BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --oOo-- NGUYỄN BÁ THẮNG KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG CỦA NHỒI MÁU NÃO DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. LÊ VĂN THÀNH Phản biện 1: GS. TS. Nguyễn Văn Thông BV Trung Ương Quân Đội 108, Hà Nội Phản biện 2: GS. TS. Hoàng Khánh Trường Đại Học Y Dược Huế, TP Huế Phản biện 3: PGS. TS. Nguyễn Hữu Công Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TPHCM Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1    GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Tắc động mạch cảnh có triệu chứng thể đặc biệt nguyên nhân gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng tắc động mạch cảnh nặng nề hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong phế tật nặng [54],[61],[128]. Tuy nhiên có không trường hợp có đột quỵ mức độ trung bình, nhẹ, dạng thiếu máu não thoáng qua chí triệu chứng [109]. Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục tình trạng tưới máu bàng hệ. Để cải thiện tưới máu bàng hệ cho bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta can thiệp nội mạch, nhiên có tín hiệu ban đầu độ an toàn qua nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ [75],[123], phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh cho kết đáng thất vọng qua nghiên cứu lớn, không khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân [51]. Để cải thiện tình hình, người ta nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu bệnh nhân chọn lọc PET thể nguy tái phát cao [47],[64], với kết bước đầu khả quan. Câu hỏi đặt kết cục thực bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh sao, tình hình ảnh hưởng tuần hoàn bàng hệ nào, có yếu tố thông dụng giúp chọn lọc bệnh nhân nguy tái phát cao để phẫu thuật bắc cầu hay không? Chính vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát yếu tố tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong, với mục tiêu cụ thể sau: 2    1. Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ tổn thương nhu mô não bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh 2. Mô tả kết cục sống, phục hồi chức năng, kết cục tái phát đột quỵ bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. 3. Tìm yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. Tính cấp thiết đề tài Có thực tế tồn nhiều người cho bệnh nhân tắc động mạch cảnh có bệnh cảnh nặng nề, tiên lượng xấu, dẫn đến thái độ thiếu tích cực chẩn đoán điều trị. Dữ liệu cụ thể thể bệnh đặc biệt nghèo nàn, nghiên cứu công bố Việt Nam. Do cần phải có nghiên cứu khảo sát rõ lâm sàng kết cục nhóm bệnh này. Nghiên cứu cung cấp thông tin tuần hoàn bàng hệ yếu tố tiên lượng kết cục bệnh nhân để góp phần chọn lọc bệnh nhân cần can thiệp tích cực, loại trừ bệnh nhân nhẹ nặng, để đạt hiệu tốt hơn. Những đóng góp luận án Luận án cung cấp liệu chi tiết lâm sàng, tình hình tưới máu bàng hệ tương ứng với mức độ tổn thương não, kết cục ngắn hạn dài hạn bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. Đây nghiên cứu theo dõi dài hơi, với thời gian theo dõi trung bình năm, nên thông tin có quý giá. Luận án tìm yếu tố tiên đoán kết cục chức sống nhóm bệnh nhân này, giúp bác sĩ lâm sàng hình 3    dung tốt tiên lượng bệnh nhân, góp phần đưa định có sở hơn. Bố cục luận án Luận án gồm 132 trang, bao gồm phần đặt vấn đề (3 trang), tổng quan tài liệu (35 