BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐẶNG MINH NGUYỆN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ TỪ NGÀY 01/01/2014 ĐẾN NGÀY 30/6/2014 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐẶNG MINH NGUYỆN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ TỪ NGÀY 01/01/2014 ĐẾN NGÀY 30/6/2014) LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: Ts. Vũ Thị Trâm HÀ NỘI 2015 LỜI CẢM ƠN Để thực hiện thành công luận văn này, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Thư viện, bộ môn Dược lý Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội. Quý thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội - Những người đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt thời gian học tập. Ban giám đốc, khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp trung tâm Y tế Quân Dân Y Phú Quý đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và tham khảo tài liệu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cô: TS. Vũ Thị Trâm Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dành cho tôi sự giúp đỡ quí báu trong quá trình thực hiện luận văn. Cuối cùng tôi xin được cảm ơn tất cả các bạn bè, đồng nghiệp, người thân đã nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Phú Quý, tháng 5 năm 2015 Đặng Minh Nguyện MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP. ..................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa. ................................................................................................. 3 1.1.2. Chẩn đoán ................................................................................................... 3 1.1.3. Điều trị. ....................................................................................................... 4 1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. .................................................................. 10 1.2.1. Khái niệm: ................................................................................................. 10 1.2.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường.......................................... 10 1.2.3. Điều trị đái tháo đường týp 2 .................................................................... 12 1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. ................. 21 1.4. CÁC QUY ĐỊNH VỀ GHI ĐƠN THUỐC. ............................................. 22 1.5. TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC DƢỢC LÂM SÀNG CỦA TRUNG TÂM Y TẾ QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ – BÌNH THUẬN. ........................... 23 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 25 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ............................................................................. 25 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................... 25 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 25 2.4. Các bƣớc tiến hành: .................................................................................. 25 2.4.1. Xác định các chỉ số và biến số nghiên cứu. .............................................. 25 2.4.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu: ................................................................... 29 2.4.3. Phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ....................................................................... 31 2.4.4. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ....................................................................... 32 2.5. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu: ................................................. 33 2.5.1. Các chỉ số phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ngày 01/01/2014 đến 30/6/2014. ............................................................................................................ 33 2.5.2. Các chỉ số phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 34 2.5.3. Hạn chế và cách khắc phục ....................................................................... 36 2.5.4. Đạo đức trong NC ..................................................................................... 36 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 37 3.1. Kết quả phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 37 3.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu: .......................................... 37 3.1.2.Tổng quan các thuốc đã được kê đơn: ....................................................... 41 3.1.3. Kết quả phân tích về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp trên người bệnh THA kèm ĐTĐ : ................................................................... 42 3.1.4. Kết quả phân tích được về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trên người bệnh THA kèm ĐTĐ: ..................................................... 46 3.1.5. Các liệu pháp phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều trị đái tháo đường................................................................................................ 49 3.1.6. Đánh giá mức độ tương tác thuốc: ........................................................... 51 3.2. Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 54 3.2.1.Nội dung ghi thông tin người bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn đoán bệnh):.......................................................................................................... 54 3.2.2. Nội dung viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất): ........................................................................... 55 3.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc.................................................................... 55 3.2.4. Nội dung thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc. ........................ 56 3.2.5. Nội dung thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. .................................................... 56 4.1. Về tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: .................................................................... 57 4.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu: .......................................... 57 4.1.2. Tổng quan các thuốc đã được kê đơn: ...................................................... 59 4.1.3. Kết quả phân tích được về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp trên người bệnh THA kèm ĐTĐ : ......................................................... 60 4.1.4. Kết quả nghiên cứu về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trên người bệnh THA kèm ĐTĐ: ............................................................. 63 4.1.5. Các liệu pháp phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều trị đái tháo đường: .............................................................................................. 64 3.1.6. Đánh giá mức độ tương tác thuốc: ........................................................... 66 4.2. Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng Huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 67 4.2.1. Nội dung ghi thông tin người bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn đoán bệnh):.......................................................................................................... 67 4.2.2. Nội dung viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất): ........................................................................... 68 4.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc.................................................................... 68 4.2.4. Nội dung thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc. ........................ 69 4.2.5. Nội dung thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ, tên người kê đơn. ................................................... 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 71 Kết luận ........................................................................................................... 71 Kiến nghị: ........................................................................................................ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt ACEI ADR Tiếng anh Tiếng việt Angiotensin - Converting Enzyme thuốc ức chế Inhibitor. menchuyển Adverse Drug Reaction. Phản ứng bất lợi của thuốc ARB Angiotensin II Receptor Blocker Thuốc ức chế thụ thể củaAngiotensin II AT 1 Angiotensin I. AT2 Angiotensin II. BB Beta blocker Thuốc chẹn Beta giao cảm Biến chứng BC CCB Calcium Chennel Blocker Thuốc chẹn kênh Calci CĐ Chỉ định CQĐ Cơ quan đích DASH Dietary Approaches Hypertension to Stop Chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đƣờng GĐ Giai đoạn HA Huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu HATTh Huyết áp tâm thu. HATTr Huyết áp tâm trƣơng. JNC VII The Seventh Report of the Joint Báo cáo lần thứ 7 về National Committee on ngăn ngừa, phát hiện, prevention, dectection, evaluation, đánh giá và điều trị tăng and treatment of high blood huyết áp của Ủy ban pressure. liên hợp Quốc gia Hoa kỳ NHBPEP The National High Blood Pressure chƣơng trình giáo dục Education Program. về tăng huyết áp của Ủy ban liên hợp Quốc gia Hoa Kỳ NSAID Non Steroidal AntiImflamamtory Thuốc chống viêm Drug không Steroid THA Tăng huyết áp. TM Tim mạch. ƢCMC Ức chế men chuyển ƢCTT Ức chế thụ thể WHO World Health Organization Tổ chức Ytế thế giới DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo: .................. 3 Bảng 1.2. Phân độ huyết áp: ................................................................................. 3 Bảng 1.3. Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ s : ..................... 5 Bảng 1.4. Chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch: .. 6 Bảng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp: ................. 7 Bảng 1.6. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp: ................................................................................................................ 7 Bảng 1.7. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng: ................... 8 Bảng 1.8. Phối hợp các thuốc hạ glucose máu: .................................................. 17 Bảng 1.9. Các loại Insulin người theo thời gian tác dụng: ................................ 18 Bảng 1.10. Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo sử dụng: ...................... 19 Bảng 2.1.Các thông tin về Quy chế kê đơn: ........................................................ 32 ng 2.2.Tiêu chí đánh giá cách ghi thông tin người bệnh: .............................. 34 ng 2.3. Tiêu chí đánh giá cách ghi tên thuốc: ................................................ 35 Bảng 3.1. Người bệnh chia theo độ tuổi và giới tinh:......................................... 37 ng 3.2. Người bệnh chia theo địa chỉ: ............................................................ 39 Bảng 3.3. Số thuốc trung bình đã được kê đơn: ................................................. 41 Bảng 3.4. Tỉ lệ số thuốc phân bổ trong đơn: ...................................................... 41 Bảng 3.5. Các thuốc điều trị tăng huyết huyết áp đã được sử dụng trong mẫu NC ............................................................................................................................. 42 Bảng 3.6. Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp: ......................... 44 Bảng 3.7. Liều thuốc điều trị tăng huyết áp đã được kê đơn: ............................ 46 Bảng 3.8. Các thuốc điều trị đái tháo đường đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu: ...................................................................................................................... 47 Bảng 3.9. Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường: ...................... 48 Bảng 3.10. Liều thuốc điều trị đái tháo đường đã được kê đơn: ........................ 49 Bảng 3.11. Liệu pháp phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều trị đái tháo đường: ................................................................................................... 49 Bảng 3.12. Các tương tác thuốc – thuốc trong mẫu nghiên cứu: ....................... 52 Bảng 3.13. Nội dung phân tích về việc ghi thông tin người bệnh: ..................... 54 Bảng 3.14. Nội dung phân tích về việc ghi tên thuốc: ........................................ 55 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ người bệnh theo nhóm tuổi .................................................... 38 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ người bệnh theo giới tính ....................................................... 39 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh theo địa chỉ ......................................................... 40 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp .............................. 44 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường ........................... 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ ngƣời THA và ƣớc đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ. Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: nếu nhƣ năm 1960 THA chỉ chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% [1]. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính thƣờng gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một trong ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới cùng với ung thƣ, tim mạch. Tỷ lệ mắc ĐTĐ trên thế giới rất cao: chiếm khoảng 1 – 2% dân số ở các nƣớc đang phát triển và khoảng 10% ở các nƣớc phát triển (ví dụ Mỹ). Theo thống kê của WHO, năm 2010 trên thế giới có khoảng 300 triệu ngƣời bị ĐTĐ. Việt Nam có khoảng 1 triệu ngƣời bị ĐTĐ [1]. Ngƣời mắc bệnh THA đi kèm ĐTĐ sẽ làm tăng mạnh nguy cơ gặp bệnh lý tim mạch nhƣ có thể làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với ngƣời bệnh THA nhƣng không bị ĐTĐ. Kiểm soát chặc chẽ HA của các ngƣời bệnh này có ý nghĩa lớn trong việc làm giảm hoặc dự phòng các nguy cơ chính bao gồm suy tim, tử vong do bệnh tim mạch và/hoặc tử vong chung, ngoài ra còn làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc, albumin niệu và bệnh thận [1]. Đối với bệnh nhân mắc đồng thời bệnh THA kèm ĐTĐ việc phối hợp nhiều thuốc trong điều trị không thể tránh khỏi. Nhờ sự tiến bộ của khoa học Y Dƣợc, các thuốc điều trị THA và ĐTĐ hiện nay rất phong phú. Nhƣng cũng 1 chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và ngƣời bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị. Để giúp cho việc điều trị ngƣời bệnh mắc bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng có hiệu quả nhất, an toàn nhất, kinh tế nhất và phù hợp với hoàn cảnh ngƣời bệnh nhất, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Dân Y huyện Phú Quý từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/6/2014” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ngày 01/01/2014 đến 30/6/2014. 2. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ngày 01/01/2014 đến 30/6/2014. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP [2]. 1.1.1. Định nghĩa. Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mmHg. 1.1.2. Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định THA: dựa vào trị số huyết áp đo đƣợc sau khi đo huyết áp đúng quy trình. - Ngƣỡng chẩn đoán THA thay đổi tùy theo từng cách đo huyết áp ng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo: 1. Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình Huyết áp Huyết áp tâm thu tâm trƣơng  140 mmHg  90 mmHg 2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ  130 mmHg và/hoặc  80 mmHg  135 mmHg 3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)  85 mmHg - Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo đƣợc. ng 1.2. Phân độ huyết áp: Phân độ huyết áp Huyết áp tối ƣu Huyết áp bình thƣờng Tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp độ 1 Tăng huyết áp độ 2 Tăng huyết áp độ 3 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Huyết áp tâm thu (mmHg) < 120 120 – 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 3 và/hoặc Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) < 80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 và < 90 và và/hoặc Nếu huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng đƣợc phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu. 1.1.3. Điều trị. - Nguyên tắc chung: * Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. * Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. * “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời. * Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan đích. Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu. - Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ s : * Chọn thuốc khởi đầu: + Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định). + Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm. 4 + Từng bƣớc phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp nhƣ lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipine chậm 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày…). - Quản lý ngƣời bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân đƣợc uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bƣớc quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở. ng 1.3. Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ s : - Nếu chƣa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ƣu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu. - Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch. - Điều trị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên: 5 Quản lý tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm: * Phát hiện tổn thƣơng cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng * Loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát. ng 1.4. Chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch: * Tối ƣu hóa phác đồ điều trị tăng huyết áp: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ƣu tiên của từng nhóm thuốc hạ huyết áp trong các thể bệnh cụ thể. * Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát huyết áp thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của ngƣời bệnh. 6 ng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp: Lợi tiểu Suy tim Sau nhồi máu cơ tim Bệnh ĐMV (nguy cơ cao) Đái tháo đƣờng Suy thận mạn Dự phòng tái phát đột quỵ Chẹn kênh canxi X X X Ức chế men chuyển X X X Ức chế thụ thể AT1 X X X X X X X (lợi tiểu quai) X Chẹn bêta Kháng aldosterone X X X X X X ng 1.6. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp: Nhóm thuốc Chỉ định ƣu tiên Thận trọng Lợi tiểu thiazide THA tâm thu đơn độc (ngƣời cao tuổi), suy tim, dự phòng thứ phát đột quị Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy tim Suy tim, sau nhồi máu cơ tim Lợi tiểu (loại kháng aldosterone) Ức chế men chuyển (ƢCMC) Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƢCTT) Suy tim, rối loạn chức năng thất trái, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đƣờng, có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hoá, xơ vữa động mạch cảnh Suy tim, sau nhồi máu cơ tim, phì đại thất trái, bệnh thận do đái tháo đƣờng, có protein hoặc micro albumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hoá, có chỉ định dùng nhƣng không dung nạp với ƢCMC 7 Hội chứng chuyển hoá, rối loạn dung nạp glucose, thai nghén Chống chỉ định Bệnh gút Suy thận, kali máu cao Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao Nhóm thuốc Chỉ định ƣu tiên Thận trọng Chống chỉ định Chẹn kênh THA tâm thu đơn độc (ngƣời Nhịp tim nhanh, suy canxi (loại cao tuổi), đau thắt ngực, phì đại tim dihydropyridin) thất trái, THA ở phụ nữ có thai Chẹn kênh Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên Blốc nhĩ thất canxi (loại ức thất độ 2-3, suy chế nhịp tim) Chẹn bêta tim Đau thắt ngực, sau NMCT, suy Bệnh mạch máu Hen phế quản, tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn ngoại vi, hội chứng bệnh phổi tắc áp, THA ở phụ nữ có thai chuyển hoá, rối loạn nghẽn mạn dung nạp glucose tính, blốc nhĩ thất độ 2-3 Chẹn anpha Phì đại lành tính tiền liệt tuyến Hạ huyết áp tƣ thế Đái dầm đứng, suy tim ng 1.7. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng: Nhóm thuốc Lợi tiểu Chẹn kênh canxi Loại thuốc Lợi tiểu thiazide Hydrochlorothiazide Indapamide Lợi tiểu tác động lên quai Henle Furosemide Lợi tiểu giữ kali Spironolactone Loại Dihydropyridine (DHP) Amlodipine Felodipine Lacidipine Nicardipine SR Nifedipine Retard Nifedipine LA Loại Benzothiazepine Diltiazem 8 Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày 12,5 mg 1,5 mg 12,5-25 mg 1,5-3 mg 20 mg 20-80 mg 25 mg 25-75 mg 5 mg 5 mg 2 mg 20 mg 10 mg 30 mg 2,5-10 mg 2,5-20 mg 2-6 mg 60-120 mg 10-80 mg 30-90 mg 60 mg 60-180 mg Nhóm thuốc Tác động lên hệ renin angiotensin Chẹn bêta giao cảm Chẹn alpha giao cảm Tác động lên hệ giao cảm trung ƣơng Giãn mạch trực tiếp Loại thuốc Liều ban đầu Liều duy trì hàng ngày Loại Diphenylalkylamine Verapamil 80 mg 80-160 mg Verapamil LA 120 mg 120-240 mg Loại ức chế men chuyển (ƯCMC) Benazepril 10 mg 10-40 mg Captopril 25 mg 25-100 mg Enalapril 5 mg 5-40 mg Imidapril 2,5mg 5-20mg Lisinopril 5 mg 10-40 mg Perindopril 5 mg 5-10 mg Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT) Candesartan 4 mg 4-32 mg Irbesartan 75 mg 150-300 mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg Loại chẹn bêta chọn lọc 1 Atenolol 25 mg 25-100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5-10 mg Metoprolol 50 mg 50-100 mg Acebutolol 200 mg 200-800 mg Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn bêta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg Doxazosin mesylate 1 mg 1-8 mg Prazosin hydrochloride 1 mg 1-6 mg Clonidine 0,1 mg 0,1-0,8 mg Methyldopa 250 mg 250-2000 mg Hydralazine 10 mg 25-100 mg - Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao. 9 - Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đƣờng tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp nhƣ THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh; sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp. 1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG [3]. 1.2.1. Khái niệm: Đái tháo đƣờng là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: - Tăng glucose máu; - Kết hợp với những bất thƣờng về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein; - Bệnh luôn gắn liền với xu hƣớng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác. 1.2.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường. * Chẩn đoán: Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đƣờng týp 2: Đối tƣợng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đƣờng týp 2: tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây: - BMI ≥ 23 - Huyết áp trên 130/85 mmHg - Trong gia đình có ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, con ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2). - Tiền sử đƣợc chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đƣờng (suy giảm dung nạp đƣờng huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose). - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đƣờng thai kỳ, sinh con to, nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu). 10 - Ngƣời có rối loạn Lipid máu; đặc biệt khi HDL-c dƣới 0,9 mmol/L và Triglycerid trên 2,2 mmol/l. Chẩn đoán tiền đái tháo đƣờng (Prediabetes): - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), nếu mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl). - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), nếu lƣợng glucose huyết tƣơng lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và lƣợng glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). Chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí: - Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). - Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống. - Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl). Những điểm cần lƣu ý: - Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đƣờng uống, thì phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau. - Có những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng nhƣng lại có glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phƣơng pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đƣờng týp 2 Phƣơng pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống”. 11 * Phân loại đái tháo đƣờng [1]. ĐTĐ thƣờng đƣợc phân loại thành 2 typ: - ĐTĐ typ 1: còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin-dependent diabetes melitus = IDDM). Nguyên nhân dẫn đến thiếu hoàn toàn insulin vì tế bào beeta đảo tụy bị phá hủy (trên 90%) ; có thể do tự miễn (typ 1A) hoặc do tự phát (typ 1B). Việc thiếu insulin trầm trọng có thể dẫn đến nhiễm toan ceton. ĐTĐ typ 1 thƣờng gặp ở ngƣời trẻ (dƣới 40 tuổi), tỷ lệ gặp ở ngƣời lớn tuổi hiếm hơn. - ĐTĐ typ 2 : còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non-insulindependent diabetes melitus = NIDDM), gặp chủ yếu ở ngƣời lớn tuổi (trên 40, nhiều nhất ở lớp tuổi 60 – 70), có xu hƣớng ngày càng trẻ hóa và thậm chí đôi khi cả ở trẻ em. Ở ĐTĐ typ 2 có sự giảm bài tiết insulin tƣơng đối phối hợp với kháng insulin của thụ thể. Ngoài 2 typ điển hình trên còn gặp các loại ĐTĐ sau : - Đái tháo đường thai nghén. - ĐTĐ thứ phát. 1.2.3. Điều trị đái tháo đường týp 2 * Mục đích: - Duy trì đƣợc lƣợng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt đƣợc mức HbA1c lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đƣờng. - Giảm cân nặng (với ngƣời thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý. * Nguyên tắc: 12 - Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba phƣơng pháp điều trị bệnh đái tháo đƣờng. - Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. - Khi cần phải dùng insulin (nhƣ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thƣ, phẫu thuật). * Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc Tham khảo hƣớng dẫn lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc của Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ. Các thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống - Metformin (Dimethylbiguanide): là thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi ở tất cả các quốc gia. Trƣớc đây 30 năm là thuốc điều trị chính của đái tháo đƣờng týp 2. Các loại viên Glucophage 500 mg, 850 mg, 1000 mg Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (viên/ngày) Liều tối đa: 2500 mg một ngày Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đƣờng tiêu hóa, nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày). Ngƣỡng liều hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là 2500 mg/ngày. Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện rƣợu), bệnh thận (creatinin máu > 160 μmol/l), ngƣời có tiền sử nhiễm toan lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở những trƣờng hợp có thiếu oxy mô cấp nhƣ ngƣời đang có nhồi máu cơ tim, shock nhiễm trùng... 13 - Sulphonylurea Sulphonylure kích thích tụy tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulphonylure đƣợc dùng thận trọng với ngƣời già, ngƣời bị bệnh thận (creatinine máu > 200 μmol/L) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốc cần đƣợc giảm đi. Sulfonylure không đƣợc sử dụng để điều trị tăng glucose máu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1, nhiễm toan ceton, ngƣời bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác nhƣ nhiễm trùng, phẫu thuật… Các loại sulphonylure: + Thế hệ 1: gồm tolbutamide, chlorpropamide, diabetol,… Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít đƣợc sử dụng do độc tính cao đối với thận (vì thuốc có trọng lƣợng phân tử lớn). + Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamide, gliclazide, glipizide, glyburide… Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn những thuốc thuộc thế hệ 1. Nhóm gliclazide các tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin gần giống sự bài tiết insulin sinh lý nên ít gây hạ glucose máu hơn các thuốc sulfonylure khác. -Nhóm glimepiride: Tác dụng hạ glucose máu tốt, ngoài tác dụng kích thích tế bào bêta của tụy bài tiết insulin gần giống với bài tiết insulin sinh lý (tác dụng đặc hiệu lên kênh KATP làm phục hồi đỉnh tiết sớm của insulin) còn có tác dụng làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với insulin. Thuốc có ít tác dụng phụ và không gây tăng cân ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng thừa cân. Chỉ uống 1 lần trong ngày nên thuận tiện cho ngƣời sử dụng (riêng diamicron 30mg MR thuộc thế hệ 2 cũng dùng một lần trong ngày). 14 Liều thông thƣờng với các nhóm thuốc là: Glipizide từ 2,5 mg đến 20,0 mg/ngày. Gliclazide từ 40 – 320 mg/ngày Gliclazide MR từ 30 – 120 mg/ngày. Glimepiride từ 1,0 – 6,0 mg/ngày - cá biệt tới 8,0 mg/ngày. Glibenclamide từ 1,25 – 15,0 mg/ngày. Các thuốc sulfonylurea đƣợc sử dụng rộng rãi dƣới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc nhóm biguanide, glitazone, thuốc ức chế alfaglucosidase, ức chế DPP-4, insulin. - Ức chế Alpha - glucosidase + Thế hệ 1 (nhóm acarbose): Loại này thƣờng gây các tác dụng không mong muốn kèm theo nhƣ đầy bụng, ỉa chảy,… Liều thuốc có thể tăng từ 25mg đến 50mg hoặc 100mg/mỗi bữa ăn. + Thế hệ 2 (nhóm voglibose): thuốc nhóm này chủ yếu ức chế quá trình phân hủy đƣờng đôi nên ít các tác dụng không mong muốn hơn. Liều thuốc có thể tăng từ 01 đến 02 viên/mỗi bữa ăn. Chú ý khi sử dụng thuốc: + Thuốc cần sử dụng phối hợp với một loại hạ glucose máu khác. + Thuốc uống ngay trong khi ăn. - Meglitinide/Repaglinide - thuốc kích thích bài tiết insulin sau ăn. Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea; nhƣng nó có khả năng kích thích tế bào bêta tuyến tụy tiết insulin - nhờ có chứa nhóm benzamido. 15 Về cách sử dụng có thể dùng nhƣ một đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với insulin. Ngƣời ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp Repaglinid với NPH trƣớc khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở ngƣời đái tháo đƣờng týp 2. Liều dùng: Hiện có hai thuốc trong nhóm này Repaglinide liều từ 0,5 đến 4 mg/bữa ăn. Liều tối đa 16 mg/ngày. Netaglinide liều từ 60 đến 180 mg/bữa ăn. Liều tối đa 540,0 mg/ngày. - Thiazolidinedione (glitazone) Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor ) vì vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản xuất glucose từ gan Thuốc chính sẵn có là Pioglitazone. Thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với các thuốc uống khác hoặc insulin. Tác dụng phụ bao gồm tăng cân, giữ nƣớc và rối loạn chức năng gan. Khi dùng thuốc xét nghiệm chức năng gan phải đƣợc làm thƣờng quy 2 tháng một lần. Liều dùng: Pioglitazone liều từ 15 đến 45 mg/ngày. Chống chỉ định của nhóm thuốc này là ở những ngƣời có triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, tổn thƣơng gan, thận. Nhiều chuyên gia, nhiều quốc gia cũng khuyến cáo không nên phối hợp nhóm thuốc glitazone với insulin. - Gliptin Các thuốc ức chế DPP-4 cho đến nay đã có 2 thế hệ: + Thế hệ 1 đã phát triển hoàn thiện và đƣợc áp dụng vào điều trị là các thuốc Sitagliptin (2007); 16 + Thế hệ 2 là Saxagliptin (2009). Ngoài ra là các thuốc nhƣ Vidagliptin (2008) phổ biến ở châu Âu. Liều dùng: Sitagliptin liều 100 mg/ngày Vildagliptin liều 2x50 mg/ngày. Saxagliptin liều 2,5 - 5 mg/ngày. ng 1.8. Phối hợp các thuốc hạ glucose máu: Thành phần Metformin + Glibenclamide Metformin + Glipizide Metformin + Pioglitazone Metformin + Vildagliptine Metformin + Sitagliptin Metformin + Repaglinide Pioglitazone + glimepirid Nồng độ (mg) 250:1,25; 500:2,5; 500:5,0 250:2,5; 500:2,5; 500:5,0 500:1,5; 850:1,5 850:50; 1000:50 500:50; 1000:50 500:1,0; 500:2,0 45:4 Chú ý: Ngƣời ta thƣờng dựa vào tác dụng của thuốc để phân chia liều lƣợng và loại thuốc, sao cho đạt đƣợc tác dụng tối đa. Không dùng phối hợp hai loại biệt dƣợc của cùng một nhóm thuốc. - Insulin Cơ sở sử dụng insulin Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1 phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại. Ngƣợc lại, ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 không phải phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại. Nhƣng sau một thời gian mắc bệnh nhiều ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 giảm sút, thậm chí mất khả năng sản xuất insulin, đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách đầy đủ. 17 ng 1.9. Các loại Insulin người theo thời gian tác dụng: Chế phẩm insulin Bắt đầu tác Đỉnh tác dụng Thời gian thuốc dụng Insulin tác dụng nhanh: - Insulin lispro - Insulin aspart - Insulin gluisin Insulin tác dụng ngắn: - Regular - Actrapid® Insulin tác dụng trung bình: - NPH - Lente - Insulatard® HM - Insulatard® FlsxPen Insulin tác dụng chậm: - Ultralente - Glargine - Determir Insulin hỗn hợp - 70/30 human mix - 70/30 aspart analog mix. - Mixtard® HM (70/30) - Mixtard® 30 FlexPen - NovoMix®30 FlexPen có hiệu quả 5 - 15 phút 5 - 15 phút 5 - 15 phút 30 - 90 phút 30 - 90 phút 30 - 90 phút 3 - 5 giờ 3 - 5 giờ 3 - 5 giờ 30 - 60 phút 30 phút 2 - 3 giờ 1 - 3 giờ 5 - 8 giờ 8 giờ 2 - 4 giờ 3 - 4 giờ 1 - 1,5 giờ 1 - 1,5 giờ 4 - 10 giờ 4 - 12 giờ 4 - 12 giờ 4 - 12 giờ 10 - 16 giờ 12 - 18 giờ 24 giờ 24 giờ 6 - 10 giờ 2 - 4 giờ 2 - 4 giờ 10 - 16 giờ Không có đỉnh 6 - 14 giờ 18 - 24 giờ 20 - 24 giờ 16 - 20 giờ 30 - 60 phút 5 - 15 phút 30 phút 30 phút 10 - 20 phút Theo 2 pha Theo 2 pha 2 - 8 giờ 2 - 8 giờ 1 - 4 giờ 10 - 16 giờ 10 - 16 giờ 24 giờ 24 giờ 24 giờ 18 ng 1.10. Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo sử dụng: Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc: - Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2; - Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng ngƣời bệnh mà quyết định phƣơng pháp điều trị. Trƣờng hợp bệnh mới đƣợc chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chƣa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc. - Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI dƣới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn nhóm metformin. - Ở các bƣớc 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức chế alphaglucosidase. Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đƣờng uống. 19 Khoảng một phần ba số ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lƣợng glucose máu ổn định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng đƣợc kéo dài. Duy trì mức glucose máu gần nhƣ mức độ sinh lý, đã đƣợc chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời đái tháo đƣờng. - Cần giải thích cho ngƣời bệnh hiểu và yên tâm với phƣơng pháp điều trị phối hợp với insulin, hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin. - Chọn bút tiêm hoặc bơm tiêm phải phù hợp với loại insulin (1ml = 100 đơn vị hay 1ml = 40 đơn vị; 1ml = 50 đơn vị insulin). Chỉ định sử dụng insulin: - Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l. - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng nhƣng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ… - Ngƣời bệnh đái tháo đƣờng suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; ngƣời bệnh có tổn thƣơng gan… - Ngƣời đái tháo đƣờng mang thai hoặc đái tháo đƣờng thai kỳ. - Ngƣời điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; ngƣời bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu… Bắt đầu dùng insuline: Thƣờng liều sulfonylurea đƣợc giảm đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng. - Liều insulin thƣờng bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm trƣớc lúc đi ngủ hoặc 20 - Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (insulin mixt), tùy thuộc vào mức glucose huyết tƣơng và/hoặc HbA1c. Điều chỉnh liều insulin: - Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ đƣợc lƣợng đƣờng trong máu. - Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần. 1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG [1]. Trên ngƣời bệnh ĐTĐ typ 1, THA thƣờng kèm theo bệnh thận do ĐTĐ. Ở những ngƣời bệnh này, việc hạ đƣợc HA cũng nhƣ sử dụng các thuốc ức chế men chuyển sẽ làm giảm đƣợc tốc độ suy giảm chức năng thận. Để có thể kiểm soát tốt HA, thƣờng cần phối hợp thuốc. Các nhóm thuốc nhƣ lợi tiểu thiazid, chen bêta giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn alpha giao cảm đều phù hợp để hổ trợ cùng thuốc ức chế men chuyển – đƣợc coi là lựa chọn đầu tay trong điều trị ngƣời bệnh. Lƣu ý đích HA của những ngƣời bệnh này là 60 tuổi có 101 ngƣời (62,3%) [9]. 57 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 ngƣời bệnh có 59 ngƣời nam chiếm tỷ lệ: 37,82%, nữ 97 ngƣời chiếm 62,18%. Tỷ số giữa nữ/nam là 1,64. Trong nhóm ngƣời bệnh là nữ xu hƣớng bệnh tăng dần theo tuổi, cao nhất là ở lớp tuổi 61 – 70 chiếm 20,51%. Kết quả này tƣơng tự với kết quả của: - Nguyễn Hồng Sơn nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Dầu Giây huyện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trên 65 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ, trong đó nữ 51 ngƣời chiếm 78,46%, nam 14 ngƣời chiếm 21,54% [7]. - Vũ Thị Tuyết Mai, Nguyễn Thị Thu Hƣơng, Bùi Văn Chiến nghiên cứu năm 2011 tại trung tâm Y tế huyện Gia Lâm, Hà Nội trên 162 ngƣời bệnh mắc bệnh ĐTĐ týp 2 trong đó nữ chiếm 64,8%, nam chiếm 35,2%. Tỷ số nữ/nam ≈ 1,84 [9]. - Ngô Đức Kỷ nghiên cứu năm 2011 tại khoa Nội tiết – ĐTĐ – Bệnh viện Bạch Mai với cỡ mẫu 141 phụ nữ trong độ tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh từ 40 – 70 tuổi. Trong nghiên cứu này tỷ lệ bị ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose ở phụ nữ tăng theo tuổi và năm hết kinh [10]. * Phân bổ theo địa chỉ: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 ngƣời bệnh có 42 ngƣời thuộc xã Tam Thanh – huyện Phú Quý – tỉnh Bình Thuận, 42 ngƣời thuộc xã Ngũ Phụng – huyện Phú Quý – tỉnh Bình Thuận và 59 ngƣời thuộc xã Long Hải – huyện Phú Quý – tỉnh Bình Thuận (tỷ lệ ngƣời bệnh xã Tam Thanh : xã Ngũ Phụng : xã Long hải = 1:1:1,40). Nhƣ vậy, số ngƣời bệnh xã Long Hải cao hơn hai xã Tam Thanh và Ngũ Phụng khoảng 0,4 lần. Đến nay, chƣa có nghiên cứu về số ngƣời bệnh bị mắc đồng thời bệnh THA kèm ĐTĐ hoặc nghiên cứu riêng lẻ bệnh THA và ĐTĐ trên địa bàn huyện Phú Quý do đó không có số liệu để so sánh tỷ lệ ngƣời bệnh theo địa giới hành chính. * Theo chẩn đoán bệnh: 58 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 ngƣời bệnh mắc đồng thời bệnh THA kèm ĐTĐ có 100% ngƣời bệnh mắc bệnh ĐTĐ typ 2 kèm THA. Kết quả nghiên cứu này tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của: - Nguyễn Hồng Sơn nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Dầu Giây huyện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trên 65 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ, trong đó ngƣời bệnh bị ĐTĐ typ 2 là 100% [7]. - Báo cáo của trung tâm y tế Quân Dân Y Phú Quý trong năm 2014 không có ngƣời bệnh ĐTĐ typ 1. 4.1.2. Tổng quan các thuốc đã được kê đơn: * Các số liệu về số lƣợng các thuốc đã đƣợc kê đơn: Kết quả nghiên cứu cửa chúng tôi về số lƣợng thuốc thấp nhất trong đơn là 02 thuốc, nhiều nhất là 06 thuốc, số lƣợng thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,01 thuốc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác về sử dụng thuốc điều trị ngoại trú nhƣ sau: - Đào Thanh Phú thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc khảo sát 320 đơn thuốc ngoại trú, số thuốc có trong đơn thấp nhất là 01 thuốc, cao nhất là 07 thuốc và số thuốc trung bình trong một đơn là 2,85 [12]. - Nguyễn Văn Dũng thực hiện năm 2011 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang phân tích 196 đơn khám ngoại trú tự nguyện và 233 đơn BHYT, kết quả số thuốc ít nhất trong đơn tự nguyện là 2 thuốc, BHTY là 01 thuốc, cao nhất trong đơn thuốc khám tự nguyện là 7 thuốc, BHTY là 8 thuốc và số thuốc trung bình trong đơn tự nguyện là 3,6 thuốc, BHYT là 3,4 thuốc [13]. Qua đó cho thấy số lƣợng thuốc bình quân trong một đơn đã đƣợc kê cho ngƣời bệnh đái tháo đƣờng kèm tăng huyết áp tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý không cao (4,01 thuốc). Điều này có thể do BHXH đã thực hiện việc khoán 59 quỹ định xuất BHYT cho đơn vị nên có phần nào đó tác động đến việc kê đơn. Viêc sử dụng ít thuốc trong một đơn giúp giảm chi phí điều trị, đặc biệt giảm gánh nặng cho quỹ BHYT. Đồng thời giảm đáng kể các tác dụng không mong muốn và các tƣơng tác bất lợi của thuốc. * Các số liệu phân tích về ngày điều trị: Kết quả nghiên cứu đƣợc cho thấy số ngày điều trị trung bình trong một đơn thuốc: 28,21 ngày. Qua đó cho thấy đa số ngƣời bệnh đến khám đã đƣợc chỉ định phác đồ điều trị ổn định nên bác sỹ mới kê đơn điều trị dài. * Các số liệu phân tích về giá trị tiền thuốc: Kết quả nghiên cứu 156 mẫu đơn thuốc thu thập đƣợc, với tổng số tiền thuốc đã đƣợc kê đơn là 21.274.022,00đ, số tiền thuốc trung bình trong một đơn là 136.371,94đ, số tiền thuốc ít nhất trong một đơn là 15.384,00đ, số tiền thuốc cao nhất trong một đơn là 312.320,00đ. Kết quả trong nghiên cứu này so với kết quả các nghiên cứu khác cho thấy chi phí trung bình của một đơn thuốc trong nghiên cứu này thấp hơn. Cụ thể nhƣ sau: - Đào Thanh Phú thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc khảo sát 320 đơn thuốc ngoại trú, có chi phí trung bình một đơn thuốc là 168.226đ, chi phí tiền thuốc cao nhất trong một đơn là 1.800.000đ và thấp nhất là 5.000đ [12]. - Nguyễn Văn Dũng thực hiện năm 2011 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang phân tích 233 đơn BHYT, có chi phí trung bình của một đơn thuốc là 169.500đ [13]. 4.1.3. Kết qu phân tích được về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp trên người bệnh THA kèm ĐTĐ : * Các nhóm thuốc đã kê đơn: 60 Kết quả nghiên cứu trên 156 mẫu đơn thuốc thu thập đƣợc về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp trên ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ có 03 nhóm thuốc đã đƣơc dùng đó là lợi tiểu quai, chẹn kênh canxi loại Dihydropyridine (DHP) và nhóm tác động lên hệ renin – angiotensin – aldosteron gồm loại ACEI và loại ARB. Trong đó thuốc nhóm CCB loại DHP (Amlodipin, Nifedipin) đƣợc sử dụng nhiều nhất có 122 lƣợt kê đơn chiếm 78,21%, loại ACEI có 71 lƣợt kê đơn chiếm 45,51%, loại ARB có 04 lƣợt kê đơn chiếm 2,56% và nhóm lợi tiểu quan có 01 lƣợt kê đơn chiếm 0,64%. - Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Dầu Giây huyện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trên 65 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ thì nhóm CCB đƣợc sử dụng nhiều nhất 69,24%, nhóm ACEI chiếm 64,62% [7]. - Kết quả nghiên cứu Trần Thiện Thanh năm 2014 tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Quảng Trị trên 85 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ thì nhóm thuốc ACEI sử dụng nhiều nhất chiếm 43,80%, nhóm CCB loại DHP chiếm 37,23% [8]. So sánh với