Đang tải... (xem toàn văn)
Lời mở đầu Tất cả mọi người trong chúng ta đều mong muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng trong cuộc sống không ai có thể lường hết được mọi rủi ro có thể xẩy ra với bản thân hay gia đình như ốm đau, bệnh tật…Các chi phí khám chữa bệnh này không thể xác định trước, vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho gia đình đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Điều quan trọng hơn là những rủi ro này có thể làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không lao động vừa làm cho cuộc sống khó khăn hơn. Để có thể khắc phục khó khăn trên lại vừa chủ động về tài chính khi có rủi ro về sức khoẻ xảy ra mỗi người có những biện pháp khắc phục khác nhau như rút tiền tiết kiệm, bán tài sản, nhờ sự giúp đỡ của người thân, đi vay …Các biện pháp trên đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định lại khó áp dụng trong trường hợp thời gian kéo dài và lặp đi lặp lại. Vì vậy Bảo Hiểm Y Tế ra đời nhằm hỗ trợ cho người lao động và gia đình họ khi gặp rủi ro về sức khoẻ góp phần ổn định đời sống và đảm bảo an toàn xã hội I. Sự ra đời và phát triển BHYT ở Việt Nam a. Sự ra đời và phát triển của BH trên thế giới. Nhu cầu an toàn với con người là vĩnh cửu. Lúc nào con người cũng tìm cách để bảo vệ bản thân và tài sản của mình trước những rủi ro, bất hạnh. Ngay từ thời tiền sử đã xuất hiện các ý tưởng, các tổ chức gần giống với bảo hiểm. Từ thời Trung cổ, các quy tắc về bảo hiểm hàng hải đã được hình thành, song phải đến thế kỷ XIX thì bảo hiểm mới phát triển toàn diện, mạnh mẽ kéo theo sự ra đời, tồn tại và phát triển của tất cả các loại hình bảo hiểm: bảo hiểm thương mại, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp ... Các nhà khảo cổ học đã tìm được các vết tích chứng minh ở Ai Cập cổ đại từ 4500 năm trước Công nguyên những người thợ đẽo đá đã hình thành Quỹ tương trợ để giúp đỡ các nạn nhân trong các vụ tai nạn. Những người Babilon, những người Trung Hoa cổ đại đã biết bảo nhau khi được mùa, mỗi gia đình góp vài hộc thóc vào một kho chung phòng khi mất mùa, thiên tai, đói kém. Bảo hiểm xã hội ra đời vào những năm giữa thế kỷ XIX, khi nền công nghiệp và kinh tế hàng hoá bắt đầu phát triển mạnh mẽ ở các nước Châu Âu.Từ năm 1883, nước Phổ (nước Đức ngày nay) đã ban hành Luật Bảo hiểm y tế. Những năm đầu cảu thế kỷ XX, bảo hiểm xã hội đã được triển khai ở nhiều nước châu Âu và Bắc Mỹ. Đặc biệt sau Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), hầu hết các nước trên thế giới đều tổ chức cho mình hệ thống bảo hiểm xã hội phù hợp. Loại hình bảo hiểm này có đối tượng là thu nhập của người lao động và đối tượng tham gia là người lao động và người sử dụng lao động. Hầu hết các nước khi mới triển khai bảo hiểm xã hội đều thực hiện trước hết đối với người làm công ăn lương. Ngày nay, bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm rất ổn định và phát triển, nó đã được Tuyên ngôn nhân quyền của Liên Hợp Quốc ghi nhận: Tất cả mọi người với tư cách là thành viên của xã hội có quyền hưởng bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế ra đời vào cuối thế kỷ XIX. Thực chất bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội và là một trong hai hình thức bảo hiểm sức khoẻ của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Cùng với sự phát triển và tăng trưởng kinh tế, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Để chủ động về tài chính, con người cũng đã sử dụng nhiều biện pháp, trong đó có bảo hiểm y tế.Tuy nhiên, có những nước triển khai kết hợp với bảo hiểm xã hội và coi bảo hiểm y tế như là chế độ chăm sóc y tế nằm trong hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội.
Chủ đề thảo luận: Tìm hiểu về chính sách Bảo Hiểm Y Tế ở Việt Nam BÀI THUYẾT TRÌNH Mục lục: I. II. 1. 2. 3. 4. 5. III. 1. 2. 3. 4. 5. 6. IV. V. VI. Lời mở đầu Sự đời và phát triển BHYT ở Việt Nam Khái quát chung về BHYT Khái niệm Phân loại Bản chất .6 Đặc điểm Chức Những nội dung bản của BHYT .9 Nguyên tắc .9 Đối tượng tham gia BHYT( Phạm vi Bảo Hiểm) 12 Mức đóng và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT .15 Phương thức thực BHYT .17 Tổ chức,quản lí và sử dụng quỹ BHYT .22 Những thay đổi Bộ Luật BHYT gần .26 Những vấn đề tồn tại và một số đổi giai đoạn gần 28 Một số đề xuất phương hướng giải những vấn đề thưc chính sách BHYT ở Việt Nam 32 Lời kết 34 BÀI LÀM Lời mở đầu Tất cả người đều mong muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng cuộc sống không có thể lường hết được rủi ro có thể xẩy với bản thân hay gia đình ốm đau, bệnh tật…Các chi phí khám chữa bệnh này không thể xác định trước, dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho gia đình đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Điều quan trọng là những rủi ro này có thể làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả lao động, vừa kéo dài thời gian không lao động vừa làm cho cuộc sống khó khăn hơn. Để có thể khắc phục khó khăn lại vừa chủ động về tài chính có rủi ro về sức khoẻ xảy người có những biện pháp khắc phục khác rút tiền tiết kiệm, bán tài sản, nhờ sự giúp đỡ của người thân, vay …Các biện pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm nhất định lại khó áp dụng trường hợp thời gian kéo dài và lặp lặp lại. Vì Bảo Hiểm Y Tế đời nhằm hỗ trợ cho người lao động và gia đình họ gặp rủi ro về sức khoẻ góp phần ổn định đời sống và đảm bảo an toàn xã hội I. Sự đời và phát triển BHYT ở Việt Nam a. Sự đời phát triển