XƠ GAN Nguyễn thị Đoàn Hương MỤC TIÊU     Trình bày bệnh học của xơ gan Trình bày nguyên nhân gây xơ gan Trình bày triệu chứng lâm sàng của xơ gan Trình bày thay đổi xét nghiệm máu và sinh hóa trong xơ gan XƠ GAN     Là một bệnh mãn tính Là tình trạng bệnh được xác định về mặt mô học, có nhiều biểu hiện và biến chứng, đôi khi đe dọa đời sống. Biểu hiện bệnh lý : xơ hóa làm cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành những nốt tân sinh không có chức năng Điều này làm giảm khối lượng tế bào gan và do đó giảm chức năng . GAN BÌNH THƢỜNG Gan bình thường Xơ gan nốt nhỏ Xơ gan nốt lớn DỊCH TỄ HỌC  40% trường hợp không triệu chứng  Khỏang 30,000 đến 50,000 người chết trong một năm  Thêm 10,000 người chết do ung thư gan thứ phát sau xơ gan NÉT ĐẶC TRƢNG TRONG XƠ GAN GIAI ĐỌAN CUỐI Sự thành lập các vách xơ hóa bắt cầu  Các nốt tân sinh trong nhu mô gan  Cấu trúc tòan gan bị phá vỡ  Xơ gan là một tiến trình không hồi phục  CƠ CHẾ BỆNH SINH     Tế bào gan bị chết Tế bào gan tái sinh Xơ hóa tiến triển Xơ hóa và kích họat các tế bào gan hình sao gây tăng collagen và các chất nền ngòai tế bào . CƠ CHẾ BỆNH SINH Yêu tố kích thích : 1.Viêm mãn tính – cytokines như TNF, Lymphotoxin, IL-1 2.Tế bào Kupffer , tế bào nội mô, tế bào gan, tế bào biểu bì ống dẫn mật bị tổn thương sản xuất cytokin 3.Chất nền ngòai tế bào bị phá vỡ 4.Toxin kích thích trực tiếp các tế bào sao  NGUYÊN NHÂN      Rượu Viêm gan siêu vi B và C mãn tính Viêm gan tự miễn Gan nhiễm mỡ không do rượu Ứ mật: – xơ gan ứ mật nguyên thứ phát và thứ phát – Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát NGUYÊN NHÂN    Chai gan do tim Hội chứng Budd Chiari (BCS) Bệnh chuyển hóa gan do di truyền : Thâm nhiễm sắt (Hemochromatosis) Thâm nhiễm đồng (Bệnh Wilson) Thiếu Alpha 1 Antitrypsin Galactose máu Tyrosinosis bẫm sinh Xơ hóa nang (Cystic Fibrosis) NGUYÊN NHÂN     Rối lọan miễn dịch : viêm gan tự miễn Chai gan không rõ nguồn gốc Do thuốc : alpha methyldopa Nhiễm khuẩn : Giang mai – sán máng TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG     Không triệu chứng trong một thời gian dài Bắt đầu của các triệu chứng : âm thầm, thường ít xảy ra đột ngột . Không có triệu chứng chuyên biệt – đau vùng ¼ trên phải mơ hồ, sốt, buồn nôn, ói mữa ,tiêu chảy, ăn không ngon & khó ở. Hoặc có biến chứng đi kèm – báng bụng, xuất huyết đường tiêu hóa trên … TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG     Mệt mõi, sụt cân, biếng ăn, tiêu chảy, teo cơ, phù chân, sốt nhẹ liên tục Đau bụng do gan lớn căng bao gan hoặc do báng bụng Vàng da, bụng to, xuất huyết Giảm khả năng tình dục TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ      Gầy , sốt,vàng da,tăng sắc tố, xuất huyết dưới da, to tuyến mang tai, phù chân ,liềm móng xanh da trời (azure lunula), móng trắng do đục chân móng Sao mạch : gợi ý bệnh tiến triển ( thường ở nữa thân người trên. Lòng bàn tay son : tay ấm và