Huyết  áp  mục  ,êu  và  đường  cong  J   trong  điều  trị  tăng  huyết  áp   TS.BS.  Nguyễn  Ngọc  Quang,  FASCC,  FSCAI   Bộ  môn  Tim  mạch  –  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Chương  trình  Phòng  Chống  Tăng  huyết  áp  Quốc  gia   Email:  quangtm@gmail.com     Nguy  cơ  bệnh  mạch  vành,  tai  biến  mạch  não     theo  tuổi  và  số  đo  huyết  áp   Tử  vong  do  bệnh  mạch  vành   Huyết  áp  tâm  thu     Huyết  áp  tâm  trương   Tử  vong  do  tai  biến  mạch  não   Huyết  áp  tâm  thu     ProspecUve  Studies  CollaboraUon,  Lancet  2002;  360:1903.   Huyết  áp  tâm  trương   Nguy  cơ  xuất  hiện  biến  cố  ,m  mạch  từ  tuổi  30   Tăng  huyết  áp  khiến  bệnh  ;m  mạch  đến  sớm  5  năm   Rapsomaniki  E,  et  al.  Lancet  2014;  383:  1899–911.   Nguy  cơ  biến  cố  càng  tăng  khi  huyết  áp  càng  tăng   HR  hiệu  chỉnh   theo  mức  tăng   20/10  mmHg   HA  tâm  thu  tăng   ảnh  hưởng  nhiều   hơn  với  đau  thắt   ngực,  NMCT,  bệnh   ĐM  ngoại  vi  trong   khi  HA  tâm  trương   ảnh  hưởng  nhiều   hơn  đến  phình   ĐMC  bụng   Rapsomaniki  E,  et  al.  Lancet  2014;  383:  1899–911.   1.50   1.25   A   B   C   D   E  F   G   Đột  quỵ  não   1.00   0.75   0.50   0.25   -­‐10   -­‐8   -­‐6   -­‐4   -­‐2   0   2   4   Khác  biệt  về  huyết  áp  tâm  thu  (mmHg)  giữa   các  nhóm  ngẫu  nhiên  trong  các  thử  nghiệm   Nguy  cơ  xuất  hiện  biến  cố  (RR)   Nguy  cơ  xuất  hiện  biến  cố  (RR)   Liên  quan  giữa  huyết  áp  và  biến  cố  ,m  mạch   qua  các  thử  nghiệm  lâm  sàng   1.50   1.25   A   B   C   D   E   F   G   Bệnh  ĐMV   1.00   0.75   0.50   0.25   -­‐10   -­‐8   -­‐6   -­‐4   -­‐2   0   2   4   Khác  biệt  về  huyết  áp  tâm  thu  (mmHg)  giữa   các  nhóm  ngẫu  nhiên  trong  các  thử  nghiệm   A  =  CA  vs  placebo;  B  =  ACE  inhibitor  vs  placebo;  C  =  more  intensive  vs  less  intensive  blood-­‐  pressure-­‐lowering;  D  =   ARB  vs  control;  E  =  ACE  inihibitor  vs  CA;  F  =  CA  vs  diure;c  or  β-­‐blocker;  G  =  ACE  inhibitor  vs  diure;c  and  β-­‐blocker.   BP  Lowering  Treatment  Trialists’  CollaboraUon.     Lancet  2003;362:1527-­‐35.   Giảm  HA  tâm  thu  10mmHg/  HA  tâm  trương  5mmHg  sẽ   giảm  20%  nguy  cơ  biến  cố  ĐMV  và  40%  nguy  cơ  TBMN   Law  MR  et  al.  BMJ  2009;338:b1665   Biến  cố  ,m  mạch  sẽ  giảm   khi  hạ  áp  ở  bất  kỳ  mức  huyết  áp  nào!   Law  MR  et  al.  BMJ  2009;338:b1665   Hiệu  quả  khi     hạ  huyết  áp  trên   biến  cố  ,m  mạch   theo  lứa  tuổi   Wang  J  et  al.  Hypertension,  2005;45:907-­‐13.   Bằng  chứng  về  huyết  áp  mục  ,êu   Tuổi  trung  bình  57   Tuổi  trung  bình  65-­‐79   HYVET  80   Huyết  áp  mục  ,êu  giữa  các  khuyến  cáo   James  PA  et  al.  JAMA.   doi:10.1001/jama.2013.284427   Tỷ  lệ  mới  mắc  NMCT  và  TBMN  (%)   Đường  cong  J  với     các  biến  cố  ,m  mạch   35   30   MI   Stroke   25   20   15   INVEST   10   5   0   ≤60   >60-­‐   >70-­‐   >80-­‐   >90-­‐   >100-­‐   >110   ≤70   ≤80   ≤90   ≤100   ≤110   Huyết  áp  tâm  trương  (mmHg)   Messerli  FH  et  al.  Ann  Intern  Med  2006;144:884-­‐93.   Sleight  P  et  al.  J  Hypertens  2009;27:1360–9.   