệp 14 bằng chế độ dinh dƣỡng bổ sung. Nếu chế độ dinh dƣỡng tăng cƣờng protid sẽ mau chóng làm lành các vết loét. Tác giả cho rằng chế độ dinh dƣỡng cho bệnh nhân loét phải đạt đƣợc albumin/ máu > 3,5 mg/dl để giảm các yếu tố bất lợi gây loét. 1.4.2.2. Thay băng - chăm sóc vết thương tại chỗ Mục đích của quá trình thay băng nhằm làm sạch và giảm lƣợng vi khuẩn hiện diện trên vết thƣơng. Nacy Bergstrom (1994) [32] cho rằng nên thay băng theo kiểu “wet-to-dry” (ƣớt tới khô) thì cho đến nay, lý thuyết về chăm sóc vết thƣơng đã thay đổi nhiều, ngƣời ta quan tâm đến giữ ẩm vết thƣơng (moist wound healing) hơn là kỹ thuật thay băng. 1.4.2.3. Điều trị bằng oxy cao áp tại chỗ (Hyperbaric Oxygen) Đây là phƣơng pháp điều trị sử dụng túi dán chuyên dụng bao bọc kín vết loét và đƣợc kiểm soát bởi một van áp lực liên tục để đƣa oxy tinh khiết vào trong túi với một áp suất 22 mmHg (1.03 atmospheres) và tốc độ 2-8 lít/phút, thời gian cho mỗi lần điều trị trung bình 90 phút. Phƣơng pháp này chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thời gian điều trị kéo dài. Z. Landau (1998) [43] đã sử dụng phƣơng pháp điều trị bằng oxy cao áp (Hyperbaric Oxygen) tại chỗ cho 50 bệnh nhân bị loét mãn tính. Kết quả 43/50 bệnh nhân đƣợc chữa khỏi, 7 bệnh nhân phải phẫu thuật, thời gian điều trị trung bình của các bệnh nhân là 90 ngày. 1.4.2.4. Điều trị bằng hút áp lực âm (Vacuum Assisted Closure) và yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor) Liệu pháp hút áp lực âm là một hệ thống đóng vết thƣơng chủ động, không xâm lấn, liệu pháp này dùng áp lực âm với mức áp lực tối ƣu khoảng âm 125 mmHg, giúp thúc đẩy sự làm lành vết loét cấp và mạn tính. 15 Liệu pháp này sử dụng hút ít nhất là 22 giờ/ngày, điều trị liên tục hoặc cho mỗi đợt là 3-5 ngày, với cơ chế giúp giảm lƣợng dịch dƣ ở mô kẽ và lƣợng dịch ở khoang thứ ba nên liệu pháp này duy trì môi trƣờng ẩm, loại bỏ đƣợc dịch tiết và mô chết, tăng lƣu lƣợng máu đến vết loét và kích thích mô hạt phát triển. Tuy nhiên, do chí phí cao, thời gian điều trị lâu nên liệu pháp này chỉ đóng vai trò hỗ trợ các vết loét độ III, độ IV giúp chuẩn bị nền vết loét cho cuộc mổ. Trần Đoàn Đạo, Lê Nguyễn Diên Minh, Ngô Đức Hiệp (2011) [2] sử dụng phƣơng pháp hút áp lực âm điều trị cho 30 bệnh nhân loét mạn tính. Có 22 bệnh nhân loét cùng cụt, đánh giá sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày. Kết quả có 25/30 trƣờng hợp (83,33%) cải thiện rõ rệt dịch vết loét, nền vết loét và thu nhỏ diện tích. Sự phát triển các sản phẩm liền vết thƣơng tiên tiến nhƣ các yếu tố tăng trƣởng biểu bì ngoại sinh trong đó có rh-EGF, là những chất cần thiết trong quá trình liền vết loét, có vai trò kích thích nguyên bào sợi tăng sinh thúc đẩy sự phát triển mô hạt, thúc đẩy tế bào biểu bì gián phân và sắp xếp phủ đầy vết thƣơng, thúc đẩy tế bào màng tăng sinh để tái tạo mạch máu. Chất này đã đƣợc một số tác giả nghiên cứu sử dụng trong điều trị bỏng, điều trị vết loét trên bệnh nhân đái tháo đƣờng. Phạm Trịnh Quốc Khanh và cộng sự [5] nghiên cứu qua khảo sát 34 trƣờng hợp vết thƣơng mạn tính trên bệnh nhân loét bàn chân đái tháo đƣờng ghi nhận yếu tố tăng trƣởng biểu bì giúp thúc đẩy tiến trình liền vết thƣơng trên loét bàn chân đái tháo đƣờng với tốc độ biểu mô hóa 4,2 ± 1,7 sau 01 tuần điều trị. 16 Hình 1.6. Liệu pháp hút áp lực âm (Nguồn : Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương) 1.4.3. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatment) Nhiều tác giả đồng thuận rằng loét vùng cùng cụt độ III, độ IV cần can thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên việc lựa chọn phẫu thuật nhƣ thế nào còn phải phụ thuộc vào kích thƣớc, tình trạng viêm nhiễm, các bệnh lý mạn tính và toàn trạng của bệnh nhân. 1.4.3.1. Khâu đóng da trực tiếp (Directly closure) Là kỹ thuật khâu khép kín trực tiếp giữa hai mép vết thƣơng [32], là phƣơng pháp đơn giản tuy nhiên phƣơng pháp này tạo lực căng lớn giữa hai mép vết thƣơng nhất là khi vận động nên vết mổ dễ bung. E.S.Schessel (2001) [20] sử dụng Proxiderm nhằm kéo da liên tục để khép kín vết loét với chỉ nilon 2.0 chỉ có 27/44 bệnh nhân liền sẹo (theo dõi từ 3 đến 24 tháng). 17 Anthoy và cộng sự (1992) [12] cho rằng phƣơng pháp đóng da trực tiếp chỉ nên áp dụng đối với vết loét nhỏ và nông. 1.4.3.2. Ghép da mỏng tự thân (Split full-thickness skin graft) Là phƣơng pháp sử dụng mảnh da rời với độ dày mỏng khác nhau, mảnh da ghép sống đƣợc là nhờ sự thẩm thấu từ nền của nơi tiếp nhận, do đó đòi hỏi nơi tiếp nhận mảnh ghép phải đƣợc nuôi dƣỡng tốt [33]. Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng ghép lên tổ chức hạt vùng cùng cụt hoặc sau cắt hoại tử mà không lộ gân xƣơng. - Ƣu điểm : là phƣơng pháp đơn giản, có thể áp dụng ở hầu hết các cơ sở điều trị. - Nhƣợc điểm: đòi hỏi nền tiếp nhận đƣợc nuôi dƣỡng tốt, mảnh da ghép ghép không có độ chun giãn, dễ bị trợt loét khi có sự va chạm, không chịu đƣợc lực tì đè nên tỷ lệ loét tái phát cao, da khó bám sống. 1.4.3.3. Vạt ngẫu nhiên (Random flap) Vạt bao gồm các thành phần da, tổ chức dƣới da và lớp cân sâu. Vạt đƣợc nuôi dƣỡng bởi các động mạch thuộc lớp cân. Để đảm bảo cho vạt sống thì chiều dài/rộng tuân thủ theo tỷ lệ 1,5/1. Vạt đƣợc sử dụng dƣới dạng vạt xoay hoặc dồn đẩy che phủ tổn khuyết. Yamamoto Yuhei (1997) [42] dùng vạt da cân che phủ vết loét cùng cụt, theo dõi từ 6 tháng đến 3 năm có 20,8% loét tái phát. Ngô Đức Hiệp (2006) [4] đã sử dụng vạt da cân trên 42 bệnh nhân, theo dõi sau 6 tháng có 14,3 % loét tái phát. - Ƣu điểm: Thời gian phẫu thuật nhanh. - Nhƣợc điểm: Tỷ lệ tái phát còn cao, điều trị các vết loét trung bình [32]. 18 Hình 1.7. Minh họa vạt da ngẫu nhiên Nguồn : Ngô Đức Hiệp (2006) 1.4.3.4. Vạt da-cơ mông lớn (Gluteus maximus flap) Là vạt đƣợc nuôi dƣỡng bởi hai động mạch mông trên và động mạch mông dƣới, vạt gồm các thành phần: da, tổ chức dƣới da, cân và cơ mông lớn[7]. Vạt thƣờng đƣợc lựa chọn trên những bệnh nhân liệt 2 chi dƣới không còn khả năng di chuyển vì phẫu thuật này làm tổn thƣơng cơ mông lớn nên ảnh hƣởng ít nhiều khả năng đi lại của bệnh nhân sau này. - Ƣu điểm: Vạt đƣợc nuôi dƣỡng tốt [7], [19]. - Nhƣợc điểm: Thời gian phẫu thuật kéo dài, mức độ can thiệp lớn, kém về mặt thẩm mỹ và bệnh nhân mất đi chức năng của cơ mông lớn [10], [17]. Chen .T.H (1993) [16] đã sử dụng vạt da cơ mông lớn dạng V-Y điều trị cho 63 bệnh nhân loét cùng cụt có đƣờng kính trung bình 12 cm, kích thƣớc trung bình của vạt 15 x 12 x 3 cm. Kết quả có 59 (93%) bệnh nhân lành 19 hoàn toàn qua theo dõi 24 tháng, 4 bệnh nhân (6%) hoại tử vạt cần phải phẫu thuật ghép da. Trong số 59 bệnh nhân thì 10 bệnh nhân (16%) bị nhiễm trùng và đƣợc khâu lại. thời gian điều trị trung bình là 38,5 ngày. Di Mauro D (2008) [19] điều trị loét vùng cùng cụt cho 12 bệnh nhân bằng vạt da-cơ mông lớn dạng V-Y đạt kết quả tốt, không có thất bại, thời gian điều trị trung bình là 32 ngày. Nguyễn Thái Sơn, Trần Đức Mậu (1997) [7] đã dùng vạt da cơ mông lớn dạng đảo phẫu thuật cho 23 bệnh nhân (16 nam và 7 nữ) loét cùng cụt có đƣờng kính từ 8-22 cm. Kết quả sớm (< 3 tháng): Vết mổ liền kỳ đầu 18 trƣờng hợp (78,2%), hoại tử hay đứt chỉ cần phải can thiệp ghép da 04 trƣờng hợp (17,4%), viêm rò kéo dài 01 trƣờng hợp (4,3%). Tác giả cũng đã theo dõi kết quả xa (> 3 tháng) với 19 bệnh nhân, thấy có 16 trƣờng hợp liền sẹo tốt (84,2%), 03 trƣờng hợp loét tái phát (15,8%). Đinh Phƣơng Đông, Phạm Trịnh Quốc Khanh (2012) [3] phẫu thuật che phủ 42 tổn thƣơng loét tì đè vùng cùng cụt giai đoạn III, độ IV với các kích thƣớc khác nhau bằng vạt da cơ mông lớn kiểu vạt V-Y hoặc vạt đảo, vạt da che phủ có tỉ lệ sống rất cao (92,6%) và tỉ lệ tái phát thấp sau 3 tháng (2,4%); vấn đề chăm sóc và điều trị bệnh nền ảnh hƣởng đến kết quả xa của vạt da. 20 Hình 1.8. Vạt da cơ mông lớn 2 bên Nguồn : Ngô Đức Hiệp (2006) 1.4.3.5. Vạt da nhánh xuyên (Perforator flap) Cuối những năm 80 các tác giả nhƣ Koshima I, Shugo Soeda (1989) [26], Kroll S, Roenfield L (1988) [28] đã nghiên cứu và đề xuất một dạng chất liệu mới trong chuyên ngành phẫu thuật tạo hình, đó là vạt nhánh xuyên. Vạt này dựa trên sự cấp máu của động mạch xuất phát từ mạch máu lớn, xuyên qua cơ, hoặc vách liên cơ và chui vào cấp máu cho một vùng da nhất định. Vạt sẽ đƣợc bóc tách nhƣ một vạt da-cân