MỞ ĐẦU Tại Việt Nam, ung thư tế bào gan (UTTBG) là bệnh ác tính có tỉ lệ tử vong đứng hàng đầu [3],[33] và đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ khi kích thước khối u lớn [1],[6],[8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTBG lớn hơn 5 cm làm tăng tỉ lệ tái phát, nên thời gian sống còn sau điều trị rất thấp [1],[74]. Vấn đề điều trị những trường hợp khối u có kích thước lớn hiện chưa thống nhất giữa các phác đồ trên thế giới. Theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hiệp hội Ung thư gan Barcelona 2010 [62], khi khối u có kích thước hơn 5 cm được khuyến cáo điều trị bằng phương pháp sử dụng hoá chất tại chỗ và tắc mạch nuôi khối u (TACE). Tuy nhiên, nhiều báo cáo cho thấy kết quả sau điều trị không khả quan, chỉ 20-40% bệnh nhân sống thêm 3 năm [53],[54],[62]. Do đó, vài tác giả châu Âu vẫn tiến hành phẫu thuật cắt gan nhằm cải thiện thời gian sống còn và đã đạt được những kết quả khả quan. So với TACE, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị UTTBG triệt để hơn. Thực vậy, tỉ lệ sống có thể đạt được trên 50% sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [15],[76]. Vì vậy, chỉ định cắt gan điều trị UTTBG với u đơn độc, lớn hơn 5 cm được mở rộng trong phác đồ điều trị của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 2010 [65] và phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan tại Tokyo - Nhật Bản 2013 [48],[56]. Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới, nhưng những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế. Khi phẫu thuật những trường hợp UTTBG có kích thước lớn, cần phải lấy nhiều nhu mô gan, vì vậy ảnh hưởng đến chức năng gan sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, tỉ lệ tái phát cao sau phẫu thuật những trường hợp khối u có kích thước lớn làm giảm thời gian sống không bệnh của bệnh nhân sau điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm phẫu thuật với u lớn hơn 5 cm trên 50% [15],[24],[51], và tăng trên 70% đối với u lớn hơn 10 cm [13],[84]. 1 Đa số các trường hợp UTTBG tại Việt Nam được phát hiện ở gian đoạn trễ. Phẫu thuật là phương pháp điều trị mang tính chất triệt để được sử dụng phổ biến. Như vậy, phẫu thuật điều trị UTTBG có kích thước lớn đạt được những kết quả như thế nào? mức độ an toàn khi áp dụng và tỉ lệ tái phát cùng thời gian sống thêm được cải thiện ra sao? Đó là những lý do thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm”. 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. 2. Xác định tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. 3. Xác định một số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TÌNH HÌNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN. Ung thư tế bào gan (UTTBG) là loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới, đồng thời là một bệnh mang tính khu vực rõ nét [6]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới GLOBOCAN 2012 [33] và Nguyễn Chấn Hùng [3], UTTBG là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư trên thế giới, với tỉ lệ mới mắc cao hầu như ở các nước vùng Đông Nam Á [33] và đứng hàng đầu trong các loại ung thư thường gặp tại Việt Nam [3]. Tuổi trung bình phát hiện UTTBG tại Châu Á khoảng 50 tuổi. Bệnh ở nam giới gấp hai lần so với nữ giới [33]. Nguyên nhân do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ hơn như tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan (VRVG) B cao hơn nữ giới, uống rượu nhiều [21],[33] và sự nhạy cảm khối u với Androgen [55]. Trên 50% bệnh nhân UTTBG tại Việt Nam đến khám và điều trị ở giai đoạn ung thư đã tiến triển khi u có kích thước lớn hơn 5 cm [1],[6],[8],[23]. Nguyên nhân do bệnh thường diễn tiến âm thầm cho đến khi biểu hiện rầm rộ thì bệnh đã vào giai đoạn trễ, và đa số chỉ được điều trị nâng đỡ với tỉ lệ sống còn thấp. 1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO GAN. Hiện nay, UTTBG được chẩn đoán xác định nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp điện toán dùng chất tương phản hay chụp cộng hưởng từ vùng bụng, sinh thiết gan, và cùng với sự gia tăng nồng độ chất chỉ điểm UTTBG như Alpha-fetoprotein (AFP) trong máu. Trên thế giới, phác đồ chẩn đoán theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ được sử dụng nhiều nhất trong hướng dẫn chẩn đoán UTTBG [22] 4 U GAN < 1 cm > 1 cm Siêu âm lại sau 3 tháng Chụp cắt lớp điện toán động học đa lớp cắt 4 thì/cộng hưởng từ động học có chất tương phản U phát triển/ thay đổi thuộc tính Ổn định Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn Khảo sát tùy thuộc kích thước Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ) Có Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn HCC Không Sinh thiết Không Có Sơ đồ 1.1. Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTTBG theo AASLD 2010 [22]. 1.3. GIAI ĐOẠN UNG THƯ TẾ BÀO GAN. Những yếu tố chính trong tiên lượng và điều trị UTTBG bao gồm chức năng gan, giai đoạn ung thư và tình trạng thể chất bệnh nhân. Hầu hết UTTBG phát triển trên nền gan xơ, do đó chức năng gan là yếu tố quan trọng ngang bằng hoặc thậm chí quan trọng hơn giai đoạn ung thư [35]. 5 Có nhiều bảng phân loại UTTBG trên thế giới như bảng phân loại của tác giả Okuda, Hiệp hội Ung thư gan Barcelona (BCLC), phân loại TNM hay chương trình ung thư gan nước Ý (CLIP).v.v...Tuy nhiên, chỉ duy nhất bảng phân loại theo Hiệp hội Ung thư gan Barcelona bao gồm đầy đủ ba yếu tổ kể trên [35]. Trước khi đưa ra phương pháp điều trị, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng thể chất theo bảng phân loại của Hiệp hội Ung thư châu Âu (ECOG), hiện nay được sử dụng rộng rãi bởi các nhà ung thư học trên thế giới [64]. Bảng 1.1. Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG [64]. Điểm Tình trạng thể chất 0 Hoạt động đầy đủ, cuộc sống bình thường, không có triệu chứng. 1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường. Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực nặng, 2 nằm tại giường dưới 50% thời gian. 3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường trên 50% thời gian. 4 Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn. 5 Chết. Tiếp theo, giai đoạn UTTBG được phân chia theo bảng phân loại của Hiệp hội Ung thư gan Barcelona, dựa trên tình trạng khối u, chức năng gan và tình trạng thể chất của bệnh nhân, đồng thời đưa ra phương pháp điều trị tương ứng từng giai đoạn. 6 Bảng 1.2. Phân loại chi tiết giai đoạn UTTBG theo BCLC [62]. Giai đoạn BCLC PS(*) Đặc điểm u Chức năng gan Hướng điều trị ALTMC bình thường. 0: Rất sớm 0 Đơn độc < 2 cm Bilirubin máu bình thường. ALTMC bình thường. A1 A2 0 0 Đơn độc < 5 cm Đơn độc < 5 cm A: Sớm A3 A4 0 Đơn độc < 5 cm 0 Số u ≤ 3 và u < 3 cm Phẫu thuật. Phẫu thuật. Bilirubin máu bình thường. RFA. Tăng ALTMC. Phẫu thuật. Bilirubin máu bình thường. RFA. Ghép gan. ALTMC bình thường. RFA. Tăng bilirubin máu. Ghép gan. Ghép gan. Child-Pugh A-B. Tắc mạch nuôi khối u. U đơn độc ≥ 5 cm B: Trung gian 0 Số u > 3, hoặc 2-3 u, ít nhất 1 u ≥ 3 cm Child-Pugh A-B. Tắc mạch nuôi khối u. C: Tiến triển 1-2 Xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan Child-Pugh A-B. Sorafenib. D: Cuối 3-4 U bất kỳ số lượng và kích thước. Child-Pugh C. Điều trị nâng đỡ. (*) PS: năng lực hoạt động thể lực, theo phân loại của ECOG. 7 Như vậy, theo bảng phân loại BCLC, UTTBG đơn độc và kích thước lớn hơn 5 cm, với chức năng gan Child-Pugh A hoặc B, thuộc giai đoạn trung gian hay nhóm BCLC B. 1.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN. Hiện nay trên thế giới áp dụng hai phác đồ điều trị UTTBG: - Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương (APASL): UNG THƯ TẾ BÀO GAN Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn Có thể cắt gan Child A / B Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân Có Không Cắt gan/ RFA (u < 3 cm) Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch Child A Hủy u tại chỗ Child B Child C Khối u > 5 cm >3u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC Child C Child A / B Ghép gan TACE Child C Điều trị nâng đỡ Sơ đồ 1.2. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo APASL 2010 [65]. 8 - Phác đồ hướng dẫn điều trị theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), dựa trên bảng phân loại UTTBG theo BCLC 2010: UNG THƯ TẾ BÀO GAN Giai đoạn A - C PS 0-2, Child-Pugh A-B Giai đoạn 0 PS 0, Child-Pugh A GĐ rất sớm (0) GĐ sớm (A) Một u < 2 cm 1 hoặc 3 u < 3 cm PS 0 GĐ trung gian (B) Nhiều u, PS 0 Giai đoạn D PS > 2, Child-Pugh C GĐ tiến triển (C) Xâm lấn TMC N1, M1, PS 1-2 GĐ cuối (D) Ba u ≤ 3 cm Một u ALTMC/Bilirubin Tăng Bệnh kết hợp Bình thường Không Có CẮT GAN GHÉP GAN RFA ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ SORAFENIB BBB ĐIỀU TRỊ TẠM BỢ TACE ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ Sơ đồ 1.3. Phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG theo AASLD 2010 [22]. Dựa trên phác đồ điều trị của APASL và AASLD, phẫu thuật cắt gan được lựa chọn điều trị bệnh nhân có u đơn độc nếu u còn khu trú tại gan, chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa và chức năng gan Child-Pugh A-B. 9 Bên cạnh đó, trong phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013, phương pháp cắt gan cũng được chỉ định cho những trường hợp UTTBG tương tự [48],[56]: UNG THƯ TẾ BÀO GAN a MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG GAN SỐ LƯỢNG U A B ĐIỀU TRỊ 2-3u 1u KÍCH THƯỚC U ≤ 3 cm CẮT GAN RFA b C ≥4u ≤ 3 cm > 3 cm CẮT GAN CẮT GAN RFA TACE 1–3u TACE HAIC GHÉP GAN ≥4u c ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ (a) Những trường hợp UTTBG xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan không áp dụng phác đồ này, (b) RFA được chỉ định khi chức năng gan Child B và nhỏ hơn 2 cm, (c) nếu có 1 u, đường kính u nhỏ hơn 5 cm. Sơ đồ 1.4. Phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản 2013 [48]. Vì phẫu thuật là phương pháp điều trị UTTBG triệt để và đem lại kết quả khả quan hơn TACE đối với các trường hợp UTTBG có kích thước khối u lớn hơn 5 cm [76],[81], nên tại châu Á, phác đồ APASL [65] và Nhật Bản [48] khuyến cáo phương pháp cắt gan nên được cân nhắc điều trị các trường hợp UTTBG còn khả năng phẫu thuật được. Như vậy, vai trò của phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc và có kích thước lớn hơn 5cm tại Việt Nam như thế nào? 10 UTTBG NGUYÊN PHÁT Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC ≤ 3 u, ≤ 3 cm 1 u ≤ 5 cm Bất kể kích thước PST 0-1 Child A,B Cắt gan ≤ 3 u, ≤ 3 cm 1 u ≤ 5 cm Child B Dễ tiếp cận Có bệnh lý đi kèm* Child C RFA Xem xét khả năng ghép gan Khối u bất kể kích thước Huyết khối tĩnh mạch cửa N1,M1 Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B Child B TACE PST > 2 Child C PST 1-2 Child A/B Sorafenib Giai đoạn cuối Điều trị triệu chứng * Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật Sơ đồ 1.5. Phác đồ điều trị UTTBG - Bộ Y tế Việt Nam 2012 [12]. Trong phác đồ điều trị UTTBG tại Việt Nam, chỉ định phẫu thuật cắt gan tương tự như APASL và phác đồ thực hành lâm sàng Ung thư gan - Nhật Bản đối với các trường hợp khối u còn cắt được, bất kể kích thước, chưa di căn và chức năng gan còn tốt. Như vậy, mức độ an toàn, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn sau phẫu thuật tại Việt Nam so với kết quả nghiên cứu trên thế giới như thế nào? 11 1.5. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM. Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới, tuy nhiên, những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế do những tai biến và biến chứng sau điều trị. Các tai biến thường gặp trong phẫu thuật: - Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu [8],[24],[32],[51],[77]. - Rách cơ hoành [8]. Trong đó, chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu là tai biến thường gặp nhất (12-40%) [24],[32],[51],[77], tương tự với kết quả nghiên cứu của Văn Tần là 24,5% [8] và Đoàn Hữu Nam là 27,2% [6]. Bên cạnh đó, Văn Tần báo cáo tai biến rách cơ hoành trong phẫu tích (1,32%) [8]. Các biến chứng sớm thường gặp sau phẫu thuật: - Xuất huyết ổ bụng sau phẫu thuật [6],[8],[15],[24],[42],[77]. - Suy gan [8],[24],[42],[51],[77]. - Báng bụng [8],[15],[24],[32],[42],[51]. - Rò mật sau phẫu thuật [8],[15],[32],[42],[81]. - Viêm phổi [8],[42],[51],[81]. - Tràn dịch màng phổi [8],[15],[27],[42]. - Tràn khí màng phổi [15],[29],[77]. - Xuất huyết do loét đường tiêu hoá [15],[42],[77]. - Nhiễm trùng vết mổ [8],[15],[24],[42]. 12 - Nhiễm trùng ổ bụng [6],[8],[27]. - Suy thận [15]. Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp nhất trong các nghiên cứu thế giới là tràn dịch màng phổi (37%) [27],[29],[42], báng bụng (30,5%) [24], rò mật (25%) [32], nhiễm trùng vết mổ (13%) [77], và viêm phổi (7%) [15],[51],[81]. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Văn Tần [8] cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt gan. Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại chiếm 1,5%, nguyên nhân chủ yếu là chảy máu (0,8-1%) [27],[42]. So với kết quả tác giả Văn Tần, tỉ lệ này là 2,6% do chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật [8]. Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật là 0-5,5%, chủ yếu do suy gan và chảy máu [15],[29],[42],[46],[51],[76],[77], tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Văn Tần là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau phẫu thuật [8]. 1.6. TỈ LỆ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM. Tại Việt Nam, vài nghiên cứu cho thấy khoảng 50-70% trường hợp UTTBG có kích thước lớn hơn 5 cm được phẫu thuật [1],[6],[8], tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đưa ra kết quả phẫu thuật những trường hợp u đơn độc và lớn hơn 5 cm: - Trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam (2005) trong 10 năm (1995 - 2005) đã phẫu thuật 411 trường hợp UTTBG, 71,3% có kích thước u lớn hơn 5 cm. Tuy nhiên, tác giả không đưa ra tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn cho nhóm UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [6]. - Trong nghiên cứu của Nguyễn Đại Bình (2006) trong 2 năm (2004 - 2006) đã điều trị 128 trường hợp UTTBG, trong đó 77,3% có kích thước u lớn hơn 6 cm, tuy nhiên, chỉ có 18 trường hợp phẫu thuật, tỉ lệ sống còn sau 2 năm là 37,5%. 13 Nghiên cứu này chưa phân nhóm và không đưa ra tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn cho các trường hợp UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm [1]. - Trong nghiên cứu của Văn Tần (2014) trong 4 năm (2006 - 2010), đã phẫu thuật 143 bệnh nhân UTTBG, 50% có kích thước u lớn hơn 5 cm. Tuy nhiên, tác giả không đưa ra tỉ lệ tái phát và sống còn [8]. Theo nhiều tác giả trên thế giới, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG với u đơn độc, lớn hơn 5 cm hiện còn khá cao và thay đổi trong từng nghiên cứu: - Kết quả nghiên cứu của Capussotti cho thấy UTTBG kích thước lớn hơn 5 cm được phẫu thuật cắt gan có tỉ lệ tái phát sau 3 năm là 52% [24]. Tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin là 62% [15], Delis là 71% [29], và Cheng là 75% [28]. Trong đó, tỉ lệ tái phát trong gan là 44% và di căn ngoài gan là 30% [29]. - Trong nghiên cứu của Liau, tỉ lệ tái phát sau 3 năm của nhóm bệnh nhân UTTBG có kích thước u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác biệt so với u lớn hơn 10 cm, là 50% (p = 0,6) [51]. Kết quả tương tự với nghiên cứu của Keun, tỉ lệ tái phát sau 3 năm ở nhóm có kích thước nhỏ hơn 10 cm là 72%, so với nhóm có kích thước u lớn hơn 10 cm là 70% (p = 0,348) [45]. - Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u trên 10 cm được phẫu thuật, nghiên cứu của Mok cho thấy tỉ lệ tái phát trong gan sau điều trị tại thời điểm 1 năm là 71,7% và di căn ngoài gan là 43,4% so với nhóm không phẫu thuật là 73,3% và 18,7% (p > 0,05) [84]. Trong nghiên cứu của Allemann, tỉ lệ tái phát sau 3 năm là 70% [13]. Tỉ lệ này thấp hơn kết quả của Kim là 81,2% [46]. Như vậy, tỉ lệ tái phát sau 3 năm phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc lớn hơn 5 cm trên thế giới khá cao từ 41% đến 81% [13],[29],[39],[45],[46],[51] với tái phát trong như mô gan chiếm 25% đến 47% [29],[59], và di căn ngoài gan từ 14 30% đến 43,4% [29],[84]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cho rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật giữa nhóm có kích thước u nhỏ hơn 10 cm so với u lớn hơn 10 cm (p > 0,05) [13],[45],[51]. 