đỏ ửng Nữ hóa tuyến vú ở nam Sói đầu ( alopecia ) TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ        Thay đổi phân bố lông Teo tinh hòan Báng bụng Tuần hòan bàng hệ do tăng áp lực TM cửa Lách to Gan to, gan teo Bàn tay co kiểu Dupuytren LÒNG BÀN TAY SON BỆNH HỌC Xơ gan tiến triển : 1- Xơ gan nốt nhỏ: các nốt nhỏ đồng dạng –các dãi mô liên kết đều đặn, các nốt không có tổ chức cửa 2-Xơ gan nốt to: các nốt có kích thước khác nhaucác dãi xơ hóa có độ dày khác nhau bao quanh.Thời gian tiến triển từ xơ gan nốt nhỏ sang nốt to khỏang 2 năm 3- Xơ gan hổn hợp : gồm các nốt nhỏ và to  BỆNH HỌC     Hiện tượng chính: tăng trưởng các vách xơ hóa có phân bố mạch gắn kết với các khoang cửa và các tĩnh mạch trung tâm Xơ hóa bắc cầu cửa-trung tâm tạo nên thông nối giữa các mạch máu hướng tâm và các mạch máu ly tâm, cho phép một phần máu không qua nhu mô gan Huyết khối TM cửa trung bình và lớn và TM gan Thiếu oxy mô gan BỆNH HỌC Xơ gan nốt nhỏ : điển hình bệnh gan do rượu  Gan có vách đều, dày,các nốt tăng sinh không lớn hơn tiểu thùy gốc , đường kính các nốt < 1mm.  Nguyên nhân: Nghiện rượu Suy dinh dưỡng Thâm nhiễm sắt Ứ mật Tắt TM gan BỆNH HỌC Xơ gan nốt lớn : các nốt to ,có thể có các TM trung tâm  Tương ứng ít nhiều với xơ gan sau họai tử (sau viêm gan)  Nguyên nhân: viêm gan do virus(B , C) Thiếu alpha 1-antitrypsin Xơ gan ứ mật nguyên phát BỆNH HỌC Xơ gan hổn hợp: Xơ gan nốt nhỏ + nốt to Xơ gan nốt nhỏ chuyển thành nốt to CẬN LÂM SÀNG     Huyết đồ : giảm HC, giảm Hb, giảm tiểu cầu Thời gian prothrombin/INR (international normalized ratio) kéo dài do thiếu vit K Thời gian đông máu nội sinh kéo dài Thời gian đông máu ngọai sinh kéo dài   Thời gian Quick: là thời gian đông máu tương ứng với sự can thiệp của calci và thromboblastin đưa từ ngoài vào. Thời gian prothrombin: đánh giá các yếu tố V, VII, X, II và fibrinogen. INR: là thời gian prothrombin được chuẩn hóa để theo dõi bệnh nhân sử dụng warfarin (thuốc kháng đông ) INR được dùng để khảo sát đông máu theo con đường ngoại sinh ( II, V, VII, X và fibrinogen). INR= (PT test / PT bình thường ) PT test: thời gian prothrombin của bệnh nhân Giá trị bình thường: 0.9 – 1.3. Đối với bệnh nhân đang sử dụng Warfarin: 2.0 – 3.0. >5: nguy cơ chảy máu rất cao. 1 ----viêm gan do rượu AST/ALT < 1 ----viêm gan mạn khác - Albumin giảm : Albumin /Globulin < 1 CẬN LÂM SÀNG Miễn dịch: - Kháng thể kháng cơ trơn - Kháng thể kháng nhân - Kháng thể kháng ty lạp thể - HbsAg, anti-HCV - AFP (alpha fetoprotein) tăng (>400ng/ml: nghi ngờ K gan) CẬN LÂM SÀNG Chọc dịch báng : Rivalta (-) Protein dịch màng bụng < 2,5g/dl Alb /huyết thanh – Alb dịch màng bụng > 1,1g/dl (tăng áp cửa)  PHẢN ỨNG RIVALTA   Phản ứng Rivalta: Mục đích làm phản ứng này để đánh giá lượng protein trong nước cổ trướng, do đó xác định nguyên nhân. - Tiến hành: dùng một cốc thuỷ tinh cho vào 100ml nước cất, rỏ 4 giọt axit axetic, rồi rỏ dần từng giọt nước cổ trướng vào.   