Bangalore  S  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2009;53:A217   Mancia  G,  et  al.CirculaUon  2011;124:1727–36.   Banach  M,  et  al.  Expert  Opin  Pharmacother.  2011;12:1835–44.   Banach  M  et  al.  Curr  Hypertens  Rep  2012;14(6):556–66.   Không  phải  huyết  áp  cứ  hạ  càng  thấp  càng  tốt   Zanchef  A,  et  al.  J  Hypertens,  2009;27:923-­‐34;     Mancia  G,  et  al.  J  Hypertens  2009;27;2121-­‐58   Mức  độ  hạ  huyết  áp  và  biến  cố  ,m  mạch     ở  bệnh  nhân  đái  tháo  đường   Zanchef  A  et  al.  J  Hypertens  2009;27:923-­‐34.   Kiểm  soát  huyết  áp  chặt  với  người  đái  tháo  đường   ACCORD-­‐BP   Biến  cố  ngoại  ý  nặng:  nhóm  ach  cực  (3,3%)  so  với  quy  ước  (1,3%)  (p  <  0.001  )  !!   N  Engl  J  Med  2010;362:1575-­‐85.   Kiểm  soát  chặt  so  với  b/thường     Tử  vong  chung  (A)   HATT  ≤  135  0.87  (0.79-­‐0.95)     HATT  ≤  130  1.04  (0.86-­‐1.25)   Chung    0.90  (0.83-­‐0.98)   Tử  vong  do  ;m  mạch  (B)     HATT  ≤  135  0.90  (0.78-­‐1.03)     HATT  ≤  130  1.11  (0.82-­‐1.52)   Chung        0.93  (0.82-­‐1.06)   Nhồi  máu  cơ  ;m  (C)   HATT  ≤  135  0.92  (0.76-­‐1.11)     HATT  ≤  130  0.92  (0.74-­‐1.15)   Chung        0.92  (0.80-­‐1.06)   Đột  quỵ  não  (D)   HATT  ≤  135  0.90  (0.78-­‐1.03)     HATT  ≤  130  0.53  (0.38-­‐0.75)   Chung        0.83  (0.73-­‐0.95)   Suy  ;m     HATT  ≤  135  0.82  (0.66-­‐1.02)     HATT  ≤  130  1.03  (0.78-­‐1.35)   Chung        0.90  (0.75-­‐1.06)   Bệnh  thận  (F)   HATT  ≤  135  0.83  (0.68-­‐1.00)   HATT  ≤  130  0.64  (0.53-­‐0.78)   Chung      0.73  (0.64-­‐0.84)   Bangalore  S  et  al.    Circula;on  2011;123:2799-­‐810.   Điều  trị  THA  và  các  biến  cố  ,m  mạch   TBMNN   NMCT   Tử  vong  TM   Staessen  JA,  et  al.  Lancet,  2001;358:1305–15.   Biến  cố  TM   Tử  vong  chung  ở  người  đái  tháo  đường  týp  2   (a)  Chưa  hiệu  chỉnh;  (b)  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới;  (c)  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới,  BMI,  hút  thuốc,  học  vấn     Có  dùng   thuốc  hạ  áp     Không  dùng   thuốc  hạ  áp   Sundstrom  J  et  al.    J  Hypert  2013;31:1603-­‐1610.   Tỷ  lệ  tử  vong  ở  người  đái  đường  có  bệnh  thận  mạn   Tăng  huyết  áp  tăng  1.1-­‐1.2  lần  nguy  cơ  tử  vong  chung  khi  chức  năng  thận  bảo  tồn   45  nghiên  cứu   •   25  quần  thể  chung,     •  7  nguy  cơ  cao,     •  13  bệnh  thân  mạn   1127656  người   •   32.3%  THA   Mahmoodi  BK,  et  al.  Lancet,  2012;380:1649–61   Tỷ  lệ  xuất  hiện  biến  cố  khi  có  albumin  niệu   ACR:  albumin  creaUnine  raUo;  eGFR:  esUmated  glomerular  filtraUon  rate   Levey  AS,  et  al.  Kidney  Int  2010;  80:17   Huyết  áp  tâm  thu  và  ,ến  triển  bệnh  thận   Flynn  and  Bakris.  Curr  Hypertens  Rep  2011   Đường  cong  J  với  tử  vong  chung  ở     bệnh  nhân  suy  thận  mạn   Huyết  áp  lý  tưởng  ở  bệnh  nhân  suy  thận  mạn  là  130-­‐159/70-­‐89mmHg   From: Blood Pressure and Mortality in U.S. Veterans With Chronic Kidney Disease: A Cohort Study Kovesdy  CP  et  al.  Ann  Intern  Med.  2013;159(4):233-­‐42.   Hiệu  quả  hạ  huyết  áp  và  giảm  đạm  niệu   không  song  hành  đối  với  các  biến  cố  thận     ESRD     ESRD     Eijkelkamp  WB,  et  al.  