BH giới. Nhu cầu an toàn với người là vĩnh cửu. Lúc nào người tìm cách để bảo vệ bản thân và tài sản của trước những rủi ro, bất hạnh. Ngay từ thời tiền sử xuất các ý tưởng, các tổ chức gần giống với bảo hiểm. Từ thời Trung cổ, các quy tắc về bảo hiểm hàng hải được hình thành, song phải đến kỷ XIX bảo hiểm phát triển toàn diện, mạnh mẽ kéo theo sự đời, tồn tại và phát triển của tất cả các loại hình bảo hiểm: bảo hiểm thương mại, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp . Các nhà khảo cổ học tìm được các vết tích chứng minh ở Ai Cập cổ đại từ 4500 năm trước Công nguyên những người thợ đẽo đá hình thành Quỹ tương trợ để giúp đỡ các nạn nhân các vụ tai nạn. Những người Babilon, những người Trung Hoa cổ đại biết bảo được mùa, gia đình góp vài hộc thóc vào một kho chung phòng mất mùa, thiên tai, đói kém. Bảo hiểm xã hội đời vào những năm giữa kỷ XIX, nền công nghiệp và kinh tế hàng hoá bắt đầu phát triển mạnh mẽ ở các nước Châu Âu.Từ năm 1883, nước Phổ (nước Đức ngày nay) ban hành Luật Bảo hiểm y tế. Những năm đầu cảu kỷ XX, bảo hiểm xã hội được triển khai ở nhiều nước châu Âu và Bắc Mỹ. Đặc biệt sau Công ước số 102 năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO), hầu hết các nước giới đều tổ chức cho hệ thống bảo hiểm xã hội phù hợp. Loại hình bảo hiểm này có đối tượng là thu nhập của người lao động và đối tượng tham gia là người lao động và người sử dụng lao động. Hầu hết các nước triển khai bảo hiểm xã hội đều thực trước hết đối với người làm công ăn lương. Ngày nay, bảo hiểm xã hội là loại hình bảo hiểm rất ổn định và phát triển, nó được Tuyên ngôn nhân quyền của Liên Hợp Quốc ghi nhận: Tất cả người với tư cách là thành viên của xã hội có quyền hưởng bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế đời vào cuối kỷ XIX. Thực chất bảo hiểm y tế mang tính chất bảo hiểm xã hội và là một hai hình thức bảo hiểm sức khoẻ của người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Cùng với sự phát triển và tăng trưởng kinh tế, đời sống của người dân ngày càng được nâng cao và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, nhu cầu khám chữa bệnh tăng lên. Để chủ động về tài chính, người sử dụng nhiều biện pháp, đó có bảo hiểm y tế.Tuy nhiên, có những nước triển khai kết hợp với bảo hiểm xã hội và coi bảo hiểm y tế là chế độ chăm sóc y tế nằm hệ thống các chế độ bảo hiểm xã hội. b. Vài nét đời phát triển BHYT Việt Nam. BHYT Việt Nam đời theo Nghị Định 299- HĐBT ngày 15/8/1992, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/10/1992 của Hội đồng bộ trưởng, chính thức vào hoạt động và thực điều lệ BHYT ban hành kèm theo ngị định này. -Năm 1993 Việt Nam ban hành các chính sách về BHYT.Mãi đến 11/4/2008 có Luật BHYT đời và có những hướng dẫn những quy định và thực chi tiết BHYT 07/2009. Bộ y tế có định thành lập quan BHYT ở Việt Nam và giao cho BHYT Việt Nam trách nhiệm tổ chức thực điều lệ BHYT phạm vi toàn quốc. Ngoài chức quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh, thành phố, ngành cả nước, BHYT Việt Nam trực tiếp khai thác và quản lí, xí nghiệp thuộc Trung ương địa bàn thành phố Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và một số ngành nghề, khu vực đặc biệt. Ở tỉnh, thành phố, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố, có nhiệm vụ tổ chức hoạt động BHYT phạm vi của tỉnh, thành phố và có các chi nhánh hoặc đại lí BHYT các quận huyện tùy theo hoàn cảnh và điều kiện của địa phương. Như vậy, ban đầu hệ thống BHYT ở Việt Nam có 56 đơn vị bao gồm 53 quan BHYT các tỉnh, thành phố; đơn vị BHYT đường sắt và dầu khí; quan BHYT Việt Nam ( có chi nhành tại thành phố Hồ Chí Minh). II. Khái quát chung về BHYT 1.khái niệm -Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và làmột nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp BHXH. Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể rõ. -Theo khoản 1, điều Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực hiệnvà các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật này. -Khái niệm về BHYT được trình bày cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 sau: "Bảo hiểm y tế loại bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân". 2. Phân loại về bảo hiểm y tế -BHYT bắt buộc là loại hình BHYT áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm .), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao đóng nhiều, việc hưởng chế độ BHYT lại dựa sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật. -BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai được thực ở nước ta. So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…) BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác. -Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia mức đóng ở thành thị cao nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng học sinh, sinh viên có mức đóng thấp so với các đối tượng khác (thành thị 120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm). 