388 Đ NH G Đ Đ TRONG TẠO NH VÙNG V Đ N Â ĐỒ B M T H ĐƯỜNG RA TH T PHẢI T Hưng Thụy, Nguyễn Cửu Lợi1, Huỳnh Văn Minh2 Trung tâm Tim m ch - BVTW Huế, rườ g Đ i họ Dược Huế Ó Ắ Mở đ u: o ịp ỏ ấ p ả p ươ g ứ o ịp ruyề ố g. uy ê ướ g k ự k ô gs lý gây rố lo ứ ă g lâu dà . o ịp vù g vá đườ g r ấ p ả đượ g u gầ o ều ưu đ ể Đối tượng phương pháp nghiên cứu: g ê ứu ô ả ấ ả rườ g ợp đượ o ịp đườ g r ấ p ả, ự ru g â g / 009 đế g 7/ 010. ô g số g ê ứu độ rộ g QRS o ịp so vớ QRS ộ , ì dá g uyể ếp ủ QRS o ịp rê uyể đ o đ â đồ bề ặ . Kết quả: b â ó ỉ đị đặ áy o ịp vĩ v ễ đượ đặ đ ự ấ vào vù g vá đườ g r ấ p ả , uổ ru g bì 71 ± ,3 gồ 17 ữ 18 . C ỉ đị o ịp gồ 13 rườ g ợp blo ĩ ấ ấp 3, blo ĩ ấ o độ có Ve r ul r s ds ll, ru g ĩ ậ , ộ ứ g ú xo g b lý, rườ g ợp o ịp ỏ rướ bị ễ rù g ổ áy y uyể s g bê đố d đặ l đ ự ấ . Độ rộ g ru g bì QRS ủ o ịp ± 10, s (rộ g ấ 160 s, ẹp ấ s so vớ QRS ộ 103 ± ,9 s. QRS dươ g o uyể đ o DII, DIII, V ro g 100% rườ g ợp; â DI ro g 77%; dươ g VL ro g 8, 7%; â VL â sâu VR ro g %. C uyể ếp QRS rướ y g g V ro g 60 % rườ g ợp, rướ y g g V ro g ,3 %. Kết luận: Độ rộng QRS t o nhịp vù g vá đường thất phải hẹp so với t o nhịp từ mỏm thất phả . Cá đặ đ ể đ â đồ cho thấy hình thái chiều khử cực gần với khử cực tự nhiên nội t i, guy bị suy tim sau t o nhịp thấp ều so với t o nhịp từ mỏm thất phải. SUMMARY CHARACTERISTICS OF SURFACE ECG IN PACING FROM RIGHT VENTRICULAR OUTFLOW TRACT SEPTUM Background: RV apical pacing is the traditional method of permanent pacing but the depolarization direction is not physiological for ventricular activity. Pacing from RV outflow tract septum has recently been introduced with more advantages. Method and materials: observation study on all cases with pacing from RV septal outflow tract at Hue Cardiovascular Center from Dec. 2009 to July 2010. Study parameters: mean duration of paced (V) and native QRS, shape and transition of paced QRS (V) on surface ECG. Results: 35 patients (17 females and 18 males) were implanted with a PM for AV block (14), AF with slow ventricular respond, sick sinus syndrome and replacement of PM (2). Mean paced QRS (V) durration was 140 ± 10.5ms with native QRS of 103 ± 22.9ms. Paced QRS (V) was positive on DII, DIII and aVF in 100% cases; negative on DI in 77%; positive on aVL in 8.57%; negative on aVL and deep negative on aVR in 82%. QRS transition was on V4 in 60% of cases and V5 in 94.3%. Conclusion: RV outflow tract septal pacing creates more physiological depolarization direction. . ỞĐ T o nhịp mỏm thất phải (right ventricular apical pacing: RVA p g p ươ g ức t o nhịp áp dụng từ kỹ thuật t o nhịp r đờ ă . uy ê , ều nghiên cứu o p ươ g ức t o nhịp gây khử cực không s lý đ gược từ mỏm lên, đồng thờ gây blo rá , gây bấ đồng co bóp hai thất, vùng vách thành bên thất trái. H trình khử cực ă g uyế động chịu ảnh ưởng xấu gây hở lá, ru g ĩ 