Interpreting Chest X-Rays - Illustrated with 100 Cases - Cambridge University Press – Phiên b n Ti ng Vi t ôi l i v cu n sách Vì th i gian c ng v i nên mình ch a t ng h p đ c đ 100 case cho các b n luôn. B n d ch thì đư có nh ng vi c t ng h p, c t ghép hình nh, xem l i t n r t nhi u th i gian. Công vi c c ng b n nên ch a th hoƠn thi n ngay cho m i ng i. Mình s c g ng hoƠn thi n vƠ g i các b n trong th i gian s m + thêm cu n Atlas X-ray n i ti ng. Tr c khi lƠm cu n tƠi li u nƠy, tr c khi t ch c cho các b n d ch cu n tƠi li u nƠy mình c ng có tham kh o ý ki n c a 1 th y chuyên v Hô h p vƠ b nh ph i – hi n đang lƠ Gi ng viên b môn Lao ph i Y HƠ N i, công tác t i b nh vi n Ph i Trung ng. Th y c ng chia s r t nhi u. c X-quang nó mang nhi u y u t ch quan, cùng m t phim có th ng i nƠy đ c nh nƠy, ng i khác đ c khác. Cùng m t phim có th bu i sáng h đ c nh nƠy bu i chi u h đ c h i khác đi… VƠ đ gi m b t y u t ch quan, ch có cách lƠ ph i luy n đ c nhi u, m i phim chúng ta l i rút ra nh ng bƠi h c riêng, tích l y ki n th c, kinh nghi m d n d n nó s gi m đ sai l ch đi. Nh ng n u m i b t đ u thì chúng ta c ng c n ph i có nh ng hình nh m u – hình nh đ i th đ luyên t p. Chính vì v y mình cƠng c g ng hoƠn thi n cu n tƠi li u nƠy vƠ c cu n Atlas X-Ray đ gi i thi u đ n m i ng i lƠm tƠi li u tham kh o. Mong r ng nó s có ích cho m i ng i. Xin chơn thƠnh c m n các thƠnh viên trong Fanpage Chia s tr c tuy n đư tr c ti p tham gia vƠo vi c biên d ch cu n tƠi li u nƠy. Xin đ c c m n t t c các thƠnh viên đư luôn ng h , đ ng viên page trong th i gian qua. S ng h c a các b n chính lƠ ngu n đ ng l c đ chúng mình th c hi n nh ng công vi c nƠy. ơy ch lƠ m t ph n trong cu n tƠi li u đang trong quá trình hoƠn thi n. Ch c ch n lƠ nó còn có nh ng thi u xót, r t mong b n đ c đóng góp thêm cho cu n tƠi li u. M i ý ki n đóng góp xin g i v đ a ch mail chiaseykhoa.com@gmail.com Xin c m n! ơy lƠ b n D ch cu n Giáo trình X-quang n i ti ng c a i h c Cambride – cu n sách mang tên: “Interpreting Chest X-Rays - Illustrated with 100 Cases - Cambridge University Press”. ơy lƠ cu n giáo trình chính th ng c a Cambride, sách có đ c bán trên toƠn th gi i v i giá 82,00$ giá khuy n m i lƠ 65,60$. Các b n có th xem thêm t i website chính th c c a i h c Cambride t i link: www.cambride.org ( B m vƠo đ ng link đ đ n đ a ch chính xác c a cu n sách ) Sách đ c các thƠnh viên trong Fanpage Chia s tr c tuy n vƠ đư đ đính b i nh ng bác s chuyên khoa Hô h p – b nh Ph i. c hi u Các b n tham gia d ch đ u vì mong mu n h ng t i c ng đ ng, chia s không vì m c đích l i nhu n. Hy v ng r ng cu n sách nƠy s lƠ tƠi li u tham kh o h u ích v i các b n đ ng nghi p. Mình s t ng h p l i nh ng ph n chính c a cu n sách đ các b n tham kh o. B n hoƠn ch nh s đ c c p nh t trên Fanpage Chia s tr c tuy n vƠ trên website http://chiaseykhoa.com Case 1. Viêm ph i B nh nhân nam 35 tu i, s t, ho kh c đàm m 1 tu n nay. ây là phim XQ ph i c a b nh nhân Ch n đoán: Viêm thùy d i ph i P Trên XQ ph i cho th y đám m t p trung thùy d i ph i ph i v i ph qu n h i – d u hi u c a viêm ph i. đơy rõ rƠng lƠ thùy d i ph i ph i b i c hoƠnh bên ph i đư b che m . Cùng v i đó b tim ph i c ng b che m . S hi n di n c a các ph qu n h i g i ý b nh lý trong các ph nang. D ch vƠ máu c ng có th chi m l y các ph nang t ng ng v i tr ng h p phù ph i vƠ xu t huy t ph i. Các d u hi u h tr khác c ng c n nh c đ n nh tim to, s đông đ c thùy trên vƠ các đ ng Kerley B trong phù ph i. Các ch n đoán phơn bi t v i hình nh đám m t p trung cùng ph qu n h i bao g m ung th bi u mô ph qu n – ph nang vƠ u lympho. i u quan tr ng lƠ ph i theo dõi các phim XQ ph i c a b nh nhơn đ đ m b o t t c các di n bi n c a nhi m khu n đi u đ c phát hi n. Quá trình theo dõi có th m t đ n 3 tháng ng i cao tu i nh ng nhìn chung m t s ti n tri n th ng x y ra trong vòng 1 tu n. Ranh gi i c a tim trên phim XQ ph i th ng đ c th hiên trên hình 1.2 (SVC – t nh m ch ch trên, RA- nh ph i, AO- cung đ ng m ch ch , LA – nh trái, LV – th t trái) Case 2: TrƠn khí mƠng ph i nguyên phát Ch n đoán: TrƠn khí mƠng ph i T Nam 25 tu i đau ng c trái đ t ng t t sáng nay. ây là phim X-quang ng c c a b nh nhân Gi i thích: Trên phim XQ cho th y lá t ng vƠ lá thƠnh mƠng ph i tách nhau ra b i không khí khi n cho khoang mƠng ph i ch a đ y không khí. L u ý không đ c phép nh m lá t ng mƠng ph i v i bóng n p g p da