Phản ứng dương tính: nước cổ trướng rỏ vào dần dần sẽ trở nên vẩn trắng đục lơ lửng trong cốc nước giống như khói thuốc lá. Như vậy là lượng protein trong nước cổ trướng cao >30g/lít và nguyên nhân gây nên cổ trướng thường là viêm hay u. Ta gọi chung là nước rỉ viêm. - Phản ứng âm tính: nước cổ trướng rõ vào, không có hiện tượng vẩn đục trắng. Lượng protein ở đây thấp 3 3 Albumin/máu >3,5g/dl 2,8 - 3,5 6 Hoặc INR < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3 Nếu xơ gan ứ mật Bili < 4 4-10 > 10 PHÂN LỌAI THEO CHILD-TURCOTTE PUGH Tổng điểm tương ứng giai đọan CHILD Điểm số Giai đọan 7-9 10 - 15 A B C BIẾN CHỨNG Xuất huyết tiêu hóa : vỡ TM thực quản dãn  Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn (VPMNK) nguyên phát: khi protein dịch màng bụng < 1g/dl Lâm sàng : đau bụng, sốt, bệnh não gan, tiêu chảy, chóang nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, nôn Cân lâm sàng :  Dịch báng BC đa nhân trung tính Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (-) Nhiễm trùnh dịch báng >250/mm3 >250/mm3 < 250/mm3 (+) (- ) (+) BIẾN CHỨNG Hội chứng gan-thận: Suy chức năng thận xảy ra ở BN bị xơ gan tiến triễn : Týp 1: suy thận tiến triễn nhanh : tử vong trong vòng 2-3 tuần sau đợt suy thận Týp 2: suy thận trung bình ,kéo dài nhiều tháng + báng bụng  BIẾN CHỨNG Bệnh não gan: Gặp trong bệnh gan cấp tính và mạn Phù não trong suy gan cấp , có thể gây thóat vị não và tử vong Trong xơ gan mất bù : bệnh não gan mạn  Ung thư gan : xơ gan ung thư hóa  Báng bụng khó chữa : chiếm tỷ lệ 50% trong vòng 10 năm sau chẩn đóan  ĐIỀU TRỊ       Nhằm ngăn ngừa và làm chậm tổn thương gan Điều trị nguyên nhân nếu được Tránh làm tổn thương gan Điều trị nâng đỡ Điều trị biến chứng Ghép gan K GAN [...]... Nguyên nhân: Nghiện rượu Suy dinh dưỡng Thâm nhiễm sắt Ứ mật Tắt TM gan BỆNH HỌC Xơ gan nốt lớn : các nốt to ,có thể có các TM trung tâm  Tương ứng ít nhiều với xơ gan sau họai tử (sau viêm gan)  Nguyên nhân: viêm gan do virus(B , C) Thiếu alpha 1-antitrypsin Xơ gan ứ mật nguyên phát BỆNH HỌC Xơ gan hổn hợp: Xơ gan nốt nhỏ + nốt to Xơ gan nốt nhỏ chuyển thành nốt to CẬN LÂM SÀNG     Huyết đồ : giảm... Lách to Gan to, gan teo Bàn tay co kiểu Dupuytren LÒNG BÀN TAY SON BỆNH HỌC Xơ gan tiến triển : 1- Xơ gan nốt nhỏ: các nốt nhỏ đồng dạng –các dãi mô liên kết đều đặn, các nốt không có tổ chức cửa 2 -Xơ gan nốt to: các nốt có kích thước khác nhaucác dãi xơ hóa có độ dày khác nhau bao quanh.Thời gian tiến triển từ xơ gan nốt nhỏ sang nốt to khỏang 2 năm 3- Xơ gan hổn hợp : gồm các nốt nhỏ và to  BỆNH HỌC... tượng chính: tăng trưởng các vách xơ hóa có phân bố mạch gắn kết với các khoang cửa và các tĩnh mạch trung tâm Xơ hóa bắc cầu cửa-trung tâm tạo nên thông nối giữa các mạch máu hướng tâm và các mạch máu ly tâm, cho phép một phần máu không qua nhu mô gan Huyết khối TM cửa trung bình và lớn và TM gan Thiếu oxy