ThS.BS. Trần Thế Trung Bộ môn Nội Tiết Đại học Y Dược TP.HCM Giới thiệu: Metformin trong điều trị bệnh đái tháo đường type 2  Metformin là thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh đái tháo đường type 2.  Metformin được khuyến cáo sử dụng ngay từ khi chẩn đoán.  Metformin có thể phối hợp với tất cả các thuốc hạ đường huyết khác (sulfonylurea, insulin, thiazolidinedione, glinide) nhằm đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết. Metformin và nhiễm toan acid lactic  Nhiễm toan acid lactic là tác dụng phụ nghiêm trọng nhất của nhóm biguanide.  Metformin có nguy cơ nhiễm toan acid lactic thấp hơn so với phenformin (ít hơn 100 lần so với phenformin)*.  Để tránh tác dụng phụ này, chống chỉ định metformin trên những đối tượng có nguy cơ cao nhiễm toan acid lactic, trong đó có suy thận:  Creatinin > 1.5 mg/dL (nam), 1.4 mg/dL (nữ)*  Độ lọc cầu thận < 60 ml/phút * Oral Antihyperglycemic Therapy for Type 2 Diabetes Scientific Review .Silvio E. Inzucchi, MD. JAMA. 2002;287:360-372 Metformin và nhiễm toan acid lactic Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus (Review) Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art.No.:CD002967.DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4. Copyright © 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. Metformin và nhiễm toan acid lactic  Outcomes:  Death due to lactic acidosis  Lactic acidosis  Blood lactate levels  Review methods:  Comparetive trials (209)  Cohort studies (138)  Metformin 1-3 g/day Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Metformin và nhiễm toan acid lactic Main results  347 comparative trials and cohort studies.  70,490 patient-years of metformin use; 55,451 patients-years in the non-metformin group.  No cases of fatal or nonfatal lactic acidosis.  No difference in lactate levels, either as mean treatment levels or as a net change from baseline, for metformin compared to non-metformin therapies (16 studies, n=1387, WMD: 0.04 mmol/L,CI:0.00 – 0.13) Authors’ conclusions  There is no evidence that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis, or with increased levels of lactate, compared to other anti-hyperglycemic treatments. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Giới thiệu 2 Tình huống lâm sàng  Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao rối loạn chức năng thận.  Thời gian bệnh kéo dài, tăng huyết áp, sử dụng các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin … là những nguyên nhân có thể gặp gây giảm độ lọc cầu thận.  Cần theo dõi và có xử trí phù hợp khi xảy ra những biến đổi chức năng thận. Ca lâm sàng 1  BN V.Q.N, nam. SN: 1944 (66 tuổi)  Đ/C: Quận Gò Vấp – TP.HCM  Điều trị ngoại trú, khám định kỳ 1-2 tháng  Tiền sử:  Tăng HA: 15 năm  Đái tháo đường: 8 năm  Tiểu đạm: > 1 năm 01/2010  HA: 150/80 mmHg M: 76 l/ph  CN: 66 kg BMI: 23.3 kg/m2        Creatinin: 1.3 mg/dL HbA1c: 7.3% LDL-c: 122 mg/dL HDL-c: 54 mg/dL Triglyceride: 198 mg/dL TPTNT: protein (+) Albumin/creatinin: 332 mg/g  Chẩn đoán: Đái tháo đường type 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đạm Điều trị  Diamicron MR 30 mg, 2 viên  Glucophage 1000 mg 1 