1.7. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT. Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về các yếu tố liên quan sau 3 năm điều trị phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm. Dựa trên kết quả các nghiên cứu thế giới và Việt Nam, chúng tôi chọn ra và đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan như sau: Các đặc điểm của khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật: - Kích thước u [1],[9],[11],[45],[51]. - U có vỏ bao hay không [9],[11],[28],[76]. - Độ biệt hóa của UTTBG [9],[11],[28],[29]. - Diện cắt [9],[11],[28],[45]. - U vỡ trước phẫu thuật [16],[52],[58],[78]. - Xâm lấn mạch máu [9],[11],[29],[46]. - Giai đoạn UTTBG theo BCLC [22],[62]. Các đặc điểm ngoài khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật: - Phương pháp cắt gan theo GP [9],[25],[39]. - Chảy máu trong phẫu thuật [51]. - Chức năng gan [9],[11],[14],[63],[70]. - Nồng độ AFP trong máu [9],[11],[28]. 1.7.1. Liên quan giữa kích thước u và sự tái phát Nguyễn Đại Bình [1] cho thấy trong phân tích đơn biến và đa biến, kích thước u là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát và sống còn (p = 0,003). Zhong 15 [81] và Liau [51] cũng kết luận rằng kích thước u lớn là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (p < 0,05). Tanaka [74] cho thấy trong kết quả phân tích đa trung tâm, kích thước u lớn hơn 5 cm là yếu tố tiên lượng xấu (p < 0,0001). Đối với các trường hợp UTTBG lớn hơn 5 cm, các tác giả chia thành hai nhóm với ngưỡng kích thước u 10 cm để so sánh tỉ lệ tái phát sau điều trị. Tuy nhiên chưa có sự thống nhất về kết quả của các nghiên cứu. - Nghiên cứu của Capussotti [24] và Raoul [71] kết luận kích thước u lớn hơn 10 cm là yếu tố quan trọng liên quan đến tỉ lệ tái phát (p < 0,05). - Ngược lại, Liau [51] cho rằng không có sự khác biệt giữa tỉ lệ tái phát và sống còn giữa 2 nhóm u có kích thước lớn hơn 10 cm và u nhỏ hơn 10 cm (p = 0,6). Như vậy, tỉ lệ tái phát của nhóm u lớn hơn 10 cm có cao hơn nhóm u nhỏ hơn 10 cm hay không vẫn còn là vấn đề tranh cãi. 1.7.2. Liên quan giữa vỏ bao u và sự tái phát. UTTBG thường có một vỏ bao sợi, mà sự hiện diện của nó là một bằng chứng giúp chẩn đoán trên hình ảnh học, đặc biệt trong siêu âm. Vỏ bao được thấy ở 70% các khối u có kích thước trên 5cm [47]. Phan Văn Thái [9] kết luận vỏ bao u là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống không bệnh sau 1 năm phẫu thuật (p = 0,045). Tương tự với nghiên cứu của Ercolani [31] khi phân tích đơn biến cho rằng u có vỏ bao làm giảm nguy cơ tái phát (p < 0,05). Bên cạnh đó, Belghiti [20] cho rằng tỉ lệ tái phát của u có vỏ bao có xu hướng thấp hơn u không có vỏ bao, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Ngược lại, nghiên cứu của Fuster [36] và Ouchi [66] cho thấy u không có vỏ bao không ảnh hưởng đến thời gian sống còn và tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật. Như vậy, sự ảnh hưởng đến tái phát sau điều trị của yếu tố vỏ bao u vẫn chưa được thống nhất. 16 1.7.3. Liên quan giữa tình trạng xâm lấn mạch máu của u và sự tái phát Figueras [34] và Bruix [23] cho rằng kích thước u lớn trên 5 cm làm tăng nguy cơ u xâm lấn mạch máu. Pawlik [67] kết luận rằng nguy cơ u xâm lấn mạch máu phụ thuộc vào kích thước khối u (u ≤ 3 cm, 25% trường hợp u xâm lấn mạch máu; lần lượt, 3 < u ≤ 5 cm, 40%; 5 < u ≤ 6,5 cm, 55%; u > 6,5 cm, 63%) (p < 0,005). Imamura [42], Liau [51] và Pawlik [67] kết luận u xâm lấn mạch máu là yếu tố tiên lượng xấu (p < 0,05). Tương tự, Delis [29] kết luận u xâm lấn mạch máu trong phần gan bị cắt là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy tình trạng xâm lấn mạch máu của u là yếu tố ảnh hưởng quan trọng ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật. 1.7.4. Liên quan giữa độ biệt hóa u và sự tái phát Khi kích thước khối u tăng dần, UTTBG thường có nhiều thay đổi về mô học. UTTBG biệt hoá tốt thường thấy ở những u giai đoạn sớm với kích thước nhỏ hơn 3 cm. Đối với u trên 5cm, rất ít trường hợp biệt hoá tốt, và khi u lớn hơn 10cm, đa số trường hợp biệt hoá kém [47]. Tanaka [74] cho rằng độ biệt hoá là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Shen [72] khi phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng bệnh, cho thấy độ biệt hoá kém là yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn sau điều trị. Tương tự, trong nghiên cứu của Han [38] cho thấy thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ của nhóm biệt hoá vừa cao hơn nhóm biệt hoá kém (p < 0,05). 1.7.5. Liên quan giữa tình trạng u vỡ trước phẫu thuật và sự tái phát Tại châu Á, tỉ lệ UTTBG vỡ khá cao, từ 14,5% đến 26%, so với châu Âu từ 2% đến 7%. Tỉ lệ u vỡ trước phẫu thuật tăng theo kích thước và làm giảm thời gian sống còn của bệnh nhân do nguy cơ lan tràn tế bào ung thư trong ổ bụng [78]. 17 Tương tự, nghiên cứu Zhu [82] cho thấy kích thước u lớn hơn 5 cm tăng nguy vỡ u (p < 0,001) và tăng tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan (p < 0,001). Tuy nhiên, nghiên cứu trên 119 trường hợp UTTBG vỡ của Lee [16] cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan của nhóm u gan vỡ trước phẫu thuật so với nhóm u gan chưa vỡ (p = 0,632). Như vậy, UTTBG vỡ trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật hay không là vấn đề cần được đánh giá. 1.7.6. Liên quan giữa nồng độ AFP trong máu và sự tái phát AFP là một trong những chất đánh dấu ung thư thường dùng chẩn đoán và theo dõi sau điều trị UTTBG. Nồng độ AFP trong máu trên 200 ng/ml là một yếu tố nghi ngờ ung thư [49]. Figueras [34], Raoul [71] và Pawlik [68] kết luận nồng độ AFP trong máu lớn hơn 300 ng/ml là yếu tố tiên lượng độc lập tỉ lệ tái phát (p < 0,05). Tương tự, Chen [26] cho rằng nồng độ AFP trong máu càng cao thì tái phát xảy ra càng sớm. Tuy nhiên, Delis [29] cho rằng nồng độ AFP cao trong máu không dự đoán được tỉ lệ tái phát (p > 0,05). Kết quả của Nguyễn Đại Bình [1] và Phan Văn Thái [9] cũng cho kết quả tương tự (lần lượt p = 0,99 và p = 0,067). 1.7.7. Liên quan giữa mức độ xơ gan và sự tái phát Theo Portolani [70], mức độ xơ gan liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan và chỉ có xơ gan liên quan đến tỉ lệ tái phát muộn khi so sánh với các yếu tố khác như u xâm lấn mạch máu hay viêm gan mạn tính. Trong nghiên cứu đa trung tâm của Poon [69] cho rằng xơ gan là yếu tố liên quan độc lập và duy nhất đối với tái phát sau 1 năm, đặc biệt các trường hợp xơ gan do VRVG C có tỉ lệ tái phát cao hơn VRVG B. 18 Bên cạnh đó, Ikeda [14] kết luận xơ gan là nguyên nhân chủ yếu liên quan đến tái phát nguồn gốc từ sang thương mới. Tương tự, Lin [18] cho rằng nồng độ albumin thấp trong xơ gan là yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (p < 0,0001). 1.7.8. Liên quan giữa phương pháp cắt gan theo giải phẫu và sự tái phát Một trong những thể tái phát chính của UTTBG là di căn trong gan do UTTBG có khuynh hướng xâm lấn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, đặc biệt khi kích thước u càng lớn [39],[61],[67],[68]. Chính điều đó đã ảnh hưởng rất lớn đến tỉ lệ sống còn và tỉ lệ tái phát của bệnh nhân sau phẫu thuật. Makuuchi [57] đã đưa ra phương pháp cắt gan theo GP lấy trọn phân thuỳ hay hạ phân thuỳ (HPT) gan chứa u cùng với tĩnh mạch cửa và các nhánh, nhằm mục đích loại bỏ hết tất cả các tổn thương di căn trong gan. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cắt gan theo GP và không theo GP: - Trong nghiên cứu của Hasegawa [39] cho thấy cắt gan theo GP giúp tăng tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị phẫu thuật cao hơn cắt gan không theo GP, lần lượt là 84% so với 66% (p = 0,01). - Bên cạnh đó, Ziparo [83] cho rằng tỉ lệ tái phát sau cắt gan theo GP thấp hơn cắt gan không theo GP (p < 0,05). - Tuy nhiên, Tanaka [73] và Cheng [28] kết luận cắt gan theo GP không ảnh hưởng tỉ lệ tái phát (p > 0,05). Tương tự, Phan Văn Thái [9] cho thấy không có sự liên quan giữa cắt gan theo GP và sự tái phát ở nhóm UTTBG giai đoạn sớm (giai đoạn BCLC 0-A) (p = 0,7) và giai đoạn trễ (giai đoạn BCLC B-C) (p = 0,09). Như vậy, sự ảnh hưởng của phương pháp cắt gan theo GP đến tỉ lệ tái phát trong các nghiên cứu vẫn chưa thống nhất. 19 1.7.9. Liên quan giữa diện cắt và sự tái phát Nanashima cho rằng diện cắt còn tế bào ung thư là yếu tố tiên lượng tỉ lệ tái phát. Trong đó, diện cắt lớn hơn 5 mm giúp tăng tỉ lệ sống còn, tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỉ lệ sống không bệnh giữa 2 nhóm có diện cắt nhỏ hơn 5 mm và lớn hơn 5 mm (p > 0,05) [61]. Phan Văn Thái [9], Yamanaka [80] và Nakashima [60] cho rằng diện cắt lớn hơn 1 cm giúp giảm tỉ lệ tái phát u trong gan (p < 0,05). Tuy nhiên, Chen [27] và Tang [75] kết luận không có sự khác biệt về tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn với diện cắt trên hoặc dưới 1 cm (p > 0,05). Bên cạnh đó, nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trong phân tích gộp của Tang [75] cho rằng diện cắt trên 2 cm làm giảm tỉ lệ tái phát và tăng tỉ lệ sống sau phẫu thuật (p = 0,037). Như vậy, diện cắt trên 1 cm hay 2 cm có ảnh hưởng đến sự tái phát sau phẫu thuật hay không là vấn đề cần được đánh giá vì chưa có sự thống nhất giữa các nghiên cứu. 1.7.10. Liên quan giữa tình trạng chảy máu trong phẫu thuật và sự tái phát. Tình trạng chảy máu trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ lan tràn tế bào ung thư và tăng tỉ lệ tái phát trong gan cũng như di căn ngoài gan [79]. Chức năng gan trước phẫu thuật ảnh hưởng đến tình trạng chảy máu trong phẫu thuật, đặc biệt trong những trường hợp lấy nhiều mô gan (p < 0,05) [51]. Tương tự, nghiên cứu phân tích đa biến của Katz [44] và nghiên cứu đa trung tâm của Liau [51] kết luận tình trạng chảy máu trong phẫu thuật là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát (lần lượt p = 0,02 và p = 0,003). Nghiên cứu Yamamoto [79] cho thấy 74,3% tái phát ở những bệnh nhân có truyền máu, dù chỉ truyền một lượng nhỏ, trong thời gian phẫu thuật (p = 0,0001). Trong trường hợp khối u không xâm lấn mạch máu, tình trạng chảy máu trong phẫu 20 thuật phải truyền máu là yếu tố quan trọng nhất làm tăng tỉ lệ tái phát sau điều trị (p = 0,0005). Bên cạnh đó, Imamura [42] và Torzilli [77] cho rằng giảm lượng máu mất trong phẫu thuật sẽ giảm tỉ lệ tái phát. 1.8. TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM: Trên thế giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt gan đối với những trường hợp UTTBG với u đơn độc có kích thước lớn hơn 5 cm, thậm chí ở giai đoạn tiến triển, đem lại nhiều kết quả khả quan: - Trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin, các trường hợp UTTBG đơn độc và lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 50% [15], tương tự với kết quả nghiên cứu của Cheng là 45% [28]. - Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u lớn hơn 5 cm không có chỉ định ghép gan, kết quả Delis cho thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật cắt gan là 35% [29]. So với những trường hợp được điều trị TACE, nghiên cứu của Zhong cho thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 59% so với 30% của nhóm điều trị TACE (p < 0.001), với tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật là 3,1% thấp hơn so với điều trị bằng TACE là 3,7% (p = 0,04) [81]. - Nghiên cứu của Gotohda cho thấy đối với các trường hợp u có đường kính lớn hơn 80 mm, tỉ lệ sống còn 3 năm sau phẫu thuật cắt giảm u là 42% thấp hơn phẫu thuật triệt căn là 60%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) [37]. - Nghiên cứu của Mok so sánh phương pháp điều trị các trường hợp UTTBG có kích thước u lớn hơn 10 cm, tỉ lệ sống còn ở nhóm phẫu thuật cắt gan sau 3 năm là 24,5% so với nhóm không phẫu thuật là 9,6% (p < 0,001) [84]. Tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Pawlik là 36,7% [67]. 21 - Tác giả Liau đã phẫu thuật 82 bệnh nhân UTTBG có kích thước u lớn hơn 10 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm là 48%, khác nhau có ý nghĩa so với nhóm u nhỏ hơn 10 cm, là 54% (p = 0,04) [51]. Tương tự với kết quả của Chen, tỉ lệ sống còn sau 3 năm của nhóm kích thước u nhỏ hơn 15 cm là 39,5% cao hơn nhóm kích thước u lớn hơn 15 cm là 16% (p < 0,05) [27]. - Tuy nhiên, Keun đã phẫu thuật 451 bệnh nhân UTTBG với u đơn độc có kích thước lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật ở nhóm có kích thước u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác biệt so với u nhỏ hơn 10 cm là 35% (p = 0,081) [45]. Như vậy, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5cm khá cao khoảng 40% [15],[27],[37],[51] và trong vài nghiên cứu, tỉ lệ này trên 50% [13],[15],[24],[45],[81]. Trong nhiều báo cáo, tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị ở nhóm u có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 cm dưới 40% [27],[45],[68],[84], thấp hơn nhóm có kích thước u nhỏ hơn 10cm, từ 45% đến 62% [24],[28],[45] (p < 0,05). Tuy nhiên, vài tác giả cho rằng tỉ lệ sống còn giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê [13],[46]. 1.9. VAI TRÒ CỦA TACE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM: Bên cạnh phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm, TACE là một phương pháp được sử dụng theo BCLC và AASLD [22],[54],[65]. Tuy nhiên, tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị thấp, dưới 30% [52],[53], mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều trị UTTBG giai đoạn này đối với TACE trong nhiều nghiên cứu gần 62% [50]. - Huang cho thấy trong 419 trường hợp UTTBG được điều trị, tỉ lệ sống còn sau 5 năm điều trị phẫu thuật là 43% so với điều trị TACE là 34% (p > 0,05). 22 Tuy nhiên, đối với nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi, sự khác biệt về tỉ lệ sống còn sau 5 năm có ý nghĩa thống kê, lần lượt là 41% so với 11% (p < 0,05) [41]. - Trong nghiên cứu của Lo, tỉ lệ sống còn của các trường hợp UTTBG lớn hơn 5 cm sau điều trị TACE tại thời điểm 1 năm và 3 năm là 37% và 9% [54]. - Trong nghiên cứu của King-Tong Mok, 75 bệnh nhân UTTBG có kích thước u lớn hơn 10 cm được điều trị TACE, tỉ lệ sống còn tại thời điểm 1 năm và 3 năm là 57,1% và 19%, trong đó, 29,7% bệnh nhân đáp ứng điều trị, 73,3% trường hợp u tăng kích thước và có di căn [84]. - Lee cho thấy TACE điều trị UTTBG vỡ đem lại kết quả khả quan hơn so với các trường hợp được phẫu thuật (p < 0,001) [16]. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị TACE đối với UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm (dưới 30%) không khả quan so với phẫu thuật (trên 50%). Bên cạnh đó, báo cáo của Raoul (2011) đã đưa ra các chống chỉ định của phương pháp này trong điều trị UTTBG dựa trên các bằng chứng y học và ý kiến chuyên gia [71], trong đó u lớn hơn 10 cm là chống chỉ định tương đối. 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm được phẫu thuật mở tại Bệnh viên Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu. 