mô gan BỆNH HỌC Xơ gan nốt nhỏ : điển hình bệnh gan do rượu  Gan có vách đều, dày,các nốt tăng...NGUYÊN NHÂN    Chai gan do tim Hội chứng Budd Chiari (BCS) Bệnh chuyển hóa gan do di truyền : Thâm nhiễm sắt (Hemochromatosis) Thâm nhiễm đồng (Bệnh Wilson) Thiếu Alpha 1 Antitrypsin Galactose máu Tyrosinosis bẫm sinh Xơ hóa nang (Cystic Fibrosis) NGUYÊN NHÂN     Rối lọan miễn dịch : viêm gan tự miễn Chai gan không rõ nguồn gốc Do thuốc : alpha methyldopa Nhiễm... - 5’ nucleopeptidase tăng - Đường /máu tăng - Men gan tăng nhẹ: AST(SGOT)/ALT (SGPT) >1 viêm gan do rượu AST/ALT < 1 viêm gan mạn khác - Albumin giảm : Albumin /Globulin < 1 CẬN LÂM SÀNG Miễn dịch: - Kháng thể kháng cơ trơn - Kháng thể kháng nhân - Kháng thể kháng ty lạp thể - HbsAg, anti-HCV - AFP (alpha fetoprotein) tăng (>400ng/ml: nghi ngờ K gan) CẬN LÂM SÀNG Chọc dịch báng : Rivalta (-) Protein... Dinh dưỡng Rất tốt >3 3 Albumin/máu >3,5g/dl 2,8 - 3,5 6 Hoặc INR < 1,7 1,7 – 2,3 > 2,3 Nếu xơ gan ứ mật Bili < 4 4-10 > 10 PHÂN LỌAI THEO CHILD-TURCOTTE PUGH Tổng điểm tương ứng giai đọan... tiêu chảy, teo cơ, phù chân, sốt nhẹ liên tục Đau bụng do gan lớn căng bao gan hoặc do báng bụng Vàng da, bụng to, xuất huyết Giảm khả năng tình dục TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ      Gầy , sốt,vàng da,tăng sắc tố, xuất huyết dưới da, to tuyến mang tai, phù chân ,liềm móng xanh da trời (azure lunula), móng trắng do đục chân móng Sao mạch : gợi ý bệnh tiến triển ( thường ở nữa thân người trên Lòng bàn tay... Ta gọi là dịch thấm CẬN LÂM SÀNG Nội soi đường tiêu hóa - Tĩnh mạch thực quản dãn - Tĩnh mạch trực tràng dãn  Siêu âm : gan nhỏ ,teo, có nốt, dịch ở bụng  CT scan: đánh giá kích thước gan, bề mặt dạng nốt không đều, đậm độ tăng do thâm nhiễm sắt – lách to- sỏi mật  Sinh thiết gan : “ Tiêu chuẩn vàng “ để chẩn đóan xác định  PHÂN LỌAI THEO CHILD A B C Bilirubin/máu 3,5g/dl 2-3... II và fibrinogen INR: là thời gian prothrombin được chuẩn hóa để theo dõi bệnh nhân sử dụng warfarin (thuốc kháng đông ) INR được dùng để khảo sát đông máu theo con đường ngoại sinh ( II, V, VII, X và fibrinogen) INR= (PT test / PT bình thường ) PT test: thời gian prothrombin của bệnh nhân Giá trị bình thường: 0.9 – 1.3 Đối với bệnh nhân đang sử dụng Warfarin: 2.0 – 3.0 >5: nguy cơ chảy máu rất cao 250/mm3 >250/mm3 ... bày bệnh học xơ gan Trình bày nguyên nhân gây xơ gan Trình bày triệu chứng lâm sàng xơ gan Trình bày thay đổi xét nghiệm máu sinh hóa xơ gan XƠ GAN     Là bệnh mãn tính Là tình trạng bệnh. .. + báng bụng  BIẾN CHỨNG Bệnh não gan: Gặp bệnh gan cấp tính mạn Phù não suy gan cấp , gây thóat vị não tử vong Trong xơ gan bù : bệnh não gan mạn  Ung thư gan : xơ gan ung thư hóa  Báng bụng... sống Biểu bệnh lý : xơ hóa làm cấu trúc tiểu thùy gan thay đổi thành nốt tân sinh chức Điều làm giảm khối lượng tế bào gan giảm chức GAN BÌNH THƢỜNG Gan bình thường Xơ gan nốt nhỏ Xơ gan nốt lớn