ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT Phan Văn Thái (BCV), Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt, Phạm Hồng Phú. Nội dung trình bày  Đặt vấn đề  Tổng quan tài liệu  Đối tượng & phương pháp nghiên cứu  Kết & bàn luận  Kết luận ĐẶT VẤN ĐỀ (1)  PT cắt gan điều trị UTTBG Tiến bộ, an toàn Tử vong 1% [1] Tái phát cao Sau năm 38% - 84% [2],[3] [1] Fan S.T., Lo C.M., Liu C.L. et al (1999), “Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital death”, Ann Surg , 229, pp.322 – 30. [2] Takayama T., Sekine T., Makuuchi M. et al (2000), “Adoptive immunotherapy to lower post surgical recurrence rates of hepatocellular carcinoma: a randomised trial”, Lancet, 356, pp.802 – 7. [3] Tang Z.Y., Ye S.L., Liu Y.K. et al (2004), “A decade's studies on metastasis of hepatocellular carcinoma”, J Cancer Res Clin Oncol, 130, pp.187–96. ĐẶT VẤN ĐỀ (2)  Tái phát sau phẫu thuật Là vấn đề lớn đặt cho PTV  Trên giới: nghiên cứu nhiều vấn đề từ hai thập niên gần vấn đề thời  Việt nam − PT cắt gan đạt nhiều thành tựu đáng kể: tỷ lệ tử vong chu phẫu 4% [1],[2] − Tuy nhiên, nghiên cứu tái phát sau phẫu thuật sơ khai [1] Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Nguyễn Cao Cương (2004), “Cắt gan ung thư gan nguyên phát”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 297(4), tr.13 – 18. [2] Lê Văn Thành (2012), “Kết 156 trường hợp cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng Lortat - Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan”, Tạp chí Ngoại khoa, tập 61, tr. 43 – 49. Tên đề tài Đặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát đặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật 2. Đánh giá yếu tố nguy liên quan đến tái phát sớm sau phẫu thuật Tổng quan tài liệu  Nguyên nhân UTTBG tái phát [1]   Sang thương mới: gan bệnh lý Di gan: vi di theo đường TMC U xâm lấn phát tán theo TMC – Nguồn: M. Makuuchi [2] [1] Qin L.X., Tang Z.Y. (2005), “Metastasis and Recurrence After Surgical Resection of Hepatocellular Carcinoma: Recent Progress in Clinical and Related Basic Aspects”, Current Cancer Therapy Reviews, 1, pp.71 – 80. [2] Makuuchi M., Hasegawa H., Yamazaki S. (1985), “Ultrasonically guided subsegmentectomy”, Surg Gynecol Obstet, 161(4), pp.346 – 350. Đối tượng & pp nghiên cứu (1) UTTBG mổ mở/ ĐHYD UTTBG tái phát sau PT Đối tượng 59 BN Thỏa t/c chọn bệnh Thiết kế n/c Mô tả loạt trường hợp Không tái phát Phạm t/c loại trừ Đối tượng & pp nghiên cứu (2) Tiêu chuẩn chọn bệnh − − Được chẩn đoán UTTBG tái phát theo AASLD(*) – 2010 Phát UTTBG tái phát từ 3/2011 đến 4/2014 Tiêu chuẩn loại trừ − − − Đã can thiệp trước phẫu thuật (TACE, RFA) Khối UTTBG vỡ trước PT cắt gan Không tuân thủ lịch tái khám (*) AASLD: American Association for the Study of Liver Diseases Đối tượng nghiên cứu Đối tượng & pp nghiên cứu (3) Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán UTTBG tái phát sau PT  UTTBG tái phát gan: AASLD (2010) − CCLĐT CHT: điển hình (tăng bắt thuốc động mạch thải thuốc tĩnh mạch hay muộn) −  Hoặc sinh thiết UTTBG di gan: − − Hình ảnh học (CCLĐT, xạ hình xương) Và kết luận hội chẩn Kết & bàn luận (6) Đặc điểm UTTBG tái phát AFP (2) AFP tái phát thay đổi theo AFP trước mổ AFP lúc tái phát (%) AFP trước mổ < 20 ng/mL (n =19) Không tăng (n = 17) 14 (82,4) Tăng (n = 42) (11,9) AFP trước mổ không tăng => tái phát 82,4% không tăng AFP trước