hoặc vạt da-mỡ mà không phải lấy kèm theo cơ vào trong vạt. Nghiên cứu của Kroll và Rosenfield cho thấy vạt da nhánh xuyên là một dạng vạt đáng tin cậy, làm giảm tối đa tổn thƣơng tại vùng cho vạt. Vạt nhánh xuyên đầu tiên đƣợc ứng dụng trên lâm sàng đƣợc mô tả trong y văn dựa trên nhánh xuyên động mạch thƣợng vị dƣới [27]. Tại Việt Nam, vạt nhánh xuyên cũng đƣợc sử dụng trong vài thập niên trở lại đây và mang lại hiệu quả tốt trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình. 21 1.4.4. Định nghĩa vạt da nhánh xuyên Là vạt da bao gồm da hoặc mô dƣới da hoặc các thành phần kết hợp và đƣợc cấp máu bởi mạch xuyên đến từ nguồn cấp máu chính sau khi xuyên qua cơ hoặc vách liên cơ. [34] 1.4.4.1. Phân loại mạch nhánh xuyên và vạt da nhánh xuyên (theo Hallock, Geoffrey G (2003) [23] - Mạch nhánh xuyên: + Nhánh xuyên cơ hay nhánh xuyên cơ da là mạch máu đi qua cơ và chui qua lớp cân sâu và cung cấp máu cho da. + Nhánh xuyên vách hay nhánh xuyên vách da là mạch máu chỉ chạy trong vách liên cơ và đến cấp máu cho da sau khi chui qua lớp cân sâu. - Vạt da nhánh xuyên đƣợc phân loại nhƣ sau: + Vạt xuyên cơ hay vạt xuyên cơ da là vạt da đƣợc cấp máu bởi nhánh mạch xuyên qua cơ. + Vạt xuyên vách hay vạt xuyên vách da là vạt da đƣợc cấp máu bởi nhánh mạch xuyên qua vách liên cơ. 1.4.4.2. Ưu nhược điểm của vạt da nhánh xuyên - Ƣu điểm: + Ít tổn thƣơng tại vị trí cho vạt. [24], [31] + Không cần lấy cơ kèm theo vạt nên tránh đƣợc các biến chứng do việc lấy cơ nhƣ thoát vị (ví dụ trong sử dụng vạt da cơ thẳng bụng). [30], [31] + Có sự linh hoạt trong thiết kế vạt khi cần lấy ít hoặc nhiều mô phục vụ mục đích tạo hình. [10], [17] + Rút ngắn đƣợc thời gian hồi phục của ngƣời bệnh. [24], [30] 22 + Có lƣu lƣợng máu đáng tin cậy, là sự lựa chọn đầu tiên đối với loét cùng cụt, đặc biệt bệnh nhân không bị liệt. [24], [30], [31] - Nhƣợc điểm: [11] + Yêu cầu phẫu thuật viên phải có tay nghề cao, làm chủ đƣợc kỹ thuật phẫu tích tránh làm tổn thƣơng nhánh xuyên chạy trong cơ, đặc biệt các nhánh xuyên nhỏ, nếu muốn phẫu tích cuống mạch dài, rất có thể mạch bị xoắn vặn, căng kéo dẫn đến tắc mạch. + Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn nếu cần phẫu tích nhiều trong cơ đặc biệt sử dụng vạt nhánh xuyên dạng tự do. 1.5. Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên (Superior gluteal perforator flap) Hình 1.9. Minh họa phƣơng pháp sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên 1.5.1. Nghiên cứu giải phẫu Kida M.Y (1992) [25] đã công bố nghiên cứu về giải phẫu dựa trên việc phẫu tích 33 xác (66 vạt mông). Tác giả cho rằng nhánh nông đƣợc chia thành 2 nhánh chính gọi là ngành lên và ngành ngang. Một hoặc cả hai ngành này thƣờng cho ít nhất một nhánh chạy vào trong cơ, xuyên qua cơ và chui lên trên bề mặt của cơ mông lớn, sự phân chia này đƣợc gọi là nhánh trung gian, 23 chúng tiếp tục xuyên qua lớp cân sâu để cung cấp máu cho da vùng mông và đƣợc gọi là các nhánh mạch xuyên (perforator). Các nhánh xuyên này thƣờng đƣợc tìm thấy ở khu vực gần với điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên với đỉnh mấu chuyển lớn xƣơng đùi, tác giả không chỉ rõ ranh giới của khu vực này nhƣ thế nào. Koshima. I và cộng sự (1993) [26] đã nghiên cứu giải phẫu trên 25 xác thấy rằng các nhánh xuyên của động mạch mông trên có chiều dài từ 3-8cm, đƣờng kính ngoài là 1-1,5mm, theo tác giả, khi phẫu thuật có thể lấy vạt da rộng 8-18cm. Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] đã nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên vùng mông với 10 tiêu bản mông của 5 xác ngƣời trƣởng thành. Tác giả ghi nhận các nhánh xuyên chính tách ra từ các động mạch mông trên tập trung ở khu vực trung tâm của cơ mông lớn với số lƣợng từ 10-15 nhánh, chiều dài từ 3-8cm và có đƣờng kính từ 1-1,5mm và các nhánh xuyên này đƣợc xác định trong khu vực của một tam giác tạo bởi 3 điểm là gai chậu sau trên, đỉnh mấu chuyển lớn và đỉnh xƣơng cụt. Tanvaa T. (2008) [37] nghiên cứu trên 30 xác ƣớp về động mạch mông trên. Tác giả thấy có 4 ngành chính tách trực tiếp từ động mạch mông trên, chiều dài của các nhánh xuyên này từ 3-11,5 cm và đƣờng kính ngoài từ 0,51,8 mm. 1.5.2. Ứng dụng lâm sàng trong điều trị loét vùng cùng cụt 1.5.2.1. Xác định vị trí nhánh xuyên động mạch mông trên tương ứng trên da và đường chuẩn đích Để xác định vị trí của các nhánh xuyên động mạch mông trên tƣơng ứng trên da, các tác giả Koshima (1993) [26], Verpaele A.M (1999) [40], YuanS.T. (2007) [43] đã lấy đƣờng chuẩn đích và xác định vị trí tƣơng ứng trên da của động mạch mông trên là đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu 24 chuyển lớn của xƣơng đùi tại điểm 1/3 trên. Tƣơng ứng vị trí giải phẫu của cơ thoi hình lê trên da vùng mông đƣợc xác định nằm trên đƣờng nối giữa đỉnh mấu chuyển lớn và điểm giữa xƣơng cùng. Các nhánh xuyên của động mạch mông trên tƣơng ứng trên da vùng mông nằm trong khoảng giữa bờ trên của cơ hình lê và khu vực 1/3 giữa của đƣờng chuẩn đích. Tarek Mahboub (2004) [38] nghiên cứu vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng vạt V-Y lại không đƣa ra đƣờng chuẩn đích giải phẫu mà xác định phạm vi các nhánh xuyên nằm trong giới hạn tam giác đƣợc tạo bởi: Gai chậu sau trên, đỉnh xƣơng cụt và đỉnh của mấu chuyển lớn. Theo tác giả, các nhánh xuyên nằm trong khoảng giữa của tam giác này. 1.5.2.2. Điều trị loét vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên Koshima I. (1993) [26] là ngƣời đầu tiên ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên để điều trị loét vùng cùng cụt cho 8 bệnh nhân. Kết quả không có ca nào hoại tử hay tái phát, chỉ một ca rò dịch. Borman H, T Maral (2002) [14] đã sử dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên dạng V-Y điều trị cho 15 bệnh nhân loét vùng cùng cụt. Trong đó 2 bệnh nhân có đƣờng kính ổ loét lớn nhất là 12cm và 18cm, tác giả đã dùng 2 vạt V-Y ở hai mông để che phủ ổ loét, số bệnh nhân còn lại chỉ dùng 1 vạt dạng V-Y. Theo dõi từ 1,5- 35 tháng không có một ca nào hoại tử hay loét tái phát. Tarek Mahboub (2003) [38] sử dụng vạt nhánh da xuyên động mạch mông trên để điều trị những tổn khuyết rộng vùng cùng cụt cho 11 bệnh nhân tuổi từ 22-53 với dạng vạt đẩy V-Y đạt kết quả khả quan. Leow M, Lim TC (2004) [30] sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị cho bệnh nhân loét vùng cùng cụt đạt kết quả tốt, 25 không có vạt nào bị hoại tử, không có trƣờng hợp nào bị rò dịch, vết mổ liền sau 2-3 tuần. Suhan Ayhan (2005) [36] sử dụng 09 vạt da nhánh xuyên trên 08 bệnh nhân (có 1 bệnh nhân dùng 02 vạt) có 08 vạt sống tốt, 01 vạt hoại tử toàn bộ, theo dõi sau 13 tháng không thấy loét tái phát. Yuan- Sheng Tzeng (2007) [43] sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị 12 bệnh nhân loét vùng cùng cụt, tác giả ƣa thích dùng vạt này dạng luồn qua hầm da. Kết quả có 01 vạt da bị hoại tử một phần. A. Hurbungs, H. Ramkalawan (2010) [9] sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên cho 10 bệnh nhân, có 9 ca kết quả tốt, không biến chứng, một ca có tụ máu dƣới vạt đƣợc dẫn lƣu, vạt sống tốt và không tái phát. Pradeoth.M và cộng sự (2010) [35] đã sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên dạng đảo điều trị 06 bệnh nhân loét cùng cụt. Tất cả vùng cho vạt đƣợc khâu kín hoàn toàn. Kết quả 05 trƣờng hợp vạt sống tốt, vết mổ liền kỳ đầu, một trƣờng hợp vạt hoại tử. Tác giả cho rằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị loét vùng cùng cụt. 1.6. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc Trần Vân Anh (2011) [1], nghiên cứu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên cho 15 trƣờng hợp với dạng đảo cho 11 trƣờng hợp và dạng V-Y cho 4 trƣờng hợp có loét vùng cùng cụt độ III, độ IV đạt kết quả tốt với vạt lớn nhất có diện tích 18 cm x 12 cm, có 1 trƣờng hợp vạt dạng cánh quạt trục ngoại vi bị hoại tử nguyên nhân do chảy máu sau mổ chèn ép cuống mạch, phải dùng vạt V-Y đối diện để che phủ tổn thƣơng, kết quả lành tốt. 26 Chƣơng 2. PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.1.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu của đề tài đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả hàng loạt ca. 2.1.2. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu Chúng tôi sử dụng một mẫu bảng ghi nhận dữ liệu để thu thập số liệu. 2.1.3. Biến số và định nghĩa biến số 2.1.3.1. Các biến số về đặc điểm bệnh nhân - Tuổi : định lƣợng, liên tục - Giới : định danh, gồm 2 giá trị nam và nữ 2.1.3.2. Các biến số về đặc điểm lâm sàng - Kích thƣớc ổ loét : + Chiều dài : định lƣợng, liên tục + Chiều rộng : định lƣợng, liên tục - Phân độ loét : định tính, gồm 2 giá trị loét độ III và loét độ IV. - Tình trạng nhiễm trùng : định tính, có hoặc không. - Tình trạng 2 chi dƣới : phân chia mức độ yếu cơ theo Thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y khoa của Anh quốc (Medical Research Council - MRC). 27 Phân độ Lâm sàng sức cơ 0 Liệt hoàn toàn 1 Co cơ tối thiểu (không gây đƣợc cử động) 2 Có cử động chủ động, với điều kiện loại trừ tác dụng của trọng lực. 3 Co cơ chống đƣợc trọng lực một cách yếu ớt, không chống đƣợc sức cản. 4 Co cơ chống đƣợc cả trọng lực lẫn sức cản 5 Sức cơ bình thƣờng. Bảng 2.1. Thang điểm phân chia mức độ yếu cơ theo MRC Theo Hội đồng nghiên cứu y khoa của Anh quốc, chúng tôi phân chia tình trạng 2 chi dƣới trong nghiên cứu nhƣ sau : + Liệt hoàn toàn : sức cơ 0/5 – 1/5 + Liệt một phần : sức cơ 2/5 – 3/5 + Không liệt : sức cơ 4/5 – 5/5 Kết quả điều trị thành công: vạt da sống tốt, vết thƣơng liền hoàn toàn, không nhiễm trùng, không lỗ rò, bệnh nhân xuất viện. Kết quả điều trị thất bại: có hoại tử vạt một phần hoặc hoàn toàn hoặc vạt da sống tốt nhƣng không liền với nền vết thƣơng, bệnh nhân phải mổ lần 2 hoặc dùng phƣơng pháp khác để điều trị bổ sung. Thời gian điều trị: tính từ ngày bắt đầu phẫu thuật chuyển vạt da đến lúc liền sẹo. 28 2.1.4. Thăm khám lâm sàng - Toàn thân: + Hỏi tiền sử bệnh lý nền, thời gian xảy ra loét cùng cụt, quá trình chăm sóc trƣớc khi nhập viện. + Đánh giá tình trạng của 2 chi dƣới: liệt hoàn toàn, liệt không hoàn toàn, không liệt. + Đánh giá tình trạng toàn thân. - Tại chỗ: + Phân độ loét: Theo tiêu chuẩn chọn bệnh, chúng tôi nghiên cứu trên những bệnh nhân có tổn thƣơng loét độ III, độ IV theo Hội đồng tƣ vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ (2007) [13], đƣợc mô tả nhƣ sau: * Độ III: Mất toàn bộ lớp da. Tổ chức mỡ dƣới da có thể nhìn thấy nhƣng xƣơng, gân, cơ chƣa bị lộ. Hoại tử có thể xuất hiện, có thể có ngóc ngách hoặc đƣờng hầm dƣới da. * Độ IV: Mất toàn bộ lớp da, lộ cơ, gân, xƣơng. Tổ chức hoại tử ƣớt hoặc đám hoại tử khô tại một vài vị trí của tổn thƣơng. Giai đoạn này thƣờng có các đƣờng hầm dƣới da. 29 Ảnh.2.1. Loét độ III Ảnh.2.2. Loét độ IV * Nguồn: Khoa Bỏng – Tạo Hình Thẩm Mỹ Bệnh viện Cấp Cứu rưng Vương Hình 2.1. Minh họa phân độ loét 2.1.4.1. Phẫu thuật - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ + Chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu đảm bảo cho cuộc mổ + Tại vết loét: Chuẩn bị vết thƣơng với đáy sạch, có mô hạt đỏ, tình trạng loét không ở giai đoạn viêm, tiến hành cấy dịch và kháng sinh đồ trƣớc mổ. + Dự kiến lựa chọn vạt: Vẽ thiết kế vạt, chụp ảnh. - Vô cảm + Chúng tôi thƣờng chọn phƣơng pháp gây mê toàn thân, đối với những vết loét thấp dƣới đốt sống L1-L2 có thể tiến hành gây tê tủy sống, một vài trƣờng hợp có tình trạng liệt mất cảm giác vùng cùng cụt thì chỉ dùng an thần trong mổ mà không cần vô cảm. - Tƣ thế trong phẫu thuật: Bệnh nhân nằm sấp hoặc nghiêng sấp. 30 - Các bước phẫu thuật + Xử lý tổn thương: Làm sạch vết loét nhằm chuẩn bị cho nền vết loét sạch và khỏe mạnh, biến đổi vết loét mạn tính do tì đè thành vết thƣơng mới cấp tính có thể tạo môi trƣờng lành vết loét tốt hơn, tiến hành nạo và đục bỏ xƣơng viêm nếu có. Với những ổ loét nhiều ngóc ngách có thể dùng xanh methylen đánh dấu để quá trình cắt bỏ mô xơ đƣợc hoàn toàn. Cắt rộng mép vết thƣơng từ 1 cm – 2 cm tùy vết loét đề đảm bảo mô xơ, viêm đƣợc làm sạch. Có thể phải thực hiện thành nhiều giai đoạn cho đến khi nền vết loét khá sạch. Khi vết loét đạt yêu cầu để phẫu thuật, đo lại kích thƣớc tổn thƣơng cần tạo hình che phủ. + Kỹ thuật tạo vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên Có nhiều tác giả với nhiều cách xác định nhánh xuyên động mạch mông trên với nhiều đƣờng chuẩn đích khác nhau. Trong đề tài này, chúng tôi xác định vị trí trên da của nhánh xuyên động mạch mông trên theo Koshima(1993) [25], Verpaele A. M.(1999) [40] đƣợc xác định trong vòng tròn đƣờng kính 05 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn cùng bên. 31 Hình 2.2. Minh họa đƣờng tròn xác định vị trí nhánh xuyên Vị trí của các nhánh xuyên đƣợc xác định bằng siêu âm Doppler mạch máu cầm tay tần số 8,1MHZ, sau đó, từ vị trí các mạch máu này chúng tôi sẽ thiết kế vạt da tạm thời, khoảng cách từ vị trí của nhánh xuyên đƣợc chọn (có thể từ 1-2 nhánh) tới đầu xa nhất của tổn thƣơng sẽ đƣợc đo bằng thƣớc, rồi từ vị trí của cuống mạch tính toán cộng thêm khoảng 1 cm sẽ ra khoảng cách giới hạn xa nhất của vạt da, chiều rộng của vạt da sẽ đƣợc đo bằng chiều rộng của tổn thƣơng cộng thêm khoảng 0,5 cm. Với những tổn khuyết có chiều dọc lớn, chiều ngang nhỏ có thể thiết kế vạt da V-Y, trong đó độ rộng của vạt phụ thuộc vào chiều dọc của tổn thƣơng. + Kỹ thuật phẫu tích vạt: Sau khi cắt lọc làm sạch vết loét, kiểm tra lại vạt đã thiết kế sao cho phù hợp với kích thƣớc thƣơng tổn, vị trí vạt đƣợc thiết kế thuận lợi nhất cho việc khâu đóng kín vùng cho vạt cũng nhƣ phụ thuộc vào khả năng tịnh tiến của vạt che phủ kín tổn thƣơng. Thông thƣờng, chúng tôi dự định sẽ sử dụng 32 1 - 2 nhánh xuyên chính trƣớc mổ để từ đó tiến hành thiết kế vạt cũng nhƣ bóc tách trong mổ đƣợc chủ động hơn. Vạt da đƣợc phẫu tích từ ngoại vi đến trung tâm, toàn bộ lớp cân sâu đƣợc lấy kèm theo vạt, có thể khâu cố định các lớp của vạt da (từ cân cơ đến da). Khi đến vị trí của các mạch máu đƣợc đánh dấu, quá trình phẫu tích đƣợc tiến hành cẩn trọng để xác định nhánh xuyên theo vị trí đƣợc xác định trƣớc đó. Trong quá trình mổ, bằng trực quan của phẫu thuật viên sẽ có quyết định chọn nhánh xuyên có khả năng sống cao nhất, phù hợp nhất về vị trí, chúng tôi sẽ tái thiết kế lại vạt da một lần nữa để xác định góc xoay vạt da, khả năng tịnh tiến để che phủ tổn thƣơng... Các nhánh nhỏ hơn không phù hợp về độ dài cuống mạch sẽ đƣợc cột ngay. Các nhánh xuyên đƣợc bóc tách cẩn thận, loại bỏ các sợi cơ bám dính và tách sâu xuống dƣới cân cơ sâu theo đƣờng đi của cuống mạch ít nhất 2 cm giúp cho khả năng di động của vạt tốt hơn. Hình 2.3. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên * Nguồn: Meltem C, Esra C, Hasan F (2004) 33 Sau khi bộc lộ đƣợc nhánh mạch xuyên đƣợc chọn, chúng tôi sẽ tiến hành xoay vạt da che phủ ổ loét, góc xoay có thể từ 90 đến tối đa 180 độ [35], [1]. Dẫn lƣu chân không vùng dƣới da đƣợc sử dụng trong ngày đầu sau mổ. Vùng cho vạt đƣợc bóc tách di động hai mép vết loét rồi khâu đóng 2 lớp trực tiếp bằng các mối chỉ rời. Thay băng mỗi ngày từ 1-2 lần tùy vào vết mổ tiết dịch nhiều hay ít, rút dẫn lƣu sau 24 giờ và thƣờng không để quá 72 giờ. Cắt chỉ từ 10-14 ngày sau mổ. 2.1.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật - Kết quả sớm (trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật) Cơ sở đánh giá: + Tình trạng sống của vạt. + Sự liền sẹo vết mổ. + Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ của vùng đƣợc tái tạo. Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò, cắt chỉ sau 10-14 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì khác. Chức năng và thẩm mỹ vùng mổ tốt, không bị biến dạng vùng mông. Vừa: Vạt thiểu dƣỡng, xuất hiện phỏng nƣớc trên bề mặt hoặc hoại tử ít hơn 1/3 diện tích của vạt.Vết mổ bị nhiễm khuẩn, toác chỉ, hoặc rò rỉ dịch ở vùng vạt. Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến hoại hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng phƣơng pháp điều trị khác. 34 - Kết quả xa (ngoài 3 tháng sau phẫu thuật) Cơ sở đánh giá: Tốt: Không loét tái phát. Xấu: Loét tái phát mọi giai đoạn. 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán lâm sàng là loét vùng cùng cụt độ III, độ IV, ngoài giai đoạn cấp của các bệnh lý khác và đƣợc điều trị bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại Đơn Vị Chăm Sóc Vết Thƣơng của BV Cấp Cứu Trƣng Vƣơng. 