Pediatric Trauma CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM Objectives MỤC TiỀU N/C.       Review ATLS from the pediatric perspective Hồi cứu ATLS trong lĩnh vực nhi khoa Convince you that children aren’t simply little adults (especially when it comes to trauma) Nên hiểu trẻ con không phải là người lớn thu nhỏ, (nhất là khi bị chấn thương) Impress you with my Power Point mastery Bài ppt của tôi sẽ làm bạn ấn tượng Epidemiology (source Health Canada) Dịch tễ học ( nguồn cơ quan y tế Canada)           Trẻ con độ tuổi 1t 4 t, có 50 % tử vong do chấn thương Trẻ em 15t—19t có số tử vong lớ nhất trong số các tử vong trong 1 năm. Năm 1996, tổn cộng có 1.280 thiếu niên tử vong có liên quan đến chấn thương More than 60% of all trauma deaths are from MVC’s > 60% tổng số tử vong do chấn thương là do… Đầu là cấu trúc bị tổn thương nhiều nhất Head injury almost always coexists with thoracoabdominal trauma (about 80% assoc.) Đa số chấn thương đầu có kèm theo chấn thương ngực,bụng ( # 80%) 25-35% of trauma deaths are secondary to abuse 25-35% tử vong do CT là thứ phát do xử trí sai. Hình mẩu của các tổn thương liên quan đến chi trên (1) ngực, bụng (2), đầu (3) ATLS Protocol Primary Survey (ABCDEF): Khảo sát ban đầu -adjuncts to prim. Survey Khảo sát các yếu tố ban đầu  Secondary Survey: khảo sát thứ phát -adjuncts to sec. survey Các yếu tổ thứ phát  Tertiary Survey  Khảo sát cấp III  Pediatric Vital Signs; dấu sinh tồn trẻ em INFANTS: trẻ con  HR: 140-160 bpm  BP: 60-80 mmHg (SBP)  RR: 40-60 breaths/min. PRESCHOOL: mẫu giáo  HR: 120 bpm  BP: 90 mmHg (SBP)  RR: 20 breaths/min. Pediatric Vital Signs: sinh tồn TE Approximating normal blood pressure: HA xấp xỉ bình thường Normal SBP = 80 + 2(age) Normal DBP = 2/3(SBP) Airway and C-spine Stabilization thông đường thở & bất động CS Cổ       Assess and manage the airway Khám xét,xử trí đường thở Maintain C-spine stabilization Tiếp tục bất động CS cổ Recognize the differences in the pediatric airway (compared to adults) Quan tâm các di vật đường thở ( cũng như người lớn) The Child’s Airway đường thở trẻ con       Younger than 2 yrs old: airway quite different < 2 t: đường thở hoàn toàn khác Older than 8 yrs old: airway looks like ours > 8 t: giống chúng ta 2-8 yrs. old: the “transition period” Từ 2—8 t: thời gian chuyển tiếp. The Pediatric Airway Các khác biệt về sinh lý học -Sự tiêu thụ O2 gấp 2 lần người lớn - FRC nhỏ tương ứng cũng như người lớn Ý nghĩa: -Khoảng ngắ thời gian bảo vẹ do thiếu O2 trong thời gian trước chuyển hóa oxy giống như người lớn. -Trẻ con và trẻ em nhỏ thường cần thông khí BVM và áp lực tại thanh quản để tránh thiếu O2. Dealing with the Airway Equipment chọn dụng cụ đường thở Ước lượng đường kính ống NKQ: Estimating ETT diameter:  Age/4 + 4  Broselow tape  Pinky finger : ngón út BN  circumference or nostril  Thở kín hay qua mũi  Endo trachea tube); đặt NKQ Airway Equipment dụng cụ đường thở Why use an uncuffed tube in the younger pediatric age group? Tại sao sử dung ống NKQ không cuff ở TE nhỏ  These tubes fit snugly in the narrowest portion of the airway, the cricoid ring  Những ống nầy vừa khít đoạn hẹp của đường thở, vòng nhẫn Airway Equipment dụng cụ đường thở How far down does the tube go? Đặt ống sâu đến đâu? 2 approaches: 2 cách tính:  3(ETT dia.,mm)= x cm  Length-based chart  Sơ đồ độ dài cơ bản Medications for RSI What should all kids get for premedication? Các trẻ con nên tiền mê bằng gì?  