925 NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH B NH LÝ QUA CH P MẠCH NÃO S HOÁ XOÁ N N (DSA) Ở B NH VI N ĐẠI H Y DƯỢC HUẾ Nguyễn Đình Toàn, Nguyễn C ng Quỳnh, Huỳnh Văn Minh, Hoàng Minh Lợi rườ g đ ọ y dượ Huế Ó Ắ Phương pháp chụp mạch não và can thiệp mạch máu não bằng máy chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) là một cuộc cách mạng mới trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu não mà trước đây chúng ta chưa có phương tiện điều trị hiệu quả. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ các bệnh lý mạch máu não và tìm hiểu đặc tính hình ảnh học của các bệnh lý đó. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: gồm 30 bệnh nhân nhập viện điều trị với các bệnh lý xuất huyết não, xuất huyết màng não, liệt dây thận kinh sọ não hoặc triệu chứng gợi ý dò mạch cảnh xoang hang.Phương pháp mô tả cắt ngang Kết quả: Trong số 30 bệnh nhân được chụp mạch não, chúng tôi ghi nhận có 9 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não chiếm tỷ lệ 30%, có 12 trường hợp phình mạch não chiếm tỷ lệ 40% trong đó phình mạch dạng túi chiếm đa số, có 3 trường hợp dò động mạch cảnh xoang hang chiếm tỷ lệ 10%, tất cả đều là dò trực tiếp. Có 6 trường hợp chụp mạch với kết quả bình thường. Kết luận: Chụp mạch não số hoá xoá nền là phương tiện chẩn đoán chính xác hiệu quả và an toàn các bệnh lý tổn thương mạch não. SUMMARY Digital Substraction Angiography (DSA) is one of the newest modern technique in the neurological field. It help to diagnosis and intervene succesfully the cerebral vascular diseases which have not been treated efficaciously before. Objectives: to evaluate the rate and the imaging characteristics of the cerebral vascular diseases obtained. Subject and method: 30 patients admitted in the hospital with hemorrhagic stroke or there are the signs suspected the cerebral disease. Methods: crosss sectional study Result: Among 30 cases realizated cerebral DSA we found the arterio veinous malformation (AVM) with predominance of parenchymal arterio veinous malformation (PAVM) in 30% . Aneurysm was found 40%. Post traumatic cavernous carotid fistula was found in 10% .We didn’t found the anormalision in 20%. There wasn’t any complication after operations. Conclusion: DSA is an efficient and safe technique to diagnosis the cerebral vascular disease. ẶT VẤ Cù g vớ sự p á r ể k ô g gừ g ủ uyê gà ầ k gà p ầ k ro g ữ g ă gầ đây p á r ể rấ gớ ũ g ưởV . Bê á p ươ g kỹ uậ đ ọ ì uyên ẽ rê ế g úp ẩ đoá 926 í xá á guyê â gây b ư C S , RI, PE , SPEC ì áy ụp số oá xoá ề (D g l Sub r o A g ogr p y- DSA là ộ bướ độ p á ro g v ỗ rợ g úp ẩ đoá á b lý áu và p đ ều rị á b lý l ê qu đế áu à rướ đây ú g ư ể đ ều rị đượ . C ú g ó ể đ ều trị k ỏ b o ữ gb â dò độ g ả xo g g, dò à g ứ g, á ô g độ g ĩ ro g sọ, á dị d g áu ão, ú p ì áu ão… C ú g ó ể ỗ rợ á đ ều rị k á đ u quả o ơ ư gây ắ để g ả kí ướ k ố dị d g rướ k x rị G K fe, gây ắ rướ ổ đố vớ á u g àu áu vù g đầu ặ ổ He go ,U à g ão, U xơ vò … ro g đ ều rị b â bị bế áu ão ì v rò ủ p ũ g rấ qu rọ g. C p ộ ó ể đ ều rị ấp ứu, đ ều rị guyê â và gă gừ á p á o b â . Cụ ể, ồ áu ão do lấp ro g 6 g ờ đầu p ộ ó ể luồ ro e er đế ậ á áu bị ắ g ẽ và bơ r PA để á ô g áu. Đố vớ ữ g rườ g ợp ẹp độ g ão gây ồ áu ão ấp oặ ơ IA ( r s e s e A de á đ á l p ộ đặ S e là p ươ g p áp đ ều rị đượ ỉ đị