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết nghiên cứu (35 trang), bàn luận (39 trang), kết luận – kiến nghị (4 trang). Luận án minh họa 30 bảng, 18 hình, 29 biểu đồ. Luận án sử dụng 143 tài liệu tham khảo, 25 tài liệu tiếng Việt, 118 tài liệu tiếng Anh. CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Biểu lâm sàng tắc động mạch cảnh Tắc động mạch cảnh hoàn toàn triệu chứng, gây thiếu máu não mức độ, từ nhẹ đến nặng gây hôn mê tử vong. Tương ứng với lâm sàng tổn thương nhồi máu não hình ảnh học nhồi máu (9%), nhồi máu lỗ khuyết (21%), nhồi máu thể vân bao (28%), nhồi máu ranh giới (38%), nhồi máu chất trắng khác (14%) nhồi máu lớn thùy não (23%) [140]. Các biểu đặc biệt gợi ý tắc động mạch cảnh mù mắt thoáng qua, bệnh sử có yếu tố huyết động với khởi phát triệu chứng bệnh nhân đứng dậy, có tụt huyết áp sau bữa ăn, nước, máu, suy tim [128]. Ngoài có dấu cách hồi võng mạc dấu lắc chi [57],[84],[127],[142]. 1.2 Sinh bệnh học thiếu máu não tắc động mạch cảnh Lấp mạch chế phổ biến nhân, chiếm tới 2/3 trường hợp. Nguồn lấp mạch thường mảnh huyết khối tách từ đầu xa chỗ tắc 4    [82], tách từ đầu gần cục tắc trôi theo động mạch cảnh qua nhánh bàng hệ vào não. Giảm lưu lượng máu não (cơ chế huyết động) xảy bàng hệ không đầy đủ, kèm với rối loạn huyết động, gây giảm tưới máu phần xa, vùng ranh giới. Rối loạn huyết động đánh giá PET số kỹ thuật khác ghi nhận yếu tố nguy độc lập cho nhồi máu não thoáng thiếu máu não sau [49],[138]. Trong nhiều trường hợp, có diện phối hợp hai chế bệnh nhân, gây tổn thương nhồi máu lớn so với chế. 1.3 Kết cục tắc động mạch cảnh Nguy chung cho đột quỵ 5-7% năm, nguy đột quỵ bên động mạch tắc 2-6% năm [62],[66],[82]. Số liệu theo nghiên cứu Rochester cho thấy nguy tái tái phát nhồi máu não bệnh nhân tắc động mạch cảnh thấp so với bệnh nhân hẹp động mạch này, nguy năm 14% bệnh nhân tắc 40% bệnh nhân hẹp [128]. Tỉ lệ tử vong sau năm 29% [128], 17/44 trường hợp sau năm [61]. Các yếu tố nguy tái phát đột quỵ bệnh nhân tắc động mạch cảnh có triệu chứng ghi nhận quan trọng suy giảm huyết động, gồm tăng phân xuất bắt giữ oxy (OEF) đánh giá PET scan [62], [139], đánh giá huyết động phổ ký cộng hưởng từ [81], cộng hưởng từ tưới máu [76], SPECT [72]. 1.4 Điều trị tắc động mạch cảnh cấp tính Tắc cấp tính thánh thức cho điều trị kết cục xấu mà lựa chọn điều trị. Bệnh nhân tới sớm vòng 4,5 điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch, thường kết không cao cục máu 5    tắc có kích thước lớn. Cụ thể theo nghiên cứu hồi cứu hầu hết bệnh nhân tắc động mạch cảnh không tái thông sau dùng thuốc tiêu huyết khối tĩnh mạch [44]. Các phương pháp tái thông nội mạch cấp cứu nghiên cứu thực đối tượng bệnh nhân này, bước đầu ghi nhận có kết khả quan với tỉ lệ tái thông đạt 42% bệnh nhân, kết cục tốt 33% bệnh nhân [123], nhiên số liệu nhỏ đối chứng. Với phát triển can thiệp thần kinh, xuất dụng cụ lấy huyết khối mới, đặc biệt dụng cụ lấy huyết khối dạng stent Solitaire FR Trevo, triển vọng can thiệp cấp cứu đạt hiệu cao cho nhồi máu não tắc động mạch cảnh ngày lớn, chưa có nghiên cứu tập trung đặc biệt vào đối tượng này. 1.5 Điều trị tắc động mạch cảnh mạn tính Điều trị nội khoa bao gồm điều chỉnh yếu tố nguy cơ, dùng thuốc chống tiểu cầu, số trường hợp dùng kháng đông chứng không rõ ràng. Các trị liệu có mục đích làm giảm nguy tái phát. Bóc nội mạc động mạch cảnh không thực cho tắc hoàn toàn