Atropine, 0.02 mg/kg What dose of SCh should be used? Liều dùng SCh bao nhiêu?  SCh, 2.0 mg/kg, ivp The Difficult Airway đường thở khó What happens if you encounter a difficult airway? Điều gì xảy ra nếu như ta gặp 1 đường thở khó? Breathing: HÔ HẤP       Normal inspiration seen in the lower chest and upper abdomen Hô hấp bình thường thấy được ở phần ngực thấp và bụng trên. Pay attention to the vital signs relative to the age of the pt. Lưu ý dấu sinh tồn có liên quan đến tuổi BN What if you have to insert a chest tube? Ta phải làm gi nêu pahir sử dụng 1 ống dẫn lưu màng phổi Circulation: Tuần hoàn Assessing adequate circulation in the child: Thực hiện tuần hoàn đủ ở trẻ:  Pay attention to the vital signs- or should you? Nên chú ý đến dấu sinh tồn  Children may lose up to 25% of blood volume before they develop hypotension  TE có thể bị mất đến 25% khối lượng máu trước khi bị tụt HA  Normal blood volume estimated at 80 cc/kg  Lượng máu TE khoảng 80cc/kg  Tachycardia and poor skin perfusion may be the only subtle signs (along with clues from the history).  Nhịp tim nhanh và thiếu tưới máu da có lẻ chỉ là những dấu hiệu còn mơ hồ. Cần phải dựa vào diễn tiến bệnh sử. Establishing Venous Access dụng cụ tĩnh mạch thích hợp      Start with peripheral sites using lg. bore catheters Khởi đầu ở vị trí ngoại vi. Sử dụng catheter dài, có lổ Consider CVC; chú ý Ca. TM trung tâm If this fails, consider “rescue” devices (e.g.: IO lines, FAST-1 lines, cut downs, etc.) Nêu thất bại, cần xem các dụng phương tiện hồi sức khác: đừng truyền trong xương. Đường truyền nhanh nhất, bọc lộ mm Bolus 20 cc/kg: truyền nhanh lượng nhiều 1 lần : 20 cc/kg Intraosseus Infusions (IO) truyền dịch trong xương Background: cơ bản  First used in 1934 to treat pernicious anemia  Lần đầu 1934,điều trị thiếu máu ác tính  Became popular in the U.S. in 1940  Sử dụng phổ biến ở Mỹ 1940 Anatomy and Physiology giải phẫu-sinh lý học      Long bones are richly vascular: xương dài giàu mạch máu Medullary sinusoid acts as a patent vein Các khoang dạng xoang của tủy xương hoạt động như 1 TM đúng nghĩa Blood leaves the bone via emissary and nutrient veins Máu đi ra khỏi xương bằng các TM trung gian và TM nuôi Uses of IO Access ứng dung của đường truyền xương         Provide fluids during resuscitation Cung cấp dịch để hồi sức Infusion of meds and iv contrast Truyền thuốc và chất cản quang Sampling of blood for electrolytes, blood type (not suitable for CBC determinations) Lấu mẩu máu XN: nhóm máu,điện giải( không thích hợp cho công thức máu) Provides estimate of acid-base status Tình tràng kiềm –toan của máu Does IO access take time to achieve?? Thời gian đạt hiệu quả của IO   Retrospective chart review showed the following mean times to achieve vascular access: Biểu đồ kết quả hồi cứu cho thấy Venous access: 7.9 min. Đường TM đạt hiệu quả 7.9 phút IO access: 4.7 min. Đường xương: 4/7 phút How successful is IO access?? Retrospective study showed the following success rates:  N/C hồi cứu cho tỷ lệ thành công : IO access: 83% Truyền qua xương: 83% Surgical cutdown: 81% Bộc lộ TM Central venous catheterization: 77% TM trung tâm  Other Features of IO Access đặc điểm khác của đường tr xương     Almost every med can be given through IO Hầu như mọi thuốc có thể sử dụng được IO Infusion rates in animals: Tố độ truyền trên động vật 10-17 ml/min. (by