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân loét tì đè đƣợc điều trị phẫu thuật tại Đơn Vị Chăm Sóc Vết Thƣơng của khoa Bỏng - Tạo Hình Thẩm Mỹ, Bệnh viện Cấp Cứu Trƣng Vƣơng. - Đƣợc chẩn đoán lâm sàng là loét vùng cùng cụt độ III, độ IV. - Đƣợc điều trị bằng phẫu thuật che phủ vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên của động mạch mông trên. - Chúng tôi lấy tiêu chuẩn đạm/máu ≥ 5 g/dl, tỉ lệ albumin/globulin ≥ 1/2, hemoglobin ≥ 10 g/dl, hematocrit ≥ 30% để quá trình liền vết thƣơng hậu phẫu diễn tiến thuận lợi. - Thời gian nhập viện từ 01/2013 đến 02/2014. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân có tổn thƣơng loét vùng cùng cụt độ I, II. - Bệnh nhân không đủ sức khỏe có thể chịu đựng đƣợc phẫu thuật nhƣ suy thận, suy tim, xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... 2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu - Doppler cầm tay tần số 8,1 MHz 35 - Thƣớc dây có chia centimet - Bút vẽ - Dụng cụ để phẫu tích vạt : kính lúp vi phẫu, bộ phẫu thuật vi phẫu, bộ phẫu thuật tổng quát, máy đốt điện... 2.3. Xử lí và phân tích số liệu - Các số liệu đƣợc thu nhập dựa vào bảng ghi nhận dữ liệu theo mẫu đã đƣợc soạn sẵn. - Các biến số tuổi, thời gian nằm viện, thời gian sau mổ đƣợc mô tả sự phân bố qua các giá trị trung bình, nhỏ nhất, lớn nhất, độ lệch chuẩn và trung bình... - Nhập và xử lý số liệu bằng các phần mềm vi tính SPSS, Epi Info và Microsoft Excel. Chƣơng trình xử lý thống kê SPSS có khả năng thực hiện hầu hết các phép tính toán, các phép kiểm định của một đề tài nghiên cứu khoa học. - Số liệu đƣợc trình bày thống nhất theo dạng: + Tỉ lệ: tần suất (tỉ lệ phần trăm) + Trung bình: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn. 36 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 01/2012 đến 02/2014, chúng tôi có 23 bệnh nhân loét vùng cùng cụt đã đƣợc phẫu thuật che phủ bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại Khoa Bỏng - Tạo Hình Thẩm Mỹ - Bệnh Viện Cấp Cứu Trƣng Vƣơng. 3.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân Phân nhóm tuổi n = 23 Tỉ lệ (%) < 20 0 0 20 - 60 8 34,8 > 60 15 65,2 Trong nghiên cứu của chúng tôi : - Tuổi mắc bệnh trung bình : 65,96 - Tuồi nhỏ nhất : 36 - Tuổi lớn nhất : 86 37 3.1.2. Giới Bảng 3.2. Phân bố về giới bệnh nhân Giới n = 23 Tỉ lệ (%) Nam 16 69,6 Nữ 7 30,4 - Tỉ lệ nữ/nam = 0,44/1 3.1.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét Bảng 3.3. Nguyên nhân thứ phát gây loét Lâm sàng n = 23 Tỉ lệ (%) Chấn thƣơng cột sống 5 21,7 Tai biến mạch máu não 8 31,8 Bại não 2 8,7 Gãy cổ xƣơng đùi 5 21,7 Suy mòn do nguyên nhân khác 3 13 Trong bảng 3.3 tỉ lệ bệnh nhân liên quan đến tai biến mạch máu não, bại não bẩm sinh gây loét cao hơn so với các nguyên nhân khác, chiếm tổng tỉ lệ 40,5%. 38 3.1.4. Tình trạng 2 chi dƣới Bảng 3.4. Tình trạng lâm sàng hai chi dƣới Lâm sàng n = 23 Tỉ lệ (%) Liệt hoàn toàn 5 21,7 Liệt một phần 8 34,8 Không liệt 10 43,5 Bảng 3.4 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân loét có liệt 2 chi dƣới chỉ chiếm khoảng 1/5 (21,7%) trong lô nghiên cứu. 3.1.5. Tình trạng tổn thƣơng loét vùng cùng cụt Bảng 3.5. Phân độ tổn thƣơng loét Phân độ loét n = 23 Tỉ lệ (%) Độ III 13 56,6 Độ IV 10 43,4 3.1.6. Kích thƣớc ổ loét Bảng 3.6. Kích thƣớc ổ loét Kích thƣớc ổ loét (cm) n = 23 Tỉ lệ (%) 6 - 10 14 60,9 11 - 15 9 39,1 Các ổ loét trong nghiên cứu đều có kích thƣớc dƣới 15 cm. 39 3.1.7. Liên quan kích thƣớc ổ loét và phân độ loét Bảng 3.7. Liên quan giữa kích thƣớc ở loét và phân độ Kích thƣớc (cm) 6 - 10 11 - 15 Tổng Độ III 9 4 13 (56,5%) Độ IV 5 5 10 (43,5%) Tổng 14 (60,9%) 9 (39,1%) 23 (100%) Phân độ 3.2. Đặc điểm phẫu thuật và cấp máu của vạt da 3.2.1. Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên Bảng 3.8. Hình thức sử dụng vạt Hình thức sử dụng vạt n = 23 Tỉ lệ (%) Dạng đảo 17 73,9 Dạng trƣợt V-Y 6 26,1 Trong 23 bệnh nhân trong lô nghiên cứu, trong đó : + 17 bệnh nhân sử dụng hình thức vạt da dạng đảo có chiều dài vạt da lớn nhất 17 cm, diện tích vạt da lớn nhất 150 cm2. + 6 bệnh nhân đƣợc dùng hình thức vạt trƣợt V-Y có chiều dài vạt da lớn nhất 9 cm, diện tích vạt da lớn nhất 63 cm2. 40 3.2.2. Tƣơng quan về số nhánh xuyên trƣớc mổ và trong mổ Bảng 3.9. Tƣơng quan số nhánh xuyên Số nhánh xuyên 1 2 3 4 5 nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh Trƣớc mổ 0 4 11 8 0 Trong mổ 0 12 9 2 0 Thời điểm Tất cả số bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều có nhánh xuyên, đƣờng chuẩn là vòng tròn đƣờng kính 5 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn, chúng tôi xác định bằng Doppler cầm tay từ 2 - 4 nhánh xuyên, trong đó nhiều nhất là 3 nhánh xuyên có 11 trƣờng hợp chiếm 47,8%. Thời điểm trong mổ chúng tôi ghi nhận có từ 2 - 3 nhánh xuyên, chỉ có 2 trƣờng hợp trên 4 nhánh xuyên. BN Tăng Tô H.–1959. SNV : 37334 BN Trần Thị H.–1930.SNV : 13176 Hình 3.1. Bóc tách động mạch nhánh xuyên trong mổ 3.3. Kết quả phẫu thuật 3.3.1. Kích thƣớc vạt da 41 Bảng 3.10. Kích thƣớc vạt da Kích thƣớc (cm) Tối đa Tối thiểu Trung bình Diện tích vạt da (cm2) 150 54 91,391 Chiều dài vạt da (cm) 17 8 11,478 Chiều rộng vạt da (cm) 10 7 7,957 Thông số 3.3.2. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ Bảng 3.11. Kết quả dƣới 3 tháng sau mổ Kết quả n = 23 Tỉ lệ (%) Tốt 19 82,6 Vừa 3 13,1 Xấu 1 4,4 Kết quả gần (dƣới 3 tháng sau phẫu thuật chuyển vạt da) có 19/23 bệnh nhân chiếm 82,6% trƣờng hợp vạt da sống tốt. 3/23 trƣờng hợp chiếm 13,1% cho kết quả vừa với 2 trƣờng hợp vạt sống tuy nhiên vạt da không dính với nền vết loét do nhiễm trùng, tạo đƣờng dò rỉ dịch và 1 trƣờng hợp vạt da hoại tử một phần mép vạt. Trƣờng hợp hoại tử một phần mép vạt : Bệnh nhân Lê Tố N. , nữ, sinh năm 1954 (nhập viện 17/10/2013, xuất viện ngày 06/01/2014, số nhập viện 32114), đƣợc phẫu thuật chuyển vạt da nhánh xuyên dạng đảo bên trái, sau mổ vạt da hoại tử tại mép vạt, đƣợc cắt lọc vùng vạt hoại tử, chăm sóc tại chỗ 42 với liệu pháp hút áp lực âm 3 đợt, vết thƣơng sau đó biểu mô hóa mà không can thiệp phẫu thuật lần 2. Tình trạng nhập viện Sau chuyển vạt 1 tuần Sau cắt lọc Sau mổ gần 4 tuần 43 Sau mổ gần 03 tháng Sau mổ gần 6 tháng Hình 3.2. Ca lâm sàng hoại tử mép vạt da Trƣờng hợp hoại tử vạt da : Bệnh nhân Trần Chiêm B., sinh năm 1930, nhập viện 23/02/2013, số nhập viện : 5192 , đƣợc phẫu thuật chuyển vạt da nhánh xuyên dạng đảo, vạt da tuần đầu hồng ấm, tƣới máu tốt, tuy nhiên ngày hậu phẫu thứ 12 bệnh nhân bị suy hô hấp cấp phải chuyển Khoa Hồi sức tích cực thở máy, tình trạng chăm sóc tại chỗ hạn chế do bệnh nhân không xoay trở mặc dù đã đƣợc nằm nệm hơi chống loét, vạt da bung chỉ, rò rỉ dịch nhiễm trùng dẫn đến hoại tử vạt da toàn bộ. 3.3.3. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần Bảng 3.12. Liên quan giữa hình thức sử dụng vạt da và kết quả gần Kết quả gần Tốt Vừa Xấu Tổng Dạng đảo 13 3 1 17 Dạng trƣợt V-Y 6 0 0 6 Tổng 19 (82,6%) 3 (13%) 1 (4,3%) 23 (100%) Hình thức vạt 44 Về liên quan giữa hình thức sử dụng vạt với kết quả phẫu thuật : - Vạt dạng đảo : + Vạt da lành tốt 13/17 trƣờng hợp chiếm 76,5% + Vạt da kết quả vừa có 3/17 trƣờng hợp chiếm 17,6% + Vạt da xấu có 1/17 trƣờng hợp chiếm 5,9% - Vạt da dạng trƣợt V-Y: Có 6 trƣờng hợp đƣợc dùng dạng trƣợt V-Y đều có kết quả tốt. 3.3.4. Kết quả trên 3 tháng sau mổ Bảng 3.13. Kết quả trên 3 tháng sau mổ Kết quả n = 23 Tỉ lệ Tốt 20 86,9 Xấu 1 4,4 Không theo dõi đƣợc 2 8,7 Theo dõi kết quả trên 3 tháng đƣợc 21 bệnh nhân, 2 bệnh nhân còn lại tử vong do nguyên nhân khác trong quá trình theo dõi, có 20 bệnh nhân vết loét lành tốt, không loét tái phát, chiếm tỉ lệ 86,9%. Có 1 bệnh nhân loét trợt, đƣợc tiếp tục điều trị nội khoa mà không cần can thiệp phẫu thuật. Bệnh nhân loét tái phát : Trần Thị H. – sinh năm 1928, nhập viện 27/07/2013, số nhập viện : 22648, đƣợc che phủ bằng vạt da nhánh xuyên dạng đảo bên phải, tháng thứ 6 sau mổ bệnh có loét trợt 3 điểm nhỏ, diện tích khoảng 1 - 2 cm2 mỗi điểm, nằm trên nếp khâu da, ngƣời nhà khai do ngứa nên bệnh nhân gãi gây loét, vết thƣơng chỉ loét độ 2 nên chỉ định chăm sóc 45 nội khoa với giữ ẩm vết thƣơng bằng hydrocoloid và yếu tố tăng trƣởng biểu bì. Tình trạng nhập viện 27/07/2013 Trong mổ Ngày phẫu thuật chuyển vạt da 46 Sau mổ hơn 03 tháng Sau mổ hơn 06 tháng Hình 3.3. Ca lâm sàng loét tái phát 3.3.5. Thời gian nằm viện Bảng 3.14. Thời gian nằm viện trung bình Số ngày Tối đa Tối thiểu Trung bình 68 13 28,3 143 18 56,61 Thông số Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chuyển