1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], , , 16 . Đ â đồ (Đ Đ bề mặt t o nhịp mỏm có QS chuyể đ o vùng 389 dướ rước tim từ V1 đến V6. Nhữ g ă gầ đây, o nhịp vùng vách liên thấ đ g rở thành lựa chọn nhà t o nhịp ướng khử cực gần vớ đường dẫn truyền tự nhiên . ụ đí nghiên cứu nhằm: 1. Đá g độ rộng QRS nhát t o nhịp vù g vá đường thất phải. 2. Đá g á đặ đ ể Đ Đ t o nhịp vù g vá đường thất phải chuyển đ o DI, DII, DIII, V , ươ g qu g ữa aVR aVL, chuyển tiếp chuyể đ o rước tim. .Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ 2.1. Đối tượng nghiên cứu: ấ ả b â đượ o ịp ấ vù g vá đườ g r ấ p ả ru g â Huế g / 009 đế g 7/ 010. 2.2. hương pháp nghiên cứu: Ng ê ứu ô ả ắ g g. - Cấy đ ự vào vù g vá đườ g r ấ p ả đượ ự ởp ò gC p ru g â Huế rê b â ó ỉ đị đặ áy o ịp 17 bở bá sỹ uyê k o đượ đào o í quy ó k g .B â đượ o ầ , gây ê ổ. Đ ự đượ đư vào ĩ ( dướ đò ô g qu lộ đầu, ếu ấ b uyể s g ọ dướ đò . Đ ự đượ đư qu v b lê độ g (Đ p ổ , s u kéo xuố g ố đị vào vá bè p í s u uố o g đầu s yle qu y lu s u eo p ươ g p áp H rry o d 18 . Cá đ ự đượ sử dụ g e dr l 1688 C/ ed ro 5076- 8. S u k ố đị đ ự ,b â đượ so PA, RAO, LAO LL, ro g LAO để xá đị đ ự ự vào vù g vá . Van Đ hổi Hì . 1. ươ g qu vị rí đườ g r ấ p ả rê ì ả flouro 19 Ở LAO đ ự đượ xá đị vào vù g vá k đầu ode ườ g p í bê p ả , ếu qu rá ì vào bê , ếu ẳ g đứ g ì k ả ă g vào rướ . - Xá đị LAO s ore bằ g kẻ đườ g g g ắ đ ự , xá dị gó ợp bở đườ g ắ g g đ ự p í bê p ả 20]. +2-3để ắ ắ vào vá . + đ ể vào rướ . +1để g o ugữ rướ vá p í s u. + (- đ ể vào ự + (- đ ể g o g ữ ự rướ . Hì . . Xá đị LAO s ore dự vào gó ợp bở đườ g g g đ ự 390 - Đo độ rộ g QRS o ịp Đ Đ đượ đo s u k áy o ịp. Đ Đ o ịp ấ g đượ ro g rườ g ợp Blo ĩ ấ o độ, rườ g ợp ịp ậ ỉ o ịp buồ g ấ . ro g rườ g ợp o ịp buồ g b lý ú xo g ì oặ lập rì VVI vớ ầ số o ầ số ủ ú xo g để g Đ Đ o ịp ấ . Đo độ rộ g QRS o ịp sp ke o đế đ ể J. Xá đị QRS o ịp â y dươ g DI, ó ó y k ô g ó ó uyể đ o DII, DIII, V ; QRS â y dươ g VL so sá vớ VR; uyể ếp uyể đ o rướ . 2.3. Xử lý số liệu: eo p ươ g p áp ống kê y học: III. KẾT QUẢ Có 35 b â định t o nhịp vù g vá đường thất phải tỷ l thành công 100%, k ô g ó rường hợp thất b . K ô g ó rường hợp rơ đ n cực hay phả đặt l đ n cực. Không có biến g rà k í g p ổi, tràn máu màng tim. Tuổi trung bình 71 ± 15.3 (từ tuổ đến 84 tuổ , ro g ó 17 ữ 18 nam. Chỉ định đặt máy t o nhịp vĩ v ễn gồ 13 rường hợp blo ĩ ất cấp 3, rường hợp blo ĩ ất cao độ ó ve r ul r s ds ll, rường hợp ru g ĩ ậ , rường hợp hội chứng nút xoang b lý, rường hợp t o nhịp mỏ rướ bị nhiễm trùng ổ máy nên chuyể s g bê đối di đặ đ n cực mới. 3.1. Độ rộng QRS Độ rộng trung bình QRS nội t i b â 103 ± ,9 s. Độ rộng trung bình QRS nhát t o nhịp vù g vá đường thất phải 140 ± 10,5 ms, rộng 160 ms hẹp s. Độ rộng QRS nhát t o nhịp không khác giữ ó ó độ rộng QRS lớn hay nhỏ 100 s (Bảng 1). Bả g 3.1. độ rộng QRS t o nhịp theo nhóm