gravity) trọng lực Up to 42 ml/min. (by pressure) áp suất Indications for IO Access chỉ định truyền trong xương     Inability to establish rapid venous access to provide fluids and meds Không có đường truyền TM thích hợp để cung cấp nhanh dịch,thuốc IO is intended to be used as a temporizing measure until venous access can be established Đường truyền xương được sử dụng cho đến khi thiết lập được đường truyền TM thích hợp Contraindications of IO Access chống chỉ định IO Fracture at the IO site Gãy xương nơi truyền 2.Osteoporosis and Osteogenesis Imperfecta may add potential complications to the procedure Loãng xương hay chưa tạo xương hoàn chỉnh,có thể có biến chứng của thủ thuật 1. IO Equipment dụng cụ IO       Obtain the usual sterile vascular access equipment Sử dụng dụng cụ truyền vô trùng Obtain specially designed IO needles Dùng kim IO được thiết kế đặc hiệu Regular iv tubing can be used Dây truyền dịch thông thường cũng có thể dùng được IO Placement Technique kỹ thuật đặt IO   1. 2. 3. 4. Proximal tibia most popular Đầu gần x chày là phổ biến Locate the tibial tuberosity Vị trí lồi củ chày The landmark is approx. 2 fingerbreadths inferior and medial (1-3 cm)- this location is away from the growth plate vị trí # rộng 2 ngón tay dưới,giữa (1-3cm). Vị trí nầy xa nơi sụn tăng trưởng. Now the fun begins!!! Thử bắt đầu!!           Bend the pt’s knee Gập gối BN Stabilize proximal tibia Cố định đầu gần xương x chày Insert needle either perpendicular to long axis, or slightly caudad Sử dung kim hoặc thẳng góc trục dọc hay hơi nghiêng về phía sau Use twisting or rotatory motion Sử dụng động tác xoáy hay xoay Don’t push in too far!!! Không đẩy quá xa Alternative Sites of IO Access Distal tibia Đầu xa x chày 1. 2. Distal femur Đầu xa x đùi Complications of IO Insertion biến chứng dung IO Extravasation- most common complication  Thoát mạc biến chứng thương gặp  Infection:nhiễm trùng - reported rates of osteomyelitis range from 0.6- 3% (depending on the study) Tỷ lệ viêm xương tủy được báo cáo 0.6-3%, tùy N/C  Potential for growth plate injury  Nguy cơ tổn thương sụn phát triển.  Others: fat embolism, compartment syndrome, site necrosis  Các biến chứng khác: thuyên tắc mở, hội chứng tạo hốc. Hoại tử tại chổ  Experimental techniques (FAST-1) Back to the primary survey (Disability) Exposure and prevent hypothermia phát hiện-phòng hạ nhiệt  Remember in children, the relatively larger head and relatively large TBSA The “F” in the primary survey Head Injury in Children: CT Đ ở TE       Recall, this is the leading cause of trauma mortality Nên nhớ. Là nguyên nhân hàng đầu gây TV do CT Cranial vault is proportionately larger and heavier in children Vòm sọ là thành phần lớn hơn,nặng hơn ởTE Pediatric brain is also less myelinated Não TE it chất myeline hơn Traumatic Seizures in Children co giật do CT ở TE Difference between an “impact” seizure and a posttraumatic seizure: Phân biệt co giật do va chạm với co giật do chấn thương Onset relative to head injury Co giật co liên quan đến CTĐ  Implications for treatment  ảnh hưởng của điều trị Assessing Head Injuries in the Infant CTSN trẻ con Increased ICP in the infant: TALNS ở trẻ con Signs:các dấu  Full fontanel: thóp phồng  Split sutures: toát đường khớp  “setting sun” sign  Mắt “mặt trời lặn” Symptoms:  Persistent emesis: nôn kéo dài  Irritability (or lack of it)  Có hay không kích động What is