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những trường hợp: - Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTTBG. - UTTBG đã được điều trị bằng phương pháp khác trước đó. 2.2. CỠ MẪU Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức so sánh với tỉ lệ cho trước với mức độ tin tưởng 95%, sai số cho phép là 10%. n= Z21-a p(1-p) 2 d2 Theo tổng quan, tỉ lệ tái phát sớm rất thay đổi nên chọn p = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất. Theo trên, ta có Z = 1,96, d = 0,1, p = 0,5, tính ra được n như sau. n= 1,962 ×0,5×(1-0,5) 0,12 = 96,04 Vậy mẫu nghiên cứu phải có ít nhất 97 bệnh nhân. 24 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu. Các biến số nghiên cứu: - Họ tên - Tuổi. - Giới. - Số nhập viện. - Lý do nhập viện. - Tiền căn nhiễm vi rút viêm gan B, C. - Chỉ số khối cơ thể. - Hemoglobin máu. - Dung tích hồng cầu. - Creatinine máu. - INR. - Albumin máu. - Bilirubin máu toàn phần, gián tiếp. - Men gan: AST, ALT. - Tiểu cầu. - Độ dãn tĩnh mạch thực quản được đánh giá qua nội soi dạ dày - thực quản. - Điểm và phân độ Child-Pugh. - Nồng độ AFP trong máu (ng/mL). - Vị trí, kích thước u, đặc điểm điển hình UTTBG trên chụp cắt lớp điện toán vùng bụng chậu có cản quang. - Chẩn đoán trước phẫu thuật là UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của AASLD 2010 [22]. - Phương pháp cắt gan: + Vị trí phần gan được cắt. 25 + Cắt gan theo giải phẫu (GP) hoặc không theo GP.  Cắt gan theo GP: cắt gan theo đúng ranh giới GP của các phân thùy, HPT và các cuống Glisson. Ranh giới giữa các phân thùy và HPT gan được xác định rõ ràng dựa trên sự thiếu máu nhu mô gan, bằng cách kiểm soát từng cuống Glisson.  Cắt gan không theo GP: cắt gan không theo đúng ranh giới GP của các phân thùy, HPT, và các cuống Glisson cho phần gan cắt đi không được lấy tận gốc. - Tình trạng u trong phẫu thuật: + Vị trí u. + Kích thước u: được đo bằng đường kính lớn nhất của u. + U có vỏ bao hay không có vỏ bao: dựa trên quan sát đại thể. + Khoảng cách từ u đến diện cắt gần nhất (diện cắt): được đo bằng khoảng cách ngắn nhất từ vỏ bao u (đối với u có vỏ bao) hoặc khoảng cách ngắn nhất từ bờ ngoài u (đối với u không vỏ bao) đến diện cắt gan. + U vỡ trước phẫu thuật: quan sát trong phẫu thuật đánh giá sự toàn vẹn của u và tình trạng chảy máu trong ổ bụng do u vỡ. + Thủng u trong phẫu thuật: sự toàn vẹn của khối u không còn được đảm bảo trong lúc phẫu tích. + Xâm lấn tĩnh mạch cửa: quan sát trên đại thể và kiểm chứng lại bằng kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. - Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: + Carcinoma tế bào gan biệt hóa: tốt, vừa, kém. + Diện cắt còn tế bào ác tính hay không: diện cắt sẽ được kiểm chứng đã sạch hay còn tế bào ác tính bằng cách lấy mẫu diện cắt nơi gần u nhất, kiểm tra ít nhất hai mẫu trên vi thể. + Xâm lấn tĩnh mạch cửa hay không: mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa sẽ được kiểm chứng bằng cách lấy mẫu tĩnh mạch cửa nơi gần u nhất, kiểm tra ít nhất trên hai mẫu vi thể. 26 - Tai biến và biến chứng sớm: + Tai biến là các biến chứng xảy ra trong thời gian phẫu thuật. Định nghĩa các tai biến:  Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu khi lượng máu mất trên 500 ml và có truyền máu trong phẫu thuật [32].  Rách cơ hoành: tổn thương cơ hoành trong phẫu tích. + Biến chứng sớm là các biến chứng xảy ra trong 30 ngày sau phẫu thuật. Định nghĩa các biến chứng sớm:  Xuất huyết ổ bụng sau phẫu thuật: chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật được phát hiện qua máu chảy trong ống dẫn lưu hoặc chọc hút ổ bụng [43].  Suy gan sau phẫu thuật cắt gan: nồng độ bilirubin máu lớn hơn 50 μmol/L (tương đương 2,92 mg/dl) và thời gian prothrombin thấp hơn 50% [19].  Bệnh não gan: những rối loạn chức năng thần kinh thứ phát do suy gan gây ra [2]. Phân độ như sau:  Độ 1: ngủ nhiều, mất ngủ hoặc rối loạn nhịp thức ngủ ngày, đêm. Thay đổi nhân cách, giảm chú ý và trí nhớ chậm chạp.  Độ 2: Ngủ lịm, rối loạn định hướng thời gian nhẹ, khó khăn trong thực hiện phép tính đơn giản  Độ 3: Ngủ gà, lú lẫn.  Độ 4: Hôn mê.  Hội chứng gan thận [2]:  Nhóm 1: độ lọc cầu thận giảm nhanh, đột ngột, mức độ nặng, nồng độ creatinin máu lớn hơn 2,5 mg/dl trong vòng 2 tuần, xảy ra trên bệnh nhân suy gan nặng.  Nhóm 2: độ lọc cầu thận giảm chậm, mức độ trung bình, nồng độ creatinin máu lớn hơn 1,5 mg/dl, xảy ra trên bệnh nhân báng bụng kháng trị lợi tiểu. 27  Rò mật: nồng độ bilirubin của dịch ống dẫn lưu hoặc dịch chọc hút từ ổ tụ dịch trong ổ bụng trên 5 mg/dl (85 μmol/L) kéo dài trên 7 ngày [42].  Báng bụng: là tình trạng lượng dịch báng lớn hơn 500 ml kéo dài trên 7 ngày qua ống dẫn lưu hoặc qua chọc dò ổ bụng sau khi rút ống dẫn lưu, hoặc bệnh nhân phải nằm viện sau phẫu thuật trên 30 ngày để điều trị giảm dịch báng [42].  Viêm phổi: tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi do tác nhân vi sinh vật, được phát hiện qua thăm khám và có hình ảnh tổn thương mô kẽ trên X quang ngực [7].  Tràn dịch màng phổi: dịch trong màng phổi được phát hiện sau phẫu thuật qua thăm khám, siêu âm hoặc X quang ngực [7].  Tràn khí màng phổi: khí trong màng phổi được phát hiện sau phẫu thuật qua thăm khám và X quang ngực [7].  Xuất huyết do loét đường tiêu hoá: ống thông mũi-dạ dày ra dịch nâu đỏ hoặc máu tươi, hoặc nôn ói ra máu, hoặc đi tiêu ra máu tươi hoặc phân đen sệt [43].  Nhiễm trùng vết mổ: chảy dịch hoặc mủ và sưng nề vết mổ [43].  Nhiễm trùng ổ bụng: cấy vi trùng dương tính trong dịch dẫn lưu ổ bụng [42].  Suy thận cấp trước thận do giảm thể tích: giảm nhanh độ lọc cầu thận, thiểu niệu với lượng nước tiểu trong ngày nhỏ hơn 400 ml, hồi phục chức năng hoàn toàn khi cải thiện tưới máu thận [5]. - Thời gian nằm viện được tính từ thời điểm sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện. - Tỉ lệ tử vong: tỉ lệ phần trăm số lượng bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân liên quan đến tai biến và biến chứng của phẫu thuật. 28 - Phân độ biến chứng: Bảng 1.3. Phân độ biến chứng theo Clavien-Dino [30]. Mức độ Định nghĩa Bất kỳ biến chứng hậu phẫu không cần phải điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp bằng hình ảnh học. Độ I Cho phép chế độ điều trị như: sử dụng các loại thuốc như thuốc chống nôn, hạ sốt, giảm đau, lợi tiểu, dịch truyền điện giải và vật lý trị liệu. Bao gồm nhiễm trùng vết mổ được mở vết mổ tại giường bệnh. Độ II Các biến chứng cần được điều trị với các thuốc đặc trị hơn độ I. Bao gồm truyền máu và nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn. Cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp hình ảnh học. Độ III IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân. IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân. Các biến chứng đe doạ mạng sống (bao gồm biến chứng thần kinh trung ương) cần hồi sức tích cực. Độ IV Độ V IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc) IVb Suy đa cơ quan Tử vong - Theo dõi sau xuất viện: tất cả các bệnh nhân được tái khám sau phẫu thuật 1 tháng và sau đó được theo dõi định kỳ mỗi 2 tháng tính từ ngày phẫu thuật: kiểm tra nồng độ AFP trong máu, chức năng gan, siêu âm bụng tầm soát tái phát. Khi nghi ngờ tái phát, bệnh nhân sẽ được chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng từ vùng bụng để chẩn đoán xác định. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát theo hướng dẫn chẩn đoán UTTBG của AASLD 2010 [65]. Khi bệnh nhân tái khám không đều hoặc bỏ tái khám, các số liệu được ghi nhận vào lần gặp bệnh nhân cuối cùng. 29 - Định nghĩa các biến số liên quan UTTBG tái phát sau phẫu thuật: + Tái phát trong gan: khối u xuất hiện sau phẫu thuật thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán theo AASLD 2010 [22], có kèm đối chứng với các kết quả hình ảnh học trước và trong quá trình phẫu thuật để xác định không phải là bỏ sót thương tổn trong lần phẫu thuật trước. + Di căn: bệnh nhân được chụp X quang ngực thẳng định kỳ mỗi 6 tháng khi tái khám, và khi có tổn thương nghi ngờ di căn sẽ chụp cắt lớp điện toán có chất tương phản vùng ngực. Bệnh nhân khi có triệu nhức đau nhức cơ khớp và đau đầu sẽ được xạ hình xương và chụp cộng hưởng từ não để xác định có tổn thương di căn hay không. + Thời gian sống không bệnh: thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi chẩn đoán xác định UTTBG tái phát. 2.4. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: Thời gian nghiên cứu: tháng 01 - 2011 đến tháng 12 - 2014. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2.5. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH: Thu thập số liệu các trường hợp phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm trong thời gian nghiên cứu. Theo dõi các bệnh nhân qua những lần tái khám định kỳ (các số liệu hoàn tất vào cuối tháng 04 năm 2015). 2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu được xử lý bằng phần mềm IBM SPSS 20.0. Các phép kiểm định giả thuyết thống kê sử dụng trong luận văn: - Phân tích sống sót Kaplan-Meier và phép kiểm Log-Rank: tính toán tỉ lệ sống không bệnh, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ sống còn tích lũy. - Phép kiểm Chi bình phương và phép kiểm Fisher: xác định mối liên quan giữa chức năng gan sau phẫu thuật và các biến chứng. - Phép kiểm t: xác định mối liên quan giữa các đặc điểm UTTBG và phương pháp cắt gan. 30 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU Từ đầu tháng 01-2011 đến hết tháng 12-2014, có 100 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Tất cả trường hợp được theo dõi ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 44 tháng sau phẫu thuật. 3.1.1. Tuổi và giới tính Tuổi trung bình các trường hợp trong nghiên cứu là 56,65 ± 11,07 tuổi (tuổi nhỏ nhất là 31 tuổi và tuổi cao nhất là 80 tuổi). Tuổi thường gặp trong nghiên cứu là 45 - 65 tuổi, chiếm 66%. Trong đó có 86 trường hợp nam (chiếm 86%) và 14 trường hợp nữ (chiếm 14%). Tỉ lệ nam : nữ = 6 : 1. 28 27 16 Nữ Nam 7 1 2 7 5 2 31 - 39 40 - 49 1 4 0 50 - 59 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi. 3.1.2. Lý do nhập viện Trong mẫu nghiên cứu, 46 % trường hợp đến khám bệnh vì triệu chứng đau bụng. Còn lại 54% trường hợp nhập viện mà không có triệu chứng lâm sàng, bao gồm tầm soát bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ và tình cờ phát hiện bệnh. 31 3.1.3. Chỉ số khối cơ thể Chỉ số khối trung bình là 21,87 ± 2,81 (thấp nhất là 17,26 và cao nhất là 31,25). Hầu hết trường hợp trong nghiên cứu có chỉ số khối cơ thể ở mức bình thường (chiếm 79%), còn lại thừa cân và béo phì độ I chiếm 16%. 3.1.4. Tình trạng nhiễm vi rút viêm gan Đa số trường hợp trong nghiên cứu nhiễm VRVG (chiếm 89%), trong đó VRVG B chiếm tỉ lệ cao nhất 72%. Tình trạng đồng nhiễm VRVG B và C chiếm tỉ lệ thấp nhất 6%. Bảng 3.4. Tình trạng nhiễm VRVG của các trường hợp. Viêm gan Số lượng tương đương tỉ lệ % Viêm gan B 72 Viêm gan C 11 Viêm gan B và C 6 Không viêm gan 11 Tổng cộng 100 3.1.5. Chức năng gan trước phẫu thuật Tất cả trường hợp trong mẫu nghiên cứu đều có chức năng gan trước phẫu thuật là Child-Pugh A. Trong đó 97% trường hợp có điểm Child-Pugh là 5 điểm, và 3% trường hợp có điểm Child-Pugh là 6 điểm. Đối với những trường hợp cắt gan lớn (cắt gan nhiều hơn hoặc bằng 3 HPT) như cắt gan phải, chỉ định phẫu thuật cắt gan phải khi thể tích gan trái và HPT I còn lại, được tính toán dựa trên phim chụp cắt lớp điện toán có chất tương phản, lớn hơn 32 hoặc bằng 40% so với thể tích gan chuẩn theo lý thuyết, dựa trên kết quả nghiên cứu của Makuuchi [57] và Lee [17]. Hình 3.1. Một trường hợp cắt gan phải với thể tích gan trái còn lại 50%. [Đoàn Văn H, 47 tuổi, SNV 14-0017942] “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM” 3.1.6. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá dựa trên mức độ dãn tĩnh mạch thực quản và số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật. Tất cả trường hợp đều được nội soi dạ dày - thực quản. Hầu hết các trường hợp không có dãn tĩnh mạch thực quản (90%). 33 Bảng 3.5. Tình trạng dãn tĩnh mạch thực quản của các trường hợp. Dãn tĩnh mạch thực quản Số lượng Tỉ lệ % Không dãn 90 90 Độ 1 8 8 Độ 2 2 2 Tổng cộng 100 100 Số lượng tiểu cầu dưới 200 G/L là dấu hiệu của suy gan, khi số lượng tiểu cầu dưới 100 G/L là chống chỉ định tương đối của phẫu thuật cắt gan. Do đó, chúng tôi dùng ngưỡng số lượng tiểu cầu 100 G/L để phân tích. Số lượng tiểu cầu trung vị trong nghiên cứu là 206 G/L, bách phân vị thứ 25 là 167 G/L, bách phân vị thứ 75 là 244 G/L. Đa số trường hợp (98%) có số lượng tiểu cầu lớn hơn hoặc bằng 100 G/L. Bảng 3.6. Số lượng tiểu cầu. Dãn tĩnh mạch thực quản Số lượng Tỉ lệ (%) Nhóm < 100 G/L 2 2 Nhóm ≥ 100 G/L 98 98 Tổng cộng 100 100 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA UNG THƯ TẾ BÀO GAN. 3.2.1. Vị trí u trong mổ Khối u trong nghiên cứu xuất hiện tại hầu hết các vị trí trong gan, trừ HPT I. 34 Đa số u nằm tại gan phải (64%), gan trái (25%), và u liên quan cả gan trái và gan phải chiếm ít nhất (11%). Trong đó, phân thùy sau (bao gồm cả các trường hợp u nằm riêng lẻ tại HPT VI và HPV VII) chiếm nhiều nhất (24%), tiếp theo là phân thùy trước (bao gồm cả các trường hợp u nằm riêng lẻ tại HPT VII và HPT VIII) là 21%. Bảng 3.7. Vị trí u trong mổ Số lượng Tỉ lệ (%) Thùy trái 6 6 Hạ phân thùy IV 10 10 Gan trái 9 9 Hạ phân thùy V 9 9 Hạ phân thùy VI 4 4 Hạ phân thùy V-VI 8 8 Hạ phân thùy VII 12 12 Hạ phân thùy VIII 6 6 Hạ phân thùy VII-VIII 2 2 Phân thùy trước 6 6 Phân thùy sau 8 8 Hạ phân thùy IV-V 1 1 Hạ phân thùy IV-VIII 5 5 Hạ phân thùy IV-V-VIII 5 5 Hạ phân thùy V-VI-VII 2 2 Gan phải 7 7 100 100 Vị trí u Tổng cộng 35 Hình 3.2. Giải phẫu các hạ phân thùy gan theo Couinaud. “Nguồn: Bandar A.K. (2009) [40] .” A. U nằm tại thuỳ trái gan. [Tống Văn V, 60 tuổi, SNV 12-0002786] B. U nằm tại HPT IV. [Trần Văn K, 76 tuổi, SNV 13-0023137] 36 C. U nằm tại trung tâm (HPT IV-V-VIII) [Đặng Ngọc T, 69 tuổi, SNV 14-0009658] D. U nằm tại phân thùy trước [Phan Thanh H, 49 tuổi, SNV 11-0020673] E. U nằm tại phân thùy sau [Võ Ngọc A, 63 tuổi, SNV 14-0036660] Hình 3.3. Vị trí u thường gặp trong phẫu thuật “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM” 37 3.2.2. Kích thước u Kích thước u trung vị là 6 cm, bách phân vị thứ 25 là 5 cm, và bách phân vị thứ 75 là 8,75 cm. Trong đó, kích thước u nhỏ nhất là 5 cm, và kích thước u lớn nhất là 20 cm. Hình 3.4. Đo kích thước u. [Đinh Văn T, 61 tuổi, SNV 14-0009447] “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM” Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới vẫn chưa thống nhất về tỉ lệ tái phát giữa nhóm u có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 cm và nhóm u có kích thước nhỏ hơn 10 cm, nên chúng tôi chia các trường hợp thành hai nhóm để phân tích. Bảng 3.8. Nhóm kích thước u với ngưỡng 10 cm. Nhóm kích thước u (cm) Số lượng Tỉ lệ (%) 5 ≤ U < 10 76 76 U ≥ 10 24 24 Tổng cộng 100 100 38 3.2.3. Vỏ bao u trên đại thể Đa số trường hợp (90%) trong mẫu nghiên cứu có vỏ bao u được quan sát trên đại thể. Bảng 3.9. Vỏ bao u trên đại thể. Vỏ bao Số lượng Tỉ lệ (%) Có vỏ bao 90 90 Không vỏ bao 10 10 Tổng cộng 100 100 3.2.4. Tình trạng xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận của u Chúng tôi có 22% trường u xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận. Trong đó, 6 trường hợp u xâm lấn mạch máu, 1 trường hợp u xâm lấn mạch máu và cơ hoành, và 15 trường hợp u xâm lấn các cơ quan lân cận (cơ hoành phải, tuyến thượng thận phải, túi mật, đại tràng ngang, tá tràng và mạc nối lớn). Bảng 3.10. Mức độ xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận Vị trí u xâm lấn Số lượng Tỉ lệ (%) Mạch máu 6 27,28 Cơ hoành phải Cơ quan lân cận 9 Cơ quan trong ổ bụng 15 4 Cả hai 40,91 68,18 18,19 2 9,08 Mạch máu và cơ hoành phải 1 4,54 Tổng cộng 22 100 39 Liên quan giữa kích thước và tình trạng xâm lấn mạch máu của u: - Kích thước u trung bình của nhóm xâm lấn mạch máu là 9,43 ± 4,43 cm và của nhóm không xâm lấn mạch máu là 7,28 ± 3 cm. - Sự khác biệt về kích thước u trung bình giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,029, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u ảnh hưởng đến sự xâm lấn mạch máu. A B Hình 3.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa (mũi tên). [A: Trương T, 73 tuổi, SNV 12-0019244 B: Bùi Tấn D, 46 tuổi, SNV 13-0036200] “Nguồn: Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM” 3.2.5. Giai đoạn ung thư tế bào gan Dựa trên bảng phân loại UTTBG theo BCLC 2010 [25], tất cả trường hợp trong mẫu nghiên cứu đều thuộc giai đoạn BCLC B và C, là giai đoạn trung gian đến tiến xa. Trong đó, nhóm giai đoạn B chiếm đa số 68% và nhóm giai đoạn C chiếm 32% (bao gồm các trường hợp u xâm lấn mạch máu và các cơ quan lân cận, u vỡ trước phẫu thuật, thủng u trong phẫu thuật, và diện cắt còn tế bào ung thư sau phẫu thuật). 