trên phim ch p t th n m ho c b nh nhơn béo phì. NgoƠi ra, các đ ng n p g p da có th phơn bi t đ c khi nhìn cheo qua thƠnh ng c. b nh nhơn trên các hình nh không bình th ng c a ph i nói lên tình tr ng g i lƠ trƠn khí mƠng ph i t phát nguyên phát. Nó hay x y ra b nh nhơn nam tr tu i. Nó ng c l i v i trƠn khí mƠng ph i th phát x y ra khi ph i m c m t b nh nƠo đó. VD: b nh ph i t c ngh n m n tính (COPD)…TrƠn khí mƠng ph i trên phim ch p đ ng th ng quan sát th y đ nh ph i (Xem thêm CASE 60) Case 3: Áp xe gan v B nh nhân nam 50 tu i đ c mang t i phòng c p c u v i bi u hi n sock và có s t trong 4 ngày tr c đó. B nh nhân đ c đ t ng th và b t đ u dùng các thu c tr tim. ây là phim X-quang ng c c a b nh nhân. Ch n đoán : Áp xe gan P v Phim CT c a b nh nhơn i u quan tr ng lƠ nhìn vƠo ‘’ vùng mù’’ trên phim XQ đ không b sót nh ng d u hi u quan tr ng. ó lƠ nh ng vùng d i c hoƠnh, sau tim, r n vƠ các mô m m. Phim XQ cho th y m t vùng sáng h n m t đ c a gan. Vùng sáng nƠy không gi ng v i hình nh ru t thông th ng. Trong b i c nh lơm sƠng nƠy, m t ch n đoán phơn bi t c n đ c xem xét lƠ áp xe gan v . i u nƠy có th đ c kh ng đ nh b ng siêu ơm ho c ch p CT (hình 3.2) Áp xe gan th ng do các vi sinh v t nh Klebsiella ho c Amoebiasis. T t c các b nh nhơn nhi m khu n Klebsiella không rõ ngu n g c nên đ c lƠm các xét nghi m ch n đoán hình nh b ng đ lo i tr áp xe gan. Case 4: Suy tim sung huy t B nh nhân nam cao tu i có khó th khi g ng s c, khó th khi n m và khó th k ch phát v đêm. ây là XQ ng c c a b nh nhân Ch n đoán: Suy tim sung huy t Phim X-quang khác c a b nh nhân này Phim XQ cho th y các tri u ch ng kinh đi n c a suy th t trái nh tim to ( ch s tim ng c trên 50%), các t nh m ch thùy trên ph i phơn nhánh rõ vƠ các đ ng Kerley B (bi u th s ch ng phù c a h b ch huy t). NgoƠi ra còn có b ng ch ng c a nh ng đ ng r ch x ng c (th thu t) g i ý ph u thu t b c c u đ ng m ch vƠnh ( CABG ) tr c đó. Sau khi b nh nhơn dùng l i ti u, các thơm nhi m ph i đư không còn. Hình nh trƠn d ch vƠ máu trên XQ c ng s m m t đi ( trong vƠi ngƠy). b nh nhơn nƠy còn th y hình nh m t đ ng xuyên su t qua t nh m ch trung tơm vƠ t nh m ch c nh trong ph i. Case 5: D v t thùy d i ph i ph i B nh nhân nam 65 tu i có bi u hiên sock tim. B nh nhân đã đ c th c hi n ph u thu t b c c u đ ng m ch vành c p c u. Quá trình ph u thu t khá khó kh n. ây là phim XQ ph i c a b nh nhân đ c ch p khi chuy n đ n trung tâm ch m sóc chuyên sâu. Các b t th ng quan tr ng nh t là gì? Phim XQ cho th y m t n t m đ c khu v c d i ph i ph i. M i ph tr ng trên phim XQ ph i th ng đ c chia lƠm 3 khu v c: khu v c trên lƠ khu n m trên đ ng ngang đi qua đi m gi a b d i x ng s n s 2, khu v c gi a thì ti p n i khu v c trên t i t n đ ng ngang t ng t k qua x ng s n 4, khu v c còn l i n m d i hai khu v c nƠy. N t m đ c nƠy gi ng v i hình nh m t chi c r ng đư b r ng ra trong quá trình đ t n i khí qu n c p c u cho b nh nhơn nƠy. D v t ng i l n không th ng xuyên g p nh tr em. Nó có th x y ra ơm th m nh ng b nh nhơn b gi m m t đ x ng s n tr c. Tr ng h p đi n hình d v t hay r i vƠo ph qu n g c ph i h n do ph qu n g c ph i ít n m ngang h n ph qu n g c trái. Hình nh m t tr ng h p m c d v t trên phim CT ( hình 5.3). N i soi ph qu n g p d v t lƠ ph ng pháp ban đ u th ng đ c ch n. Case 6: H i ch ng Chilaiditi I TRÀNG NGANG I GI A C HOÀNH & GAN – CHILAIDITI’S SIGN B nh nhân không bi u hi n tri u ch ng gì. ây là phim XQ c a b nh nhân. B t th ng đây là gì? Chilaiditi miêu t bi n th bình th ng nƠy vƠo n m 1911, nói đ n đ i trƠng ngang n m xen vƠo gi a c hoƠnh ph i vƠ gan. T l c a nó r i vƠo kho ng 0.025%. Các báo cáo th ng xuyên c ng mô t nh ng b nh nhơn có h i ch ng Chilaiditi, nh ng b nh nhơn nƠy th ng có nh ng c n đau b ng liên t c không rõ nguyên nhơn đòi h i ph i m b ng đ lo i tr các nguyên nhơn khác c a viêm mƠng b ng gi nh loét th ng, ru t th a v . S t o hõm (d u hi u c a g c đ i trƠng ) trong hình nh XQ c a ru t lƠ tri u ch ng quan tr ng đ ch n đoán h i ch ng Chilaiditi. Case 7: Thùy Azygous B nh nhân không bi u hi n tri u ch ng. Ch p X-quang ki m tra. ây là hình nh XQ T n t i m t vùng t tr ng mƠ ph n cong c a nó ti p xúc v i trung th t trên ph i v i m t hình tr ng có t tr ng th p h n n m t i n i th p nh t c a nó ( hình nh t nh m ch đ n). Thùy đ n lƠ m t bi n th bình th ng trên phim XQ có th g p v i t l lên t i 0.4%. ơy lƠ môt bi n đ i b