this? (what is it associated with?): cái gi đây, kèm theo gì? Shaken Baby Syndrome          Up to 22% of abused children have CNS damage Hơn 22% TE bi ngược đãi có tổn TK TƯ Results from accel./decel. Of the brain within the skull Các hệ quả của sự tăng/giảm não bộ trong hợp sọ Presents with vomiting, FTT, ALOC, seizures, etc. Biếu hiện: nôn;co giật… Retinal hemorrhages found in 75% of cases XH võng mạc 75% BN Look for other signs of abuse Tìm dấu hiệu khác của sự ngược đải C-spine Injury : CT CS Cổ     “SCIWORA” found in 2550% of spinal cord injuries in kids < 8 y.o. SCIWORA thấy trong 2550% BN < 8 Tuổi Key differences exist between the adult and pediatric C-spine Sự khác biệt chính còn tồn lại CS cổ giữa người lớn và TE C-spine Anatomical Differences khác biệt giải phẫu CS Cổ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Relatively larger head size Kích thước đầu tương đối lớn hơn Ligaments and joint capsules more elastic Dây chằng,bao khớp đàn hồi hơn Facet joints more horizontal Các mặt khớp nằm ngang hơn “Anatomic fulcrum” at C2,3 Trục giải phẫu ở C2,3 Posterior arch of C1 fuses at 4 y.o. Cung sau C1 hàn lại ở 4 tuổi Anterior arch fuses at 7-10 y.o. Cung trước hàn ở 7-10 tuổi Pseudosubluxation of C2,3 seen in 40% of children Chest Trauma: CT ngực       83% due to blunt trauma 83%: CT ngực kín Pediatric rib cage is very compliant Khung xương sườn TE rất mềm Mediastinum relatively more mobile Trung thất tương đối di động hơn Chest Trauma: chấn thương ngực What’s the abnormality? Bất thường gi?  Pulmonary contusion (together with rib fractures constitutes the most common sequela of blunt chest trauma)  Dập phổi cùng gãy các xương sườn tạo ra các hậu quả của CT ngực kín Assessing for Tension Pneumothorax; áp lực lồng ngực The pitfalls: bỏ sót  Short neck, relatively more soft tissue (makes assessment of trachea difficult)  Cổ ngắn.mô tương đối mềm hơn( khó khảo sát khí quản)   Transmission of breath sounds throughout thorax Các tiếng phổi nghe qua lồng ngực Assessing for Tension Pneumothorax; khảo sát áp lực lồng ngực Add the following to your assessment: Việc khảo sát thêm vào:  Presence of tachycardia  Mạch nhanh  Skin changes  Đổi màu da  Mechanism of injury  Cơ chế chấn thương Thoracic injuries caused by indirect forces: ttoonr thương do lực trực tiếp What is the abnormality? Bất thừơng gi?  Ruptured left hemidiaphragm  Vỡ nữa cơ hoành trái  Associated with lap belt use  Kèm theo dấu dây belt  Increase in abdominal pressure transmitted through the diaphragm  Sự tăng áp lực ổ bụng xuyên qua cơ hoành Abdominal Trauma : CT Bụng      Third leading cause of trauma deaths (after head and thoracic trauma) Là nguyên nhân thứ 3 sau CTSN và ngực Most common cause of unrecognized fatal injury in children Là nguyên nhân phổ biến nhất trong số TE tử vong không do CT MVC’s contribute the most ? Abdominal Trauma       Kids have prop. larger solid organs, less musculature and less fat TE có cấu tạo các tạng đặc to hơn, ít cơ hơn, ít mở hơn Spleen is most often injured solid organ Tụy là tạng đặc thường bị thương nhất Liver lacerations are the leading cause of death in abdominal trauma Rách gan là nguyên nhân hàng đầu gây TV của CTBK Diagnostic Tests in Abdominal Trauma pp chẩn đoán CT bụng 1. 2. 