mổ tăng => tái phát 88,1% tăng ≥ 20 ng/mL (n =40) (17,6) 37 (88,1) Kết & bàn luận (7) Đặc điểm UTTBG tái phát Vị trí u tái phát (1)  Tái phát gan (n= 59) BN (8,5%) 13 BN (22 %) BN (11,9%) 34 BN (57,6%) Tương tự RTP Poon [1]: (8,5% vs 5,3%) ; (57,6% vs 42%) [1] Poon R.T.P., Fan S.T., Ng I.O. et al. (2000), “Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp.500 – Kết & bàn luận (8) Vị trí tái phát (2)   Đặc điểm UTTBG tái phát Di gan 7(11,9%) BN (đều kèm gan) Hạch cuống gan/bụng: TH Phổi: TH − − − − − Cột sống: TH Xương sườn: TH Thượng thận phải: TH (Có bn di lúc 2-3 quan) Kaibori [1]  34 TH (ngoài gan) • Phổi 15 (44%) • Xương (21%) • Hạch (15%) • Thượng thận (9%) • Da (6%) • Não (6%) [1] Kaibori M., Matsui Y., Saito T. et al (2007), “Risk Factors for Different Patterns of Recurrence after Resection of Hepatocellular Carcinoma”, Anticancer Res, 27, pp.2809 – 16. Kết & bàn luận (9) Đặc điểm UTTBG tái phát Số lượng u tái phát Số BN 25 24 20 20 15 10 Column2 2u 3u >3u RTP Poon [1] (n = 126): 1u (51,6%) . Khác ( X , p = 0,024) [1] Poon R.T.P., Fan S.T., Ng I.O. et al. (2000), “Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp.500 – Kết & bàn luận (10) Đặc điểm UTTBG tái phát  Kích thước u tái phát (n = 59)   Chúng tôi: 2,3 ± 0,8 cm (1- 4,5cm) RTP Poon (n=126): 2,4 ± 1,1 cm [1] (Poon theo dõi tháng)  Huyết khối TMC (n = 59)   Không : 47 BN (79,7%) Có : 12 BN (20,3%) [1] Poon R.T.P., Fan S.T., Ng I.O. et al. (2000), “Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp.500 – Kết & bàn luận (11) Đặc điểm UTTBG tái phát Thời gian tái phát (1) Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát Số BN 25 24 17 20 15 10 10 Column1 đến 12 Thời gian tái phát: 12,4 ± 6,1 tháng (2 – 37) 13 đến 24 > 24 Tháng Kết & bàn luận (12) Đặc điểm UTTBG tái phát Thời gian tái phát (2)  Tái phát sớm (≤ 12 tháng)  34 BN (57,6%)  Tái phát muộn (> 12 tháng)   25 BN (42,4%)  Tái phát sớm    RTP Poon [1]: 63,5% Chúng : 57,6% M. Kaibori [2] : 40,7% U trước mổ > 5cm    RTP Poon: 58% Chúng : 61% M. kaibori : 31% [1] Poon R.T.P., Fan S.T., Ng I.O. et al. (2000), “Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp.500 – [2] Kaibori M., Matsui Y., Saito T. et al (2007), “Risk Factors for Different Patterns of Recurrence after Resection of Hepatocellular Carcinoma”, Anticancer Res, 27, pp.2809 – 16. Kết & bàn luận (13) Đặc điểm UTTBG tái phát Đặc điểm khối u tái phát sớm tái phát muộn Thời gian tái phát (%) Ðặc điểm u tái phát ≤ năm (n=34) Phép kiểm > năm (n=25) χ Số lượng u tái phát ≤ u (n=35) 15 (42,9%) 20 (57,1%) > u (n=24) 19 (79,2%) (20,8%) Gần diện cắt (n=18) (33,3) 12 (66,7) Xa diện cắt (n=41) 28 (68,3) 13 (31,7) p = 0,005 Vị trí u tái phát Tp sớm có số lượng u nhiều tái phát muộn (χ , p = 0,005). Tp sớm có vị trí u xa diện cắt nhiều tái phát muộn (χ , p = 0,01). p = 0,01 Kết & bàn luận (14) Đặc điểm UTTBG tái phát Theo T. Kumada [1]:  81% tái phát sớm sau PT chủ yếu di gan, thường có biểu nhiều u, tiên lượng xấu.  Ngược lại, tái phát muộn chủ yếu từ sang thương mới, thường u đơn độc, tiên lượng tốt [1]. Kumada T., Nakano S., Takeda I. et al. (1997), “Patterns of recurrence after initial treatment in patients with hepatocellular carcinoma”, Hepatology, 25(1), pp.87 – 92. Kết & bàn luận (15)  Yếu tố liên quan với tái phát sớm Khối u 1. 2. 3. 4. 