m sinh t o nên m t thùy ph t i thùy trên ph i ph i. Hình ‘’ khe’’ đ c t o ra do s l n vƠo trong c a t nh m ch đ n vƠ đi u nƠy không có ý ngh a trên lơm sƠng. Case 8: Lao ph i th ho t đ ng – Lao ti n tri n v i hình nh Hang ph i 2 đ nh B nh nhơn nam 80 tu i b s t, ho, ho ra máu vƠ sút cơn. ơy lƠ phim XQ ph i c a b nh nhơn ( hình 8.1 ). Ch n đoán lƠ gì? Phim XQ cho th y thùy trên 2 bên ph i thơm nhi m ch a nh ng “hang’’ g i ý lao ph i ho t đ ng. Nhìn chung nh ng hang có thƠnh m ng (5 mm) có xu h ng lơy nhi m còn khi hang có thƠnh dƠy h n ( 10 mm ) thì c n ch n đoán phơn bi t v i ung th bi u mô t bƠo v y c a ph i. B nh lao có xu h ng gơy đau thùy trên vƠ các phơn thùy đ nh c a thùy d i. Tuy nhiên, thùy trên các phơn thùy tr c l i hi m khi b đau. Ch n đoán xác đ nh b ng cách l y đ m nhu m fluorochrome ho c Zeil Nielson đ soi tr c ti p ho c nuôi c y trong môi tr ng Lowenstein Jasen. B nh thùy ph i có hang đ c bi t m n c m v i đ m b t d ng tính v i BK vƠ đơy lƠ m t ngu n lơy nhi m lao. Ch n đoán phơn bi t khác c a t n th ng ph i có hang bao g m các tr ng h p nhi m khu n Staphylococus, Klebsiella, vi khu n k khí vƠ các nguyên nhơn không nhi m khu n nh ung th bi u mô t bƠo v y c a ph i, nh i máu ph i, b nh u hat Wegener vƠ các u d ng th p CASE 9: B nh b i ph i Silic B nh nhơn nam 80 tu i đang lƠm vi c t i m khai thác cát đá. B nh nhơn không có tri u ch ng lơm sƠng gì. ơy lƠ phim XQ ph i c a b nh nhơn (hình 9.1). Ch n đoán lƠ gì? Phim XQ ph i cho th y có s thơm nhi m 2 bên ph i vƠ các n t vôi hóa thùy trên c 2 ph i. Các ch n đoán khác nhau c a thơm nhi m thùy trên bao g m b i ph i silic, b nh l o vƠ viêm c t s ng dinh kh p. NgoƠi ra, đơy chúng ta còn th y hình nh vôi hóa v tr ng c a các r n h ch b ch huy t. Hình nh vôi hóa v tr ng cùng các n t vôi hóa thùy trên lƠ tri u ch ng đi n hình c a b nh b i ph i Silic. Các ch n đoán phơn bi t c a vôi hóa v tr ng bao g m b nh sacoid, u lympho hodkin đang đ c x tri, b nh b i ph i c a công nhơn m than đá. CASE 10: TKMP (P) + X ph i ti n tri n / Silicosis B nh nhơn nam 80 tu i v i bi u hi n đau ng c bên ph i vƠ khó th . Ti n s khó th khi g ng s c đư lơu. ơy lƠ phim XQ ph i (hình 10.1) XQ ph i c a b nh nhơn cho th y có trƠn khí mƠng ph i ph i. NgoƠi ra còn có các n t m lan t a 2 bên ph i (kích th c 2-10 mm) có th lƠ do ung th tuy n di c n, b i ph i Silic, b nh n m Histoplasma lan t a ho c b nh th y đ u. Trong b nh b i ph i Silic m t s n t có th h p l i thƠnh đám trong thùy trên g i lƠ x hóa ti n tri n m nh. B nh nhơn b b i ph i Silic d m c các b nh nh lao ph i vƠ khi đó các phim XQ ph i seri đ so sanh lƠ r t h u ích. CASE 11: H ch Lympho r n ph i 2 bên do Phim X-quang Lát c t trên phim CT c a b nh nhơn B nh nhơn nam 40 tu i g c chơu Phi không bi u hi n tri u ch ng vƠ có phim XQ th ng quy nh hình 11.1. Ch n đoán có th lƠ gì? XQ cho th y s đ i x ng ,m r ng c a r n ph i vƠ h ch b ch huy t trung th t. CT (hình 11.2) giúp kh ng đ nh d u hi u nƠy. Nó lƠ bi u hi n đi n hình c a b nh sacoid. Các ch n đoán phơn bi t c n nh c t i lƠ u lympho vƠ b nh lao nh ng các b nh nƠy các h ch s không đ i x ng. Soi ph qu n vƠ sinh thi t ph i qua ph qu n (t l d ng tính kho ng 60%) giúp ch n đoán u ho i t không đông đ c vƠ các tr ng h p nuôi c y vi khu n lao vƠ n m ơm tính. Sinh thi t nhánh ph qu n sau mù có th cho t l cao h n (kho ng 20%) so v i các ph ng pháp khác nh ng tiêu chu n vƠng v n lƠ n i soi trung th t. T l m c b nh nƠy ng i g c chơu Phi cao h n 10 l n so v i ng i da tr ng. CASE 12: Phình tách đ ng m ch ch ng c B nh nhơn nam 60 tu i đ c đ a t i phòng c p c u sau khi b đau ng c đ t ng t. đơy lƠ XQ ph i c a b nh nhơn ( hình 12.1). Ch n đoán lƠ gì? Phim XQ ph i cho th y s giưn r ng c a trung th t trên vƠ th y rõ m t kh i ngay bên d i, ti p giáp v i quai đ ng m ch ch . Trong hoƠn c nh lơm sƠng nƠy, ph u tích quai đ ng m ch ch đ c lo i tr . Lát c t trên phim CT c a b nh nhơn Phim CT ng c c a b nh nhơn đư cho th y s hi n di n c a d u hi u phình đ ng m ch t i cung đ ng m ch ch v i huy t kh i. CASE 13: TrƠn khí mƠng ph i 2 bên do th ng loét d dƠy tá trƠng. Nam 80 tu i, ti n c n COPD, đau th toan chuy n hóa ng v đ t ng t + khó th . KM M th y Ng i đƠn ông 80 tu i nƠy lƠ m t ng i nghi n thu c lá đang m c COPD. Hi n t i b nh nhơn có bi u hi n đau th ng v vƠ khó th ngƠy c ng t ng. Xét nghi m khí máu đ ng m ch cho th y nhi m toan chuy