3. Abdominal CT Ultrasound DPL Abdominal CT: CT bụng     Utility: for the hemodynamically stable child with blunt trauma or non-GSW penetrating trauma BN có huyết động học ổn định, chấn thương kín, không phải do đạn bắn Drawback: time wasted if the pt. is in shock from abdominal injuries Hạn chế: phí thời gian nếu chấn thương bụng có sốc Abdominal Ultrasound; S Â bụng Abdominal U/S (FAST):  Utility: rapid, noninvasive means of looking for free fluid in the abdomen  Kỹ thuật nhanh, không xâm nhập tìm dich ổ bụng  To detect free fluid in the hypotensive pt.: sensitivity: 100%, specificity: 96%  Tìm dịch tự do BN tut HA: nhạy 100%. Đặc hiệu 96% FAST Ultrasound Continued siêu âm khẩn, lập đi lập lại     To detect free fluid in all types of abdominal trauma: sensitivity: 98%, specificity: 94% Tìm dich tư do ổ bụng cho tất cả các loại chấn thương bụng, nhạy 98%,đặc hiệu 94% Drawback: limited studies done in children; still also limited in studying solid organ pathology Hạn chế: đối với TE. Phạm vi khảo sát chỉ ở tạng đặc Diagnostic Peritoneal Lavage rữa phúc mạc chẩn đoán     Utility: high specificity and sensitivity Độ nhạy và đặc hiệu cao Drawback: very time consuming, invasive Hạn chế: xâm nhập, tốn thời gian What is this? What structures may be injured? Cấu trúc nào tổn thương? Seat Belt Syndrome hội chứng dây an toàn  Retrospective chart review conducted at HSC in Winnipeg (Reid, Letts, and Black, J Trauma, 1990) The Seat Belt Syndrome hội chứng dây an toàn     Association of the seat belt sign and Chance Fractures: approx. 20% Có dấu hiệu dây belt và vở kiểu Chance; # 20% Association of the seat belt sign with intraabdominal injuries: approx. 60-80% Có dấu Belt với chấn thương bụng: # 60-80% Chance Fractures: vở kiểu Chance       Fracture of upper lumbar vertebra Vở thân sống TL trên Flexion of vertebral spine about an axis anterior to the vertebral bodies Gấp CS theo trục trước của thân đôt sống Compression of ant. column, with distraction of the post. column Chèn ép côt trước với mất vững cột sau Associated Intra-abdominal Injuries chấn thương bụng kèm theo       Jejunum and ileum most frequently injured Hồi,hổng tràng thường bị nhất Cecum and duodenum next most frequently injured Kế đến là manh, tá tràng Can also see aortic dissection and renal injuries Bóc tách ĐM chủ, chấn thương thận Children and the Seatbelt Syndrome :dây an toàn       Big floppy head Đầu to, không vững Arms tend to flail out more in deceleration injuries Tay TE khuynh hương bung ra nen dễ tổn thương do giảm tốc Overall: maintain a high index of suspicion for associated injuries when the seat belt sign is seen Nói chung: cần duy trì cao độ sự nghi ngờ có các tổn thương kèm theo một khi thấy dấu tổn thương của dây belt Take Home Message 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Peds trauma is “same same, but different.” Chấn thương TE tuy giống ,nhưng khác Trauma is the number 1 cause of death in children CT là nguyên nhân số 1 tử vong TE Anatomical differences predispose children to certain injuries Sư khác biệt giải phẫu có liên quan đến mọi CT TE Always assume multiple injuries in the peds trauma patient. Luôn giả định TE đang bị đa CT [...]