3. Bản chất của bảo hiểm y tế Từ những khái quát trên, với những thực tế diễn lịch sử phát triển BHXH, BHYT giới 100 năm và nước 10 năm nay, có thể phân tích đầy đủ về bản chất của BHYT. * Bảo hiểm y tế trước hết nội dung bảo hiểm xã hội - một những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay gọi là hệ thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thứcbảo hiểm sức khỏe của người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam được tách với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận. * BHYT tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy, hoạt động BHYT tính cộng đồng đoàn kết chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn BHYT là sự đảm bảo cho người dựa sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Người ta cho rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của chế độ xã hội loài người và nó mang lại một gương mặt nhân đạo cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đoàn kết tương trợ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không là quyền được nhận mà phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể ở chỗ: muốn đạt được sự bền chặt về đoàn kết cần thực nhiều sự công bằng. Điều đó có thể được tạo thông qua sự điều chỉnh thực tế, "sự công bằng" là yếu tố động, nó đạt được tại một thời điểm, lại đều là sự không công bằng. Đây là một những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi hoạt động của BHYT. BHYT bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay tiền lương những ngày ốm đau không làm việc được) đều có phương thức hoạt động và các nguyên tắc bản chung, tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách theo chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng. 4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế Trên sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT có một số đặc điểm sau: - BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm thành viên xã hộikhông phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động… - BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chếđộ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ bịbệnh tật, ốm đau… sở quan hệ BHYT mà họ tham gia. - BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả cung ứng các dịch vụ y tế. 5. Chức của BHYT đời sống kinh tế xã hội 5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các sở y tế để được khám chữa bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn.Có những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải có thể tự lo liệu được. Bệnh tật dồn người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh hoàn cảnh nghèo túng phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người không thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hoặc cận nghèo sau những đợt bệnh tật có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật kéo theo sự mất mát về thu nhập người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đe doạ đến sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên, những người ăn theo gia đđình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ ổn định cuộc sống gia đình. 10 10 thẻ bảo hiểm y tế với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em tuổi phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. 2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế với giấy tờ quy định tại khoản Điều này trước viện. 3. Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của sở khám bệnh, chữa bệnh. 4. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của sở khám bệnh, chữa bệnh. Điều 29. Giám định bảo hiểm y tế 1. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm: a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. 2. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. 3. Tổ chức bảo hiểm y tế thực việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Quản lý bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế Điều 5. Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. 2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. 3. Bộ, quan ngang bộ phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của phối hợp với Bộ Y tế thực quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. 4. Uỷ ban nhân dân các cấp phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của thực quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương. a. Quỹ bảo hiểm y tế 28 28 1. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khụng vỡ mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. (Điều luật BHYT ) 2. Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế. a. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế : 1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này. 2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế. 3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân nước và nước ngoài. 4. Các nguồn thu hợp pháp khác. (Điều 33 luật BHYT ) b. Sử dụng quỹ BHYT Điều 34. Quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế. 2. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế. Điều 35. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 1. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho các mục đích sau đây: a) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; b) Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của quan nhà nước; 29 29 c) Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; d) Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề. 2. Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương. 3. Chính phủ quy định cụ thể Điều này. 6. Những thay đổi Luật BHYT gần Bắt đầu từ ngày 1/1/2015, toàn dân bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế, kèm theo quyền lợi bảo hiểm y tế người dân mở rộng như: người nghèo, người dân tộc thiểu số không phải đồng chi trả 5% khám chữa bệnh; người tham gia bảo hiểm y tế năm liên tục toán 100% chi phí khám chữa bệnh 30 30 Cho đến thời điểm này, có khoảng 61 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, đạt khoảng 69% dân số. Trong số đó có khoảng 14,3 triệu người nghèo và dân tộc thiểu số, gần triệu người cận nghèo có thẻ bảo hiểm y tế. Có thể nói so với Luật Bảo hiểm y tế hành năm 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi có rất nhiều điểm mang tính đột phá, tạo chế tài chính hết sức quan trọng để thực bảo hiểm y tế toàn dân. Điểm quan trọng đó là việc quy định bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, Luật bổ sung thêm nhóm đối tượng phải tham gia BHYT đó là hộ gia đình. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình đều phải tham gia BHYT. Mức đóng được quy định giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi. Cụ thể: Người thứ nhất đóng tối đa 6% mức lương sở; người thứ 02, 03, 04 lần lượt đóng 70%, 60% và 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ 05 trở đóng 40% mức đóng của người thứ nhất.Đây là một những giải pháp hết sức mạnh mẽ. Điểm thứ hai là Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi quy định bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và bổ sung thêm chế khuyến khích có 100% thành viên gia đình tham gia bảo hiểm y tế được giảm mức đóng. Đây là một quy định rất quan trọng, làm được điều này làm giảm tình trạng cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế, giảm được tình trạng lựa chọn ngược, tức là có người ốm tham gia bảo hiểm y tế. Điểm thứ ba đó là quá trình xây dựng Luật Bảo hiểm y tế ban soạn thảo quan tâm đến quyền lợi của người tham gia. Đặc biệt, đối tượng là người nghèo, người dân tộc thiểu số không phải đồng chi trả 5% khám chữa bệnh, giảm điều chỉnh mức chi trả đó từ 20% xuống 5% đối với một số nhóm thân nhân người có công và đối tượng người cận nghèo. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, quỹ bảo hiểm y tế toán 100% đối với chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế từ năm trở lên và năm đó họ có số tiền chi trả chi phí khám chữa bệnh lớn tháng lương bản. Điểm thứ tư: với việc cải cách thủ tục hành chính, quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi quy định mở thông tuyến khám chữa bệnh. Đây là một yếu tố thể tâm rất lớn của ngành y tế để tạo điều kiện tối đa cho người dân tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh. 31 31 IV. Điểm thứ năm là Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi quy định cụ thể về việc quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Trong giai đoạn mà chưa có sự đồng đều về tỉ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế và dịch vụ khám chữa bệnh giữa các vùng khác nhau, trước mắt đối với các tỉnh có tỉ lệ kết dư được sử dụng 20% phần kết dư đó để hoàn thiện hạ tầng kỹ thuật và nâng cao sở khám chữa bệnh. Đến 1/1/2021, tỉ lệ người tham gia bảo hiểm y tế tương đối đồng đều giữa các tuyến thực quản lý quỹ tập trung, thống nhất cả nước. Một điểm hết sức quan trọng đó là Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi quy định trách nhiệm của UBND các cấp, đó ủy ban nhân dân cấp xã lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng; cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ tuổi đồng thời với việc cấp giấy khai sinh, để nhằm giảm tối đa tình trạng cấp trùng. * Trong năm điểm mới, việc mở thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế coi bước đột phá Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi. Cụ thể, từ ngày 1/1/2016 mở thông tuyến khám chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã địa bàn tỉnh. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi ban hành mở thông tuyến huyện. Có nghĩa là người tham gia bảo hiểm y tế có đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở một trạm y tế xã hoặc một phòng khám đa khoa hoặc một bệnh viện huyện họ được quyền khám chữa bệnh ở các sở khám chữa bệnh huyện đó hoặc phạm vi một tỉnh, có nghĩa là họ không bị giới hạn bởi một sở khám chữa bệnh ban đầu, họ được toán theo quy định. Trước kia, tại bệnh viện tuyến huyện, trường hợp người dân khám không tuyến theo quy định quỹ bảo hiểm y tế toán 70% chi phi khám chữa bệnh. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh địa bàn tỉnh. Như vậy, tất cả các đối tượng trước được toán 70%, địa bàn tỉnh họ được toán 100%. Những tồn đọng công tác thực sách BHYT 1. Việc ban hành văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thi hành Luật BHYT - Theo quy định của Luật BHYT, Bộ Y tế chưa ban hành Hướng dẫn về khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh được quỹ BHYT chi trả 32 32 - Theo Nghị định 62/2009/NĐ-CP vấn đề giao cho các bộ, ngành chưa hướng dẫn, đó vấn đề thuộc trách nhiệm của Bộ Y tế là Danh mục một số bệnh cần chữa trị dài ngày và sửa đổi quy định về xác định dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được BHYT chi trả (hiện áp dụng văn bản quy định về vấn đề này từ trước có Luật BHYT); một vấn đề thuộc trách nhiệm Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (LĐ-TB&XH) đó là xác định tiêu chí hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình làm sở để Nhà nước hỗ trợ mua BHYT cho đối tượng này. - Luật BHYT quy định quỹ BHYT toán cho người bị tai nạn giao thông không vi phạm pháp luật (khoản 12, Điều 23). Tuy nhiên, tổ chức thực hiện, tất cả các trường hợp tai nạn giao thông (cả vi phạm pháp luật lẫn không vi phạm pháp luật giao thông) đều được BHYT toán với tổng chi phí khoảng 200 tỷ đồng cả nước (năm 2012). - Luật BHYT quy định về nội dung hợp đồng KCB BHYT và giao cho Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu hợp đồng. Tuy nhiên, có phát sinh tranh chấp hợp đồng chưa xử lý được, chưa rõ tính pháp lý của hợp đồng và trách nhiệm của các bên trường hợp vi phạm hợp đồng. - Do Luật Khám bệnh chữa bệnh không quy định phân hạng bệnh viện tư nhân Bộ Y tế chưa hướng dẫn phân hạng bệnh viện tư nhân, kết quả là BHXH gặp nhiều khó khăn việc toán cho chi phí KCB BHYT tại các bệnh viện tư nhân. 2. Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT - Đến cuối năm 2012, 18 tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT 60%, đó có tỉnh đạt mức thấp 50%dân số của tỉnh tham gia BHYT (Nam Định 49%, Tây Ninh 49%, Kiên Giang 48% và Bình Phước 46%). - Giai đoạn 2009-2012, có 14 tỉnh tỷ lệ tham gia BHYT tăng chậm (dưới 5%) và có tỉnh tỷ lệ tham gia BHYT giảm từ 1-7% (Bà Rịa–Vũng Tàu, Bình Dương, Đắk Lắk, Gia Lai, Vĩnh Long, đó Bến Tre giảm nhiều nhất khoảng 7%). - Một số nhóm đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT tỷ lệ đạt thấp đó là: + Người lao động tham gia BHYT đạt 50%, đó khu vực tư nhân đạt 20-30%; học sinh sinh viên (HSSV) đạt tỷ lệ 80% (có tỉnh Nam Định đạt 30%), đó sinh viên ở các trường trung cấp chuyên nghiệp, cao 33 33 đẳng, đại học, đặc biệt các trường tư có tỷ lệ tham gia rất thấp và khoảng 5% trẻ em tuổi chưa có thẻ BHYT. + Người thuộc hộ cận nghèo được Nhà nước hỗ trợ 50% kinh phí mua BHYT (từ trước tháng 6/2012 và tăng lên 70% (từ tháng 6/2012) đến cuối năm 2012 có khoảng 20% số người thuộc hộ cận nghèo tham gia, có nơi tỷ lệ đạt từ 2-5% (Hà Nội: 4,7%, Bình Thuận: 2%, Bình Phước: 0,1% .). + Nhóm người thuộc hộ gia đình làm nông, lâm, ngư và diêm nghiệp có mức sống trung bình bắt buộc phải tham gia BHYT từ năm 2012 và Nhà nước bố trí ngân sách hỗ trợ 30% kinh phí để mua BHYT, chưa triển khai chưa xây dựng được tiêu chí. - Nhóm tự nguyện tham gia BHYT không tăng nhiều, đạt 22% (năm 2012), tại một số tỉnh tỷ lệ này rất thấp 10% (Ninh Thuận 10%, Hà Nam 7,2%, Cà 34 34 Mau 7,1%, Quảng Trị 6,6%, Nam Định 5,9%, Kiên Giang 5,9%, Thanh Hóa 3%, Nghệ An 3%, Hải Dương 1% .). 3. Cơ chế tài để mở rộng diện bao phủ và thực sách BHYT - Mặc dù NSNN hỗ trợ một số nhóm đối tượng tham gia BHYT được chuyển về các tỉnh, song tình trạng một số tỉnh nợ ngân sách để hỗ trợ mua BHYT cho trẻ em, học sinh (T/p Hồ Chí Minh, năm học 2012-2013 nợ khoảng 142,6 tỷ đồng hỗ trợ BHYT học sinh, tỉnh Điện Biên nợ gần 2,2 tỷ đồnghỗ trợ BHYT học sinh, t/p Hải Phòng nợ 46 tỷ đồng BHYT chi KCB cho trẻ em tuổi giai đoạn 2010-2012, Nam Định nợ BHYT từ NSNN chiếm 80% tổng số nợ BHYT toàn tỉnh). - Gần 2/3 số tỉnh chưa có hỗ trợ từ nguồn ngân sách địa phương cho hộ cận nghèo tham gia BHYT. - Đối tượng hưởng trợ cấp tuất tháng từ quỹ BHXH chưa được hưởng BHYT; phụ nữ thời gian nghỉ thai sản được hưởng BHYT chưa quy định nguồn đóng BHYT cho đối tượng này. 4. Việc quản lý, sử dụng quỹ và cấp, đổi thẻ BHYT - Số kết dư lớn quỹ BHYT là vấn đề đáng quan tâm, bởi là loại quỹ ngắn hạn, giới hạn đóng và sử dụng năm. Nhiều nước không quy định quỹ kết dư, kết dư tăng mức hưởng hoặc giảm mức đóng BHYT. Ở Thái Lan quy định kết dư phải nộp ngân sách hoặc ở Trung Quốc kết dư phải nộp vào ngân sách tối đa là 10%. - Chưa có phương thức toán hợp lý, khoa học giữa các bệnh viện với quan BHXH về chi phí KCB. Hiện nay, có tỉnh thực 100% toán theo định suất ở tuyến huyện, song có địa phương chưa thực việc phương thức toán này. Việc tạm ứng kinh phí từ quan BHXH cho bệnh viện thực khác nhauở các địa phương. Số hồ sơ bệnh án giám định chiếm khoảng 20% nên chưa thể phát đầy đủ việc lạm dụng BHYT ở các bệnh viện. - Sở Y tế một số tỉnh chưa quan tâm hướng dẫn bệnh viện thực quy trình, thủ tục phê duyệt giá của cấp có thẩm quyền nên một số bệnh viện gặp khó khăn yêu cầu quan BHXH chi trả một số dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, gây nợ đọng và ảnh hưởng quyền lợi của bệnh nhân BHYT. 35 35 - Hầu hết các xã đều có đại lý BHYT song lại hoạt động mang tính hành chính, các đại lý chưa thực nhiệm vụ tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia BHYT, một số đại lý bán BHYT tự nguyện cho người có hộ tại địa phương. - Tình trạng trùng thẻ BHYT ở các đối tượng NSNN hỗ trợxảy khá phổ biến tại nhiều tỉnh (cá biệt có người nhận được 4-5 thẻ BHYT). Giai đoạn 20092012, có 700.000 thẻ BHYT cấp trùng (Nam Định trùng khoảng 100.000 thẻ, Vĩnh Phúc 70.000 thẻ, Hà Nội gần 53.000 thẻ, t/p Hồ Chí Minh 42.000 thẻ…). Việc phát hành thẻ BHYT có ảnh của người tham gia BHYT sau thời gian thực thí điểm đến cấp thẻ có ảnh cho đối tượng tham gia ổn định, chưa có giấy tờ tùy thân thay thế, chi phí cho thẻ có ảnh khá tốn (khoảng 440 tỷ đồng cho gần 70 triệu người/năm). 5. Cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT - Sự khác số lượt KCB bình quân/năm ở các địa phương, người dân ở An Giang bình quân KCB là 3,2 lượt/thẻ/năm, Tiền Giang 3,7 lượt, Vĩnh Long 4,6 lượt, Bến Tre 3,4 lượt…, ở nhiều tỉnh miền núi phía Bắc và Bắc Trung Bộ số này là 0,8-1,5 lượt/thẻ/năm, ở Lạng Sơn 1,27 lượt, Hà Nội 1,3 lượt, Yên Bái 1,31 lần và Nghệ An 0,8 lượt… - Chi phí KCB BHYT bất hợp lý, bình quân cả nước quỹ BHYT chi trả KCB nội trú tại bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh gần triệu đồng/ca bệnh, song có tỉnh lại có triệu, cá biệt có tỉnh là triệu/ca bệnh, trình độ chuyên môn kỹ thuật và dịch vụ y tế giữa các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh không thể có sự chênh lệch đến mức gấp 3-4 lần. Tại tuyến xã, năm 2012, chi phí KCB BHYT bình quân cả