n hóa c p tính. ơy lƠ phim XQ ph i c a bênh nhơn (hình 13.1). S b t th ng nh t đơy lƠ gì? Phim XQ ph i cho th y có khí t do d i c hoƠnh ph i, bên c nh đó vòm hoƠnh đ c đ y lên cao h n. Các k n ng có th x y ra lƠ loét d dƠy tá trƠng th ng ho c u ác tính đ ng tiêu hóa ho c b nh nhơn m i đ c n i soi/ m b ng , l c mƠng b ng. C n ch p XQ t th đ ng đ khí t do có th t p trung trên cùng b ng (d i vòm hoƠnh). B m 200ml không khí vƠo d dƠy qua ng thông m i d dƠy tr c khi ch p giúp ch n đoán t t h n đ c bi t nh ng tr ng h p nghi ng . CASE 14: Vôi hóa phình th t trái Phim X-quang Ng c th ng Phim ph i ch p nghiêng B nh nhơn nam 75 tu i có ti n s nh i máu c tim vƠo vi n vì nh p nhanh th t. ơy lƠ các phim XQ ph i th ng vƠ nghiêng c a b nh nhơn ( hình 14.1, 14.2 ) Phim XQ th ng vƠ nghiêng đ u cho th y m t kh i t tr ng hình cung trong khu v c th t trái. ơy lƠ hình nh đi n hình c a phình th t trái vôi hóa, th ng x y ra th phát sau nh i máu c tim. Ph ng pháp đi u tr có th áp d ng lƠ ph u thu t c t b kh i phình. CASE 15: U gi do trƠn d ch mƠng ph i 2 bên + Suy tim + Rưnh liên thùy bé,có vách ng n B nh nhơn nam 60 tu i có bi u hi n khó th khi g ng s c, khi n m, khó th k ch phát v đêm vƠ hai m t cá chơn b đau. ơy lƠ phim XQ ph i c a b nh nhơn (hình 15.1). B t th ng đơy lƠ gì vƠ đ a ra ch đ theo dõi, ch m sóc ti p t c cho bênh nhơn. Phim XQ ph i cho th y b ng ch ng kinh đi n c a suy tim xung huy t v i ch ng tim to s phơn nhánh c a t nh m ch thùy trên ph i vƠ trƠn d ch mƠng ph i 2 bên. NgoƠi ra còn có m t kh i hình tr ng n m vùng gi a bên ph i vƠ có v nh liên quan đ n khoang liên s n. ơy lƠ hình nh đi n hình c a m t gi u trƠn d ch mƠng ph i có vách ng n lƠm giưn các khoang liên s n. i u tr thích h p s bao g m l i ti u vƠ đi u tr suy tim. M t tu n sau đi u tr ch p l i XQ có th th y u đư bi n m t ( hình 15.2). Phim c a b nh nhơn sau 1 tu n đi u tr CASE 16: TrƠn khí trung th t + TrƠn khí d i da Bênh nhơn nam 30 tu i đ c đ a đ n phòng c p c u vì đau ng c c p tính. ơy lƠ phim XQ ph i c a b nh nhơn (hình 16.1). B t th ng đơy lƠ gì? Phim XQ ph i cho th y có khí t do trong trung th t vƠ các mô d i da n n c (hình 16.2). Khí trong trung th t có th b gơy ra b i s m t toƠn v n c a ph i, các đ ng d n khí l n vƠ th c qu n. Các nguyên nhơn nh ch n th ng do tai n n tr c đó (ch n th ng kín khi l ng ng c va vƠo đ u tay lái c a xe g n) ho c tai bi n do d ng c thi t b đi u tr (nh n i soi) c n đ c nghi t i. S nhi m khu n c a các vi khu n sinh khí t khoang mi ng vƠ c lan xu ng c ng có th gơy ra viêm trung th t vƠ d n t i tình tr ng trƠn khí trung th t nh đư nói trên. CASE 17: Nam 80 tu i, ti n c n lao, ho máu l ng l n đư đ t n i khí qu n Ch n đoán: U n m thùy trên ph i ph i B nh nhơn nam 80 tu i v i bi u hi n ho ra máu d d i vƠ đư đ c đ t n i khí qu n. B nh nhơn có ti n s lƠ đang đi u tr lao nhi u n m tr l i đơy. ơy lƠ phim XQ ng c c a b nh nhơn ( hình 17.1 ) Phim XQ l ng ng c cho th y 1 kh i tròn nh qu bóng v i m t cái khoang bên trong ( hình li m ch a khí ) lƠ d u hi u đ c tr ng c a 1 u n m ( còn g i lƠ aspergilloma ). M t phim XQ nghiêng có th cho bi t rõ h n v trí th ng t n c a kh i tròn nƠy. Trong đi u ki n nh t đ nh 1 trong các khoang s n có hay đ c t o ra s tr thƠnh n i trú ng c a n m, th ng lƠ do n m Aspergillus fumigatus. B nh ph i có hang có th th phát do các b nh gơy x ph i nh lao ph i tr c đó, b nh sacoit hay viêm c t s ng dính kh p. Ho ra máu t có th x y ra vƠ ch p m ch ph qu n v i embolotherapy ( 1 ph ng pháp ch đ ng gơy t c 1 đ ng m ch đ ki m soát ho c ng n ch n ch y máu ) đ c t m trì hoưn. Ph u thu t c t b giúp lo i b hoƠn toƠn nh ng có th d n đ n dò ph qu n – mơy ph i. Tuy nhiên, th t không may lƠ h u h t b nh nhơn đêu có d tr ph i không đ đ cho phép ph u thu t. CASE 18: Giưn mao m ch – D d ng wober – Rendu Disease ) ng – T nh m ch Ph i ( hay Osler – Phim X-quang ng c th ng B nh nhơn n 68 tu i b ch y máu cam th ng xuyên. ơy lƠ XQ l ng ng c c a b nh nhơn ( hình 18.1 ). Ch n đoán lƠ gì? Phim XQ l ng ng c cho th y có 1 kh i vùng d i ph i ph i. Kh i có b khá m n vƠ có 2 m ch ( đ ng m ch vƠ t nh m ch ) d n đ n kh i nƠy. Ch p CT cho th y kh i nƠy có đ t ng ph n khá rõ rƠng so v i vùng xung quanh kh ng đ nh s hi n di n c a d d ng đ ng t nh m ch ph i ( pAVM ). B nh nƠy di truy n theo alen tr i. Các bi u hi n khác c a b nh bao g m các c quan nh da, m i ( ch y máu cam ), h