khuyến cáo của các tài liệu hƣớng dẫn về điều trị THA trên ngƣời bệnh mắc kèm bệnh ĐTĐ [2], [1], [3], [5], [14] thì thuốc lựa chọn khởi đầu có chỉ định bắt buộc trên ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ là ACEI, ARB, CCB. Nhƣ vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các nhóm thuốc đã đƣợc sử dụng phù hợp với các khuyến cáo. * Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: - Liệu pháp sử dụng một thuốc thì thuốc nhóm chẹn kênh canxi loại DHP đƣợc sử dụng nhiều nhất, có 82 đơn (chiếm 52,57%), tiếp đến là thuốc nhóm tác động lên hệ renin – angiotensin – aldosteron loại ACEI có 32 đơn (chiếm 20,51%) và loại ARB có 01 đơn (chiếm 0,64%). Liệu pháp này phù hợp với các 61 tài liệu hƣớng dẫn của Bộ Y Ttế [2], [1] và theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Dầu Giây huyện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trên 65 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ thì nhóm CCB chiếm 20,00%, ACEI chiếm 16,92% và ARB chiếm 10,77% [7], kết quả nghiên cứu của Trần Thiện Thanh năm 2014 tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Quảng Trị trên 85 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ thì nhóm ACEI chiếm 51,22%, CCB chiếm 26,27%, nhóm ARB chiếm 12,20% [8]. - Đối với liệu pháp sử dụng phối hơp 2 loại thuốc thì đơn thuốc phối hợp nhiều nhất là nhóm CCB loại DHP với ACEI có 37 đơn (chiếm 23,72%), phối hợp giữa CCB loại DHP với ARB có 02 đơn (chiếm 1,28%), đơn thuốc phối hợp giữa ACEI với ARB có 01 đơn (chiếm 0,64%). Trong liệu pháp phối hợp 2 thuốc thì phối hợp giữa CCB + ACEI, CCB + ARB là những phối hợp đƣợc khuyến cáo ƣu tiên, trong đó có 1 phối hợp giữa ACEI + ARB là phối hợp không ƣu tiên [2], [1]. - Liệu pháp phối hơp 3 loại thuốc điều trị tăng huyết áp gồm thuốc thuộc nhóm LT quai + CCB loại DHP + ACEI có 01 đơn (chiếm 0,64%). Phối hợp này phù hợp với các hƣớng dẫn điều trị [2], [1], khi phối hợp 3 thuốc nên có 1 thuốc lợi tiểu. * Liều dùng tối đa các thuốc điều trị tăng huyết áp đã đƣợc kê đơn: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liều dùng tối đa của các thuốc trong mẫu nghiên cứu nhƣ sau: - Amlodipin là 10mg/ngày, có 42 đơn, chiếm 26,92% - Nifedipin là 40mg/ngày, có 14 đơn, chiếm 8,97% - Captopril là 50mg/ngày, có 05 đơn, chiếm 3,21% - Enalapril là 10mg/ngày, có 37 đơn, chiếm 23,72% 62 - Losartan là 50mg/ngày, có 03 đơn, chiếm 1,92% - Furosemid là 20mg/ngày, có 01 đơn, chiếm 0,64% Các liều tối đa này không vƣợt quá ngƣỡng cho phép của các tài liệu hƣớng dẫn điều trị chuẩn của Bộ Y tế [2], [1], [5]. 4.1.4. Kết qu nghiên cứu về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trên người bệnh THA kèm ĐTĐ: * Các nhóm thuốc đã kê đơn: Kết quả nghiên cứu trên 156 mẫu đơn thuốc thu thập đƣợc về việc sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái tháo đƣờng trên ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ có 02 nhóm thuốc đã đƣơc dùng đó là nhóm Sulfonylure (SU) 143 đơn thuốc và nhóm Biguanid 132 đơn thuốc. Hiện nay trong Danh mục thuốc bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý năm 2013 [16], 2014 [17] trong nhóm thuốc điều trị ĐTĐ dạng thuốc uống chỉ có hai thuốc đó là Gliclazid và Metformin đại diện cho 2 nhóm Sulfonylure (SU) và nhóm Biguanid. Có thể trong thời gian qua hai nhóm thuốc này cũng đã đáp ứng đủ nhu cầu điều trị cho ngƣời bệnh nên trong danh mục thuốc bệnh viện trong các năm 2013, 2014 nhóm thuốc uống điều trị đái tháo đƣờng vẫn không thay đổi. Việc sử dụng hai nhóm thuốc Sulfonylure và Biguanid trong nghiên cứu này để điều trị ĐTĐ trên ngƣời bệnh mắc bệnh THA kèm ĐTĐ phù hợp với các hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế [3], [1]. * Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị đái tháo đƣờng: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: - Đối với liệu pháp sử dụng một thuốc thì nhóm sulfonylure có 24 đơn (chiếm 15,38%), nhóm biguanid có 13 đơn (chiếm 8,34%). 63 - Liệu pháp phối hợp, chủ yếu là sự phối hợp giữa nhóm sulfonylure với biguanid, có 119 đơn thuốc phối hợp (chiếm 76,28%) Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong mẫu nghiên cứu việc sử dụng liệu pháp một thuốc ở hai nhóm sulfonylure và biguanid, và liệu pháp phối hợp 2 thuốc giữa 2 nhóp sulfonylure với biguanid luôn đƣợc khuyến cáo vì metformin là chất làm tăng độ nhạy cảm của thụ thể với insulin [3], [1]. *Liều dùng tối đa các thuốc điều trị đái tháo đƣờng đã đƣợc kê đơn: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liều dùng tối đa của các thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu nhƣ sau: - Gliclazid 320mg/ngày - Metformin 2.000mg/ngày Các liều tối đa này không vƣợt quá ngƣỡng cho phép của các tài liệu hƣớng dẫn điều trị chuẩn của Bộ Y Tế [3], [1], [5], [14]. 4.1.5. Các liệu pháp phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều trị đái tháo đường: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: - Liệu pháp phối hợp 2 thuốc gồm một thuốc điều trị tăng huyết áp với một thuốc điều trị đái tháo đƣờng có 28 đơn, chiếm 17,95%. Trong liệu pháp phối hợp này, nhiều nhất là phối hợp giữa CCB + Sulfonylure có 13 đơn (8,33%), CCB + Biguanid có 8 đơn (5,13%), ACEI + Sulfonylure có 06 đơn (3,85%) và ACEI + Biguanid có 01 đơn (0,64%). - Liệu pháp phối hợp 3 thuốc có 96 đơn, chiếm 61,54%. Trong đó gồm có các dạng phối hợp nhƣ sau: + Dạng phối hợp giữa 2 thuốc điều trị tăng huyết áp với 1 thuốc điều trị đái tháo đƣờng gồm có: CCB + ACEI + Sulfonylure có 05 đơn (3,21%), CCB + 64 ACEI + Biguanid có 04 đơn (2,56%). Trong phối hợp này cũng cần chú ý phối hợp giũa ACEI với Sulfonylure trong đơn nhƣ phối hợp 2 thuốc ở trên. + Dạng phối hợp giữa 1 thuốc điều trị tăng huyết áp với 2 thuốc điều trị đái tháo đƣờng gồm có: CCB + Sulfonylure + Biguanid đây là dạng phối hợp đƣợc kê đơn nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu, có 61 đơn (39,10%), ACEI + Sulfonylure + Biguanid có 25 đơn (16,03%), ARB + Sulfonylure + Biguanid có 01 đơn (0,64%). - Liệu pháp phối hợp 4 thuốc chủ yếu là dạng phối hợp giữa 2 thuốc điều trị tăng huyết áp với 2 thuốc điều trị đái tháo đƣờng, có 31 đơn, chiếm 19,87%. Trong đó gồm các dạng phối hợp cụ thể nhƣ sau: CCB + ACEI + Sulfonylure + Biguanid có 28 đơn (17,95%), CCB + ARB + Sulfonylure + Biguanid có 02 đơn (1,28%), ACEI + ARB + Sulfonylure + Biguanid có 01 đơn (0,64%). - Liệu pháp phối hợp 5 thuốc gồm 3 thuốc điều trị tăng huyết áp với một thuốc điều trị đái tháo đƣơng có 01 đơn, chiếm 0,64%. Dạng phối hợp cụ thể nhƣ sau: LT quai + CCB + ACEI + Sulfonylure + Biguanid. Đối chiếu với các tài liệu [2], [3], [5], [6], [1], [14], [11] cho thấy các liệu pháp phối hợp này không có các khuyến cáo về tránh phối hợp hoặc sự phối hợp này gây ra tƣơng tác bất lợi. Thế nhƣng cần chú ý các phối hợp sau: - Phối hợp giữa ACEI + Sulfonylure tuy đây là phối hợp kinh điển và thông thƣờng nhƣng hạn hữu có thể có khó chịu do hạ glucose huyết. Nên thông báo cho ngƣời bệnh biết để nếu cần, họ tự theo dõi glucose máu [6]. - Phối hợp giữa LT quai (Furosemid) + Biguanid (Metformin) nên tránh kê đơn metformin nếu ngƣời bênh bị suy thận. Đặc biệt chú ý khi kê đơn đồng thời metformin và thuốc lợi tiểu ở ngƣời bệnh cao tuổi [6]. - Phối hợp giữa LT quai (Furosemid) + Sulfonylure (Gliclazid) với phối hợp này các thuốc LT quai có thể, trong một số hiếm trƣờng hợp làm tăng 65 glucose máu hoặc cản trở tác dụng hạ glucose máu của thuốc chống tiểu đƣờng. Cần nhắc nhở ngƣời bệnh tăng cƣờng tự theo dõi; hiệu chỉnh liều trong khi điều trị và ngừng điều trị với thuốc lợi tiểu quai [6]. 3.1.6. Đánh giá mức độ tương tác thuốc: Nghiên cứu trên 156 mẫu đơn thuốc thu thập đƣợc về tƣơng tác thuốc đã đƣợc kê đơn kết quả nhƣ sau: - Đáng chú ý trong mẫu nghiên cứu có 1 trƣờng hợp đơn thuốc phối hợp 5 thuốc gồm LT quai + CCB + ACEI + Sulfonylure + Biguanid đã xảy ra các tƣơng tác với nhau, nhƣ sau: LT quai (Furosemid) với Biguanid (Metformin), LT quai (Furosemid) với Sulfonylure (Gliclazide), LT quai (Furosemid) với ACEI (Captopril, Enalapril), Sulfonylure (Gliclazide) với ACEI (Captopril, Enalapril). Các tƣơng tác này ở mức độ 2, tƣơng tác cần thận trọng [6]. - Tƣơng tác giữa nhóm ức chế men chuyển (Enalapril, Captopril) với nhóm Sulfonylure (SU) (Gliclazid) chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu. Tổng cộng có 66 đơn chiếm 42,31%. Tƣơng tác này ở mức độ 2, tƣơng tác cần thận trọng [6]. - Tƣơng tác giũa nhóm CCB (Amlodipin, Nifedipin) với Dẫn chất Nitrat (Nitroglycerin) có 01 đơn, chiếm 0,64%. Tƣơng tác này ở mức độ 2, tƣơng tác cần thận trọng [6]. - Tƣơng tác giữa nhóm CCB (Amlodipin, Nifedipin) với các kháng viêm không steroid - NSAIDs (Celecoxib) có 01 đơn, chiếm 0,64%. Tƣơng tác này ở mức độ 2, tƣơng tác cần thận trọng [6]. - Tƣơng tác giữa nhóm ACEI với nhóm NSAIDs (Diclofenac) có 1 đơn, chiếm 0,64%. Tƣơng tác này ở mức 1, tƣơng tác cần theo dõi [6]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Dầu Giây 66 huyện Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trên 65 ngƣời bệnh THA kèm ĐTĐ thì tƣơng tác giữa ACEI (captopril) và NSAIDs (diclofenac) gặp phải 3 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ cao nhất 4,62% [7]. - Phối hợp không đƣợc ƣu tiên có một trƣờng hợp. Đó là sự phối hợp giữa thuốc thuộc nhóm ACEI (Captopril, Enalapril) với ARB (Losartan) [2], [1]. 