nước tại tuyến xã là 42.000 đồng/lần, có tỉnh là 100.000 đồng/lần. - Tính công khai, minh bạch cung ứng dịch vụ y tế và quyền lợi của người tham gia BHYT nhiều hạn chế. Đa số người tham gia BHYT chưa biết rõ quyền lợi và trách nhiệm của họ đến KCB tại bệnh viện, việc người bệnh có BHYT phải đóng thêm một số khoản chi ngoài quyền lợi hưởng BHYT hoặc phải lặp lại các xét nghiệm chẩn đoán chuyển tuyến điều trị vừa gây tốn và bức xúc cho bệnh nhân, vừa lãng phí quỹ BHYT. 36 36 - Những hạn chế về y đức, thái độ phục vụ, tinh thần trách nhiệm và cách ứng xử của một số cán bộ, nhân viên y tế tại một số bệnh viện công làm giảm lòng tin của người bệnh, gia tăng bức xúc dư luận xã hội. - Chỉ ở một số ít địa phương, người tham gia BHYT được thực quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại tuyến xã, tuyến huyện và cần thiết được thay đổi quy định của Luật BHYT. Tại đa số địa phương, người bệnh phải chấp nhận nơi KCB ban đầu theo phân bổ của quan BHXH và Sở Y tế. Đồng thời, những người đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã có mức hưởng thụ dịch vụ y tế, chất lượng thuốc… thấp so với những người đăng ký KCB ban đầu ở tuyến huyện và tỉnh. - Số ca vượt tuyến, trái tuyến tăng nhanh, từ triệu lượt (2010) lên 9,5 triệu (2011) và 11,6 triệu lượt (2012) gây tăng tình trạng quá tải ở tuyến trên. Một số bệnh viện tuyến huyện phải sử dụng 50%, chí 70% quỹ KCB BHYT của huyện để chi trả cho KCB trái tuyến, vượt tuyến không thể kiểm soát được phần chi phí này. Nguyên nhân vượt tuyến người dân lo ngại về trình độ y tế tuyến huyện và lực hút từ bệnh viện tuyến để tăng nguồn thu tạo thuận lợi việc tiếp nhận bệnh nhân. Ngoài ra, giá viện phí chênh lệch giữa các tuyến không nhiều, giao thông thuận lợi tạo điều kiện để người dân đến tuyến bệnh viện cao hơn. - Đấu thầu thuốc chưa đáp ứng được yêu cầu, giá một loại thuốc có sự chênh lệch giữa các tỉnh, giữa các bệnh viện tỉnh và giữa các bệnh viện với thị trường bên ngoài. Việc áp dụng chế đấu thầu là đấu giá thuốc, chưa có chế tài đủ mạnh về tiêu chuẩn kỹ thuật, chất lượng thuốc tốt, một số loại thuốc giá rẻ chất lượng chưa cao trúng thầu. - Tuy mức đóng BHYT giữa các tỉnh, song mức chi trả của quỹ BHYT lại khác giữa các địa phương thực định của Hội đồng nhân dân (HĐND) tỉnh đối với giá dịch vụ y tế.Mặt khác, chênh lệch kỹ thuật và trang thiết bị y tế giữa các tỉnh nên việc chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tộc miền núi, biên giới hạn chế, khó khăn người dân ở đồng lại được hưởng nhiều kỹ thuật y tế đại và thuốc đắt tiền BHYT chi trả. 6. Công tác quản lý nhà nước về BHYT - Hoạt động tuyên truyền về BHYT hạn chế, nặng tính hình thức, chưa thực thường xuyên, liên tục; chưa có mạng lưới cộng tác viên sâu rộng đến 37 37 các cộng đồng dân cư; chưa xác định nhóm đối tượng cần tập trung tuyên truyền, vận động, vậy, rất ít người khỏe mạnh chủ động tham gia BHYT, nhóm tự nguyện tham gia BHYT chủ yếu là người ốm, bị bệnh mãn tính, nan y; kinh phí phục vụ tuyên truyền tỉnh/thành phố được phân bổ khoảng 300-500 triệu đồng/năm (trong đó dành quá nửa để mua tạp chí và báo BHXH chuyên ngành); hiệu quả tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu đặt của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT toàn dân. - Một số ít địa phương (thường là các tỉnh bị bội chi quỹ BHYT nhiều năm) thiếu sự đạo của UBND với quan BHXH và y tế xử lý các vấn đề liên quan đến BHYT. - Công tác kiểm tra của BHXH Việt Nam chưa thường xuyên và rộng khắp ở các bệnh viện tham gia BHYT; công tác tra của Bộ Y tế, Bộ LĐ-TB&XH về BHYT của ngành y tế hạn chế, kết quả mờ nhạt, chưa đủ sức để phát hàng loạt vấn đề quá trình tổ chức thực hiện. - Tổ chức y tế địa phương, nhất là tuyến huyện và xã chưa phù hợp, bộ máy y tế tuyến huyện bị chia tách làm đầu mối làm phân tán nguồn lực, khó phối hợp công tác, vướng mắc đạo; ngành y tế ở địa phương quản lý theo ngành dọc hạn chế sự tham gia mạnh mẽ của các cấp ủy, chính quyền địa phương với công tác y tế nói chung và BHYT nói riêng việc quản lý, mở rộng và thúc đẩy thực BHYT toàn dân. V. Một số đề xuất phương hướng giải những vấn đề thưc sách BHYT ở Việt Nam 1. Với Quốc hội a) Tiếp tục quan tâm, tăng chi nguồn lực để thực các chính sách an sinh xã hội đó có chăm sóc sức khỏe; xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, ủng hộ lộ trình chuyển từ chi ngân sách cho bệnh viện sang cấp ngân sách hỗ trợ nhân dân tham gia BHYT với lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế nhằm vừa tăng tỷ lệ tham gia BHYT, vừa nâng cao mức hưởng thụ BHYT. b) Đặt tỷ lệ dân số tham gia BHYT là một tiêu của Nghị phát triển kinh tế-xã hội năm của Quốc hội; tăng cường giám sát thực chính sách an sinh xã hội nói chung và chăm sóc sức khỏe nói riêng. c) Lưu ý vấn đề đấu thầu thuốc BHYT xem xét dự án Luật đấu thầu sửa đổi. d) Quan tâm một số vấn đề bản xem xét sửa đổi một số điều của Luật BHYT: 38 38 - Xây dựng chế để thực BHYT bắt buộc, theo hộ gia đình. - Xác định cụ thể bộ, ngành chịu trách nhiệm trước Đảng và Nhà nước về kết quả thực chính sách pháp luật về BHYT. - Phân cấp mạnh việc quản lý quỹ BHYT cho tỉnh/thành phố để huy động được cả hệ thống chính trị địa phương và nâng cao tính chủ động việc tăng tỷ lệ BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT có hiệu quả. - Thực chế thống nhất giá dịch vụ y tế đối với bệnh viện hạng toàn quốc, có quy định về đấu thầu thuốc, vật tư y tế phục vụ KCB theo BHYT. - Bổ sung chế kiểm soát