th ng tiêu hóa ( ch y máu tiêu hóa vƠ b nh thi u máu ). Thuyên t c ng c có th x y ra d n t i tai bi n m ch nưo vƠ ap-xe nưo. Ch p m ch ph i vƠ ch đ ng gơy t c m ch đ c m máu ( embolotherapy ) đ c khuy n cáo n u pAVM > 2mm. CASE 19: Khí ph th ng - B nh ph i t c ngh n m n tính ( COPD ) B nh nhơn n 80 tu i có ti n s khó th khi g ng s c 5 n m nay vƠ hút kho ng 100 gói thu c/n m. XQ c a b nh nhơn ( hình 19.1 ). Ch n đoán đơy lƠ gì? Trên phim XQ l ng ng c c a COPD th ng th hi n hình nh c a các “b y khí”. Các d u hi u khác nh : các x ng s n n m ngang, ph i giưn c ng ( thông th ng, x ng s n s 6 bên ph i chia đôi vòm hoƠnh ph i ), ph i t ng sáng, các m ch ph i co nh đ i x ng 2 bên, tim hình gi t n c, c hoƠnh h th p vƠ m t m t đ cong. Nguyên nhơn ph bi n c a COPD lƠ hút thu c lá. Tuy nhiên thi u men 1 – antitrysin c ng có th gơy ra khí ph th ng. C n tìm ra s thi u h t enzym 1- antitrysin ,nh t lƠ nh ng b nh nhơn COPD tr tu i ( < 45 tu i ) ho c ch ng minh u th c b n trên XQ ph i. P/s: Vi t Nam thì t l n m c COPD là r t th p. Do ph n Vi t ít hút thu c lá, thu c lào, không nh các bác nam gi i. Các b n đ c đ n đây thì c ng c g ng h n ch thu c lá thu c lào nhé. CASE 20: Chèn ép tim do trƠn d ch mƠng ngoƠi tim B nh nhơn nam 55 tu i b sock. G n đơy b nh nhơn đ c ch n đoán lƠ ung th không th m . Khám lơm sƠng th y t nh m ch c n i to vƠ ti ng tim b ngh t l i. ơy lƠ phim XQ l ng ng c c a b nh nhơn ( hình 20.1 ). Ch n đoán lƠ gì? Beck đư mô t v t h p 3 tri u ch ng: h huy t áp, ti ng tim b bóp ngh t, áp l c t nh m ch c nh t ng cao do chèn ép tim do trƠn d ch mƠng ngoƠi tim. Ch c dò mƠng ngoƠi tim đ c th c hi n ngay l p t c nh m c u s ng b nh nhơn. Nguyên nhơn ph bi n c a trƠn d ch mƠng ngoƠi tim bao g m: kh i u ác tính, suy tim xung huy t, b nh lao, lupus ban đ h th ng, h i ch ng Dressler, t ng ure huy t ( uremia). Trên phim XQ cho th y hình nh tim b giưn r ng thƠnh m t hình c u l n đi n hình c a trƠn d ch mƠng ngoƠi tim n ng. NgoƠi ra còn th y m t kh i trong ph i ph i phù h p v i m t ung th ph i nguyên phát CASE 21: Suy tim giai đo n cu i ơy lƠ hình nh X-quang ng c c a b nh nhơn nam, 65 tu i, đư có ti n s lơu dƠi b khó th khi g ng s c, khó th khi n m vƠ phù m t cá chơn hai bên. Có nên ti n hƠnh ch c dò mƠng ph i b nh nhơn nƠy không? TIM QUÁ TO DO B NH LÝ VAN TIM GIAI O N CU I Hình nh X-quang ng c cho th y hình nh bóng tim quá to (ch s tim ng c bình th ng lƠ nh h n 0.5). C 2 góc s n hoƠnh đ u t ng sáng vì ph i đ c thông khí, không gi ng nh b nh nhơn đang có tình tr ng trƠn d ch mƠng ph i. Carina b r ng ra cho th y tơm nh trái to ra vì b nh lý van 2 lá nghiêm tr ng. Vì v y không nên ch c dò mƠng ph i b nh nhơn nƠy. Cách đ n gi n đ xác đ nh có trƠn d ch mƠng ph i hay không lƠ ch p phim X-quang ng c khi b nh nhơn n m ngiêng m t bên. D ch ch y t do s có hình nh x p l p (hình 21.2). Tuy nhiên, n u không th y có s x p l p nh v y thì c ng không lo i tr lƠ không có d ch mƠng ph i vì có th d ch b khu trú b i tình tr ng m mƠng ph i. CASE 22: VIÊM PH I N NG ơy lƠ hình nh X-quang ng c c a m t ph n 75 tu i b suy hô h p c p. B nh nhơn b s t, ho vƠ đƠm có m đư 2 tu n nay. Ch n đoán lƠ gì? Phim X-quang ng c th y có hình nh nh ng đám m cùng v i khí ph qu n đ c hai ph tr ng. ó lƠ hình nh đ c tr ng c a viêm ph i n ng nhi u thùy. Các tác nhơn đi n hình lƠ Streptococcus pneumonia, Legionella,Vi khu n Gram ơm nh Klebsiella vƠ Pseudomonas aeroginosa. ông Nam Á, còn có th g p Burholderia pseudomallei (gơy ra b nh Melioidosis, còn đ c g i lƠ b nh Whitmore). Vi c đi u tr đòi h i ph i h p các kháng sinh ngoƠi đ ng tiêu hóa, th ng s d ng beta lactams c ng v i macrolide ho c fluoroquinolone. Tiên l ng b nh không ch ph thu c vƠo m c đ bi u hi n b nh mƠ còn ph thu c tu i, s ph i h p b nh, ch ng h n nh ung th , tim m ch, gan, th n, vƠ đ t qu . Viêm ph i b nh nhơn nƠy đư đ c xác đ nh lƠ do Legionella. CASE 23: Viêm ph i k do Pneumocystis carinii (PCP) ơy lƠ hình nh X-quang ng c c a b nh nhơn nam, 30 tu i, b ho, khó th vƠ s t cơn trong kho ng 4 tháng nay. Ch n đoán g n đúng nh t lƠ gì? D u hi u nƠo có ích nh t? X-quang ng c cho th y hình nh thơm nhi m vƠ hình nh khí ph qu n đ 2 bên r n ph i. Kích th c tim bình th ng. Không có đ ng Kerley B ho c d u hi u c a s phơn b m ch máu thùy trên. T t c đ u lƠ d u hi u đ c tr ng c a PCP. PCP lƠ b nh lý nhi m trùng c h i đe d a cu c s ng b nh nhơn HIV