vạt da Tổng thời gian nằm viện Bảng 3.14 mô tả liên quan giữa số ngày nằm viện sau phẫu thuật và tổng số ngày nằm viện. Kết quả thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật trung bình 28,3 ngày, tối đa 68 ngày, tối thiểu 13 ngày. So với tổng thời gian 47 nằm viện trung bình của bệnh nhân là 56,61 ngày, tối đa 143 ngày và tối thiểu là 18 ngày. Bảng 3.15. Thời gian xuất viện sau chuyển vạt da Thời gian xuất viện sau 28 ngày 4 12 7 phẫu thuật chuyển vạt da Bệnh nhân Thời gian nằm viện sau phẫu thuật chuyển vạt da có : - 4/23 chiếm 17,4% xuất viện dƣới 2 tuần - 12/23 bệnh nhân chiếm 52,2% xuất viện sau 2-4 tuần - 7/23 bệnh nhân chiếm 30,4% xuất viện sau mổ trên 4 tuần. Bệnh nhân có thời gian nằm viện sau phẫu thuật chuyển vạt da lâu nhất: Đỗ Bá Q. – sinh năm 1978, nhập viện 18/02/2014, SNV : 4793. Chẩn đoán: Loét vùng cùng cụt độ III/ chấn thƣơng cột sống thắt lƣng, liệt 2 chi dƣới. Sau mổ vạt da sống tốt, tuy nhiên xuất hiện rò rỉ dịch dƣới vạt, vạt da không dính với nền vết thƣơng, tạo đƣờng rò dƣới vạt, bệnh nhân đã đƣợc sử dụng các loại gạc thấm hút dịch kèm theo liệu pháp hút áp lực âm nhiều đợt, vết thƣơng lành sau 68 ngày điều trị. 48 3.4. Thất bại - biến chứng Bảng 3.16. Thất bại và biến chứng Thất bại - Biến chứng Tần suất Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng vết mổ 2 8,7 Hoại tử mép vạt 1 4,3 Hoại tử toàn bộ vạt 1 4,3 Loét tái phát 1 4,3 Nhiễm trùng vết mổ : Có hai trƣờng hợp nhiễm trùng vết mổ, rò dịch dƣới vạt da, đƣợc điều trị với kháng sinh theo kháng sinh đồ, hút áp lực âm, vết mổ sau đó lành tốt tuy nhiên thời gian nằm viện sau mổ cùa hai bênh nhân này kéo dài, một bệnh nhân 66 ngày và một bệnh nhân 68 ngày. Cả hai trƣờng hợp này có điểm chung đều là bệnh nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới. Hoại tử mép vạt da : Có một trƣờng hợp, sau đó đƣợc cắt lọc, hút áp lực âm nhiều đợt mà khâu phẫu thuật lần 2, vết thƣơng lành tốt. Hoại tử toàn bộ vạt da : Có một trƣờng hợp, bệnh nhân hậu phẫu ngày 12 suy hô hấp cấp phải thở máy, chăm sóc tại chỗ với xoay trở thất bại, vạt da bung chỉ, rỉ dịch, hoại tử toàn bộ. Loét tái phát : Có một trƣờng hợp, loét trợt sau 6 tháng, điều trị nội khoa mà không cần phẫu thuật can thiệp. 49 Thiết kế vạt Bóc tách vạt Sau mổ 3 ngày Sau mổ 02 tháng Hình 3.4. Vạt da dạng đảo BN Tăng Tô H. – 1958. SNV : 37334 50 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 4.1.1. Tuổi và giới Nhóm nghiên cứu của chúng tôi với 23 bệnh nhân trong đó có 17 nam và 6 nữ, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 65,96 ( 36 - 86 tuổi), so sánh với các tác giả khác : Bảng 4.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân Tác giả Số bệnh nhân Độ tuổi trung bình Độ tuổi dao động Meltem C. 27 49,4 20 - 90 Yuan-Sheng Tzeng 12 79,8 66 - 90 A.Hurbungs 10 53,4 42 - 62 Pradeoth M. 11 37 22 - 50 Ngô Đức Hiệp 42 45,95 16 - 82 Chúng tôi 23 65,96 36 - 86 Về độ tuổi trung bình của chúng tôi cao hơn hẳn so với nghiên cứu của các tác giả khác. Sự khác biệt này có lẽ liên quan đến nguyên nhân thứ phát gây loét của chúng tôi tập trung nhiều vào bệnh lý mạn tính về thần kinh nhƣ tai biến mạch máu não, bệnh lý về chấn thƣơng nhƣ gãy cổ xƣơng đùi…thƣờng gặp trên bệnh nhân lớn tuổi hơn là nguyên nhân chấn thƣơng cột sống thƣờng gặp trên những bệnh nhân trong độ tuổi lao động (từ 20 – 60 51 tuổi). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới thì cả 5 bệnh nhân đều trong độ tuổi lao động. Nghiên cứu của tác giả Meltem C. (2004) [31] có tuổi trung bình 49,4 tuổi, có 27 bệnh nhân thì 18 bệnh nhân liệt hai chi dƣới. Nghiên cứu của tác giả Yuan–Sheng Tzeng (2007) [43] có 12 bệnh nhân thì 11 bệnh nhân loét có nguyên nhân thứ phát là các bệnh lý mạn tính từ thần kinh, chỉ có 1 bệnh nhân do gãy cột sống thắt lƣng, điều này giải thích cho độ tuổi trung bình rất cao (79,8 tuổi). Nghiên cứu của tác giả A. Hurbungs (2010) [9] có tuổi trung bình 53,4 tuổi, có 10 bệnh nhân thì có 8 bệnh nhân liệt 2 chi dƣới do nguyên nhân liên quan đến cột sống. Nghiên cứu của tác giả Pradeoth M. (2010) [35] có tuổi trung bình 37, có 11 bệnh nhân thì 10 bệnh nhân có nguyên nhân chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới hoặc liệt tứ chi. 4.1.2. Nguyên nhân gây loét Trong nhóm nghiên cứu 23 trƣờng hợp loét vùng cùng cụt. Trong dó, có 5/23 trƣờng hợp loét do chấn thƣơng cột sống tổn thƣơng tủy gây liệt 2 chi dƣới chiếm 21,7%. Nguyên nhân chấn thƣơng cột sống gây loét so với các tác giả khác: 52 Bảng 4.2. Tỉ lệ bệnh nhân loét có chấn thƣơng cột sống gây liệt Tác giả Tổng số Số BN tổn Tỉ lệ bệnh nhân loét do bệnh thƣơng cột nguyên nhân tổn thƣơng nhân sống tủy sống gây liệt Pradeoth M. 11 8 72,7% A.Hurbungs 10 8 80% Yuan –Sheng Tzeng 12 1 8,3% Trần Vân Anh 15 9 60% Ngô Đức Hiệp 42 13 31% Chúng tôi 23 5 21,7% Số bệnh nhân còn lại 18/23 trƣờng hợp (78,3%) loét do nguyên nhân bất động lâu ngày liên quan đến các bệnh lý mạn tính của thần kinh, gãy cổ xƣơng đùi và các nguyên nhân khác với đặc điểm bệnh nhân có tuổi cao, thể trạng gầy yếu, khả năng tự chăm sóc bản thân kém. Sự khác biệt về tỉ lệ nguyên nhân gây loét của chúng tôi so với tác giả khác có thể giải thích đƣợc do nguồn bệnh nhân trong lô nghiên cứu này đến từ 3 khoa chính là Nội thần kinh, Chấn thƣơng chỉnh hình và Hồi sức tích cực, với các mặt bệnh đặc thù nhƣ tai biến mạch máu não, gãy cổ xƣơng đùi hay các nguyên nhân khác gây bất động lâu ngày dẫn đến loét. Tỉ lệ mỗi nguyên nhân gây loét có thể khác nhau ở mỗi tác giả, nhƣng nguyên nhân gây loét chính thì nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc[1], [4], [7], [14], [30]…, nguyên nhân loét chủ yếu do tì đè. 53 4.1.3. Phân độ loét và các phƣơng pháp chăm sóc trƣớc mổ Theo phân độ loét tì đè của Hội đồng tƣ vấn loét Quốc Gia Hoa Kỳ (2007) [13], các bệnh nhân của chúng tôi thu thập đƣợc khi mới vào khoa gồm 13 bệnh nhân loét độ III, 10 bệnh nhân loét độ IV. Hầu hết các trƣờng hợp đều đƣợc cắt lọc loại bỏ hoại tử bằng dao thủy lực, sau đó dùng liệu pháp hút áp lực âm nhiều đợt, nhiều ổ loét độ IV (có lộ xƣơng, dây chằng) sẽ gần nhƣ chuyển thành loét độ III sau khi mô hạt mọc đầy che phủ vùng lộ xƣơng, dây chằng. Điều này giúp chuẩn bị nền vết loét một cách tốt nhất trƣớc khi phẫu thuật chuyển vạt da. Các vết loét lớn, độ III-IV khó lành nếu chỉ dùng các phƣơng pháp chăm sóc vết thƣơng tại chỗ, mà phải cần can thiệp phẫu thuật che phủ bằng các vạt da mới có thể lành đƣợc vết loét, điều này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả khác. 4.2. Đặc điểm cấp máu của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên 4.2.1. Về vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên Với nghiên cứu của Koshima (1989) [27], Shoeda, Kroll và Rossenfield [28] từ cuối những năm 80, các tác giả nghiên cứu trên giải phẫu cho thấy sự cấp máu của nhánh xuyên cơ đến cấp máu cho da là đáng tin cậy, cộng thêm với việc ứng dụng trên lâm sàng đã khẳng định hiệu quả của vạt da nhánh xuyên. Đến năm 1993 Koshima và cộng sự đã mô tả nhánh xuyên của động mạch mông trên làm cơ sở cho việc ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên và đây cũng là lý do lựa chọn vạt. Với cấu tạo đặc thù của cột sống cùng với sức nặng của cơ thể, vùng cùng cụt chịu sức tì đè lớn nhất khi nằm (40-60mmHg). Vì vậy, khi tổn thƣơng loét vùng này, nếu chất liệu che phủ loét vùng cùng cụt không đủ dày, không có hoặc có ít mô đệm thì không đảm bảo đƣợc chức năng tì đè cho cơ thể, nguy cơ loét tái phát cao. Các chất liệu khác trong điều trị loét cùng cụt 54 nhƣ vạt da ngẫu nhiên, vạt da cơ mông lớn với các ƣu nhƣợc điểm đã mô tả trong phần tổng quan, thì việc lựa chọn vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có thể khắc phục đƣợc nhƣợc điểm của các phƣơng pháp phẫu thuật trên. Vạt này không mỏng nhƣ mảnh da ghép hay vạt dày nhƣ vạt da cơ mông lớn, đây là một dạng vạt da cân nên độ dày của vạt đủ để che phủ các ổ loét sâu độ III, độ IV, đồng thời đảm bảo đƣợc chức năng, thẩm mỹ của vùng mông và vùng cùng cụt. Nhận xét này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả nhƣ Koshima I. (1993) [26], Verpaele (1999) [40], Yamamoto(1997) [42], Tanvaa (2008) [37], Yuan ST (2007) [43]... Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên có nguồn cấp máu tốt, giúp đảm bảo cho sự sống của vạt da. Trong nghiên cứu của chúng tôi cả 23 trƣờng hợp đều có từ 2 nhánh xuyên trở lên, điều này đã đƣợc ghi nhận trong nghiên cứa của Koshima I.[26], Lan Hua Mu [29], Tanvaa T. ... Cũng theo các tác giả này, với chiều dài của cuống mạch từ 3 – 8 cm giúp cho vạt da xoay chuyển thuận lợi đặc biệt dạng vạt đảo - góc xoay đạt tới 180º mà vẫn đảm bảo độ an toàn của vạt da không bị xoắn hay quá căng các nhánh xuyên của vạt. 4.2.2. Về xác định vị trí nhánh xuyên Các tác giả Koshima (1993),Verpaele A.M (1999), Meltem C. (2004) xác định vị trí nhánh xuyên trong vòng tròn đƣờng kính 5cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn cùng bên. Tác giả Tarek Mahboub (2004) [38], Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] cho rằng phạm vi các nhánh xuyên nằm trong giới hạn tam giác đƣợc tạo bởi: Gai chậu sau trên, đỉnh xƣơng cụt và đỉnh của mấu chuyển lớn. Tác giả Trần Vân Anh (2011) [1] cho rằng vị trí các nhánh xuyên nằm trong đƣờng tròn đƣờng kính 5 cm với tâm là điểm 1/3 dƣới của đƣờng thẳng nối gai chậu trƣớc trên với đỉnh xƣơng cụt. 55 Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí của nhánh xuyên đƣợc xác định theo Koshima (1993) [26] và Verpaele A.M (1999) [40] với điểm tƣơng ứng của động mạch mông trên trên da, từ đó dùng Doppler cầm tay xác định lại các vị trí nhánh xuyên theo đƣờng tròn 5 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng thẳng nối từ gai chậu sau trên và mấu chuyển lớn của xƣơng đùi. Trên nghiên cứu, chúng tôi khá phụ thuộc vào Doppler cầm tay để xác định vị trí các nhánh xuyên này mà không đƣa ra đƣợc mốc giải phẫu hằng định để thiết kế vạt da mà không có Doppler cầm tay. 4.2.3. Về số lƣợng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ Tác giả Lan-Hua Mu và cộng sự (2005) [29] nghiên cứu cho thấy, động mạch mông trên và động mạch mông dƣới cho từ 10-15 nhánh xuyên. Tanvaa T. (2008) [37] có 4 ngành chính tách trực tiếp động mạch mông trên, cả 4 ngành này đều tách ra các nhánh xuyên cấp máu cho da vùng mông sau khi chạy xuyên qua cơ mông lớn, có ngành tới 4 nhánh xuyên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi siêu âm bằng Doppler trƣớc mổ chỉ xác định đƣợc tối đa 4 nhánh xuyên, ít nhất là 2 nhánh xuyên (Bảng 3.9). Điều này giải thích do chúng tôi chỉ xác định các nhánh này trong đƣờng tròn đƣờng kính 05 cm với tâm là điểm 1/3 trên của đƣờng nối gai chậu sau trên với mấu chuyển lớn. Về số lƣợng nhánh xuyên trong mổ, do liên quan đến quá trình thiết kế vạt da cho phù hợp với diện tích của tổn thƣơng loét nên rất ít trƣờng hợp chúng tôi lấy vạt da bao gồm tất cả các nhánh xuyên đã xác định trên da bằng Doppler, vì vậy giải thích đƣợc số lƣợng nhánh xuyên trong mổ ít khi tƣơng ứng với số nhánh xuyên đã xác định trƣớc mổ. (Mô tả trong hình 4.1) 56 Thiết kế vạt da Bóc tách vạt da Đƣờng mổ vạt da Khâu vạt da Hình 4.1. Tƣơng ứng nhánh xuyên trƣớc và trong mổ BN Huỳnh Thanh T. – SN 1969. Ngày NV : 09/12/2013. Số NV : 38289 Một điều nữa là tất cả vạt nhánh xuyên có thể trong mổ bóc tách đƣợc nhiều nhánh xuyên, nhƣng khi tịnh tiến hoặc đảo vạt da chúng tôi chỉ có thể giữ lại từ một đến hai nhánh xuyên mới nhằm đảm bảo sự linh hoạt của vạt da khi che phủ tổn thƣơng. Yuan-Sheng Tzeng (2007) [43] dùng vạt da nhánh xuyên cho 12 bệnh nhân với vạt da từ 7x8 cm đến 12x13cm đã sử dụng chỉ một nhánh xuyên cho 10 trƣờng hợp, vạt da sống tốt. 57 4.3. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên 4.3.1. Về hình thức sử dụng vạt Trong nghiên cứu của chúng tôi, vạt nhánh xuyên đƣợc sử dụng dƣới 2 hình thức : vạt da dạng đảo và vạt da dạng trƣợt V-Y. . Vạt da dạng đảo: chiếm 17/23 (73,9%) trƣờng hợp, kích thƣớc vạt da dài nhất 17 cm, chiều rộng nhất 10 cm. Chúng tôi sử dụng dạng đảo nhiều bởi vì sự linh hoạt của cuống mạch, độ rộng của góc xoay vạt có thể tới 180 độ, rất thích hợp giúp che phủ đƣợc những tổn thƣơng rộng. Điều này phù hợp với nhiều tác giả Koshima, Yuan-Sheng Tzeng, Trần Vân Anh... Trong quá trình phẫu thuật tạo vạt da nhánh xuyên dạng đảo, mặc dù có thể bóc tách đƣợc nhiều cuống mạch nhƣng chúng tôi thƣờng chỉ giữ lại đƣợc một hoặc hai nhánh xuyên ở vị trí gần nhất để thuận lợi cho sự linh hoạt cũng nhƣ góc xoay vạt đƣợc rộng. Vạt da dạng V-Y: chiếm 6/23 (26,1%) trƣờng hợp, kích thƣớc vạt lớn nhất 09 cm, rộng nhất 07 cm. Chúng tôi sử dụng trên 6 bệnh nhân thì cả 6 vạt da sống tốt, tuy nhiên nhƣợc điểm là không che phủ đƣợc tổn thƣơng loét rộng nếu dùng một vạt, những tổn thƣơng lớn phải dùng hai vạt V-Y hai bên mông mới có thể đóng kín tổn thƣơng, tuy nhiên trƣờng hợp dùng hai vạt V-Y thì đƣờng khâu tại đầu xa hai vạt sẽ nằm tại vị trí đƣờng giữa khe mông, nơi tổn thƣơng loét thƣờng sâu nhất. Điều này có nguy cơ chậm lành vết loét, vết mổ dễ bị bung, khả năng che phủ vùng lộ xƣơng kém, chúng tôi chỉ dùng vạt da V-Y trên những vết loét có diện tích tƣơng đối nhỏ. Theo Yuan ST (2007), với những tổn khuyết của ổ loét vùng cùng cụt có đƣờng kính nhỏ < 8 cm thì có thể sử dụng dạng vạt này, với kích thƣớc lớn hơn phải sử dụng hai vạt hai bên. 58 Trong quá trình mổ vạt da nhánh xuyên dạng V-Y, thì trái với vạt da dạng đảo, chúng tôi sẽ giữ lại mạch nhánh xuyên có vị trí xa nhất để khả năng tịnh tiến của vạt đƣợc tốt hơn. Tổn thƣơng loét độ III Bóc tách vạt da 59 Sau hơn 08 tháng Sau mổ Hình 4.2. Vạt da dạng trƣợt V-Y BN Đinh Văn C. – 1956. SNV : 18699 4.3.2. Về kích thƣớc vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên Bảng 4.3. So sánh kích thƣớc vạt da Kích thƣớc vạt da nhỏ Kích thƣớc vạt da lớn nhất (cm) nhất (cm) Meltem C. 5x8 10 x 20 Yuan-Sheng Tzeng 7x9 12 x 13 Pradeoth M. 6x7 14 x 11 A.Hurbungs 6 x 10 8 x 17 Trần Vân Anh 7 x 10 18 x 11 Chúng tôi 8x7 15 x 10 Tác giả Hầu hết kích thƣớc vạt da của các tác giả đều lớn hơn 6cm, chiều dài tối đa lên đến 20cm nhƣ của tác giả Meltem C.(2004). Trong nghiên cứu của 60 chúng tôi, 23 bệnh nhân đều có kích thƣớc ổ loét ≥ 6cm, tất cả vết loét đều đƣợc cắt sạch mép vết thƣơng, cắt mô xơ chai viêm mạn để làm mới vết loét, sau đó thiết kế vạt da tƣơng ứng với ổ loét sau khi đã làm mới, điều này giải thích cho vạt da đƣợc thiết kế lớn hơn ổ loét ban đầu ít nhiều. Hình 4.3. Vạt da kích thƣớc 20x10cm * Nguồn: Meltem C, Esra C, Hasan F (2004) Về kích thƣớc vạt da của chúng tôi cũng tƣơng đƣơng với nghiên cứu của các tác giả khác. Meltem C., A. Hurgbungs, Trần Vân Anh đã dùng vạt da nhánh xuyên thành công với kích thƣớc vạt khá lớn, những kết quả này cho 61 thấy đây là một chất liệu tốt cho điều trị loét to vùng cùng cụt, có thể dùng một vạt da để che phủ những ổ loét ≥ 15cm mà vẫn đảm bảo cấp máu tốt cho vạt da. 4.3.3. Về xử lý vùng cho vạt Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi điều đƣợc khâu kín vùng cho vạt trực tiếp không mấy khó khăn, do vùng mông khá dồi dào về diện tích da cũng nhƣ mô đệm, quá trình thiết kế vạt cũng đƣợc tính toán thuận lợi cho khâu da vùng cho vạt dễ dàng hơn. Điều này cũng phù hợp với nhiều tác giả khác.[1], [14], [17], [30], [38]… 4.3.4. Về theo dõi hậu phẫu 4.3.4.1. Yếu tố toàn thân Tất cả 23 bệnh nhân đều đƣợc dùng kháng sinh trong và sau phẫu thuật, bổ sung đạm, truyền máu nếu cần, điều chỉnh các rối loạn do bệnh lý nền gây ra nếu có. Quan trọng nhất sau mổ là đảm bảo tƣới máu vạt da tốt, tất cả bệnh nhân đều đƣợc nằm nệm hơi chống loét đồng thời nằm nghiêng hoặc nằm sấp sau mổ ít nhất 03 tuần, giáo dục thân nhân hỗ trợ thêm cho quá trình này. 4.3.4.2. Yếu tố tại chỗ - Dẫn lƣu vết mổ : Tất cả trƣờng hợp chuyển vạt da đều đƣợc dẫn lƣu chân không sau mổ, theo dõi 24 – 48 giờ, rút dẫn lƣu khi dịch thoát ra dƣới 10ml/24 giờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 23 bệnh nhân đều đƣợc rút dẫn lƣu 24 giờ sau mổ. - Tại vạt da : Thay băng mỗi ngày, đắp gạc có vai trò giữ ẩm, theo dõi màu sắc, nhiệt độ vạt da, tình trạng chảy máu dƣới vạt…để can thiệp kịp thời. 62 4.3.5. Về thời gian điều trị Bảng 4.3. So sánh thời gian nằm viện sau mổ Tác giả Số bệnh nhân Thời gian nằm viện trung nghiên cứu bình sau chuyển vạt M. Leow 4 2 – 3 tuần Suhan Ayhan 8 6,3 ngày Yuan-Sheng Tzeng 12 (79,8 tuổi) 20 Xu Y, Liang Z 6 32 Chúng tôi 23 (65,96 tuổi) 28,3 Bảng 4.3 cho ta thấy về thời gian điều trị của các tác giả sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, kết quả nhiều