lạm dụng dịch vụ y tế, đặt công tác giám định BHYT tầm, quy định cụ thể gói dịch vụ bản mà người tham gia BHYT được hưởng. - Điều chỉnh chính sách chi trả với một số nhóm đối tượng (thân nhân liệt sĩ, người nghèo, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội); quy định mức chi trả tối đa đối với người tham gia BHYT (xem phụ lục số 9). e) Ban hành Nghị về đẩy mạnh thực chính sách, pháp luật BHYT, tiến tới BHYT toàn dân sở kết quả của Báo cáo giám sát. 2. Với Chính phủ - Chỉ đạo các bộ, ban ngành hoàn thành việc hướng dẫn một số quy định thực Luật BHYT; sớm thực lộ trình chuyển bước từ cấp NSNN trực tiếp cho sở KCB sang hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho người dân mua BHYT với tính đúng, đủ giá dịch vụ y tế. - Tập trung đạo, hỗ trợ các tỉnh/thành phố triển khai các giải pháp hữu hiệu để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tiến tới BHYT, đặc biệt quan tâm các địa phương có tỷ lệ tham gia BHYT thấp; đạo xử lý phần quỹ kết dư để đảm bảo hợp lý quyền lợi của các địa phương có kết dư quỹ BHYT. - Chỉ đạo các bộ ngành và UBND các tỉnh/thành phố tăng cường kiểm soát chống cấp trùng thẻ BHYT, thúc đẩy việc áp dụng công nghệ thông tin thống nhất, đồng bộ quản lý BHYT giữa các sở khám chữa bệnh và quan BHXH. - Chỉ đạo Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, UBND các cấp, quan thông tin đại chúng phối hợp thường xuyên, chặt chẽ hoạt động thông tin, giáo dục, truyền thông về BHYT. 39 39 - Tổ chức đánh giá tổng kết và kiến nghị về mô hình tổ chức BHYT mô hình y tế cấp sở (tuyến huyện và xã) cho phù hợp thực tế, đồng thời gắn với gắn trách nhiệm của UBND các cấp và đảm bảo hiệu quả quản lý nhà nước về y tế nói chung và về BHYT nói riêng. - Chỉ đạo Bộ Công an, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và các bộ ngành liên quan tổ chức thực BHYT đối với cán bộ, chiến sĩ công tác lực lượng công an nhân dân theo quy định tại khoản Điều 12 của Luật BHYT. 3. Với Bộ Y tế - Phối hợp Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam xem xét, rà soát việc quy định trần KCB BHYT tuyến đối với các bệnh viện cho phù hợp với thực tế; sớm xử lý phần vượt trần BHYT năm 2012 đối với bệnh viện tuyến tỉnh. - Sớm ban hành các quy định nhằm kiểm soát lạm dụng quỹ BHYT: Phác đồ điều trị, quy định chuẩn xét nghiệm để công nhận kết quả lẫn giữa các bệnh viện; đẩy nhanh thực toán KCB BHYT theo theo phương thức hợp lý. - Triển khai các giải pháp đấu thầu thuốc, vật tư y tế để lựa chọn được các loại thuốc hợp lý để nâng cao chất lượng KCB BHYT. - Chấn chỉnh y đức, tăng cường tra và đôn đốc các địa phương thực nâng cao y đức, chất lượng hoạt động chuyên môn ngành y tế. 4. Với Mặt trận tổ quốc và các tổ chức thành viên - Phối hợp với các bộ ngành chức và các địa phương tổ chức các đợt tuyên truyền vận động các thành viên của đoàn thể và nhân dân trước tham gia BHYT, mua tặng BHYT cho thân nhân và những người hoàn cảnh khó khăn khác. - Thực chức giám sát cộng đồng, phản ảnh ý kiến, nguyện vọng của nhân dân đối với việc thực CSPL về BHYT. 5. Các tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương - UBND các tỉnh/thành phố đạo Sở Y tế, quan BHXH, các sở, ban ngành, chính quyền và đoàn thể các cấp phối hợp chặt chẽ việc tuyên truyền, 40 40 vận động người dân tham gia BHYT. Đồng thời, triển khai các biện pháp hiệu quả để mở rộng tỷ lệ tham gia BHYT, thực lộ trình BHYT toàn dân tại địa phương. - Quan tâm đạo công tác QLNN về BHYT, đặc biệt là hoạt động tra, kiểm tra và xử lý vi phạm về BHYT. Chú trọng điều phối liên ngành và đạo các quan chức phối hợp giải kịp thời các vấn đề phát sinh quá trình tổ chức thực Luật BHYT. - HĐND tỉnh/thành phố cần đưa tiêu tỷ lệ dân số tham gia BHYT vào Nghị phát triển kinh tế-xã hội năm và dành ngân sách địa phương hỗ trợ cho nhóm đối tượng có hoàn cảnh khó khăn tham gia BHYT. VI. Lời kết BHYT Việt Nam là loại BHYT xã hội, là chế tài chính chi trả trước đảm bảo để người dân ốm đau có nguồn tài chính chi trả nên tránh bị rơi vào hoàn cảnh khó khăn. BHYT Việt Nam bước thay chế bao cấp cho KCB việc Nhà nước tăng đầu tư ngân sách qua việc hỗ trợ người dân tham gia BHYT, đồng thời huy động nguồn lực từ xã hội, người dân và cộng đồng để tham gia BHYT. Nhờ định hướng và các giải pháp liệt, tỷ lệ dân số tham gia BHYT ngày càng cao, chất lượng KCB BHYT được cải thiện nhiều, người dân được hưởng dịch vụ kỹ thuật y tế tại, thuốc mới, hiệu quả, giúp nhiều người vượt qua ốm đau và các bệnh hiểm nghèo. Quỹ BHYT trở thành nguồn tài chính bản phục vụ cho hoạt động của bệnh viện. Chính sách BHYT Việt Nam bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT, đồng thời đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi xã hội khác. Đến cuối năm 2012, gần 70% dân số cả nước tham gia BHYT, với phần đóng góp của người dân chiếm khoảng 58% tổng thu BHYT, tạo nền móng quan trọng để tiến tới BHYT toàn dân. Nhiều tỉnh miền núi và Tây Nguyên gần hoàn thành việc thực BHYT toàn dân (đạt 85-100%). Quỹ BHYT từ chỗ bị bội chi 3.000 tỷ đồng đến năm 2012 cân đối và kết dư lũy kế gần 13.000 tỷ đồng. Tuy vậy, để tiến tới BHYT toàn dân và đạt mục tiêu xây dựng nền y tế công bằng, hiệu quả và phát triển, phải vượt qua rất nhiều thử thách. Tóm lại, chế độ BHYT đóng một vai trò rất quan trọng hệ thống ASXH. BHXH là sự san sẻ rủi ro, mà xác suất xảy rủi ro phạm vi của BHYT rất lớn, nhất là giai đoạn nay, mà xã hội ẩn chứa nhiều vấn đề gây hại đến sức khỏe người 41 41 vấn đề vệ sinh an