có QRS nội t i nhỏ lớ 100 s QRS nội t i < 100 ms QRS nội t ≥ 100 s Độ rộng nhát t o nhịp 136,9 ± 7,5 141,9 ± 10,5 p 0.15 3.2. Đặc điểm QRS chuyển đạo - 100 % QRS dươ g o chuyể đ o DII, DIII, aVF. Tỷ l có móc chuyể đ o 5/35 = 14,3 % Tỷ l QRS âm DI 7/3 = 77%, ro g ỷ l DI âm nhóm LAO score 2- 26/28 = 92,9 %. Tỷ l QRS t o nhịp dươ g VL 3/3 gặp nhóm LAO score 0-1 Tỷ l QRS t o nhịp âm VL â sâu VR 9/3 = %. ro g ó LAO s ore 2- 3, tỷ l 27/28 = 96,4 % Chuyển tiếp rước hay ngang V4 21/35 = 60 %, rước hay ngang V5 33/ 35 = 94,3 %. Trong nhóm LAO score 2- 3, tỷ l chuyển tiếp sớ ≥ V 0/ = 71, %, uyển tiếp ≥ V 27/28 = 96,4 %. Bả g 3. . Đặ đ ểm QRS t o nhịp ECG bề mặt aVR âm aVL âm II,III,aVF aVL Chuyển Chuyển DI âm sâu sâu có móc dươ g tiếp ≥ V tiếp ≥ V aVL aVR n 27 3 29 21 33 Tỉ l 77,14% 14,29% 8,57% 8,57% 82,86% 60% 94,29% Bả g 3.3. Cá đặ đ ể ECG ươ g ứng với LAO score LAO score 0-1 (n=7) LAO score 2-3(n = 28) p Độ rộng nhát t o nhịp 141 ± 4,5ms 137 ± 2,0ms 0,55 DI âm 26 0,005 VL â sâu VR 27 < 0,01 Chuyển tiếp ≥ V 27 < 0,01 Chuyển tiếp ≥ V 20 < 0,01 391 IV. BÀN LUẬN Đường thất phải thực ống nhỏ gồm thành tự p í rước vách liên thất phía sau. Kinh nghi ă dò đốt ổ nhịp nhanh thấ đường thất phả u g ấp đặc để ì đ â đồ vị trí củ đường thất phải. Cùng với hình ả X qu g, đ n â đồ dùng làm tham chiếu để phân bi t vùng vách với thành khác củ đường thất phải. Tuy nhiên, số lượng nhà t o nhịp không làm EP lớn hi n có không nhiều nghiên cứu đặ đ ể đ â đồ t o nhịp vù g vá đường thất phải. H ó ố g ấ ro g v đo độ rộ g QRS o ịp. V xá đị đ ể k đầu ủ QRS rấ k ó k ă y đổ uyể đ o ov xá đị độ rộ g QRS k ô g í xá ê ú g ô đo độ rộ g QRS o ịp sp ke o đế đ ể J. V ọ sp ke o ịp ó ể ă g độ rộ g QRS o ịp đô ú g dễ ố g ấ đo so sá độ rộ g QRS o ịp vị rí o ịp k . ro g g ê ứu ày ỷ l ô g kỹ uậ ắ đ ự vào vù g vá 100%. K ô g ó ấ b k ô g ó b ế ứ g. ro g g đầu ỷ l ô g ủ H rry o d s. 97% 18 . ro g k uố s yle eo ủ Vl y k ô g ó đầu bẻ lu s u đầu ode uố r goà k ểu ổ ê g ì ỷl ô g ỉ 61 % .K ô g ó óbế ứ g rơ đ ự . Kế ày ũ g g ố g kế ủ H ry o d s. Nếu đ ự ố đị đú g vào vị rí vá ì rê guyê ắ k ô g ó b ế ứ g rà áu g ( ó ể xảy r ếu ố đị đ ự vào ự , ỉ l gây ủ g y ẹp Đ l ê ấ rướ rấ ấp (so vớ đ ự ố đị vào rướ 3. Độ rộ g QRS ru g bì ủ o ịp vá đườ g r ấ p ả ro g g ê ứu ày 140 ± 10. s, ươ g đươ g kết Harry Mond cs. (134 ± 21 ms) nghiên cứu nhóm tác giả t i B nh vi n Liverpool Sydney (139,8 ± ,6 s g ẹp rõ so với t o nhịp t i mỏm 162,4 ± 22,9 ms, p < 0,001[1]. Theo nghiên cứu nhóm tác giả t i Showa University School of Medicine, Tokyo, Nhật Bả ì độ rộng QRS trung bình t o nhịp mỏm 170,4 ± 18,9 ms, ro g ững gười có QRS t o nhịp ≥ 190 s ó guy suy ă g lê rõ r t (p < 0,05)[12]. Nghiên cứu hồi cứu 272 b nh nhân t o nhịp mỏ ro g ó 99 b nh nhân bị giảm chức ă g â u nhóm tác giả t i Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, China cho thấy độ rộng QRS t o nhịp có liên