40 Bảng 3.11. Giai đoạn UTTBG theo BCLC Giai đoạn UTTBG theo BCLC Số lượng Tỉ lệ (%) Giai đoạn B 68 68 Giai đoạn C 32 32 Tổng cộng 100 100 3.2.6. Mức độ biệt hoá của ung thư tế bào gan UTTBG biệt hoá vừa chiếm tỉ lệ cao nhất 56%, tiếp theo là UTTBG biệt hoá kém với 35%, và nhóm UTTBG biệt hoá tốt chỉ có 9%. Bảng 3.12. Mức độ biệt hoá của UTTBG. Mức độ biệt hoá Số lượng Tỉ lệ (%) Nhóm biệt hoá tốt 9 9 Nhóm biệt hoá vừa 56 56 Nhóm biệt hoá kém 35 35 Tổng cộng 100 100 Về mức độ biệt hoá, các trường hợp trong mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm biệt hoá tốt - vừa và nhóm biệt hoá kém. Liên quan giữa kích thước u và độ biệt hoá: - Kích thước u trung bình của nhóm biệt hoá tốt - vừa là 7,31 ± 3,01 cm và của nhóm biệt hoá kém là 7,66 ± 3,32 cm. - Sự khác biệt giữa kích thước u trung bình giữa hai nhóm biệt hoá không có ý nghĩa thống kê (p = 0,335, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u không ảnh hưởng đến mức độ biệt hoá UTTBG. 41 3.2.7. Tình trạng u vỡ trước phẫu thuật Có 7% trường hợp u vỡ trước phẫu thuật. Đa số bệnh nhân là nam giới (85,7%), với độ tuổi trung bình là 60 tuổi. Bên cạnh đó, 5 trường hợp (71,4%) nhập viện vì triệu chứng đau bụng. Hầu hết các trường hợp nhiễm VRVG B (57,14%), không VRVG (28,58%), còn lại là đồng nhiễm VRVG B và C (14,28%), và không có trường hợp đơn nhiễm VRVG C. Chức năng gan trước phẫu thuật các trường hợp là Chid-Pugh A 5 điểm. Tất cả trường hợp u đều nằm vị trí ngoại biên, trong đó, 3 trường hợp u nằm tại HPT V-VI, 2 trường hợp HPT IVb, 1 trường hợp ở thuỳ trái và 1 trường hợp u nằm ở gan phải với kích thước lớn hơn 10 cm. Kích thước u trung bình của nhóm u vỡ trước phẫu thuật là 7 ± 2,1 cm và của nhóm u không vỡ trước phẫu thuật là 7,5 ± 3,2 cm. Sự khác biệt kích thước u trung bình giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,330, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u không ảnh hưởng đến tình trạng u vỡ trước phẫu thuật. Trong phẫu thuật, chỉ có 1 trường hợp chảy máu trên 500 ml và không có trường hợp nào cần phải truyền máu trong và sau phẫu thuật. 3.2.8. Nồng độ AFP trong máu Nồng độ AFP trong máu được chia thành hai nhóm với ngưỡng 200 ng/ml. Trong đó, nhóm có nồng độ AFP trong máu nhỏ hơn 200ng/ml chiếm đa số 70%. Bảng 3.13. Nồng độ AFP trong máu. Nồng độ AFP trong máu Số lượng Tỉ lệ (%) Nhóm < 200 ng/ml 70 70 Nhóm ≥ 200 ng/ml 30 30 Tổng cộng 100 100 42 3.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN 3.3.1. Loại phẫu thuật cắt gan Bảng 3.14. Loại phẫu thuật cắt gan trong nghiên cứu Không theo GP Loại phẫu thuật Số lượng % Cắt thùy trái 1 3,4 Cắt HPT IV 0 Cắt gan trái Theo GP % Số lượng % 3 4,2 4 4 0 3 4,2 3 3 1 3,4 15 21,1 16 16 Cắt HPT V 2 6,9 2 2,8 4 4 Cắt HPT VI 1 3,4 1 1,4 2 2 Cắt HPT V-VI 8 27,6 2 2,8 10 10 Cắt HPT VII 1 3,4 1 1,4 2 2 Cắt HPT VII-VIII 2 6,9 0 0 2 2 Cắt phân thùy trước 2 6,9 11 15,5 13 13 Cắt phân thùy sau 2 6,9 13 18,3 15 15 Cắt HPT IV-V 1 3,4 0 0 1 1 Cắt HPT IV-VIII 1 3,4 0 0 1 1 Cắt HPT IV-V-VIII 1 3,4 10 14,1 11 11 Cắt HPT V-VI-VII 1 3,4 2 2,8 3 3 Cắt HPT V-VII-VIII 0 0 1 1,4 1 1 Cắt HPT VI-VII-VIII 2 6,9 0 0 2 2 Cắt gan phải 3 10,3 7 9,9 10 10 29 29 71 71 100 100 Tổng cộng 43 Số lượng Tổng cộng Có 1 trường hợp cắt gan HPT V-VII-VIII: u nằm ở HPT VII-VIII lấn sang HPT V, nằm ở mặt hoành và gần tĩnh mạch gan phải. Vì không đủ thể tích gan để cắt gan phải và bệnh nhân có tĩnh mạch gan phải phụ giúp hồi lưu máu HPT VI, nên thực hiện cắt gan HPT V-VII-VIII và tĩnh mạch gan phải, bảo tồn cuống gan Glisson HPT VI. Theo Makuuchi [56], cắt gan lớn là cắt gan lớn hơn hoặc bằng 3 HPT. Chúng tôi có 43 trường hợp (43%) cắt gan lớn trong nghiên cứu. Tỉ lệ này khá cao do đối tượng nghiên cứu là UTTBG có kích thước lớn hơn 5 cm, nên phẫu thuật cần cắt bỏ nhiều nhu mô gan nhằm đảm bảo về mặt ung thư học. Bảng 3.15. Mức độ cắt gan Mức độ cắt gan Số lượng Tỉ lệ (%) Cắt gan lớn 43 43 Cắt gan nhỏ 57 57 Tổng cộng 100 100 3.3.2. Diện cắt Có 67 trường hợp diện cắt cách u lớn hơn hoặc bằng 1 cm, trong đó, 21 trường hợp có diện cắt cách u lớn hơn hoặc bằng 2 cm. Bảng 3.16. Khoảng cách từ u đến diện cắt gần nhất. Khoảng cách Số lượng Tỉ lệ (%) < 1 cm 33 33 ≥ 1 cm < 2 cm ≥ 2 cm Tổng cộng 46 67 46 67 21 100 44 21 100 3.3.3. Diện cắt còn tế bào ác tính Có 3 trường hợp có diện cắt sau phẫu thuật còn tế bào ung thư được xác định trên giải phẫu bệnh. Đặc điểm chung của các trường hợp này là khối u kích thước lớn hơn 8 cm, nằm tại HPT IV-VIII là vị trí khó phẫu thuật, một trường hợp u gần tĩnh mạch gan giữa và một trường hợp u gần tĩnh mạch gan phải. 3.4. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM 3.4.1. Tai biến. Tai biến duy nhất trong phẫu thuật là chảy máu cần phải truyền máu. Chúng tôi không có trường hợp rách cơ hoành trong phẫu thuật. Những trường hợp u xâm lấn cơ hoành, phẫu thuật viên chủ động cắt phần cơ hoành bị xâm lấn để đảm bảo triệt để về mặt ung thư học. Lượng máu mất trung vị là 200 ml, bách phân vị thứ 25 là 100 ml và bách phân vị thứ 75 là 300 ml. Bảng 3.17. Lượng máu mất trong phẫu thuật Lượng máu mất trong phẫu thuật (ml) Số lượng Tỉ lệ (%) < 500 85 85 500 - 1000 13 13 > 1000 2 2 Tổng cộng 100 100 Có 5% trường hợp mất máu trên 500 ml cần phải truyền máu trong phẫu thuật, trong đó, 2 trường hợp mất trên 1000 ml máu. Lượng máu mất trung vị là 700 ml, bách phân vị thứ 25 là 550 ml và bách phân vị thứ 75 là 1850 ml. Lượng máu mất ít nhất là 500 ml và nhiều nhất là 2500 ml. 45 - Trong 3 trường hợp mất máu trong phẫu thuật từ 500 đến 1000 ml, có: + Một trường hợp u gan trái kích thước 15 cm, trên nền gan xơ nhẹ, u xâm lấn cơ hoành phải và máu mất trong phẫu thuật khi di động gan và cắt gan. + Một trường hợp u gan nhỏ hơn 10 cm, nằm tại HPT VIII là vị trí khó phẫu thuật, và mất máu trong thì cắt gan. + Một trường hợp cắt gan phải, máu mất trong phẫu thuật khi di dộng gan và cắt gan. - Hai trường hợp mất máu trên 1000 ml trong phẫu thuật là trường hợp u lớn hơn 15 cm, xâm lấn cơ hoành phải, máu mất trong phẫu thuật trong thì di động gan và cắt gan. Vì trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp mất trên 1000 ml máu trong phẫu thuật, nên không thể sử dụng biến số này để so sánh. Do đó, chúng tôi chia thành hai nhóm với ngưỡng 500 ml để phân tích. Sự liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật với kích thước u: - Kích thước u trung bình của nhóm mất máu dưới 500 ml là 7,1 ± 2,8 cm. Kích thước u trung bình của nhóm mất máu trên 500 ml là 9,5 ± 3,9 cm. - Sự khác biệt về kích thước u trung bình của hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p = 0,013, phép kiểm t). Như vậy, kích thước u có ảnh hưởng đến lượng máu mất trong phẫu thuật. Sự liên quan giữa lượng máu mất trong phẫu thuật và giai đoạn UTTBG - Theo y văn, UTTBG giai đoạn càng trễ, nguy cơ mất máu trong phẫu thuật càng cao do phẫu tích khó khăn vì u xâm lấn các cơ quan lân cận. 46 Bảng 3.18. Liên quan giữa giai đoạn UTTBG và lượng máu mất trong phẫu thuật Lượng máu mất (ml) Liên quan Gia đoạn BCLC Tổng cộng < 500 ≥ 500 B 64 5 69 C 21 10 31 85 15 100 Tổng cộng - Sự khác biệt về lượng máu mất trong phẫu thuật giữa hai giai đoạn UTTBG có ý nghĩa thống kê (p = 0,002, phép kiểm Fisher). Như vậy, giai đoạn UTTBG ảnh hưởng đến lượng máu mất trong phẫu thuật. 