tác giả cho rằng thời nằm viện trung bình từ 2-3 tuần, thời gian nằm viện trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi 28,3 ngày, dài hơn các tác giả khác, chúng tôi có chú ý đến vấn đề tuổi trung bình của bệnh nhân, khi nhận thấy rằng vài nghiên cứu có thời gian nằm viện có liên quan với tuổi trong quá trình lành vết thƣơng sau mổ, trong nghiên cứu này chúng tôi không kiểm định đƣợc sự liên quan này do có nhiều yếu tố gây nhiễu nhƣ diện tích vết loét trƣớc mổ, tình trạng nhiễm trùng hay bệnh lý nền kèm theo. 63 4.3.6. Về kết quả sớm Bảng 4.4. So sánh kết quả điều trị Tác giả Số BN Lành tốt Hoại tử mép Hoại tử toàn vạt, rò dịch bộ vạt Meltem C. 27 25(92,6%) 2(7,4%) 0 Tarek Mahboub 11 10(91%) 1(9%) 0 Suhan Ayhan 8 7(87,5%) 0 1(12,5%) Yuan-Sheng Tzeng 12 11(91,7%) 1(8,3%) 0 A.Hurbungs 10 9(90%) 1(10%) 0 Trần Vân Anh 15 12(80%) 2(13,3%) 1(6,7%) Chúng tôi 23 19 (82,6%) 3 (13,1%) 1(4,3%) Bảng 4.4 cho thấy vết mổ lành tốt thì đầu mà không can thiệp gì chiếm 82,6%, có 3 trƣờng hợp chiếm 13,1% có dò rỉ dịch dƣới vạt (2 ca) và hoại tử mép vạt (1 ca) đƣợc can thiệp các biện pháp chăm sóc vết thƣơng tại chỗ, vết thƣơng đã lành thì 2 mà không cần can thiệp phẫu thuật mặc dù thời gian điều trị khá dài, có một trƣờng hợp hoại tử vạt da hoàn toàn. Bảng 4.4 cho thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác, tỉ lệ chết vạt thấp (4,3%), cho thấy đây là một chất liệu tốt để che phủ vết loét to vùng cùng cụt với vạt da sau mổ an toàn, cho tỉ lệ thành công cao và là lựa chon tin cậy cho loại tổn thƣơng này. 64 4.3.7. Về kết quả xa Bảng 4.5. Kết quả theo dõi trên 3 tháng Tác giả Số BN theo dõi Loét tái phát Thời gian theo dõi (tháng) Tarek Mahboub 11 1 14 Yuan Sheng Tzeng 12 0 14,8 (1 – 41) Coskunfirat OK 32 1 13,6 M. Leow 4 0 21 (9 -30) A.Hurbungs 10 0 14 (4-22) Xu Y, Liang Z 6 0 19,3 (2 – 38) Suhan Ayhan 8 0 13 Chúng tôi 21 1 4 - 11 Chúng tôi theo dõi đƣợc 21/23 trƣờng hợp, trong đó có 1/21 trƣờng hợp loét tái phát (4,8%), kết quả này tƣơng đồng so với các tác giả khác mặc dù thời gian theo dõi của chúng tôi chƣa đủ dài nhƣng theo định nghĩa về kết quả xa (theo dõi > 3 tháng sau mổ) thì có thể chấp nhận đƣợc. Kết quả này cho thấy về độ tin cậy lâu dài của vạt da khi đóng vai trò là lớp đệm cho vùng cùng cụt. Trên thực tế, tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều đƣợc giáo dục kỹ càng cho thân nhân về chăm sóc chống loét sau mổ, nhƣ nằm nệm hơi chống loét liên tục, vệ sinh vùng cùng cụt tránh ẩm ƣớt cũng nhƣ xoay trở thƣờng xuyên, hẹn tái khám theo định kỳ. 65 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 23 trƣờng hợp loét to vùng cùng cụt do tì đè đƣợc điều trị bằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên tại Bệnh viện Cấp Cứu Trƣng Vƣơng từ 01/2013 – 02/2014 chúng tôi có một số nhận xét sau đây : 1. Về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân - Lứa tuổi thƣờng gặp trung bình 65,96. - Tỉ lệ nữ/nam = 0,44. - Nguyên nhân thứ phát của loét vùng cùng cụt do tì đè thƣờng gặp trên bệnh nhân nằm lâu ngày do các nguyên nhân liên quan đến bệnh lý mạn tính của thần kinh nhƣ sau tai biến mạch máu não, bại não, chấn thƣơng cột sống gây liệt 2 chi dƣới, suy kiệt do nguyên nhân khác… 2. Về đặc điểm cấp máu của vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên - Tất cả các vạt da đều có từ 2-3 nhánh xuyên của động mạch mông trên (23/23 trƣờng hợp) trong đó nhánh xuyên nuôi vạt da chỉ cần 1-2 nhánh là đủ đảm bảo cho sự sống của vạt da sau mổ. - Vùng cho vạt có thể khâu kín trực tiếp mà không cần phải ghép da. 3. Về kết quả điều trị - Tỉ lệ vạt da sống tốt sau mổ kì đầu 82,6%. (19/23) - Tỉ lệ vạt da sống tốt thì hai là 95,7% (22/23) - Tỉ lệ loét tái phát 4,8%. - Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên nên là lựa chọn đầu tiên cho những tổn thƣơng loét to vùng cùng cụt do tì đè. - Chăm sóc sau mổ đóng vai trò quan trọng trong sự lành vạt. - Ghi nhận 2 trƣờng hợp rò dịch dƣới vạt da xảy ra trên bệnh nhân có yếu tố thần kinh liệt 2 chi dƣới gây loét. TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 1. Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh, Nguyễn Minh Giang (2011), “Nghiên cứu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét vùng cùng cụt do tỳ đè”, Y học thảm họa & bỏng, (số đặc biệt), tr. 208-214. 2. Trần Đoàn Đạo, Lê Nguyễn Diên Minh, Ngô Đức Hiệp (2011), "Đánh giá hiệu quả của máy hút áp lực âm trong điều trị các vết thƣơng mãn tính kết quả bƣớc đầu", Y học thảm họa & bỏng, (Số đặc biệt), tr. 159166. 3. Đinh Phƣơng Đông, Phạm Trịnh Quốc Khanh (2012), “Kết quả ứng dụng vạt da cơ mông lớn trong điều trị loét vùng cùng cụt”, Y học thành phố Hồ CHí Minh số 16(4), tr. 100-105 4. Ngô Đức Hiệp (2006), "Kết quả vạt da cân trong điều trị loét cùng cụt", Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh. 5. Phạm Trịnh Quốc Khanh (2012), “ Nhận xét kết quả điều trị loét bàn chân đái tháo đƣờng bằng hút áp lực âm và yếu tố tăng trƣởng biểu bì”, Tạp chí y học TPHCM Tập 16, số 4, 2012, Đại học Y Dƣợc TPHCM, tr. 95-99 6. Nguyễn Quang Quyền (1999), “ Mông”, Giải phẫu học - tập 1, Nhà xuất bản Y Học, tr. 151 – 161 7. Nguyễn Thái Sơn, Trần Đức Mậu (1997), " Sử dụng vạt da cơ mông lớn điều trị loét tỳ đè vùng cùng cụt ", Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành, Sở y tế Hà Nội, Hà Nội. 8. Đinh Văn Thủy ( 2009), " Loét tỳ đè vùng cùng cụt ", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 13 (6), tr. 194 – 200 Tiếng Anh 9. A. Hurbungs, H. Ramkalawan (2010), “ Sacral pressure sore reconstruction – the pedicled superior gluteal artery perforator flap”, SAJS Vol 50, No. 1, february 2012. 10.Alain R. Gagnon, Phillip N. Blondeel (2006), “Superior Gluteal Atery Perforator Flap”, Semin Plast Surg, 20 (2), pp. (79-88). 11.Allen RJ (1998), "The superior gluteal artery perforator flap", Clin Plast Surg.25(2), pp. 293-302. 12.Anthony JP, Huntsman WT, Mathes SJ (1992), "Changing trends in the management of pelvic pressure ulcers: a 12-year review" Decubitus, 5(3), pp. 44-51. 13.Black J, Baharestani M, Cuddigan J (2007), “National Pressure Ulcer Advisory Panel's Updated Pressure Ulcer Staging System”, Journal for Prevention and Healing, 20(5), pp. 269 - 274. 14.Borman H, Maral T (2002), "The gluteal fasciocutaneous rotation advancement flap with V-Y closure in the management of sacral pressure sores", Plast Reconstr Surg, 109(7), pp. 2325-2329. 15.Carmen Giuglea, SIlviu Marinescu, Ioan Petre Florescu, Crenguta Jecan (2010), “Pressure sores – a constant problem for plegic patients and a permanent challenge for plastic surgery”, Journal of Medicine and Life Vol. 3, No.2, April‐June 2010, pp.149‐153. 16.Chen T.H (1993), "Bilateral gluteus maximus V-Y advancement musculocutaneous flaps for the coverage of large sacral pressure sores: revisit and refinement", Plastic Reconstructive Surgery, Kaohsiung, Taiwan, 35(5), pp. 492-497. 17.Coşkunfirat OK, Ozgentaş HE (2004), "Gluteal perforator flaps for coverage of pressure sores at various locations", Plast Reconstr Surg,113(7), pp. 2012-2017. 18.David R. Thomas (2001), "Prevention and treatment of pressure ulsers: What words? What doesn't?", Cleveland clinic Journal of Medicin, 68(8), pp. 704-722. 19.Di Mauro D, A. D Hoore (2008), "V-Y bilateral maximus myocutaneous advancement flap in the reconstruction of large perineal defects after resection of pelvic malignancies", Original Article" 20.E. S. Schessel., R. Ger (2001), “The management of pressure sores by contant-tension approximation”, British Journal of Plastic Surgery., 54, pp.439-466. 21.Frank H. Netter (2009), "Atlas of Human Anatomy", Vietnamese Edition, Nhà xuất bản Y học, tr. 485-512. 22.H. Tada, M. Hatoco, A Tnaka, Kuwahara (2001), "Experiences of the reconstruction of sacral pressure with the parasacral perforator- basic island flap", European Journal of Plastic Surgery, 25(1), pp. 17-20. 23.Hallock, Geoffrey G (2003), "Direct and Indirect Perforator Flaps: The History and the Controversy", Plastic & Reconstructive Surgery, 111(2), pp. 855-866. 24.Kankaya Y, Ulusoy MG, Oruç M, Yildiz K, Koçer U, Tüccar E (2006), "Perforating arteries of the gluteal region: anatomic study", Ann Plast Surg, 56(4), pp. 409-412. 