viên x 2  Micardis 40 mg 1 viên  Amlodipin 5 mg 1 viên  Concor 5 mg 1 viên  Atorvastatin 20 mg 1 viên  Aspirin 81 mg 1 viên Do HA còn cao và tiểu đạm, Bn được tăng liều Micardis lên 80 mg/ngày. 02/2010  HA: 140/80 mmHg M: 68 l/ph  Creatinin: 1.6 mg/dL     Na: 132 mEq/L K: 4.3 mEq/L LDL-c: 89 mg/dL TPTNT: Đạm niệu: (+) 30 mg/dL  Vấn đề:  Creatinin tăng sau khi tăng liều Micardis (Telmisartan)  Độ lọc cầu thận ước tính: 42 ml/phút  Có nên tiếp tục Metformin và Telmisartan? 02/2010 Xử trí  Giảm liều Glucophage còn 1000 mg/ngày  Tiếp tục Micardis 80 mg/ngày 03/2010  HA: 135/80 mmHg  Creatinin: 1.4 mg/dL  Đường huyết đói: 148 mg/dL  Xử trí:  Tăng liều Glucophage 850 mg 1v x 2  Các thuốc khác như cũ 06/2010  HbA1c: 7.1%  Creatinin: 1.4 mg/dL  Điều trị: không thay đổi. Vấn đề thực hành  Nhóm thuốc ức chế men chuyển-ức chế thụ thể angiotensin có thể làm giảm độ lọc cầu thận trong thời gian điều chỉnh liều.  Thận trọng và theo dõi chức năng thận.  Cần có thái độ xử trí phù hợp (giảm liều hoặc ngưng metformin) khi độ lọc cầu thận giảm.  Có nên tiếp tục dùng metformin khi BN có creatinin máu > 1.5 mg/dL (nam) hoặc 1.4 mg/dL (nữ) do dùng thuốc ACE-I/ARB ? Ca lâm sàng 2  BN: L.T.T, nữ, SN: 1940 (70 tuổi)  Địa chỉ: Long An  Nhập viện: 29/9/2010  Lý do nhập viện: mệt, nôn ói  Trước nhập viện 2 ngày: chán ăn, buồn nôn, ói 3-4 lần, tiêu lỏng (2 lần) => Nhập viện (29/9/10)  Tiền căn:  Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không liên tục, có nhiều lần mệt, chóng mặt phải đi khám cấp cứu  Đái tháo đường 1 năm  Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cách 8 năm Tiền căn  Tháng 8/2010:  BN nhập viện vì chóng mặt. Xuất viện với chẩn đoán: Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 2  9/9/2010:  Bệnh nhân tái khám, chẩn đoán như trên và được cho toa gồm: • • • • • Metformin 850mg 1v x 2 Telmisartan 40mg 1v x 2 Atorvastatin 20mg 1v Aspirin 81mg 1v Neuforce (cao Gingko biloba…) 1v x 2 Tình trạng lúc nhập viện (29/9/10)  Tỉnh táo, than mệt buồn nôn  Đi tiểu bình thường.  Chóng mặt khi ngồi, đi lại.  Không phù. Da niêm hồng nhạt.  HA: 150/80 mmHg; M: 98 l/ph. T0: 370C  Khám các cơ quan khác: bình thường Cận lâm sàng (29/9/10)     Đường huyết: 169 mg/dL Creatinin: 9.8 mg/dL BUN: 96 mg/dL Ion đồ:     Na K Ca Cl : 128 mmol/L : 6.7 mmol/L : 1.9 mmol/L : 93 mmol/L  Khí máu động mạch:      pH: 7.29 PO2: 82 mmHg SO2: 99 % pCO2: 32 mmHg HCO3-: 18 mmol/L  HC: 2.9 tr Hct: 23.9%  Hb: 77g/L MCV: 82 fL  BC: 8690 (N: 75%)        SGOT: 43 U/L SGPT: 19 U/L Bilirubin TP: 0.2 mg/dL HbA1c: 7.8% LDL-c: 58 mg/dL HDL-c: 49 mg/dL Triglyceride: 172 mg/dL  TPTNT:     pH: 5.5 SG: 1.010 Glucose (+) Protein (+) 30 mg/dL Ketone (-) HC: 10/µl BC: 25/µl Các xét nghiệm khác  Siêu âm bụng: bệnh lý chủ mô thận phải  Kích thước 69 x 37 mm  Giới hạn vỏ tủy không rõ, echogen kém hơn gan  Đạm niệu 24 giờ: 0.27g (1800ml)  Soi đáy mắt: đục thủy tinh thể 2 bên  X-quang ngực: bình thường  ECG lúc nhập viện: hình ảnh T nhọn. Các vấn đề 1. 2. 3. 