3.4.2. Biến chứng sớm Có 18% trường hợp có biến chứng trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật, được phân độ I-II theo Clavien [60]. Không có trường hợp cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp hình ảnh học điều trị biến chứng. Bảng 3.19. Các biến chứng sớm Số lượng Tỉ lệ (%) Phân độ Clavien Báng bụng 9 50 I Viêm phổi 7 38,9 II Viêm phổi Suy thận cấp trước thận 1 5,55 II Suy thận cấp trước thận 1 5,55 I 18 100 - Biến chứng Tổng cộng 47 Có 9 trường hợp báng bụng đáp ứng điều trị nội khoa và rút ống dẫn lưu trước khi ra viện. Thời gian nằm viện trung vị là 12 ngày, bách phân vị thứ 25 là 9,5 ngày, và bách phân vị thứ 75 là 15 ngày. Trường hợp nằm viện lâu nhất là 16 ngày. Có 8 trường hợp viêm phổi sau phẫu thuật đáp ứng điều trị kháng sinh, và không có vi khuẩn tạo ra men Beta-lactamase. Thời gian nằm viện trung vị là 11,5 ngày, bách phân vị thứ 25 là 10 ngày, và bách phân vị thứ 75 là 15,5 ngày. Trường hợp nằm viện lâu nhất là 19 ngày do viêm phổi với tác nhân Acinetobacter baumannii và kèm theo suy thận. Bảng 3.20. Tác nhân gây viêm phổi sau phẫu thuật dựa trên kết quả cấy đàm Số lượng Tỉ lệ (%) Klebsiella spp. 1 12,5 Klebsiella spp. và Streptococcus spp. 1 12,5 Acinetobacter baumannii 1 12,5 Cấy không mọc 3 37,5 Không cấy 2 2,5 8 100 Tác nhân gây viêm phổi Tổng cộng Có 2 trường hợp suy thận cấp trước thận trong mẫu nghiên cứu, không chạy thận nhân tạo. Trường hợp nằm viện lâu nhất là 19 ngày do kèm viêm phổi. Trường hợp còn lại nằm viện 14 ngày, trong phẫu thuật phải truyền máu. Bên cạnh các biến chứng được nêu trên, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 9 trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ít - trung bình sau phẫu thuật. Không có trường hợp chọc hút dịch màng phổi. 48 Sự liên quan giữa báng bụng và tràn dịch màng phổi Bảng 3.21. Liên quan giữa báng bụng và tràn dịch màng phổi. Báng bụng Liên quan Tràn dịch màng phổi Tổng cộng Có Không Có 1 8 9 Không 8 83 91 9 91 100 Tổng cộng - Sự khác biệt về tràn dịch màng phổi giữa hai nhóm có và không báng bụng sau phẫu thuật không có ý nghĩa thống kê (p = 0,817, phép kiểm Chi bình phương). Như vậy, báng bụng không ảnh hưởng đến tràn dịch màng phổi. Sự liên quan giữa viêm phổi và tràn dịch màng phổi Bảng 3.22. Sự liên quan giữa viêm phổi và tràn dịch màng phổi. Viêm phổi Liên quan Tràn dịch màng phổi Tổng cộng Tổng cộng Có Không Có 4 5 9 Không 4 87 91 8 92 100 - Sự khác biệt về tràn dịch màng phổi giữa hai nhóm có và không viêm phổi sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p = 0,002, phép kiểm Fisher). Như vậy, viêm phổi ảnh hưởng đến tràn dịch màng phổi sau phẫu thuật. Do đó, chúng tôi không liệt kê tràn dịch màng phổi vào nhóm biến chứng sau phẫu thuật. 49 3.4.3. Chức năng gan sau phẫu thuật Hậu phẫu ngày thứ năm là thời điểm Belghiti [19] ghi nhận nguy cơ suy gan thường xuất hiện. Do đó, trong nghiên cứu, chúng tôi chọn thời điểm hậu phẫu ngày thứ năm để đánh giá chức năng gan sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu, 84% trường hợp chức năng gan Child-Pugh A, và 16% trường hợp chức năng gan Child-Pugh B. Không có trường hợp bệnh não gan và thỏa tiêu chuẩn suy gan theo Belghiti. Bảng 3.23. Chức năng gan sau phẫu thuật Số lượng Child-Pugh 5 điểm A 26 26 84 6 điểm 84 7 điểm B Tỉ lệ (%) 58 58 11 11 16 8 điểm 16 5 Tổng cộng 5 100 100 Bảng 3.24. Sự thay đổi các chỉ số ở những trường hợp chức năng gan Child-Pugh B Chỉ số Giới hạn Số lượng Tỉ lệ (%) > 3,5 9 56,25 2,8 - 3,5 7 43,75 16 100 [...]... sau phẫu thuật [8] 1.6 TỈ LỆ TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM Tại Việt Nam, vài nghiên cứu cho thấy khoảng 50 -70% trường hợp UTTBG có kích thước lớn hơn 5 cm được phẫu thuật [1],[6],[8], tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đưa ra kết quả phẫu thuật những trường hợp u đơn độc và lớn hơn 5 cm: - Trong nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam (20 05) trong 10 năm (19 95 -... sau điều trị (p = 0,00 05) Bên cạnh đó, Imamura [42] và Torzilli [77] cho rằng giảm lượng máu mất trong phẫu thuật sẽ giảm tỉ lệ tái phát 1.8 TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM: Trên thế giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt gan đối với những trường hợp UTTBG với u đơn độc có kích thước lớn hơn 5 cm, thậm chí ở giai đoạn tiến triển, đem lại nhiều kết. .. nghĩa so với nhóm u nhỏ hơn 10 cm, là 54 % (p = 0,04) [51 ] Tương tự với kết quả của Chen, tỉ lệ sống còn sau 3 năm của nhóm kích thước u nhỏ hơn 15 cm là 39 ,5% cao hơn nhóm kích thước u lớn hơn 15 cm là 16% (p < 0, 05) [27] - Tuy nhiên, Keun đã phẫu thuật 451 bệnh nhân UTTBG với u đơn độc có kích thước lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật ở nhóm có kích thước u nhỏ hơn 10 cm là 62%, không khác... [24],[28],[ 45] (p < 0, 05) Tuy nhiên, vài tác giả cho rằng tỉ lệ sống còn giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê [13],[46] 1.9 VAI TRÒ CỦA TACE TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM: Bên cạnh phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm, TACE là một phương pháp được sử dụng theo BCLC và AASLD [22], [54 ],[ 65] Tuy nhiên, tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị thấp, dưới 30% [52 ], [53 ],... nhỏ hơn 10 cm là 35% (p = 0,081) [ 45] Như vậy, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5cm khá cao khoảng 40% [ 15] ,[27],[37], [51 ] và trong vài nghiên cứu, tỉ lệ này trên 50 % [13],[ 15] ,[24],[ 45] ,[81] Trong nhiều báo cáo, tỉ lệ sống còn sau 3 năm điều trị ở nhóm u có kích thước lớn hơn hoặc bằng 10 cm dưới 40% [27],[ 45] ,[68],[84], thấp hơn nhóm có kích thước u nhỏ hơn 1 0cm, từ 45% đến... đem lại nhiều kết quả khả quan: - Trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin, các trường hợp UTTBG đơn độc và lớn hơn 5 cm, tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật là 50 % [ 15] , tương tự với kết quả nghiên cứu của Cheng là 45% [28] - Đối với các trường hợp UTTBG có kích thước u lớn hơn 5 cm không có chỉ định ghép gan, kết quả Delis cho thấy tỉ lệ sống còn sau 3 năm phẫu thuật cắt gan là 35% [29] So với những... [84] - Lee cho thấy TACE điều trị UTTBG vỡ đem lại kết quả khả quan hơn so với các trường hợp được phẫu thuật (p < 0,001) [16] Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị TACE đối với UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm (dưới 30%) không khả quan so với phẫu thuật (trên 50 %) Bên cạnh đó, báo cáo của Raoul (2011) đã đưa ra các chống chỉ định của phương pháp này trong điều trị UTTBG dựa trên các bằng chứng... sống còn sau phẫu thuật tại Việt Nam so với kết quả nghiên cứu trên thế giới như thế nào? 11 1 .5 CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN 5 CM Hiện nay, mặc dù phẫu thuật cắt gan đạt được nhiều bước tiến bộ trên thế giới, tuy nhiên, những kết quả mà phẫu thuật đem lại vẫn còn hạn chế do những tai biến và biến chứng sau điều trị Các tai... thuật cắt gan điều trị UTTBG với u đơn độc, lớn hơn 5 cm hiện còn khá cao và thay đổi trong từng nghiên cứu: - Kết quả nghiên cứu của Capussotti cho thấy UTTBG kích thước lớn hơn 5 cm được phẫu thuật cắt gan có tỉ lệ tái phát sau 3 năm là 52 % [24] Tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu đa trung tâm của Kelvin là 62% [ 15] , Delis là 71% [29], và Cheng là 75% [28] Trong đó, tỉ lệ tái phát trong gan là 44% và... SAU PHẪU THUẬT Hiện nay, tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê về các yếu tố liên quan sau 3 năm điều trị phẫu thuật UTTBG đơn độc, lớn hơn 5 cm Dựa trên kết quả các nghiên cứu thế giới và Việt Nam, chúng tôi chọn ra và đánh giá các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt gan như sau: Các đặc điểm của khối u liên quan đến sự tái phát sau phẫu thuật: - Kích thước u [1],[9],[11],[ 45] , [51 ] ... nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng tử vong sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Xác... tái phát tỉ lệ sống sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm Xác định số yếu tố liên quan đến tái phát sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG đơn độc, lớn cm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI... máu phẫu thuật giảm tỉ lệ tái phát 1.8 TỈ LỆ SỐNG CÒN SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN ĐƠN ĐỘC, LỚN HƠN CM: Trên giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt gan trường hợp UTTBG