th ng th y nh t. Nhi m n m Candida mi ng c ng lƠ nhi m trùng c h i th ng th y b nh nhơn HIV. Nhi m n m Candida mi ng có th đ c tìm th y nh ng b nh nhơn tr tu i b viêm ph i, vƠ đó c ng lƠ d u hi u cho th y s thi u h t t bƠo mi n d ch lympho T. PCP có th đ c ch n đoán b ng cách c m ng đƠm ho c r a ph qu n ph nang. L u ý r ng có kho ng 10% b nh nhơn PCP có hình nh X-quang bình th ng. CASE 24: U khí qu n do carcinoma ( Ung th bi u mô ) nang d ng tuy n + H ch r n ph i 2 bên ơy lƠ hình nh X-quang c a m t ph n trung niên không hút thu c lá, g n đơy đư đ c ch n đoán, đi u tr hen suy n vƠ có đáp ng chút ít. Ch n đoán gì trên X-quang nƠy? T t c các b nh nhơn đ c ch n đoán hen suy n nên đ c ch p phim X-quang ng c. Thêm vƠo đó lƠ đ tìm ki m hình nh trƠn khí mƠng ph i vƠ thơm nhi m ph i thoáng qua, vƠ c ng nên chú ý đ n hình nh khí qu n trên phim. B t k s t c ngh n nƠo đ i v i đ ng th l n c ng đ u có th t o nên ti ng khò khè (wheeze). N u s t c ngh n đo n cao, đó lƠ đ ng d n khí trên ng c (th ng thanh môn, thanh môn, h thanh môn), s nghe đ c ti ng rít (stridor), x y ra trong thì hít vƠo. Trái ng c l i lƠ ran ngáy xu t hi n kinh đi n trong thì th ra vƠ lƠ do s t c ngh n các đ ng d n khí nh . Phim X-quang nƠy cho th y m t ch phình ra thƠnh bên khí qu n đo n gi a do m t kh i u gơy ra(hình 24.2). ó có th lƠ carcinoma t bƠo v y, di c n, carcinoma d ng nhƠy, carcinoma nang d ng tuy n, u tuy n n i ti t th n kinh (carcinoid). N i soi ph qu n b ng ng m m b nh nhơn nƠy cho th y m t kh i u đo n gi a khí qu n (hình 24.3) vƠ k t qu sinh thi t lƠ ung th bi u mô nang d ng tuy n (m c đ ác tính th p). CASE 25: Sonde d dƠy v trí b t th ng ơy lƠ hình nh X-quang ng c th ng quy c a m t b nh nhơn ICU b viêm ph i s c. K tên nh ng b t th ng rõ rƠng nh t. khoa u sonde d dƠy đúng ra ph i đ c nhìn th y trong bóng h i d dƠy. Nh ng trong tr ng h p nƠy, sonde d dƠy l i cu n l i tơm v th c qu n vƠ k t thúc ng c lên đo n gi a th c qu n (hình 25.2). Khi cho b nh nhơn n có th s gơy ra h u qu ch t ng i. Phim X-quang ng c cho th y có s thơm nhi m thùy d i ph i ph i, v trí đ c thù cho viêm ph i s c. CASE 26: Catheter t nh m ch trung tơm bên ph i v trí b t th ng ơy lƠ hình nh X-quang ng c th đ t catheter t nh m ch trung tơm h đòn. ng quy b nh nhơn sau khi đ c Có th th y r t rõ s b t th ng đó lƠ đ u ng catheter t nh m ch trung tơm h đòn ph i u n ng c lên trên v phía t nh m ch c nh trong thay vì ph i đi th ng xu ng d i h ng v t nh m ch ch trên. Thêm vƠo đó lƠ th y có s s ng n mô m m vùng c bên ph i vƠ s phình r ng c a trung th t trên. B nh nhơn nƠy đư t ng có b nh lý đông máu nghiêm tr ng vƠ s c g ng lu n catheter t nh m ch trung tơm đư gơy ra kh i máu t c r i lan xu ng phía d i gơy nên kh i máu t trung th t. Vì v y b nh nhơn c n đ c đ t n i khí qu n đ b o đ m đ ng th . CASE 27: ư c t ph i trái ơy lƠ hình nh X-quang ng c c a m t b nh nhơn không có tri u ch ng b nh nh ng có ti n s m ng c tr c. Trên X-quang ng c có hình nh tr ng xóa đ ng nh t toƠn b l ng ng c trái. C n ch n đoán phơn bi t đó lƠ x p ph i trái hay lƠ ph i trái đư đ c c t b tr c đơy r i. S nơng lên c a bóng h i d dƠy vƠ s l ch sang ph i c a trung th t đư lo i tr tình hu ng trƠn d ch mƠng ph i trái. S hi n di n c a nh ng cái ghim ph u thu t bên ng c trái vƠ vùng lơn c n c a ph qu n g c trái cho th y r t có th đơy lƠ hình nh c a ph i trái đư b c t (hình 27.2). Hình 27.2 CASE 28: X p ph i trái do u bít t c ph qu n g c trái ơy lƠ hình nh X-quang ng c c a b nh nhơn m i x y ra khó th vƠ ho ra máu g n đơy. Ch n đoán X-quang b nh nhơn nƠy lƠ gì? Xem l i case 27. Trên X-quang ng c có hình nh tr ng xóa đ ng nh t toƠn b l ng ng c trái. Trong tr ng h p nƠy, có s gi m th tích ph i trái cùng v i s l ch trung th t v bên trái, s co rút c a khung s n trái vƠ s nơng lên c a c hoƠnh trái. N i soi b ng ng soi m m cho th y g n nh ph qu n g c trái b bít t c b i m t kh i u (ung th bi u mô d ng nhƠy, hình 28.2). Hình 28.2 Kh i u đư đ c c t b b ng laser vƠ ph c h i l i s thông khí cho ph i trái. CASE 29: Di c n x ng + Viêm ph i hít thùy d i ph i ph i M t ng i đƠn ông cao tu i g n đơy b s t cơn vƠ th y đau x ng. Trên phim X-quang ng c th y rõ nh t nh ng b t th ng nƠo? Li t kê các ch n đoán phơn bi t có th có. T ng đ dƠy vƠ s loang l c a x ng vì có s di c n t ung th bi u mô tuy n ti n li t. Ch n đoán phơn bi t lƠ b nh Paget ho c lƠ b nh nhi m fluoro. Ung