rộ g rã y vì í xâ lấ và u quả o. Đố vớ xuấ huyế k o g dướ k ô g do ấ ươ g ( eo ố g kê k oả g 80% là do vỡ ú p ì áu ão ụp áu ão là ỉ đị bắ buộ và p ả đượ ự à g sớ à g ố và đ ều rị g y ếu guyê â là do vỡ ú p ì để rá b ế ứ g á vỡ ú p ì là ob â ử vo g. ƯỢ P Ư P P ỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu B â ập v đ ều rị vớ á b ểu s u - Xuất huyết màng não - Xuất huyết nhu mô não người trẻ hoặc có hình ảnh gợi ý bất thường mạch máu trên CT scan hoặc trên MRI sọ não - Có các triệu chứng gợi ý dò mạch cảnh xoang hang: đỏ mắt , phù nề xung huyết kết mạc, lồi mắt, có tiếng thổi ở ổ mắt, giảm thị lực, chảy máu mũi xoang…xảy ra sau chấn thương. - Liệt các dây thần kinh sọ não. - Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua tái đi tái lại với lâm sàng gợi ý hẹp mạch máu não. - Các trường hợp lâm sàng biểu hiện hội chứng suy ĐM sống nền do tắc nghẽn 2 2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp mô tả cắt ngang Bệnh nhân vào viện được khám tỉ mỉ lâm sàng. Sau đó được chuyển chụp CT scan hoặc MRI sọ não hoặc làm siêu âm Doppler mạch trong trường hợp nghi ngờ hẹp, bóc tách ĐM cảnh hoặc dò mạch cảnh xoang hang Tiến hành chụp mạch não số hoá xoá nền để kh ng định chẩn đoán và xem xét can thiệp sau khi đã cho bệnh nhân làm các xét nghiệm tiền phẩu và vệ sinh vùng hạ vị. Máy chụp DSA: Máy DSA mobile nhãn hiệu GE OEC 9900 Elite, sản xuất tại Mỹ năm 2008. Kỹ thuật tiến hành chụp DSA mạch não[4], [5]: 927 - Đặt bệnh nhân lên bàn chụp mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch, tiêm thuốc tiền mê. - Sát trùng vùng bẹn 2 bên theo qui trình phòng mổ. Gây tê vùng bẹn phải bằng Lidocain và chọc ở dưới, giữa nếp lằn bẹn 1-1,5cm. - Đặt đường vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger cải tiến với bộ tạo đường động mạch Désilet 5F, luồn Catheter vertebral 5F kèm dây dẫn Terumo 0,038 inch vào các động mạch cảnh trong 2 bên và động mạch đốt sống 2 bên. hi hình các tư thế th ng nghiêng và đánh giá hình ảnh mạch máu qua các thì động mạch mao mạch và tĩnh mạch 2.3. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý trên phần mềm Medcal III. K T QU VÀ BÀN LU N Qua 30 trường hợp được tiến hành chụp mạch não số hoá xoá nền tai Bệnh viên ĐH YD Huế chúng tôi ghi nhận như sau 3.1. Phân bố theo bệnh lý Bảng 31. Phân bố theo bệnh lý B lý n= 30 % Dị d g độ g ĩ ão 9 30 Phì ão 12 40 Dò ả xo g g 3 10 K ô gp á b lý 6 20 ỷl b â bị p ì ão ế đ số s u đó là dị d g độ g ĩ eo ướ í ỉ l ủ dị d g độ g ĩ ão (BAV ro g dâ số là ừ 0.1 % đến 0.8% ( theo G rre so 198 ; Jell ger 1986 . uy ê s u p ẫu í 1 9 rườ g ợp ử vo g do xuấ uyế ão á g ả Jell ger ậ ấy ó 3% là do vỡ AV . Theo nhiều á g ả ì sự ì à ủ AV là do rố lo ro g quá rì p á r ể và rưở g à ủ áu xảy r g ườ g o ( p ll ry bed o sự ô g ố ừ độ g k ô g qu o à qu ộ ấu rú áu bấ ườ g gọ là bú dị d g (N dus s u đó đổ về ĩ ườ g dã o gọ là ĩ dẫ lưu (draining vein) [10]. Theo ố g kê ở ỹ ổ ă ó k oả g .000-30.000 xuấ uyế dướ k ô g do ấ ươ g, ro g đó k oả g 80% là do vỡ ú p ì áu ão. H á g ả I g w và H r o g ả p ẫu 10. 9 xá ừ 19 1-1987 ọ ì ấy 8 rườ g ợp ó ú p ì áu ão vớ 10 ú p ì , và ướ í ỉl ú p ì áu ão ro g dâ số là 8/1000 dâ . eo ộ độ quỵ Ho Kỳ ì 1, - % dâ số ó ú p ì oặ sẽ ắ b ú p ì áu ão, ư g p ầ lớ á rườ g ợp k ô g p á đượ lúc túi phình c ư vỡ. Nguy ơ vỡ ú p ì à g ă eo ố g kê là ừ 0, -3% 8 . Ở ướ vỡ ú p ì áu ão gây xuấ uyế dướ ũ g là b lý k á ườ g gặp, uy ê v ẩ đoá xá đị , đ ều rị kịp ờ và r để ú p ì ò là ộ k ó k ă lớ đ số á b v . 