quan với tri u g suy eo N HA (p< 0.01 . Cũ g eo giả ày ì độ rộng QRS t o nhịp ≥ 00 s ó độ nh y 71,7 % độ đặc hi u 86,71% ê lượng suy tim trái. Nếu QRS t o nhịp ≥ s ì g rị dự báo dươ g í 100%. QRS < 180 s lo i trừ 97,3 % b nh nhân suy tim sau t o nhịp 13 . Do đó, độ rộng trung bình QRS t o nhịp nghiên cứu 140 ms (120 - 160 ms) cho thấy ê lượng tố sau. Vì cấu trúc vách củ đường thất phải nằm phía sau bên trái so với thành tự nằm bên phải nên t o nhịp vùng cho QRS âm DI, âm aVL. Nếu vị trí t o nhịp nằm phía sau nhiều o VL â s u VR, gược l i vị trí t o nhịp r p í rước cho aVL í â VR ếu g r p í rước gầ rước tự aVL trở ê dươ g . uy ê ùy eo ây đổi giải phẩu không gian mà không phả luô luô vậy. Hì .1. Đ â đồ b â t o nhịp mỏm thấy d ng QS II, III, aVF tất chuyể đ o rước tim So với t o nhịp mỏm có QS từ V1 đến V6, t o nhịp vá đường thất phả ường có R V5 V6. Chuyển tiếp sớm rướ V 1/ = 60 %, ò rước V5 tỷ l 33/35= 94,2 %. Đ ều cho thấy t o nhịp từ vù g vá đường thất phải cho chiều khử cực phân bố khử 392 cực thất gần giống vớ s lý . Hình 4.2. T o nhịp vù g vá đường thất Phả o DI â , dươ g II,II, V ; VL â aVR, chuyển tiếp V4/V5. QRS mảnh móc. sâu V. KẾT LUẬN Kết độ rộng QRS nghiên cứu giống với kết nghiên cứu t o nhịp vùng vá đường thất phải khác giới, hẹp so vớ độ rộng nhát t o nhịp từ mỏm thất phả . Cá đặ đ ể đ â đồ cho thấy hình thái chiều khử cực gần với khử cực tự nhiên nội t , guy bị suy tim sau t o nhịp thấp ều so với t o nhịp từ mỏm thất phải H HẢ 1. Arnold Ng; Christine Allman; Jane Vidaic; Hui Tei; Andrew P Hopkins; Dominic Y Leung (2008). Right ventricular septal versus apical pacing: longterm impact on left ventricular synchrony and function. Circulation;118:S_781-S_782. 2. Barold SS (2003). Adverse effects of ventricular desynchronization induced by long-term right ventricular pacing. Am J Cardiol; 42:624–626. 3. Barold S.S; I. Eli Ovsyshcher (2005). Pacemaker-Induced Mitral Regurgitation. Pacing Clin Electrophysiol. 28(5):357-360. 4. Dixit, Marchlinski (2003). Electrocardiographic Patterns of Superior Right Ventricular Outflow Tract Tachycardias: Distinguishing Septal and Free-Wall Sites of Origin. J Cardiovasc Electrophysiol,14, pp. 1-7 5. Haoying Shi, Fang Wang (2006). Improved left ventricular mechanical synchrony and systolic performance during right ventricular outflow tract pacing versus apical and low septum. Heart Rhythm, 3(5), P3-43. 6. Harry Mond, R Rosso, To Hung Thuy (2010). Right Ventricular Septal Pacing: A comparative study of outflow tract and mid ventricular sites. PACE, 1-5 7. Karpawich PP, Rabah R, Haas JE (1999). Altered cardiac histology following apical right ventricular pacing in patients with congenital atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol; 22:1372- 1377. 