5. Kích thước u Số lượng u Vỏ bao khối u U xâm lấn TMC Độ biệt hóa u. Thới gian tái phát  Ngoài khối u 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kỹ thuật cắt gan Mức độ cắt gan Khoảng cách diện cắt AFP trước mổ Mức độ xơ gan GĐ BCLC trước mổ AFP hai tháng sau mổ Kết & bàn luận (16) Yếu tố liên quan với tái phát Yếu tố liên quan với thời gian tái phát  Kích thước u Tg tái phát (%) Phép kiểm ĐĐ khối u ≤ năm (n = 34) > năm (n = 25) χ < cm (n = 23) (30,4) 16 (69,6) p = 0,001 ≥ cm (n = 36) 27 (75,0) (25,0) Kích thước u U ≥ cm liên quan đến tái phát sớm ( X , p = 0,001) Kết & bàn luận (17) Yếu tố liên quan với tái phát Liên quan sớm 1. U ≥ 5cm 2. U không vỏ bao Không liên quan sớm 3. Huyết khối TMC 4. Biệt hóa 5. Cắt gan lớn 6. AFP TM ≥ 200 ng/mL 7. BCLC (C/B/A) 8. AFP tháng SM ≥ 20 ng/mL 1. Số lượng u 2. Cắt gan GP/ không GP 3. Khoảng cách diện cắt 4. Mức độ xơ gan Kết & bàn luận (18) Yếu tố liên quan với tái phát Nhìn lại yếu tố liên quan (có tính OR) Yếu tố nguy Giá trị p OR Khoảng tin cậy 95% U trước mổ ≥ 5cm p = 0,001 6,9 2,1 – 22 U vỏ bao p = 0,001 2,0 1,6 – 2,8 Huyết khối TMC p = 0,03 5,2 1,5 – 21 U biệt hóa p = 0,03 3,6 1,1 – 11,7 Cắt gan lớn p = 0,014 4,0 1,3 – 12,5 AFP trước mổ ≥ 200 ng/mL p = 0,01 4,5 1,4 – 14,8 Giai đoạn BCLC C/B/A p < 0,0001 8,8 2,7 – 29 AFP hai tháng SM ≥ 20 ng/mL P = 0,001 7,0 2,1 – 23,5 Kết & bàn luận (19) Yếu tố liên quan với tái phát Tổng kết y văn R.T.P. Poon [1]  Các yếu tố thuộc khối u (u xâm lấn TMC, số lượng, kích thước u, vỏ bao u, độ biệt hóa u) thường liên quan với tái phát sớm.  Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (cắt gan giải phẫu, mức độ cắt gan, khoảng cách diện cắt) yếu tố khác: kết bàn cãi nghiên cứu. [1]. Poon R.T.P., Fan S.T., Ng I.O. et al. (2000), “Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp.500 – 7. Kết luận 1. 2. UTTBG tái phát xuất vị trí phần gan lại sau phẫu thuật. Tái phát nhiều u phổ biến, trường hợp tái phát sớm. Có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt yếu tố khối u (kích thước, mức độ xâm lấn…của u) có liên quan đến tái phát sớm sau mổ. Chân thành cám ơn [...]... (4) Đặc điểm UTTBG tái phát Chức năng gan (2)  Điểm số Child-Pugh lúc tái phát so với trước phẫu thuật Số bệnh nhân (%) Điểm số Child-Pugh Trước phẫu thuật Lúc tái phát 5 điểm 49 (83,0) 43 (72,8) 6 điểm 8 (13,6) 8 (13,6) 7 điểm 2 (3,4) 4 (6,8) 8 – 10 điểm 0 4 (6,8) Tổng Điểm 59 (100) số Child-Pugh lúc tái phát cao hơn trước PT(Wilcoxon, p = 0,02) 59 (100) Kết quả & bàn luận (5) Đặc điểm UTTBG tái phát. .. bàn luận (11) Đặc điểm UTTBG tái phát Thời gian tái phát (1) Phân bố bệnh nhân theo thời gian tái phát Số BN 25 24 17 20 15 10 8 10 5 0 Column1 7 đến 12 Thời gian tái phát: 12,4 ± 6,1 tháng (2 – 37) 13 đến 24 > 24 Tháng Kết quả & bàn luận (12) Đặc điểm UTTBG tái phát Thời gian tái phát (2)  Tái phát sớm (≤ 12 tháng)  34 BN (57,6%)  Tái phát muộn (> 12 tháng)   25 BN (42,4%)  Tái phát sớm   ... (13) Đặc điểm UTTBG tái phát Đặc điểm khối u của tái phát sớm và tái phát muộn Thời gian tái phát (%) Ðặc điểm u tái phát ≤ 1 năm (n=34) Phép kiểm > 1 năm (n=25) χ 2 Số lượng u tái phát ≤ 3 u (n=35) 15 (42,9%) 20 (57,1%) > 3 u (n=24) 19 (79,2%) 5 (20,8%) Gần diện cắt (n=18) 6 (33,3) 12 (66,7) Xa diện cắt (n=41) 28 (68,3) 13 (31,7) p = 0,005 Vị trí u tái phát 2 Tp sớm có số lượng u nhiều hơn tái phát. .. CCLĐT hoặc CHT  3 BN: chẩn đoán sinh thiết Kết quả & bàn luận (2) Đặc điểm