Bảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mẫu số: 01-TBH (Ban hành kèm theo QĐ số 1615/BHXH CSXH ngày 02/06/2009 BHXH VN) Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Mã số: A. Ngời lao động: 1. Họ tên: Nam Nữ 2. Ngày tháng năm sinh: Dân tộc: ,Quốc tịch: Việt Nam 3. Nguyên quán: 4. Nơi c trú: , huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 5. Chứng minh nhân dân số: Nơi cấp, CA: Hà Giang; Ngày cấp, 03/10/2005 6. Quyết định tuyển dụng số: / ,ngày có hiệu lực từ ngày 7. Chức vụ, chức danh nghề: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 8. Cơ quan, đơn vị: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 9. Địa : huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện đa khoa khu vực huyện Hoàng Su Phì 11. Đối tợng hởng BHYT mức 12.Quá trình đóng, cha hởng BHXH lần BH thất nghiệp Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, Từ Đến làm việc (tên quan, tháng/năm tháng/năm công việc, nơi đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiền công Chức vụ Phụ cấp TN TN VK nghề Khác Ghi Cam kết: Những nội dung kê khai hoàn toàn thật, sai xin chịu trớc pháp luật. Ngày . tháng năm Ngời khai (Ký ghi rõ họ tên) B Xác nhân ngời sử dụng lao động: ông (bà) huyện Hoàng Su Phì Sau kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc , xác nhận nội dung kê khai đúng. , ngày tháng . năm 2010 Ngời sử dụng lao động (Ký đóng dấu) C. Xác nhận quan bảo hiểm xã hội: Bảo hiểm xã hội huyện Hoàng Su Phì sau kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc cá nhân ông xác nhận nội dung kê khai đúng. Cán thẩm định (Ký ghi rõ họ tên) , ngày . tháng năm Giám đốc BHXH (Ký đóng dấu) Ghi chú: - Mẫu 01-TBH ngời lao động kê khai, lập 03 gửi ngời sử dụng lao động. . VN) Bảo hiểm xã hội Việt Nam Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Tờ khai Tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Bảo hiểm thất nghiệp Mã số: A. Ng ời lao động: 1. Họ. vụ, chức danh nghề: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 8. Cơ quan, đơn vị: huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 9. Địa chỉ : huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 10. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:. Việt Nam 3. Nguyên quán: 4. Nơi c trú: , huyện Hoàng Su Phì tỉnh Hà Giang 5. Chứng minh nhân dân số: Nơi cấp, CA: Hà Giang; Ngày cấp, 03/10/2005 6. Quyết định tuyển dụng số: / ,ngày có hiệu