3 2 Phân độ dị dạng động tĩnh mạch Bả g 3. . P â độ dị d g độ g ĩ ão ro g số b â đượ ụp DSA ẩ đoá BV ĐH D Huế Grade n=9 % 928 1(1để 2 22,22 ( để 4 44,45 3( ≥ 3 đ ể 3 33,33 Chúng ô dự eo p â độ dị d g độ g ĩ ão ủ Spe zler-Martin dự vào 3 êu í (1 Kí ướ AV N ỏ (6 3 đ ể . ( Vị rí Vù g k ô g ứ ă g 0 đ ể ; Vù g ứ ă g 1 đ ể . (3 ĩ dẫ lưu Đổ về ĩ ô g 0 đ ể ; Đổ về ĩ sâu 1 để P â độ AV (gr de là ổ g số đ ể ủ 3 êu í rê . 3.3. Phân bố dị dạng động tĩnh mạch theo động mạch nuôi Bả g 3.3. P â bố eo Đ uô ủ AV Vị rí n=9 % Đ ão rướ 3 33,33 Đ ão g ữ 4 44,45 uầ oà s u 2 22,22 Vị trí thường gặp của dị dạng động tĩnh mạch não là ở những vùng chi phối của động mạch não trước và não giữa. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu, tỷ lệ AVM trên lều thường chiếm 85%, dưới lều là 15% [10]. Đa số bệnh nhân AVM đều là dị dạng động tĩnh mạch thể nhu mô (parenchymal arterio veinous malformation PAVM), đây là thể thường gặp của dị dạng động tĩnh mạch não và độ tuổi phát hiện khoảng 20-40 tuổi [7]. Chỉ có hai trương hợp là dị dạng động tĩnh mạch dạng hỗn hợp nghĩa là vừa thể nhu mô mà là thể màng cứng. Hì 3.1. Dị d g độ g ĩ ể u ô 929 Hì 3.3. Dị d g độ (AVM) nhu mô ão ủ độ g ão rướ 3.3. Phân loại phình mạch não theo hình dạng Bảng 3.4. Phân loại phình mạch não theo hình dạng Hì d g n=12 D g ú 7 D g bó á 2 D g ì o 3 Kế quả rê o ấy p ì d g ú vẫ ế ưu ế là oà oà p ù ợp vớ ều g ê ứu k á 8 . Đặ b ú g ô p rườ g ợp p ì ì o d g k ổ g lồ. Đặ đ ể ủ p ì o là k ô g ó ổ ú p ì và ro g ú ườ g ó kè eo ượ [6]. Hì 3. . Hì Hì 3. . ộ ú p ì o dị d g độ g ĩ ão ộ b â vào v k ổ g lồ ằ ở g ĩ ùy rá , uộ , gr de III % 58,33 16,67 25 8,33%, đ ều ày á r đượ d g ì g uyế k ố , vì xuấ uyế à g ão và kế quả DSA á Đ á dươ g rướ uộ độ g g ữ rá . o ấy ão 930 Hình 3.5. P ì k ổ g lồ d g ì o ở độ g ả đo xo g g 3.4. Các biểu hiện lâm sàng của dò mạch cảnh xoang hang Bả g 3. . Cá b ểu lâ sà g ủ dò ả xo g g r u ứ g Dò rự ếp % Đỏ ắ và p ù ề kế 4 100 Lồ ắ 4 100 Gả ị lự 3 75 Ng e â ổ ởổ ắ 4 100 L K sọ 1 25 ro g rườ g ợp dò độ g ả xo g g ì ả rườ g ợp đều là dò rự ếp, k ô g ó rườ g ợp ào là dò g á ếp. Đ số á rườ g ợp vào v đượ ẩ đoá dò ả xo g g đều ó ề sử bị ấ ươ g đầu và đều ó g ả ị lự , lồ ắ và xu g uyế kế . ộ số rườ g ợp đã k á và đ ều rị uyê k o ắ ều á g ư g ì r gb lý k ô g uyê g ả . Rò độ g ả xo g g đượ p â à ype eo ô ả ủ B rrow. ype A là rò độ g ả xo g g rự ếp lỗ rò ó lưu lượ g dò g áu o do rá à độ g ả ro g, đo đ qu xo g g. Cá ype ò l đều là rò độ g ả xo g g g á ếp lưu lượ g áu ấp, lỗ rò xuấ p á ừ á á độ g à g ứ g ủ độ g ả goà y ả ro g đượ p â à ype B, C, D. Type A: Thông nối trực tiếp ừ độ g ả ro g và xo g g ( y gặp ấ Type B: Thông nối gián tiếp ừ á á ỏ ủ độ g ả ro g vào xo g g ( ế gặp . Type C: Thông nối gián tiếp ừ á á ỏ ủ độ g ả goà vào xo g g (rò à g ứ g dur l f s ul . Type D: Thông nối gián tiếp ừ á á ỏ ủ độ g ả ro g và độ g ả goà vào xo g g. Đ số á rườ g ợp rò độ g ả xo g g ởV N là rò rự ếp, ườ g k ở p á s u ấ ươ g đầu do NG , và k á ườ g gặp so vớ rê ếgớ 1 . ro g số 6 b â ụp độ g ão o kế quả bì ườ g đ số đều ó b ểu r u ứ g ủ ơ o ắ ão oá g qu oặ là đ u dây ầ k V vô ă , ộ rườ g ợp l dây K III đơ độ do đó k ụp DSA ú g ô k ô g g ậ bấ ườ g. IV. K T LU N 931 Qua nghiên cứu chụp