UTTBG tái phát  Đặc điểm chung  Tuổi −  51 tuổi (19 - 71 tuổi) Giới tính − Nam/ nữ : 8,8/ 1 Kết quả & bàn luận (3) Đặc điểm UTTBG tái phát Chức năng gan (1)  Xét nghiệm lúc tái phát so với trước phẫu thuật Giá trị trung bình Phép kiểm t/ Trước PT Lúc tái phát 4.3 ± 0,4 4,0 ± 0,4 p = 0,001 ALT (U/L) 41 33 p = 0,02 Tiểu cầu... quan với tái phát sớm Khối u 1 2 3 4 5 Kích thư c u Số lượng u Vỏ bao khối u U xâm lấn TMC Độ biệt hóa của u Thới gian tái phát  Ngoài khối u 1 2 3 4 5 6 7 Kỹ thuật cắt gan Mức độ cắt gan Khoảng cách diện cắt AFP trước mổ Mức độ xơ gan GĐ BCLC trước mổ AFP hai tháng sau mổ Kết quả & bàn luận (16) Yếu tố liên quan với tái phát Yếu tố liên quan với thời gian tái phát  Kích thư c u Tg tái phát (%) Phép... tái phát muộn (χ , p = 0,005) 2 Tp sớm có vị trí u xa diện cắt nhiều hơn tái phát muộn (χ , p = 0,01) p = 0,01 Kết quả & bàn luận (14) Đặc điểm UTTBG tái phát Theo T Kumada [1]:  81% tái phát sớm sau PT chủ yếu do di căn trong gan, thư ng có biểu hiện nhiều u, tiên lượng xấu  Ngược lại, tái phát muộn chủ yếu từ sang thư ng mới, thư ng là u đơn độc, tiên lượng tốt hơn [1] Kumada T., Nakano S., Takeda... hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp.500 – 7 Kết luận 1 2 UTTBG tái phát có thể xuất hiện bất kỳ vị trí nào trên phần gan còn lại sau phẫu thuật Tái phát nhiều u khá phổ biến, nhất là những trường hợp tái phát sớm Có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là các yếu tố về khối u (kích thư c, mức độ xâm lấn…của u) có liên quan đến tái phát sớm sau mổ Chân thành cám ơn ... theo nhóm AFP lúc tái phát Số BN 20 20 19 15 15 10 5 5 0 Column2 20 - 199 200 - 999 ≥ 1000 AFP (ng/mL) Kết quả & bàn luận (6) Đặc điểm UTTBG tái phát AFP (2) AFP tái phát thay đổi theo AFP trước mổ AFP lúc tái phát (%) AFP trước mổ < 20 ng/mL (n =19) Không tăng (n = 17) 14 (82,4) Tăng (n = 42) 5 (11,9) AFP trước mổ không tăng => tái phát 82,4% không tăng AFP trước mổ tăng => tái phát 88,1% tăng ≥... 89(3), pp.500 – 7 Kết quả & bàn luận (8) Vị trí tái phát (2)   Đặc điểm UTTBG tái phát Di căn ngoài gan 7(11,9%) BN (đều kèm tp trong gan) Hạch cuống gan/ bụng: 4 TH Phổi: 3 TH − − − − − Cột sống: 2 TH Xương sườn: 1 TH Thư ng thận phải: 1 TH (Có bn di căn cùng lúc 2-3 cơ quan) Kaibori [1]  34 TH (ngoài gan) • Phổi 15 (44%) • Xương 7 (21%) • Hạch 5 (15%) • Thư ng thận 3 (9%) • Da 2 (6%) • Não 2 (6%) [1]... ≥ 20 ng/mL P = 0,001 7,0 2,1 – 23,5 Kết quả & bàn luận (19) Yếu tố liên quan với tái phát Tổng kết y văn của R.T.P Poon [1]  Các yếu tố thuộc khối u (u xâm lấn TMC, số lượng, kích thư c u, vỏ bao u, độ biệt hóa của u) thư ng liên quan với tái phát sớm  Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật (cắt gan giải phẫu, mức độ cắt gan, khoảng cách diện cắt) và các yếu tố khác: kết quả còn bàn cãi giữa các nghiên . phát sau phẫu thuật MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát các đặc điểm của ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật 2. Đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm sau phẫu thuật Tổng quan. cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat - Jacob điều trị ung thư biểu mô tế bào gan , Tạp chí Ngoại khoa, tập 61, tr. 43 – 49. Tên đề tài Đặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT Phan Văn Thái (BCV), Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt, Phạm Hồng Phú. Nội dung trình bày  Đặt