... như người lớn -Trẻ con và trẻ em nhỏ thường cần thông khí BVM và áp lực tại thanh quản để tránh thiếu O2 Dealing with the Airway Equipment chọn dụng cụ đường thở Ước lượng đường kính ống NKQ: Estimating ETT diameter:  Age/4 + 4  Broselow tape  Pinky finger : ngón út BN  circumference or nostril  Thở kín hay qua mũi  Endo trachea tube); đặt NKQ Airway Equipment dụng cụ đường thở Why use an uncuffed... cuff ở TE nhỏ  These tubes fit snugly in the narrowest portion of the airway, the cricoid ring  Những ống nầy vừa khít đoạn hẹp của đường thở, vòng nhẫn Airway Equipment dụng cụ đường thở How far down does the tube go? Đặt ống sâu đến đâu? 2 approaches: 2 cách tính:  3(ETT dia.,mm)= x cm  Length-based chart  Sơ đồ độ dài cơ bản Medications for RSI What should all kids get for premedication? Các trẻ. .. should be used? Liều dùng SCh bao nhiêu?  SCh, 2.0 mg/kg, ivp The Difficult Airway đường thở khó What happens if you encounter a difficult airway? Điều gì xảy ra nếu như ta gặp 1 đường thở khó? Breathing: HÔ HẤP       Normal inspiration seen in the lower chest and upper abdomen Hô hấp bình thường thấy được ở phần ngực thấp và bụng trên Pay attention to the vital signs relative to the age of the... Venous Access dụng cụ tĩnh mạch thích hợp      Start with peripheral sites using lg bore catheters Khởi đầu ở vị trí ngoại vi Sử dụng catheter dài, có lổ Consider CVC; chú ý Ca TM trung tâm If this fails, consider “rescue” devices (e.g.: IO lines, FAST-1 lines, cut downs, etc.) Nêu thất bại, cần xem các dụng phương tiện hồi sức khác: đừng truyền trong xương Đường truyền nhanh nhất, bọc lộ mm Bolus... to treat pernicious anemia  Lần đầu 1934,điều trị thiếu máu ác tính  Became popular in the U.S in 1940  Sử dụng phổ biến ở Mỹ 1940 Anatomy and Physiology giải phẫu-sinh lý học      Long bones are richly vascular: xương dài giàu mạch máu Medullary sinusoid acts as a patent vein Các khoang dạng xoang của tủy xương hoạt động như 1 TM đúng nghĩa Blood leaves the bone via emissary and nutrient veins... đến tuổi BN What if you have to insert a chest tube? Ta phải làm gi nêu pahir sử dụng 1 ống dẫn lưu màng phổi Circulation: Tuần hoàn Assessing adequate circulation in the child: Thực hiện tuần hoàn đủ ở trẻ:  Pay attention to the vital signs- or should you? Nên chú ý đến dấu sinh tồn  Children may lose up to 25% of blood volume before they develop hypotension  TE có thể bị mất đến 25% khối lượng máu... thường cũng có thể dùng được IO Placement Technique kỹ thuật đặt IO   1 2 3 4 Proximal tibia most popular Đầu gần x chày là phổ biến Locate the tibial tuberosity Vị trí lồi củ chày The landmark is approx 2 fingerbreadths inferior and medial (1-3 cm)- this location is away from the growth plate vị trí # rộng 2 ngón tay dưới,giữa (1-3cm) Vị trí nầy xa nơi sụn tăng trưởng ... chỉ định truyền trong xương     Inability to establish rapid venous access to provide fluids and meds Không có đường truyền TM thích hợp để cung cấp nhanh dịch,thuốc IO is intended to be used as a temporizing measure until venous access can be established Đường truyền xương được sử dụng cho đến khi thiết lập được đường truyền TM thích hợp Contraindications of IO Access chống chỉ định IO Fracture ...Objectives MỤC TiỀU N/C       Review ATLS from the pediatric perspective Hồi cứu ATLS lĩnh vực nhi khoa Convince you that children aren’t simply little... sát thứ phát -adjuncts to sec survey Các yếu tổ thứ phát  Tertiary Survey  Khảo sát cấp III  Pediatric Vital Signs; dấu sinh tồn trẻ em INFANTS: trẻ  HR: 140-160 bpm  BP: 60-80 mmHg (SBP)... RR: 40-60 breaths/min PRESCHOOL: mẫu giáo  HR: 120 bpm  BP: 90 mmHg (SBP)  RR: 20 breaths/min Pediatric Vital Signs: sinh tồn TE Approximating normal blood pressure: HA xấp xỉ bình thường Normal