J  Am  Soc  Nephrol  2007;18:1540-­‐1546.   Ảnh  hưởng  của  huyết  áp  đạt  được  trên     tử  vong  và  suy  thận  ở  người  đái  tháo  đường   Sim  J  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Đặc  điểm  THA  cao  tuổi:   Đường  cong  J  rõ  và  cửa  sổ  điều  trị  hẹp   ACCF/AHA  2011,  Circula;on.  2011;123:2434-­‐2506   Huyết  áp  khi  điều  trị  lý  tưởng  và  nguy  cơ     tử  vong  gộp  với  suy  thận  giai  đoạn  cuối   398419  người  tăng  huyết  áp  (30%  đái  tháo  đường)   Sim  J  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Mục  ,êu  điều  trị  tăng  huyết  áp     Mục  Uêu  trước  mắt  của  điều  trị   huyết  áp  là  đạt  “huyết  áp  mục   ;êu”,       Mục  Uêu  lâu  dài  của  điều  trị   huyết  áp  là  giảm  tối  đa  “nguy  cơ   biến  cố  ở  cơ  quan  đích”  trong  bối   cảnh  kiểm  soát  chùm  các  yếu  tố   nguy  cơ  Um  mạch.       Ví  dụ  với  hệ  Um  mạch  là  giảm  tối   đa  “nguy  cơ  Um  mạch  tổng  thể”.   Kiểm  soát  huyết  áp  để  ngăn   ngừa  tổn  thương  cơ  quan  đích   Điều  trị  một  yếu  tố  nguy  cơ   đơn  lẻ  không  làm  giảm   nhiều  biến  cố  ,m  mạch   Mức  giảm  nguy  cơ  ,m  mạch  khi  hạ  huyết  áp   n=51917   BP  Lowering  Treatment  Trialists’  Collabora;on.     Lancet  2014;  384:  591–98   Kết  luận   •  Giảm  biến  cố  ở  các  cơ  quan  đích  mới  là  mục  yêu  chủ  đạo  trong   điều  trị  tăng  huyết  áp.   •  Tồn  tại  đường  cong  J  giữa  huyết  áp  đạt  được  khi  điều  trị  với  các   biến  cố  ở  cơ  quan  đích:  các  đối  tượng  người  bệnh  khác  nhau   (tuổi,  bệnh  phối  hợp,  cơ  quan  đích)  có  đường  cong  J  khác  nhau.   •  Huyết  áp  mục  Uêu  ở  người  tăng  huyết  áp  nên  <  140/90  mmHg,   nhưng  có  lẽ  không  nên  <  120/70  mmHg.   Xin  cảm  ơn  sự  chú  ý  của  quý  vị  đại  biểu!   [...]...  2011;123:2434-­‐2506   Huyết áp  khi điều trị  lý  tưởng và  nguy  cơ     tử  vong  gộp  với  suy  thận  giai  đoạn  cuối   398419  người tăng huyết áp  (30%  đái  tháo đường)   Sim J  et  al J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Mục  ,êu điều trị tăng huyết áp     Mục  Uêu  trước  mắt  của điều trị   huyết áp  là  đạt   huyết áp mục   ;êu”,       Mục  Uêu  lâu  dài  của điều trị   huyết áp  là...  các  cơ  quan  đích  mới  là mục  yêu  chủ  đạo trong   điều trị tăng huyết áp   •  Tồn  tại đường cong J  giữa huyết áp  đạt  được  khi điều trị  với  các   biến  cố  ở  cơ  quan  đích:  các  đối  tượng  người  bệnh  khác  nhau   (tuổi,  bệnh  phối  hợp,  cơ  quan  đích)  có đường cong J  khác  nhau   •  Huyết áp mục  Uêu  ở  người tăng huyết áp  nên  <  140/90  mmHg,   nhưng... huyết áp và  giảm  đạm  niệu   không  song  hành  đối  với  các  biến  cố  thận     ESRD     ESRD     Eijkelkamp  WB,  et  al J  Am  Soc  Nephrol  2007;18:1540-­‐1546   Ảnh  hưởng  của huyết áp  đạt  được  trên     tử  vong và  suy  thận  ở  người  đái  tháo đường   Sim J  et  al J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Đặc  điểm  THA  cao  tuổi:   Đường cong J  rõ và  cửa  sổ điều trị. ..Bằng  chứng  về huyết áp mục  ,êu   Tuổi  trung  bình  57   Tuổi  trung  bình  65-­‐79   HYVET  80   Huyết áp mục  ,êu  giữa  các  khuyến  cáo   James  PA  et  al  JAMA   doi:10.1001/jama.2013.284427   Tỷ  lệ  mới  mắc  NMCT và  TBMN  (%)   Đường cong J  với     các  biến  cố  ,m  mạch   35   30   MI   Stroke   25   20   15   INVEST...  