th vú ho c lymphoma c ng có th gơy ra bi u hi n t ng t . Xquang ng c cho th y có trƠn d ch thùy d i ph i ph i, viêm ph i s c, th ng g p ung th giai đo n cu i. CASE 30: X p thùy trên ph i ph i – D u hi u “CH (GOLDEN’S S SIGN) . M t ng hi u X-quang. S VÀNG” - i đƠn ông cao tu i g n đơy có ho ra máu. Li t kê nh ng d u Có s t ng đ m đ đ ng nh t vùng trên bên ph i ph i vƠ s nơng lên c a rưnh ngang (rưnh liên thùy bé – transverse fissure). Thay vì rưnh ngang lƠ m t đ ng th ng thì đơy rưnh b l i lên gi a t o nên hình ch S. Golden đư mô t d u hi u nƠy vƠ gi i thích r ng thùy trên ph i b x p do m t cái kh i r n ph i ph i vƠ đi u đó gi i thích cho hình nh l i lên gi a c a rưnh ngang. CASE 31: Lao kê B nh nhơn đái tháo đ ng b s t kéo dƠi không rõ nguyên nhơn. Mô t nh ng b t th ng trên X-quang ng c. X-quang ng c cho th y nh ng h t kê lan t a kh p hai ph tr ng (đ ng kính d i 2mm) do lao kê. Nh ng ch n đoán phơn bi t có th lƠ nhi m th y đ u tr c đơy, nhi m n m Histoplasma vƠ b nh b i ph i silic. Khai thác b nh s có đi đ n nh ng vùng d ch t ho c b nh s ngh nghi p s giúp phơn bi t đ c các nguyên nhơn gơy ra. M t nguyên nhơn hi m g p c ng có th cho hình nh X-quang nh trên lƠ b nh vi s i ph nang. CASE 32: T ng áp đ ng m ch ph i nguyên phát Mô t hình nh X-quang ng c c a m t b nh nhơn n 25 tu i b m t vƠ khó th trong m y n m qua. B nh nhơn nƠy có đ y đ nh ng đ c đi m lơm sƠng vƠ hình nh Xquang đ c tr ng m t b nh nhơn có t ng áp đ ng m ch ph i nguyên phát. ng m ch ph i to ra cùng v i s to ra c a bu ng nh ph i. Bình th ng đ ng kính đ ng m ch ph i ph i đo n xu ng nh h n 16mm đ i v i nam vƠ nh h n 15mm đ i v i n . C hai ph tr ng “s ch” vƠ th tích ph i bình th ng thì không th nƠo gơy ra b nh ph i c ng nh t ng áp đ ng m ch ph i. Nguyên nhơn khác c ng nên đ c lo i b lƠ b nh tim b m sinh vƠ ngh n t c đ ng m ch ph i m n tính do huy t kh i. CASE 33: V đ ng m ch ch do ch n th ng – gưy x ng s n ơy lƠ hình nh X-quang c a m t b nh nhơn nam trung niên đang lái xe thì b m t xe khác tông vƠo t phía sau lƠm ông ta đau nh c nhói ng c. Hình nh X-quang cho th y s r ng ra c a trung th t trên, s m t đi cung đ ng m ch ch vƠ s xóa đi c a s đ ng m ch ch -ph i. Có hình nh m đ nh trái, đó lƠ do máu trung th t dò xu ng khoang mƠng ph i trái. Khí qu n b đ y l ch sang ph i vƠ ph qu n g c trái b đ y xu ng. X ng s n th 5 vƠ th 6 bên trái b gưy. ôi khi còn có trƠn máu mƠng ph i trái. ó lƠ nh ng đ c đi m đ c tr ng c a v đ ng m ch ch do ch n th ng, th ng x y ra phía ngoƠi c a dơy ch ng đ ng m ch. CASE 34: Giưn ph qu n thùy d i 2 bên Phim X-quang ng c th ng Lát c t phim CT c a b nh nhơn Ch n đoán gì cho b nh nhơn n trung niên b ho m n tính nhi u n m nay? Hình nh X-quang cho th y có s thơm nhi m đ c bi t thùy gi a ph i ph i vƠ thùy d i ph i trái. Hình nh “vòng nh n” vƠ “đ ng ray” cho th y s giưn vƠ s dƠy lên c a đ ng th . Vi c tìm l i nh ng t m phim Xquang đư đ c ch p tr c đơy s cho th y đ c tình tr ng b nh m n tính nƠy. M t cách ch n đoán giưn ph qu n đ c ch p nh n đó lƠ c t l p vi tính ng c đ phơn gi i cao v i nh ng lát c t r t m ng (1-2mm) cho th y s giưn đ ng th thùy d i ph i trái. Ch p X-quang ph qu n ngƠy nay r t ít s d ng. CASE 35: N t đ n đ c thùy trên ph i ph i . Phim X-quang Ng c th ng Lát c t phim CT ng c c a b nh nhơn Mô t nh ng b t th ng trên X-quang ng c hút thu c lá vƠ không có tri u ch ng b nh. b nh nhơn trung niên có X-quang ng c cho th y m t n t đ n đ c 1.5cm thùy trên ph i trái (hình 35.2). N t ph i đ n đ c đ c mô t lƠ m t cái n t đ n đ c (đ ng kính d i 4cm) đ c bao quanh b i nhu mô ph i bình th ng. Các ch n đoán phơn bi t có th lƠ gi n t (nh m n th t, bóng núm vú, t n th ng x ng), ung th ph i nguyên phát, di c n đ n đ c, u h t, d d ng đ ng t nh m ch, gi u, harmatomas. b nh nhơn nƠy, hình nh X-quang ng c cách đơy m t n m không th y có bóng m . C t l p vi tính ng c cho th y n t đ n đ c nƠy không b vôi hóa vƠ rìa có gai cho th y kh n ng ác tính cao. M ng c vƠ sinh thi t ph i cho k t qu ung th ph i giai đo n 1 (ung th t bƠo tuy n) [...]