mạch não số hoá xoá nền trên 30 bệnh nhân nhập viện điều trị tại Bệnh viện ĐYYD Huế, chúng tôi ghi nhận nhữnh kết quả như sau: - Dị dạng động tĩnh mạch não chiếm 30% trong đó chủ yếu là dị dạng động tĩnh mạch nhu mô não (parenchymal arterio veinous malformation PAVM) - Phình mạch não chiếm 40% trong đó chủ yếu là phình mạch não dạng túi (saccular forme anevrysme). - Dò mạch cảnh xoang hang chiếm tỷ lệ 10% trong đó chủ yếu là dò trực tiếp từ động mạch cảnh do chấn thương. C ụp số oá xoá ề là ộ kỹ uậ ớ uyê sâu ủ uyê gà ần k áu g úp p á và đ ều rị p ữ gb k ó à rướ đây ú g ư đ ều rị đượ . Vớ ấu ì y, đ số á lo áy ớ đều ó ể ứ g dụ g ả ro g và lẫ ão do đó ế g ĩ á ru g â lớ ê r ể k đào o và ứ g dụ g vào ẩ đoá và đ ều rị áu ão để g úp í ều o b nhân. H HẢ 1. Trần Chí Cường, Trần Triệu Quốc Cường, Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu (2008), Rò động mạch cảnh xoang hang do chấn thương và can thiệp nội mạch cấp cứu, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, trang 233-240 2. Trần Chí Cường, Trần Triệu Quốc Cường, Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu (2008), Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tổng kết 61 trường hợp tại Bv ĐHYD TP. HCM , Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1, trang 241-252. 3. Trần Chí Cường, Trần Triệu Quốc Cường, Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu (2009), Can thiệp nội mạch điều trị túi phình động mạch não tổng kết 60 trường hợp tại bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản số 1, trang 244-280. 4. Phạm Minh Thông, Vũ Đăng Lưu (2008), Kết quả và kinh nghiệm điều trị phình động mạch não bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 349, trang 165-172. 5. Lê Văn Trường (2004). Chụp mạch não số hóa nền và X quang can thiệp mạch. Bài giảng chu ên ng nh đột quỵ. Viện nghiên cứu Y – Dược lâm sàng 6. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimptom J, Holman R(2002), International Subarachnoid Hemorrhage Aneurysm Trial (ISAT) of Neurosurgical clipping versus endovascular coilling in 2143 patients with rupture intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet, 360:1267-1274. 7. Pearse Morris, M.D.(2008) Interventional and Endovascular therapy of the Nervous System (A Practical Guide). Springer-Verlag New York USA (New York, Berlin, Heidelberg, Barcelona, Hong Kong, London, Milan, Paris, Singapore, Tokyo). 8. Rinkel et al (1998), Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: systematic review. Stroke, 29:251-256. 9. Ronald L. Wolf (2006 ), Neuroradiology essentials, Elservier Saunder, pp 13-38. 932 10. Wanke I (2007), Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms, Springer, second edition, 167-270.  ... 0,038 inch vào động mạch cảnh bên động mạch đốt sống bên hi hình tư th ng nghiêng đánh giá hình ảnh mạch máu qua động mạch mao mạch tĩnh mạch 2.3 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm Medcal III... III K T QU VÀ BÀN LU N Qua 30 trường hợp tiến hành chụp mạch não số hoá xoá tai Bệnh viên ĐH YD Huế ghi nhận sau 3.1 Phân bố theo bệnh lý Bảng 31 Phân bố theo bệnh lý B lý n= 30 % Dị d g độ g... vị M y chụp DSA: M y DSA mobile nhãn hiệu GE OEC 9900 Elite, sản xuất Mỹ năm 2008 Kỹ thuật tiến hành chụp DSA mạch não[ 4], [5]: 927 - Đặt bệnh nhân lên bàn chụp mạch, đặt đường truyền tĩnh mạch,