2012;14(6):556–66   Không  phải huyết áp  cứ  hạ  càng  thấp  càng  tốt   Zanchef  A,  et  al J  Hypertens,  2009;27:923-­‐34;     Mancia  G,  et  al J  Hypertens  2009;27;2121-­‐58   Mức  độ  hạ huyết áp và  biến  cố  ,m  mạch     ở  bệnh  nhân  đái  tháo đường   Zanchef  A  et  al J  Hypertens  2009;27:923-­‐34   Kiểm  soát huyết áp  chặt  với  người  đái  tháo đường   ACCORD-­‐BP   Biến...  creaUnine  raUo;  eGFR:  esUmated  glomerular  filtraUon  rate   Levey  AS,  et  al  Kidney  Int  2010;  80:17   Huyết áp  tâm  thu và  ,ến  triển  bệnh  thận   Flynn  and  Bakris  Curr  Hypertens  Rep  2011   Đường cong J  với  tử  vong  chung  ở     bệnh  nhân  suy  thận  mạn   Huyết áp  lý  tưởng  ở  bệnh  nhân  suy  thận  mạn  là  130-­‐159/70-­‐89mmHg   From: Blood Pressure and Mortality in...  2011;123:2799-­‐810   Điều trị  THA và  các  biến  cố  ,m  mạch   TBMNN   NMCT   Tử  vong  TM   Staessen  JA,  et  al  Lancet,  2001;358:1305–15   Biến  cố  TM   Tử  vong  chung  ở  người  đái  tháo đường  týp  2   (a)  Chưa  hiệu  chỉnh;  (b)  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới;  (c)  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới,  BMI,  hút  thuốc,  học  vấn     Có  dùng   thuốc  hạ áp     Không  dùng   thuốc  hạ áp   Sundstrom...  cơ  quan  đích” trong  bối   cảnh  kiểm  soát  chùm  các  yếu  tố   nguy  cơ  Um  mạch       Ví  dụ  với  hệ  Um  mạch  là  giảm  tối   đa  “nguy  cơ  Um  mạch  tổng  thể”   Kiểm  soát huyết áp  để  ngăn   ngừa  tổn  thương  cơ  quan  đích   Điều trị  một  yếu  tố  nguy  cơ   đơn  lẻ  không  làm  giảm   nhiều  biến  cố  ,m  mạch   Mức  giảm  nguy  cơ  ,m  mạch  khi  hạ huyết áp   n=51917   BP...  Hiệu  chỉnh  theo  tuổi,  giới,  BMI,  hút  thuốc,  học  vấn     Có  dùng   thuốc  hạ áp     Không  dùng   thuốc  hạ áp   Sundstrom J  et  al   J  Hypert  2013;31:1603-­‐1610   Tỷ  lệ  tử  vong  ở  người  đái đường  có  bệnh  thận  mạn   Tăng huyết áp tăng  1.1-­‐1.2  lần  nguy  cơ  tử  vong  chung  khi  chức  năng  thận  bảo  tồn   45  nghiên  cứu   •   25  quần  thể  chung,     •  7  nguy...   INVEST   10   5   0   ≤60   >60-­‐   >70-­‐   >80-­‐   >90-­‐   >100-­‐   >110   ≤70   ≤80   ≤90   ≤100   ≤110   Huyết áp  tâm  trương  (mmHg)   Messerli  FH  et  al  Ann  Intern  Med  2006;144:884-­‐93   Sleight  P  et  al J  Hypertens  2009;27:1360–9   Bangalore  S  et  al J  Am  Coll  Cardiol  2009;53:A217   Mancia  G,  et  al.CirculaUon  2011;124:1727–36   Banach  M,  et  al  Expert ... tăng huyết áp  (30%  đái  tháo đường)   Sim J  et  al J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Mục  ,êu điều trị tăng huyết áp     Mục  Uêu  trước  mắt  của điều trị   huyết áp  là...  quan  đích  mới  là mục  yêu  chủ  đạo trong   điều trị tăng huyết áp   •  Tồn  tại đường cong J  giữa huyết áp  đạt  được  khi điều trị  với  các   biến  cố  ở  cơ  quan  đích:  các... huyết áp  đạt  được  trên     tử  vong và  suy  thận  ở  người  đái  tháo đường   Sim J  et  al J  Am  Coll  Cardiol  2014;64:588–97   Đặc  điểm  THA  cao  tuổi:   Đường cong J  rõ  và