4. Suy thận cấp (nghĩ do thuốc chẹn thụ thể) Bệnh thận mạn Đái tháo đường type 2 Tăng huyết áp Chẩn đoán: Suy thận cấp/ bệnh thận mạn, đái tháo đường type 2, tăng huyết áp Điều trị và diễn tiến Xử trí: 29/9 – 11/10           Natri bicarbonate Lasix 40 mg TM Canxi clorua 0.5g TM Keyaxalate 15g Sorbitol 5g Omeprazole 20 mg Amlodipin 5 mg Insulin NPH 8U TDD Hồng cầu lắng 1 đvị Viên sắt + vitamin B  Lâm sàng:      Hết nôn ói, ăn được Bớt chóng mặt HA: 130/80-150/90 M: 80-90l/ph Nước tiểu: 1400 -1800mL/ngày  Creatinin:  5/10 : 7.3 mg/dL  11/10: 5.9 mg/dL  Kali:  30/9 : 5.1 mmol/L  11/10 : 4.2 mmol/L Bệnh nhân xuất viện 12/10/10      HA: 140/80 mmHg M: 86 l/ph Nước tiểu: 1500 ml/ngày Không phù Đường huyết: 152 mg/dL  Chẩn đoán: Suy thận cấp /Đái tháo đường type 2 - Tăng huyết áp - Bệnh thận mạn  Điều trị:     Insulin NPH TDD 8 đơn vị trước ăn sáng 30 ph Amlor 5 mg 1 viên Lasix 40 mg 1 viên Tardyferon B9 1 viên x 2 Bàn luận  Suy thận cấp: nguyên nhân khó xác định, nghi ngờ do thuốc (chẹn thụ thể), có thể do kèm mất nước, phục hồi tốt trong 2 tuần nhưng creatinin vẫn còn cao.  Bệnh thận mạn: có những triệu chứng gợi ý     Thiếu máu mạn Hình ảnh siêu âm Tiểu đạm (Không soi được đáy mắt)  Vấn đề sử dụng metformin:  Chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận  Có nhiễm toan acid lactic không: • pH < 7.35 (7.29) • Lactat/ máu > 5.0 mmol/L (không đo) Metformin và chống chỉ định Contraindications to metformin therapy in patients with Type 2 diabetes – a population-based study of adherence to prescribing guidelines A. M. Emslie-Smith, D. I. R. Boyle*, J. M. M. Evans*, F. Sullivan and A. D. Morris² for the DARTS/MEMO Collaboration This population-based study shows that 24.5% of patients prescribed metformin have contraindications to its use. Development of contraindications rarely results in discontinuation of metformin therapy. Despite this, lactic acidosis remains rare. Diabet. Med. 18, 483-488 (2001) Quan điểm điều trị an toàn và hiệu quả  Metformin hạn chế biến cố tim mạch.  Nguy cơ nhiễm acid lactic thấp.  Những người có nguy cơ tim mạch cao lại có xu hướng chống chỉ định.  Một số tác giả đề xuất chống chỉ định metformin ở mức eGFR < 36-40 ml/ph (creatinin > 1.7 mg/dL ~ 150 µmol/L)  Holstein A, Stumvoll M. Contraindications can damage your health—is metformin a case in point? (Diabetologia. 2005;48:2454-9). Trân trọng cám ơn: Chủ tọa đoàn, Quý vị đại biểu và Công ty Merck Serono! [...]... Nhập viện (29/9/10)  Tiền căn:  Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không liên tục, có nhiều lần mệt, chóng mặt phải đi khám cấp cứu  Đái tháo đường 1 năm  Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày cách 8 năm Tiền căn  Tháng 8/2010:  BN nhập viện vì chóng mặt Xuất viện với chẩn đoán: Tăng huyết áp - Đái tháo đường type 2  9/9/2010:  Bệnh nhân tái khám, chẩn đoán như trên và được cho toa gồm: • • • • • Metformin... X-quang ngực: bình thường  ECG lúc nhập viện: hình ảnh T nhọn Các vấn đề 1 2 3 4 Suy thận cấp (nghĩ do thuốc chẹn thụ thể) Bệnh thận mạn Đái tháo đường type 2 Tăng huyết áp Chẩn đoán: Suy thận cấp/ bệnh thận mạn, đái tháo đường type 2, tăng huyết áp Điều trị và diễn tiến Xử trí: 29/9 – 11/10           Natri bicarbonate Lasix 40 mg TM Canxi clorua 0.5g TM Keyaxalate 15g Sorbitol 5g Omeprazole... 