BÀI TẬP KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Phần 1: Bài tập (Mục tiêu: tập làm quen phân tích theo bước) Case Fi02 = 0.21, pH = 7.31, PaC02 = 10 mmHg, HC03 = mEq/L, Na = 123, Cl = 99 Đáp án: B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan B2: Rối loạn tiên phát hô hấp hay chuyển hóa? Vì PaC02 = 10 mmHg < 35 nên toan hô hấp gây toan máu Sự giảm HC03 = mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa Bỏ qua B3 B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không? PaCO2 mong đợi = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± = 15.5 ± PaCO2 đo (10) < PaCO2 mong đợi → bù dư: rối loạn kèm: kiềm hô hấp B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không? AG= 123 – (5+99) = 19 B6: Toan chuyển hóa có tăng AG, có rối loạn chuyển hóa tảng khác diện không? Bước áp dụng toan chuyển hóa có tăng anion gap. Trong trường hợp này, bicarbonate giảm diện anion không đo được, anion diện có bicarbonate (nguyên tắc trung hòa ion). HCO3— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = + (19 – 12) = 12 < 22: rối loạn kèm toan chuyển hóa không tăng AG. Trường hợp mô tả bệnh nhân có rối loạn toan kiềm phức tạp với rối loạn: toan chuyển hóa tăng AG phối hợp với kiềm hô hấp toan chuyển hóa không tăng AG. Ở bệnh nhân này, toan chuyển hóa không tăng AG bật toan chuyển hóa tăng AG vì: Anion gap –12 = 19 – 12 = 7: lượng bicarbonate bị trình đệm cho toan chuyển hóa có tăng anion gap. Trong đó, toan chuyển hóa không tăng AG phải chịu trách nhiệm cho giảm 12 mmol/L bicarbonate điều chỉnh.  Case Fi02 = 0.21, pH = 7.20, PaC02 = 25 mmHg, HC03 = 10 mEq/L, Na = 130, Cl = 80 Đáp án B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan B2: Rối loạn tiên phát hô hấp hay chuyển hóa? Vì PaC02 = 25 mmHg < 35 nên toan hô hấp gây toan máu Sự giảm HC03 = 10 mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa Bỏ qua B3 B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không?  PaCO2 mong đợi = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± = 23 ± PaCO2 đo = PaCO2 mong đợi: bù đủ→không có rối loạn hô hấp bù trừ B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không? AG= 130 – (10+80) = 40 B6: Toan chuyển hóa tăng AG, có rối loạn chuyển hóa tảng khác diện không (trước có diện toan chuyển hóa tăng AG)? HCO3— điều chỉnh = HCO 3— + (Anion gap -12) = 10 + (40 – 12) = 38 > 26: rối loạn kèm kiềm chuyển hóa. Đây rối loạn acid-base hỗn hợp: kiềm chuyển hóa toan chuyển hóa tăng AG. Đây ví dụ cho bệnh cảnh bệnh nhân đái tháo đường kết hợp viêm dày ruột virus biểu triệu chứng nôn ói. Hiện tượng dẫn đến thể tích giảm kali máu, gây kiềm chuyển hóa. Nếu bệnh nhân không sử dụng insulin có đề kháng insulin, toan chuyển hóa tăng AG xem rối loạn acid base đầu tiên.  Case Fi02 = 0.21, pH = 7.07, PaC02 = 28 mmHg, HC03 = mEq/L, Na = 125, Cl = 100, K = 2.5 Đáp án B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan B2: Rối loạn tiên phát hô hấp hay chuyển hóa? Vì PaC02 = 28 mmHg < 35 nên toan hô hấp gây toan máu Sự giảm HC03 = mEq/L phù hợp với toan chuyển hóa Bỏ qua B3 B4: Toan chuyển hóa → Hô hấp có bù trừ đủ không? PaCO2 mong đợi = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± = 20 ±  PaCO2 đo > PaCO2 mong đợi → bù dư: toan hô hấp kèm B5: Toan chuyển hóa có tăng AG không? AG= 125 – (8+100) = 17 B6: Toan chuyển hóa tăng AG, có rối loạn chuyển hóa tảng khác diện không (trước có diện toan chuyển hóa tăng AG)? HCO3— điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = + (17 – 12) = 13 < 22: rối loạn kèm toan chuyển hóa không tăng AG. Ở bệnh nhân này, toan chuyển hóa không tăng AG bật toan chuyển hóa tăng AG vì: Anion gap –12 = 17 – 12 = 5: lượng bicarbonate bị trình đệm cho toan chuyển hóa có tăng anion gap. Trong đó, toan chuyển hóa không tăng AG phải chịu trách nhiệm cho giảm 13 mmol/L bicarbonate điều chỉnh. Toan hô hấp giải thích giảm kali máu làm yếu hô hấp. Nếu không nhận tình trạng toan hô hấp điều trị khởi đầu bù bicarbonate làm giảm kali máu trầm trọng →yếu hô hấp nhiều →ứ C02 nhiều → toan máu → ngưng hô hấp, tuần hoàn Giải pháp: thông khí nhân tạo trước→ điều chỉnh toan chuyển hóa, hạ kali máu  Case Fi02 = 0.21, pH = 7.18, PaC02 = 80 mmHg, HC03 = 30 mEq/L, Na = 135, Cl = 93 Đáp án B1: Toan/Kiềm/Bình thường? Toan B2: Rối loạn tiên phát hô hấp hay chuyển hóa? Vì PaC02 80mmHg → toan hô hấp B3: Rối loạn hô hấp: cấp hay mạn? Nếu cấp: Độ giảm pH = 0,8 x (PaCO đo – 40)/100 = 0.8 x (80 - 40)/100 = 0.32→ pH lúc 7.40 – 0.32 = 7.08→ không phù hợp Nếu mạn: Độ giảm pH = 0,3 x (PaCO đo – 40)100 = 0.3 x (80 – 40)/100 = 0.12 → pH lúc 7.40 – 0.12 = 7.28 Vì pH đo = 7.18 nên toan hô hấp cấp mạn Tài liệu tham khảo: Melvin L. Morganroth. Six steps to acid-base analysis: clinical applications.The journal of critical illness, 1990, 5:460 – 469 Phần 2: Bài tập nâng cao Case 1: BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh nhân nữ 32 tuổi, tiền sử đái tháo đường, nhập viện tình trạng ngủ gà, lú lẫn. Các thông số ghi nhận: ABG: Fi02 = 0.21, pH = 7.04, PaC02 = 15 mmHg, HC03 = 10 mEq/L, Pa02 = 125mmHg, Sa02 = 95% Dấu hiệu sinh tồn: Mạch = 118, HA = 90/50, NĐ = 37, NT = 32 Ion đồ: Na = 136, C02 = 7mEq/L, Cl = 95, K = 6.3 Sinh hóa: Glucose = 750mg/dL, acetoacetic acid = 250 mg/dL, BUN = 38 mg/dL, Lactate = 30mg/dL Câu hỏi: 1. Phân loại khí máu động mạch 2. Tại Pa02 lớn 100mmHg điều kiện khí phòng? 3. Giá trị Pa02 tối đa đạt suốt trình tăng thông khí điều kiện khí phòng? 4. Đây toan chuyển hóa có AG bình thường hay cao ? 5. Nồng độ acetoacetic acid bình thường hay cao? 6. Giải thích tượng tăng đường huyết đa niệu đái tháo đường 7. Giải thích tượng tăng kali máu, nước, HA thấp tăng BUN Đáp án: 1. Phân tích khí máu động mạch: Fi02 = 0.21, pH = 7.04, PaC02 = 15 mmHg, HC03 = 10 mEq/L, Pa02 = 125mmHg, Sa02 = 95% Bước 1: pH < 7.35: Toan Bước 2:Rối loạn tiên phát? HC03 chiều pH: rối loạn chuyển hóa tiên phát = (1,5 x [HCO3—] + 8) ± = (1.5 x 10 +8) ± = 23± PaCO2 đo < PaCO2 mong đợi → bù dư: kiềm hô hấp kèm Bước 5: Toan chuyển hóa có tăng AG Bước 4: PaCO2 mong đợi Bước 6: Ngoài toan chuyển hóa AG tăng có rối loạn chuyển hóa khác kèm? HCO3 — điều chỉnh = HCO3— + (Anion gap -12) = 10 + (37.3 – 12) = 35.3 >26: kiềm chuyển hóa kèm 2. Giải thích: Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng toan chuyển hóa gây tăng thông khí (nhịp thở 32 lần/phút) điều kiện khí phòng dẫn đến Pa02 100mmHg. 3. Xấp xỉ 130mmHg 4. Tính Anion gap = [Na+] + [K+] - [HCO3—] - [Cl—] = 136 + 6.3 – 10 – 95 = 37.3 Kết luận: toan chuyển hóa tăng anion gap 5. Nồng độ acetoacid cao (bình thường < 10) 6. Thiếu Insulin, Glucose không vào tế