4.2. Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng Huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: 4.2.1. Nội dung ghi thông tin người bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn đoán bệnh): Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 mẫu đơn thuốc thu thập đƣợc về nội dung ghi thông tin ngƣời bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn đoán bệnh) trên đơn thuốc theo đúng các quy định trong Quy chế kê đơn [4], nhƣ sau: Có 100% đơn thuốc ghi đầy đủ họ tên, giới tính, tuổi và chẩn đoán bệnh của ngƣời bệnh. Có 144 đơn ghi đầy đủ địa chỉ ngƣời bệnh đến xã, phƣờng hoặc thôn (chiếm 92,31%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với kết quả nghiên cứu khác có những điểm tƣơng tự nhau, nhƣ của Đào Thanh Phú thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc khảo sát 320 đơn thuốc ngoại trú có 320 đơn (100%) ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân và chẩn đoán bệnh, có 100% đơn ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến phƣờng, xã [12] , nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng thực hiện năm 2011 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang phân tích 196 đơn có 100% đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân và chẩn đoán bệnh, có 166 đơn (85%) ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác số nhà, đƣờng phố hoặc thôn, xã [13]. 67 4.2.2. Nội dung viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược ph i ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất): Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 mẫu đơn thuốc thu thập đƣợc về cách viết tên thuốc trong đơn theo đúng các quy định trong Quy chế kê đơn [4] có: - Số đơn thuốc viết tên thuốc theo tên quốc tế (INN, generic name) hoặc viết tên thuốc theo tên biệt dƣợc kèm tên chung quốc tế trong ngoặc đơn: 31 đơn, chiếm 19,87% - Số đơn thuốc viết tên thuốc theo tên biệt dƣợc nhƣng không ghi kèm tên chung quốc tế trong ngoặc đơn hoặc viết tắt tên thuốc: 125 đơn, chiếm 81,13%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các kết quả nghiên cứu khác có phần tƣơng tự nhau, nhƣ sau: - Kết quả nghiên cứu của Đào Thanh Phú thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc trên 320 đơn có 100% thuốc trong đơn đƣợc ghi theo tên chung quốc tế hoặc ghi tên biệt dƣợc kèm tên chung quốc tế trong ngoặc đơn [12]. - Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng thực hiện năm 2011 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang trên 196 đơn có 40 đơn, chiếm 20,5% ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) với thuốc một thành phần [13]. 4.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 mẫu đơn thuốc về cách ghi tên thuốc, hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc theo đúng các 68 quy định trong Quy chế kê đơn [4], có 156 đơn thuốc (chiếm tỷ lệ 100%) ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc trong 24 giờ. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy chủ yếu bác sỹ chỉ ghi hƣớng dẫn ngƣời bệnh thời gian dùng thuốc trong ngày và 24 giờ, chƣa có các khuyến cáo và/hoặc hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh về các tác dụng không mong muốn hoặc các tƣơng tác giữa thuốc với thuốc và/hoặc giữa thuốc với thức ăn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có một số điểm tƣơng đồng nhƣ sau: - Đào Thanh Phú thực hiện năm 2012 tại bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc nghiên cứu trên 320 đơn có 100% đơn thuốc ghi đƣờng dùng thuốc, 318 (99,4%) đơn ghi thời điểm dùng thuốc, 100% ghi đầy đủ liều dùng một lần và liều 24 giờ [12]. - Nguyễn Văn Dũng thực hiện năm 2011 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang nghiên cứu trên 196 đơn có 185 đơn (94,5%) ghi đúng, đủ nồng độ, hàm lƣợng, số lƣợng mỗi thuốc trong đơn, có 100% đơn ghi đầy đủ liều dùng (liều cho 1 lần, liều cho 1 ngày), có 188 đơn (95,9%) ghi đƣờng dùng, có 183 đơn (93,2%) ghi thời điểm dùng thuốc [13]. 4.2.4. Nội dung thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 mẫu đơn thuốc về việc thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc theo đúng các quy định trong Quy chế kê đơn [4], có 5 đơn thuốc (chiếm tỷ lệ 3,21%) đã thực hiện việc sửa đơn nhƣng không ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh. Việc sửa đơn thuốc trong khi kê đơn là không thể tránh khỏi, nhƣng vì thực hiện việc kê đơn bằng tay nên khi sửa đơn chúng ta dễ phát hiện, việc ký xác nhận khi sửa đơn bác sỹ thƣờng không để ý đến. 69 4.2.5. Nội dung thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ, tên người kê đơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 156 mẫu đơn thuốc về việc thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng [4], có 01 đơn thuốc (chiếm tỷ lệ 0,64%) thực hiện không đúng quy định về việc ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ, tên ngƣời kê đơn. Nội dung sai này là do bác sỹ ký nhƣng không ghi hoặc đóng dấu họ, tên ngƣời kê đơn. 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận * Về tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014. Số lƣợng thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,01 thuốc, Số lƣợng thuốc đã đƣợc kê ít nhất trong một đơn thuốc là 02 thuốc và số lƣợng thuốc đã đƣợc kê nhiều nhất trong một đơn thuốc là 06 thuốc. Số ngày điều trị trung bình trong một đơn thuốc là 28,21 ngày, số ngày điều trị ít nhất là 05 ngày và số ngày điều trị nhiều nhất là 31 ngày. Chi phí tiền thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 136.371,94đ (chi phí thấp nhất là 15.384,00đ và cao nhất là 312.320,00đ) Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đã đƣợc kê đơn sử dụng gồm nhóm lợi tiểu quai, chẹn kênh canxi loại DHP, nhóm ức chế men chuyển và nhóm ức chế thụ thể AT1(ARB) Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đƣờng đã đƣợc kê đơn sử dụng gồn nhóm Sulfonylure (SU) và nhóm Biguanid. Trong kê đơn không có các thuốc thuộc diện cần chú ý khi sử dụng cho ngƣời bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng. Các tƣơng tác thuốc chủ yếu ở mức độ 2 (tƣơng tác cần thận trọng), có một trƣờng hợp phối hợp thuốc thuộc diện không ƣu tiên phối hợp. 71 * Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: Tất cả đơn thuốc phân tích đều ghi đầy đủ và đúng theo quy định về cách ghi họ tên, tuổi, giới tính ngƣời bệnh và chẩn đoán bệnh. Có 12 đơn thuốc ghi không đầy đủ địa chỉ ngƣời bệnh đến xã, phƣờng hoặc thôn. Có 125 đơn thuốc viết tên thuốc sai với qui định. Tất cả đơn thuốc phân tích đều ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lƣợng, số lƣợng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc trong 24 giờ. Có 5 đơn thuốc đã thực hiện việc sửa đơn nhƣng không đúng qui định. Có 100% đơn thuốc thực hiện đúng quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Có 01 đơn thuốc thực hiện không đúng quy định về việc ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ, tên ngƣời kê đơn. Kiến nghị: - Đề xuất với BHXH cần ghi địa chỉ ngƣời có thẻ BHYT chính xác đến thôn, bản. BHXH cần điều chỉnh chính sách chi trả bảo hiểm y tế để ngƣời bệnh đƣợc thụ hƣởng các dịch vụ y tế tốt hơn. - Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện cần xây dựng, bổ sung thêm các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp và đái tháo đƣờng để đáp ứng đủ và đạt hiệu quả cao trong điều trị. - Xây dựng đơn vị thông tin thuốc. Quan tâm và chú trọng đến công tác đào tạo nguồn nhân lực Dƣợc sỹ Lâm sàng và vị trí Dƣợc sỹ Lâm sàng trong bệnh viện. 72 - Triển khai hệ thống mạng bệnh viện để thực hiện việc kê đơn điện tử và quản lý, thanh quyết toán thuốc bằng phần mềm trong toàn bệnh viện. - Tăng cƣờng công tác kiểm tra, giám sát việc kê đơn hợp lý, an toàn trong toàn bệnh viện./. 