25.Kida M.Y, Takami, Ezoe (1992), "The ramification of the superficial branch of the superior gluteal artery. Anatomical basis of a new gluteus maximus myocutaneous flap", Surg Radiol Anat, 14 (4), pp. 319-23. 26.Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A (1993), "The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores", Plast Reconstr Surg, 91(4), pp. 678-83. 27.Koshima I, Shugo Soeda (1989), "Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle", Pritish Joural of Plastic Surgery, 42(6), pp. 645-648. 28.Kroll S.S, Rosenfield L (1988), "Perforator-based flap for low posterior midline defects", Plast Reconstr Surg, 81, pp. 561-566. 29.Lan-Hua Mu, Yi-Ping Yang, Jie Luan, Fei Fan, Sen-Kai Li (2005), " Anatomy sudy of superior and inferior gluteal artery perforator flap", Chinese Journal of plastic Surgery, 21(4), pp. 278-280. 30.Leow M, Lim J, Lim TC (2004), "The superior gluteal artery perforator flap for the closure of sacral sores", Singapore Med J, 45(1), pp. 37-39. 31.Meltem C, Esra C, Hasan F (2004), "The gluteal perforator-based flap in repair of pressure sores", Br J Plast Surg, 57(4), pp. 342-347. 32.Nacy Bergstrom (1994), "Treatment of pressure ulcer", Clinical guideline, number 15, (95-0652), pp. 9-64. 33.Nuseibeh IM (1974), "Split skin graft and the treatment of pressure sores" Paraplegia, 12(1), pp. 1-4. 34.Phillip, Steven, Morris, Geoffrey, Hallock, Peter C. Neligan, (2005), "Perforator Flaps: Anatomy, Technique, & Clinical Applications", Quality Medical Publishing, INC. 35.Pradeoth. M, Korambayil, K. VAllalasundaram(2010), "Perforator propeller flaps for sacral and ischial soft tissue reconstruction", Indian Journal of plastic Sugery, 43(52), pp. 151-157. 36.Suhan Ayhan., Fulya Findikciglu., Kemal Findikciglu., Selahattin Ozmen, Sehan Tuncer (2005), “Outcomes fot reconstrution of sacral defects using Superior Gluteal Artery Perforator Flap : Comparision with Random Pattern Fasciocutaneous Flaps”, Plastic surgegy 2005., pp.1-2. 37.Tanvaa T, Chokrungyaranont, Sanguansit (2008), "Anatomical study of the superior gluteal artery perforator (S-GAP) for free flap harvesting", J Med Assoc Thai", 91(8), pp. 1244-1249 38.Tarek MahBoub (2004), "Superior gluteal artery perforator flap for closure of large sacral defects", Egypt, J. Plast Reconstr Surg, 28(2), pp. 175-179. 39.Vasconez L.O, Schneider W.J, Jurkiewicz M.J (1977), "Pressure sores", Current Problems In Surgery, 14. 40.Verpaele A.M, Blondeel B. N., Landuyt K. Van (1999), "The superior gluteal artery perforator flap an additional tool in the treatment of sacral pressure sores", Br J Plast Surg, 52(5), pp. 385-391. 41.Xu Y, Liang Z (2007), "An effect of multi-island flap with shallow branch of gluteus upper artery on repair of sacrum soft tissue defect", Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 21(8), pp. 850-853. 42.Yamamoto Yuhei., Tsutsumida Arata., Murazumi Masahiko., Sugihara Tsuneki (1997), “Long- Term outcome of Pressure Sores treated with flap coverage”, Plastic and Reconstructive Surgery,105(5), pp.12121217. 43.Yuan-Sheng Tzeng, Shyi-Gen Chen, Chien-Chih Yu, Shao-Liang Chen, Tim-Mo Chen, and Tai-Feng Chiu (2007), "Modification of superior gluteal artery perforator flap for reconstruction of sacral sores", J Med Sci, 27(6), pp. 253-258. 44. Z. Landau (1998), "Topical hyperbaric oxygen and low energy laser for the treatment of diabetic foot ulcers", American Orthopedic Trauma Surgery, 117(3), pp. 156-158. [...]... xuyên động mạch mông trên dạng đảo điều trị 06 bệnh nhân loét cùng cụt Tất cả vùng cho vạt đƣợc khâu kín hoàn to n Kết quả 05 trƣờng hợp vạt sống tốt, vết mổ liền kỳ đầu, một trƣờng hợp vạt hoại tử Tác giả cho rằng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị loét vùng cùng cụt 1.6 Tình hình nghiên cứu trong nƣớc Trần Vân Anh (2011) [1], nghiên cứu sử dụng vạt da nhánh xuyên. .. động mạch chậu trong, 7 với động mạch mũ đùi ngoài của động mạch đùi sâu, động mạch chậu ngoài qua nhánh mũ chậu sâu Ở vùng mông, động mạch mông trên xuất hiện trên cơ hình lê nằm sâu hơn so với cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên Động mạch mông trên cho hai nhánh, nhánh nông vào cơ mông lớn và cơ mông nhỡ, đây là nhánh quan trọng trong việc phẫu thuật che phủ tổn thƣơng cùng cụt sử dụng vạt da cơ mông. .. ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên để điều trị loét vùng cùng cụt cho 8 bệnh nhân Kết quả không có ca nào hoại tử hay tái phát, chỉ một ca rò dịch Borman H, T Maral (2002) [14] đã sử dụng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mông trên dạng V-Y điều trị cho 15 bệnh nhân loét vùng cùng cụt Trong đó 2 bệnh nhân có đƣờng kính ổ loét lớn nhất là 12cm và 18cm, tác giả đã dùng 2 vạt V-Y ở hai mông. .. đám rối cùng Ở mông có 2 bó mạch thần kinh trên và dƣới cơ hình lê 1.1.4.1 Bó mạch thần kinh trên cơ hình lê: Gồm có động mạch và thần kinh mông trên: Động mạch mông trên (a glutea superior): là nhánh của động mạch chậu trong, từ trong chậu hông qua khuyết ngồi lớn ra mông ở bờ trên cơ hình lê, nằm sâu hơn cơ mông lớn và tĩnh mạch mông trên Tại vùng mông, động mạch mông trên nối với động mạch mông dƣới... - Mạch nhánh xuyên: + Nhánh xuyên cơ hay nhánh xuyên cơ da là mạch máu đi qua cơ và chui qua lớp cân sâu và cung cấp máu cho da + Nhánh xuyên vách hay nhánh xuyên vách da là mạch máu chỉ chạy trong vách liên cơ và đến cấp máu cho da sau khi chui qua lớp cân sâu - Vạt da nhánh xuyên đƣợc phân loại nhƣ sau: + Vạt xuyên cơ hay vạt xuyên cơ da là vạt da đƣợc cấp máu bởi nhánh mạch xuyên qua cơ + Vạt xuyên. .. ổ loét, số bệnh nhân còn lại chỉ dùng 1 vạt dạng V-Y Theo dõi từ 1,5- 35 tháng không có một ca nào hoại tử hay loét tái phát Tarek Mahboub (2003) [38] sử dụng vạt nhánh da xuyên động mạch mông trên để điều trị những tổn khuyết rộng vùng cùng cụt cho 11 bệnh nhân tuổi từ 22-53 với dạng vạt đẩy V-Y đạt kết quả khả quan Leow M, Lim TC (2004) [30] sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên điều trị. .. điều trị 12 bệnh nhân loét vùng cùng cụt, tác giả ƣa thích dùng vạt này dạng luồn qua hầm da Kết quả có 01 vạt da bị hoại tử một phần A Hurbungs, H Ramkalawan (2010) [9] sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên cho 10 bệnh nhân, có 9 ca kết quả tốt, không biến chứng, một ca có tụ máu dƣới vạt đƣợc dẫn lƣu, vạt sống tốt và không tái phát Pradeoth.M và cộng sự (2010) [35] đã sử dụng vạt da nhánh xuyên. .. trong cơ đặc biệt sử dụng vạt nhánh xuyên dạng tự do 1.5 Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên (Superior gluteal perforator flap) Hình 1.9 Minh họa phƣơng pháp sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên 1.5.1 Nghiên cứu giải phẫu Kida M.Y (1992) [25] đã công bố nghiên cứu về giải phẫu dựa trên việc phẫu tích 33 xác (66 vạt mông) Tác giả cho rằng nhánh nông đƣợc chia thành 2 nhánh chính gọi là... nhân loét vùng cùng cụt đạt kết quả tốt, 25 không có vạt nào bị hoại tử, không có trƣờng hợp nào bị rò dịch, vết mổ liền sau 2-3 tuần Suhan Ayhan (2005) [36] sử dụng 09 vạt da nhánh xuyên trên 08 bệnh nhân (có 1 bệnh nhân dùng 02 vạt) có 08 vạt sống tốt, 01 vạt hoại tử to n bộ, theo dõi sau 13 tháng không thấy loét tái phát Yuan- Sheng Tzeng (2007) [43] sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên điều. .. mm 1.5.2 Ứng dụng lâm sàng trong điều trị loét vùng cùng cụt 1.5.2.1 Xác định vị trí nhánh xuyên động mạch mông trên tương ứng trên da và đường chuẩn đích Để xác định vị trí của các nhánh xuyên động mạch mông trên tƣơng ứng trên da, các tác giả Koshima (1993) [26], Verpaele A.M (1999) [40], YuanS.T (2007) [43] đã lấy đƣờng chuẩn đích và xác định vị trí tƣơng ứng trên da của động mạch mông trên là đƣờng ... nhánh xuyên nằm khoảng tam giác 1.5.2.2 Điều trị loét vùng cụt vạt da nhánh xuyên động mạch mông Koshima I (1993) [26] ngƣời ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông để điều trị loét vùng cụt. .. điểm cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, Tỉ lệ thành công - thất bại yếu tố ảnh hƣởng kết điều trị vạt da nhánh xuyên động mạch mông điều trị loét to vùng cụt tì đè 4 Chƣơng TỔNG... mạch mông Động mạch mông cho hai nhánh, nhánh nông vào mông lớn mông nhỡ, nhánh quan trọng việc phẫu thuật che phủ tổn thƣơng cụt sử dụng vạt da mông lớn có động mạch mông trên, nhánh sâu mông