8. Kaye, Stampler, Yee (2009). Search for the Optimal RV Pacing Site: Design and Implementation of Three Randomized Multicenter Clinical Trials. PACE; 32:426–433 9. Lieberman, Mond, Gammage (2004). Selective Site Pacing: Defining and Reaching the Selected Site. PACE, 27[Pt. II]:883–886 10. Marsh Gammage (20060. Benefits of right ventricular septal over apical lead placemenet after 18 months of pacing: implications for echocardiographic assessment of leff ventricular function. Heart Rhythm, 3(5), P3-44. 11. Michael O. Sweeney, Anne S. Hellkamp (2006). Heart Failure During Cardiac Pacing. Circulation;113:2082-2088. 12. Miyoshi, Katagiri (2005). Prolonged paced QRS duration as a predictor for congestive heart failure in patients with right ventricular apical pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 28(11):1182-8. 13. Pan W, Su Y, Ge Y (2009). Value of the paced QRS duration. Journal of cardiac failure. 15(4):347-52. 393 14. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al (2003). For the MOST Investigators. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation; 107:2932-2937. 15. Thackray SDR, Witte KKA, Nikitin NP, Clark AL, Kaye GC, Cleland JGF (2003). The prevalence of heart failure and asymptomatic left ventricular dysfunction in a typical regional pacemaker population. Eur Heart J; 24:1143-1152. 16. Thambo JB, Bordachar P, Garrigue S, Lafitte S, Sanders P, Reuter S, Girardot R, et al (2004). Detrimental ventricular remodelling in patients with congenital complete heart block and chronic right ventricular apical pacing. Circulation; 110: 3766–3772. 17. K uyế áo ă 008 ủ ộ ọ V b lý uyể ó ( 008 . Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. N xuấ bả ọ ; r 18-229. 18. Harry Mond (2010). The Right Ventricular Outflow Tract: techniques and tools. PACE; 33: 888–898 19. Harry Mond (2006). Right Ventricular Outflow Tract Pacing: Radiographic and Electrocardiographic Correlates of Lead Position. PACE; 29:1063–1068. 20. Harry Mond, R Rosso, To Hung Thuy (2010). Right Ventricular Septal Pacing: The Success of Stylet-Driven Active-Fixation Leads. PACE; 33:49–53 21. Harry Mond (2006). Right Ventricular Outflow Tract Septal Pacing: Radiologicand Electrocardiographic corelates of lead position. PACE; 29:1063–1069. 22. Vlay SC (2006), Right ventricular outflow tract pacing: practical and beneficial. A nineyear experience of 460 consecutive implants, Pacing Clin Electrophysiol; 29:1055–62. 23. Harry Mond (2007). The Right Ventricular Outflow Tract: The road to septal pacing. PACE; 30:482–491 . cng ra tht phi. Cùng vi h nh n  có th dùng làm tham chi phân bit vùng vách vi các thành khác cng ra tht phi. Tuy nhiên, s ng các nhà to nhp không. IV. BÀN LUN ng ra tht phi thc ra là 1 ng nh gm thành t c và vách liên tht  phía sau. Kinh nghi t các  nhp nhanh thng ra tht phc. rng QRS trong to nhng ra tht phi h i to nhp t mm tht ph cho thy h nh thái và chiu kh cc rt gn vi kh cc t nhiên ni