bào. Tăng đường huyết dẫn đến đa niệu thẩm thấu. 7. Kali máu tăng trao đổi ion H+ K+ nội/ngoại bào, Mất nước đa niệu thẩm thấu nôn ói. HA thấp BUN tăng nhẹ. Case 2: BỆNH NHÂN COPD Bệnh nhân nam 62 tuổi (60kg) có tiền sử viêm phế quản mạn vào cấp cứu khó thở khạc đàm vàng. Các thông số ghi nhận: ABG: Fi02 = 0.21, pH = 7.23, PaC02 = 80 mmHg, HC03 = 34 mEq/L, Pa02 = 39mmHg, Sa02 = 52% Dấu hiệu sinh tồn: Mạch = 130, HA = 130/110, NĐ = 38.5, NT = 35 Ion đồ: Na = 139, C02 = 36mEq/L, Cl = 89, K = 4.1 Bạch cầu: 17.000, Hb = 17, Hct = 51% Câu hỏi: 1. Phân tích khí máu động mạch 2. Điều trị bệnh nhân bình thường trước nhập viện tình trạng toan hô hấp nặng giảm oxy máu? 3. Đặt nội khí quản thở máy có định bệnh nhân không? Tại sao? 4. Điều trị quan trọng với kết khí máu này? 5. Mục tiêu điều trị Pa02 bệnh nhân COPD có ứ C02 mạn tính? 6. Trong đợt cấp COPD, Pa02 tăng tương ứng với 1% Fi02 tăng lên? 7. Cần cho Fi02 bệnh nhân này? 8. [HC03] có nằm ngưỡng bình thường không? 9. Tại [HC03] tăng bệnh nhân này? 10. Tại Cl- giảm? 11. Tại Hb Hct tăng? 12. Giải thích thay đổi thông số dấu hiệu sinh tồn? Đáp án 1. Phân tích: B1: Toan/Kiềm/Bình thường? pH 7.23: Toan B2: Rối loạn tiên phát hô hấp hay chuyển hóa? Vì PaC02 80mmHg → toan hô hấp B3: Rối loạn hô hấp: cấp hay mạn? Nếu cấp: Độ giảm pH = 0,8 x (PaCO đo – 40)/100 = 0.8 x (80 - 40)/100 = 0.32→ pH lúc 7.40 – 0.32 = 7.08→ không phù hợp Nếu mạn: Độ giảm pH = 0,3 x (PaCO đo – 40)100 = 0.3 x (80 – 40)/100 = 0.12 → pH lúc 7.40 – 0.12 = 7.28 Vì pH đo = 7.23 nên toan hô hấp cấp mạn 2. Đặt nội khí quản thở máy 3. Không bệnh nhân COPD, đặt nội khí quản thở máy nên tránh, nhiều trường hợp lâm sàng cải thiện sử dụng oxy liều thấp. Làm thông thoáng phế quản phần điều trị quan trọng. Thở máy không xâm lấn nên xem xét. 4. Nâng Pa02 điều trị ưu tiên kết khí máu này, nên sử dụng oxy liều thấp 5. 60mmHg 6. Trong đợt cấp COPD, Pa02 tăng 3mmHg tương ứng với 1% tăng Fi02 7. (60-39)/3= 7→ Fi02 0.28 8. Bicarbonate tăng bù trừ thận tình trạng toan hô hấp mạn. Hơn nữa, Pa02 39mmHg có tạo acid lactic nên bicarbonate thấp mức bù trừ thận toan hô hấp mạn. 9. Cl- giảm có gia tăng bicarbonate theo nguyên tắc trung hòa ion giảm lượng Cl10. Do tượng đa hồng cầu xuất bệnh nhân COPD. Đây chế bù trừ để tăng vận chuyển oxy có tượng giảm oxy mô. 11. Mạch huyết áp tăng nhẹ đáp ứng bình thường tình trạng thiếu oxy 12. Bạch cầu tăng, sốt, khạc đàm vàng dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng hô hấp. Tài liệu tham khảo William J. Malley. Clinical Blood Gases: Assessment and Intervension, 2nd edition, Elsevier Saunders company, 2005, 16:419 – 496. Richard A. Preston. Acid-base, Fluids and electrolytes: made ridiculously simple. International editions 2000, 9: 125-144. . BÀI TẬP KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Phần 1: Bài tập cơ bản (Mục tiêu: tập làm quen phân tích theo 6 bước) Case 1 Fi0 2 = 0.21, pH = 7.31,. 1. Phân loại khí máu động mạch 2. Tại sao Pa0 2 lớn hơn 100mmHg trong điều kiện khí phòng? 3. Giá trị Pa0 2 tối đa có thể đạt được trong suốt quá trình tăng thông khí ở điều kiện khí phòng? 4 niệu trong đái tháo đường 7. Giải thích hiện tượng tăng kali máu, mất nước, HA thấp và tăng BUN Đáp án: 1. Phân tích khí máu động mạch: Fi0 2 = 0.21, pH = 7.04, PaC0 2 = 15 mmHg, HC0 3 = 10