toàn thực phẩm, ô nhiểm môi trường, giao thông, ngoài có thiên tai, lũ lụt…Thì việc tham gia BHYT đảm bảo cho một tương lai vững chắc cho toàn xã hội nói chung và những người dân nghèo, những người có hoàn cảnh khó khăn nói riêng. Tuy nay, chế độ BHYT ở Việt Nam nhiều bất cập được Đảng và nhà nước quan tâm và có nhiều chuyển biến tích cực; Việc đảm bảo một chế độ BHYT vững chắc đem lại sự hài lòng, tin tưởng từ nhân dân, khẳng định một xã hội phát triển, đó người được xem trọng- người là trung tâm của xã hội; nhất là đối với xã hội Xã hội Chủ nghĩa – một xã hội của dân, dân và dân. 42 42 Tài liệu tham khảo 1. Luật BHYT 2. Giáo trình An Sinh Xã Hội Link 1.http://www.giaoducsuckhoe.soctrang.gov.vn/index.php/tin-t-ng-h-p/686-hu-ngt-i-80-dan-s-co-b-o-hi-m-y-t-vao-nam-2015 2.http://bhxhquangngai.gov.vn/index.php?nv=about 3.http://www.zbook.vn/ebook/bao-hiem-y-te-o-viet-nam-8757/ 4.http://www.doko.vn/luan-van/ban-ve-bao-hiem-y-te-o-viet-nam-351725#! 5.http://doc.edu.vn/tai-lieu/de-an-ban-ve-bao-hiem-y-te-o-viet-nam-23361/ 43 43 [...]... khác theo quy định của Chính phủ Về phương thức thực hiện Bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế được luật bảo hiểm y tế quy đinh như sau Điều 16 Thẻ bảo hiểm y tế 1 Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật na y 2 Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế 3 Thời... bảo hiểm y tế 2 Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế Điều 35 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 1 Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho các mục đích sau đ y: a) Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y. .. tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật na y đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 nga y, kể từ nga y đóng bảo hiểm y tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 nga y, kể từ nga y đóng bảo hiểm y tế; c)... sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Chính phủ quy định cụ thể về tổ chức, chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của tổ chức bảo hiểm y tế Tổ chức khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế thông qua luật bảo hiểm y tế có đề cập tới những vấn đề sau: Điều 24 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 1 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp... hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định Quản lý bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế Điều 5 Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 1 Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 2 Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế 3 Bộ, cơ quan ngang... thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế 25 25 Điều 20 Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế 1 Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đ y: a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế 2 Thẻ bảo hiểm. .. khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Điều 28 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế 1 Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh;... gia bảo hiểm y tế Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 4 Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế Điều 19 Đổi thẻ bảo hiểm y tế 1 Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đ y: a) Rách, nát hoặc hỏng; b) Thay... điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau: a) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật na y đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật na y thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ nga y đóng bảo hiểm y tế; b) Đối... chế độ bảo hiểm y tế 5 Y u cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế 6 Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế 4 Phương thức thực hiện Dựa theo Luật bảo hiểm y tế , phương thức thực hiện bảo hiểm y tế được thảo ra như dưới đ y Điều 15 Phương . gia 9 9 !)(;J$B;;8#-U###:L>UBC#V#7; D!3E3h$a;PJ.)7$;PV?J;fK*1# ;$v*f9xU##V*-#K!3##V‚)S3H7$$B ;-BC#LM9N$###Z$$VOP#**$##[*#7 ^;J-LM9N$##)*+A#@%-)BX9$>+; 7$V*-#K>VZ$-#h$#H)*)BC#Pf 9R#*$B*7$-#-$)*$+0AS7$$B;9* *#-$v*X$->BC#7^;PLH-C#H %$B#h$VZ$>BCUN#BC##7^7$$B#H %VVUV$-:*1##P$v*L7$C;P#h$#H ;^[>*#-$v*VH0R$JS;P#h$Vb*n*L. %P9*$B;VZ$#HL4#V *Y )#aHfn9*+ U#:LVULR+BS#U#<;-(7$$B)*8$JLH U##?J7$$B5n**$$$B;LH- B$ULI^Tf8•*P>J$B-#ULm- ;-*#-*;8*1#a$D‚n*%VVUTf8#<a$ BS#E7$#K!3}VI$)R}H?J$X#*$B;BC"#: *++%;PJLSN#RL4#V *Y #h$BI^#8#LA$$ 10 10 5.2. Tăng cường công tc phòng bnh BHYT tổ chức những đợt khm bnh địnhkỳ cho những người tham giaJ$H;-*L4#V *Y $B$J$XW)Z )Z@7$L4#V`n#<JLS;P%^V^ J)+%9P 5.3 J BS#'IDBS#04#$>>Ef;P-*>U 3 3 7$5#-UVjkkJ;-*Tf8fBC#V%BS# #(r@#GO01#;L3Z$BS#LApF5=,F#<I#4#* 8$qA#UDlsEJU##BS#?U$S%I#4##*A$ ;-*Tf8_C*+;-*>#HABC$)P#< $B)*8$ABC$$)$B)*8$$BLM9N$)* 8$U##BS#VSV;-*Tf8%#BS#U AS$B)#Z$5)B:$ $>>J;-*Tf8))*+;-*.I^JHf BC#>?$Z(">%#<?CqA#$P.#-W$BS B##)?#<Tf8#H">%B$;-*Tf8 -*>U*#AUVjklk Thực chất bo him y t mang tnh chất của bo him xã hội)8*$ 4#;-*L4#V *Y #<#*$BBC###BS#"( +m3_$SL5$B$VUJLA$#<$B9( $>#$BC#($#*##5LH#L4#V*YJ#V#7; #h$5$)?0#<8$%#KJ#*$B#h$fLM9N$%; J*$H#H;-*>U>?J#H7$BS#VVUCS ;-*Tf8#*;-*>UB)#U8#5LH#>Ue*$ A$###U8;-*Tf8 . hội)8*$ 4#;-*L4#V *Y #<#*$BBC###BS#"( +m3_$SL5$B$VUJLA$#<$B9( $>#$BC#($#*##5LH#L4#V*YJ#V#7; #h$5$)?0#<8$%#KJ#*$B#h$fLM9N$%; J*$H#H;-*>U>?J#H7$BS#VVUCS ;-*Tf8#*;-*>UB)#U8#5LH#>Ue*$ A$###U8;-*Tf8 b. Vài nét về sự ra đời và phát triển của BHYT ở Việt Nam. n*$^0^F==t0$>,u6u==FJ#H )#Va$>pupu==F#<8R$;8B$J#K4# **+8$#%);Vvn*$^^> t5