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Dự án NPT-VNM-240. “Dƣợc lâm sàng - Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, Tập 2, Sử dụng thuốc trong điều trị,” Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2014. [2] Bộ Y tế. “"Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp" (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31/8/2010 của Bộ trƣởng Bộ Y tế,” 2010. [3] Bộ Y tế. “"Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng túp 2" (Ban hành kèm theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/9/2011 của Bộ trƣơng Bộ Y tế.,” 2011. [4] Bộ Y tế. “"Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú" (Ban hành kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 của Bộ trƣởng Bộ Y tế),” 2008. [5] Bộ Y tế. Dƣợc thƣ Quốc gia Việt Nam, Hà Nội: Nhà xuất bản Y Học, 2004. [6] Bộ Y tế. Tƣơng tác thuốc và chú ý khi sử dụng, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học, 2014. [7] Nguyễn Hồng Sơn. “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đƣờng tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đa khoa Dầu Giây,” Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp Dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Hà Nội, 2012. [8] Trần Thiện Thanh. “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 tại khoa Nội bệnh viện Đa khoa Quảng Trị,” Luận văn thạc sỹ Dƣợc học, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Hà Nội, 2014. [9] Vũ Thị Tuyết Mai, Nguyễn Thị Thu Hƣơng và Bùi Văn Chiến. “Nghiên cứu thực trạng công tác quản lý điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2 tại trung tâm y tế huyện Gia Lâm, Hà Nội năm 2011,” Tạp chí Thông tin Y Dƣợc, số 4/2013, tr.19-23., Hà Nội, 2013. [10] Ngô Đức Kỷ. “Nghiên cứu sự rối loạn dung nạp glucose máu ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh,” Tạp chí Thông tin Y Dƣợc, số 3/2013, tr.37-40, Hà Nội, 2013. [11] Dự án NPT-VNM-240. Dƣợc lâm sàng - Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, tập 1, Các nguyên lý cơ bản trong Dƣợc lâm sàng, Hà Nội: Nhà xuất bản Y học, 2014. [12] Đào Thanh Phú. “Phân tích thực trạng kê đơn và tồn trữ cấp phát thuốc tại bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012,” Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Luận văn dƣợc sỹ chuyên khoa cấp I, Hà Nội, 2014. [13] Nguyễn Văn Dũng. “Phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2011,” Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Luận văn Thạc sĩ Dƣợc học, Hà Nội, 2013. [14] Trần Thị Thu Hằng. Dƣợc Lực Học, Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Phƣơng Đông, 2006. [15] Bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý. “Danh mục thuốc bênh viên năm 2013,” Bệnh viện Quân dân y Phú Quý, Bình Thuận, 2013. [16] Bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý. “Danh muc thuốc bệnh viên năm 2014,” Bệnh viên Quân dân y Phú Quý, Bình Thuận, 2014. [17] Vụ Thuốc Thiết yếu và Chính sách về Thuốc. “Hƣớng dẫn điều tra sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh - Một số chỉ số chọn lọc về sử dụng thuộc,” 2003. PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP ĐƠN THUỐC Địa điểm: Khoa Dƣợc - Bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý Ngƣời điều tra: Dữ Chỉ số liệu Đặng Minh Nguyện Họ và tên ngƣời bệnh Ngày:………………… Tuổi Giới Ngƣời kê đơn Thông Địa chỉ ngƣời bệnh tin ngƣời bệnh Mô tả bệnh Mã ICD 10 1. Đái tháo đƣờng Bệnh 2. Tăng Huyết áp 3. 4. Tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng Mã ATC Số lƣợng Có Không 1 2 Thuốc 3 4 5 6 Tổng số tiền Nhận xét khác Tiêu chuẩn nhận xét Ghi đầy đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lƣợng Ghi đƣờng dùng thuốc Ghi chỉ định liều dùng 1 lần và 24 giờ Gạch chéo phần đơn còn trống Ghi chú: - Giới tính ngƣời bệnh là Nam ghi số: 0 - Giới tính ngƣời bệnh là Nữ ghi số: 1 [...]... sau: 1 Phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ng y 01/ 01/ 2014 đến 30/ 6/ 2014 2 Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ng y 01/ 01/ 2014 đến 30/ 6/ 2014 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP [2] 1.1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm... giúp cho việc điều trị ngƣời bệnh mắc bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng có hiệu quả nhất, an toàn nhất, kinh tế nhất và phù hợp với hoàn cảnh ngƣời bệnh nhất, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Phân tích thực trạng kê đơn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Dân Y huyện Phú Quý từ ng y 01/ 01/ 2014 đến ng y 30/ 6/ 2014 ” với hai... Các thuốc điều trị tăng huyết huyết áp đã được sử dụng trong mẫu NC 42 Bảng 3 .6 Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp: 44 Bảng 3.7 Liều thuốc điều trị tăng huyết áp đã được kê đơn: 46 Bảng 3.8 Các thuốc điều trị đái tháo đường đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu: 47 Bảng 3.9 Các liệu pháp sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường: 48 Bảng 3.10 Liều thuốc. .. mmHg 3 Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)  85 mmHg - Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo đƣợc ng 1.2 Phân độ huyết áp: Phân độ huyết áp Huyết áp tối ƣu Huyết áp bình thƣờng Tiền tăng huyết áp Tăng huyết áp độ 1 Tăng huyết áp độ 2 Tăng huyết áp độ 3 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Huyết áp tâm thu (mmHg) < 120 120 – 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 ≥ 180 ≥ 140 3 và/hoặc Huyết áp tâm trƣơng... ngƣời bệnh mắc đồng thời bệnh THA kèm ĐTĐ đã đƣợc khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quân Dân Y huyện Phú Quý – tỉnh Bình Thuận từ tháng 01 đến tháng 6 năm 2014 24 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Tất cả các đơn thuốc điều trị ngoại trú của ngƣời bệnh mắc đồng thời bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng trong thời gian từ ng y 01 tháng 01 năm 2014 đến ng y 30. .. đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch - Điều trị tăng huyết áp và các y u tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên: 5 Quản lý tăng huyết áp và các y u tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên bao gồm: * Phát hiện tổn thƣơng cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng * Loại trừ các nguyên nhân g y tăng huyết áp thứ phát ng 1.4 Chiến lược điều trị. .. DÂN Y PHÚ QUÝ – BÌNH THUẬN Trung tâm y tế Quân Dân Y huyện Phú Quý – tỉnh Bình Thuận chính thức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 2014 sau khi hoàn thành thủ tục sáp nhập hai đơn vị Trung tâm Y tế huyện và Bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý Cơ cấu bộ m y của Trung tâm gồm 4 Phòng chức năng, 14 Khoa và 3 Trạm y tế; thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh và y tế dự phòng trên địa bàn huyện Hội đồng Thuốc và Điều. .. huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng đƣợc phân độ theo các mức biến động của huyết áp tâm thu 1.1.3 Điều trị - Nguyên tắc chung: * Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ng y, điều trị lâu dài * Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch” * Huyết. .. đƣờng trong thời gian từ ng y 01 tháng 01 năm 2014 đến ng y 30 tháng 6 năm 2014 đƣợc lƣu tại khoa Dƣợc bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý - tỉnh Bình thuận 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian nghiên cứu: từ ng y 01/ 01/ 2014 đến ng y 30/ 6/ 2014 - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Quân dân Y Phú Quý - tỉnh Bình Thuận 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu 2.4 Các bƣớc tiến hành: 2.4.1 Xác định các... ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân đƣợc uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bƣớc quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở ng 1.3 Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ s : - Nếu chƣa đạt huyết áp mục tiêu: chỉnh liều tối ƣu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp ... ng y 01/ 01/ 2014 đến ng y 30/ 6/ 2014 ” với hai mục tiêu sau: Phân tích tính hợp lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường, từ ng y 01/ 01/ 2014 đến 30/ 6/ 2014 Phân. .. bệnh nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/ 2014 đến tháng 6/ 2014 : - Tiến hành hồi cứu 1 56 đơn thuốc thu thập tháng từ ng y 01/ 01/ 2014 đến ng y 30/ 6/ 2014 ... tác thuốc: 66 4.2 Kết phân tích việc thực Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú bệnh nhân Tăng Huyết áp kèm Đái tháo đƣờng bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ tháng 01/ 2014 đến tháng 6/ 2014 :