... trong thùy trên g i lƠ x hóa ti n tri n m nh B nh nhơn b b i ph i Silic d m c các b nh nh lao ph i vƠ khi đó các phim XQ ph i seri đ so sanh lƠ r t h u ích CASE 11: H ch Lympho r n ph i 2 bên do Phim X- quang Lát c t trên phim CT c a b nh nhơn B nh nhơn nam 40 tu i g c chơu Phi không bi u hi n tri u ch ng vƠ có phim XQ th ng quy nh hình 11.1 Ch n đoán có th lƠ gì? XQ cho th y s đ i x ng ,m r ng c a r n... hình nh XQ c a ru t lƠ tri u ch ng quan tr ng đ ch n đoán h i ch ng Chilaiditi Case 7: Thùy Azygous B nh nhân không bi u hi n tri u ch ng Ch p X- quang ki m tra ây là hình nh XQ T n t i m t vùng t tr ng mƠ ph n cong c a nó ti p x c v i trung th t trên ph i v i m t hình tr ng có t tr ng th p h n n m t i n i th p nh t c a nó ( hình nh t nh m ch đ n) Thùy đ n lƠ m t bi n th bình th ng trên phim XQ có th... c ng t ng X t nghi m khí máu đ ng m ch cho th y nhi m toan chuy n hóa c p tính ơy lƠ phim XQ ph i c a bênh nhơn (hình 13.1) S b t th ng nh t đơy lƠ gì? Phim XQ ph i cho th y có khí t do d i c hoƠnh ph i, bên c nh đó vòm hoƠnh đ c đ y lên cao h n Các k n ng có th x y ra lƠ loét d dƠy tá trƠng th ng ho c u ác tính đ ng tiêu hóa ho c b nh nhơn m i đ c n i soi/ m b ng , l c mƠng b ng C n ch p XQ t th đ... ng – T nh m ch Ph i ( hay Osler – Phim X- quang ng c th ng B nh nhơn n 68 tu i b ch y máu cam th ng xuyên ơy lƠ XQ l ng ng c c a b nh nhơn ( hình 18.1 ) Ch n đoán lƠ gì? Phim XQ l ng ng c cho th y có 1 kh i vùng d i ph i ph i Kh i có b khá m n vƠ có 2 m ch ( đ ng m ch vƠ t nh m ch ) d n đ n kh i nƠy Ch p CT cho th y kh i nƠy có đ t ng ph n khá rõ rƠng so v i vùng xung quanh kh ng đ nh s hi n di n c a... Thuyên t c ng c có th x y ra d n t i tai bi n m ch nưo vƠ ap-xe nưo Ch p m ch ph i vƠ ch đ ng gơy t c m ch đ c m máu ( embolotherapy ) đ c khuy n cáo n u pAVM > 2mm CASE 19: Khí ph th ng - B nh ph i t c ngh n m n tính ( COPD ) B nh nhơn n 80 tu i có ti n s khó th khi g ng s c 5 n m nay vƠ hút kho ng 100 gói thu c/n m XQ c a b nh nhơn ( hình 19.1 ) Ch n đoán đơy lƠ gì? Trên phim XQ l ng ng c c a COPD... t, ho, ho ra máu vƠ sút cơn ơy lƠ phim XQ ph i c a b nh nhơn ( hình 8.1 ) Ch n đoán lƠ gì? Phim XQ cho th y thùy trên 2 bên ph i thơm nhi m ch a nh ng “hang’’ g i ý lao ph i ho t đ ng Nhìn chung nh ng hang có thƠnh m ng (5 mm) có xu h ng lơy nhi m còn khi hang có thƠnh dƠy h n ( 10 mm ) thì c n ch n đoán phơn bi t v i ung th bi u mô t bƠo v y c a ph i B nh lao có xu h ng gơy đau thùy trên vƠ các phơn... 14: Vôi hóa phình th t trái Phim X- quang Ng c th ng Phim ph i ch p nghiêng B nh nhơn nam 75 tu i có ti n s nh i máu c tim vƠo vi n vì nh p nhanh th t ơy lƠ các phim XQ ph i th ng vƠ nghiêng c a b nh nhơn ( hình 14.1, 14.2 ) Phim XQ th ng vƠ nghiêng đ u cho th y m t kh i t tr ng hình cung trong khu v c th t trái ơy lƠ hình nh đi n hình c a phình th t trái vôi hóa, th ng x y ra th phát sau nh i máu c tim... Các ch n đoán phơn bi t c a vôi hóa v tr ng bao g m b nh sacoid, u lympho hodkin đang đ c x tri, b nh b i ph i c a công nhơn m than đá CASE 10: TKMP (P) + X ph i ti n tri n / Silicosis B nh nhơn nam 80 tu i v i bi u hi n đau ng c bên ph i vƠ khó th Ti n s khó th khi g ng s c đư lơu ơy lƠ phim XQ ph i (hình 10.1) XQ ph i c a b nh nhơn cho th y có trƠn khí mƠng ph i ph i NgoƠi ra còn có các n t m lan... trung tâm ch m sóc chuyên sâu Các b t th ng quan tr ng nh t là gì? Phim XQ cho th y m t n t m đ c khu v c d i ph i ph i M i ph tr ng trên phim XQ ph i th ng đ c chia lƠm 3 khu v c: khu v c trên lƠ khu n m trên đ ng ngang đi qua đi m gi a b d i x ng s n s 2, khu v c gi a thì ti p n i khu v c trên t i t n đ ng ngang t ng t k qua x ng s n 4, khu v c còn l i n m d i hai khu v c nƠy N t m đ c nƠy gi ng... còn Hình nh trƠn d ch vƠ máu trên XQ c ng s m m t đi ( trong vƠi ngƠy) b nh nhơn nƠy còn th y hình nh m t đ ng xuyên su t qua t nh m ch trung tơm vƠ t nh m ch c nh trong ph i Case 5: D v t thùy d i ph i ph i B nh nhân nam 65 tu i có bi u hiên sock tim B nh nhân đã đ c th c hi n ph u thu t b c c u đ ng m ch vành c p c u Quá trình ph u thu t khá khó kh n ây là phim XQ ph i c a b nh nhân đ c ch p khi ... c m n! ơy lƠ b n D ch cu n Giáo trình X-quang n i ti ng c a i h c Cambride – cu n sách mang tên: “Interpreting Chest X-Rays - Illustrated with 100 Cases - Cambridge University Press” ơy lƠ cu... 27.2 CASE 28: X p ph i trái u bít t c ph qu n g c trái ơy lƠ hình nh X-quang ng c c a b nh nhơn m i x y khó th vƠ ho máu g n đơy Ch n đoán X-quang b nh nhơn nƠy lƠ gì? Xem l i case 27 Trên X-quang... RA- nh ph i, AO- cung đ ng m ch ch , LA – nh trái, LV – th t trái) Case 2: TrƠn khí mƠng ph i nguyên phát Ch n đoán: TrƠn khí mƠng ph i T Nam 25 tu i đau ng c trái đ t ng t t sáng ây phim X-quang