1500 ml/ngày Không phù Đường huyết: 152 mg/dL  Chẩn đoán: Suy thận cấp /Đái tháo đường type 2 - Tăng huyết áp - Bệnh thận mạn  Điều trị:     Insulin NPH TDD 8 đơn vị trước ăn sáng 30 ph Amlor 5 mg 1 viên Lasix 40 mg 1 viên Tardyferon B9 1 viên x 2 Bàn luận  Suy thận cấp: nguyên nhân khó xác định, nghi ngờ do thuốc (chẹn thụ thể), có thể do kèm mất nước, phục hồi tốt trong 2 tuần nhưng creatinin... trí:  Tăng liều Glucophage 850 mg 1v x 2  Các thuốc khác như cũ 06/2010  HbA1c: 7.1%  Creatinin: 1.4 mg/dL  Điều trị: không thay đổi Vấn đề thực hành  Nhóm thuốc ức chế men chuyển-ức chế thụ thể angiotensin có thể làm giảm độ lọc cầu thận trong thời gian điều chỉnh liều  Thận trọng và theo dõi chức năng thận  Cần có thái độ xử trí phù hợp (giảm liều hoặc ngưng metformin) khi độ lọc cầu thận... TPTNT: Đạm niệu: (+) 30 mg/dL  Vấn đề:  Creatinin tăng sau khi tăng liều Micardis (Telmisartan)  Độ lọc cầu thận ước tính: 42 ml/phút  Có nên tiếp tục Metformin và Telmisartan? 02/2010 Xử trí  Giảm liều Glucophage còn 1000 mg/ngày  Tiếp tục Micardis 80 mg/ngày 03/2010  HA: 135/80 mmHg  Creatinin: 1.4 mg/dL  Đường huyết đói: 148 mg/dL  Xử trí:  Tăng liều Glucophage 850 mg 1v x 2  Các thuốc khác... contraindications rarely results in discontinuation of metformin therapy Despite this, lactic acidosis remains rare Diabet Med 18, 483-488 (2001) Quan điểm điều trị an toàn và hiệu quả  Metformin hạn chế biến cố tim mạch  Nguy cơ nhiễm acid lactic thấp  Những người có nguy cơ tim mạch cao lại có xu hướng chống chỉ định  Một số tác giả đề xuất chống chỉ định metformin ở mức eGFR < 36-40 ml/ph (creatinin... hồi tốt trong 2 tuần nhưng creatinin vẫn còn cao  Bệnh thận mạn: có những triệu chứng gợi ý     Thiếu máu mạn Hình ảnh siêu âm Tiểu đạm (Không soi được đáy mắt)  Vấn đề sử dụng metformin:  Chống chỉ định trên bệnh nhân suy thận  Có nhiễm toan acid lactic không: • pH < 7.35 (7.29) • Lactat/ máu > 5.0 mmol/L (không đo) Metformin và chống chỉ định Contraindications to metformin therapy in patients... buồn nôn  Đi tiểu bình thường  Chóng mặt khi ngồi, đi lại  Không phù Da niêm hồng nhạt  HA: 150/80 mmHg; M: 98 l/ph T0: 370C  Khám các cơ quan khác: bình thường Cận lâm sàng (29/9/10)     Đường huyết: 169 mg/dL Creatinin: 9.8 mg/dL BUN: 96 mg/dL Ion đồ:     Na K Ca Cl : 128 mmol/L : 6.7 mmol/L : 1.9 mmol/L : 93 mmol/L  Khí máu động mạch:      pH: 7.29 PO2: 82 mmHg SO2: 99 % pCO2: 32... 1.7 mg/dL ~ 150 µmol/L)  Holstein A, Stumvoll M Contraindications can damage your health—is metformin a case in point? (Diabetologia 2005;48:2454-9) Trân trọng cám ơn: Chủ tọa đoàn, Quý vị đại biểu và Công ty Merck Serono! ... (nghĩ thuốc chẹn thụ thể) Bệnh thận mạn Đái tháo đường type Tăng huyết áp Chẩn đoán: Suy thận cấp/ bệnh thận mạn, đái tháo đường type 2, tăng huyết áp Điều trị diễn tiến Xử trí: 29/9 – 11/10 ... => Nhập viện (29/9/10)  Tiền căn:  Tăng huyết áp 10 năm, điều trị không liên tục, có nhiều lần mệt, chóng mặt phải khám cấp cứu  Đái tháo đường năm  Xuất huyết tiêu hóa loét dày cách năm Tiền...Giới thiệu: Metformin điều trị bệnh đái tháo đường type  Metformin thuốc lựa chọn hàng đầu điều trị bệnh đái tháo đường type  Metformin khuyến cáo sử dụng từ chẩn