động mạch cảnh kể từ sau nghiên cứu Thompson năm 1970 [130] có 41% số 118 bệnh nhân tái lập dòng chảy tử vong xảy 6,2% số trường hợp. Phẫu thuật bắc cầu cảnh ngoài-cảnh từ động mạch thái dương nông vào nhánh động mạch não phương pháp ý. Tuy nhiên, kết thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn 1377 bệnh nhân công bố năm 1985 [51] không chứng tỏ lợi ích phẫu thuật so với điều trị nội. Mãi đến năm 2000, báo cáo nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu cảnh 6    ngoài-cảnh đối tượng chọn lọc nguy tái phát cao PET mang lại kết hứa hẹn bước đầu [47],[83]. Đáng tiếc kết nghiên cứu COSS công bố năm 2011 đánh giá mổ bắc cầu cảnh – cảnh đối tượng nguy cao chọn lọc PET so sánh với điều trị nội phải dừng sớm không thấy lợi ích phẫu thuật [108]. 1.6 Tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch cảnh Không có nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng chức tái phát bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. Một vài yếu tố ghi nhận có ý nghĩa tiên lượng hồi phục chức độ nặng đột quỵ ban đầu, đánh giá thang điểm NIHSS (Kwak HS) [89], rung nhĩ (Matsubara) [94]. Các yếu tố tiên lượng tái phát đột quỵ sau nhồi máu não tắc động mạch cảnh ghi nhận qua số nghiên cứu, có tuổi, bệnh lý ban đầu thiếu máu não thiếu máu võng mạc, có lần tái phát triệu chứng, có dấu lắc chi, tiền sử đột quỵ, bàng hệ màng não mềm yếu tố có liên quan đến tăng nguy tái phát [106]. Tuổi fibrinogen huyết tương hai yếu tố ghi nhận yếu tố tiên đoán tái phát nghiên cứu Powers cộng [109]. Một yếu tố quan trọng có giá trị tiên đoán tái phát tăng OEF vùng não tưới máu động mạch cảnh tắc đo PET, ghi nhận nghiên cứu Powers WJ [109], Yamauchi H [139] Grubb RL [62]. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh có tắc động mạch cảnh bên nhập khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. 7    2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Đột quỵ nhồi máu não lần đầu; Tổn thương não xác định thuộc hệ cảnh; Nhập viện vòng ngày sau khởi phát; Có tắc động mạch cảnh bên xác định hình ảnh CTA MRA 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chứng nhồi máu não tuần hoàn sau; Có xuất huyết não xuất huyết nhện; Có nhồi máu tim cấp; Có rối loạn đông máu bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối; Có phế tật trước với điềm mRS từ trở lên. 2.4. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả loạt ca với theo dõi tiến cứu phân tích kết cục. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu liên tiếp bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn thời gian nghiên cứu. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn ban đầu làm siêu âm dupplex vòng 24 giờ, có tắc động mạch cảnh chụp mạch máu CTA MRA chọn vào nghiên cứu CTA MRA khẳng định có tắc động mạch cảnh bên não có triệu chứng. Bệnh nhân đánh giá lần đầu vòng 24 sau nhập viện, theo dõi điều trị chuẩn theo phác đồ bệnh viện Chợ Rẫy. Thuốc chống huyết khối định theo nguyên nhân, dùng kháng đông có nguồn lấp mạch từ tim bệnh nhân có khả theo dõi điều chỉnh INR. Bệnh nhân đánh giá lâm sàng mRS vào thời điểm xuất viện trở nặng, đánh giá điểm mRS biến cố sau xuất viện vào 8    thời điểm tháng, tháng, năm, đánh giá lần cuối kết thúc nghiên cứu. Đánh giá sau xuất viện chủ yếu qua điện thoại. 2.5. Phương pháp xử lý liệu: Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương nhu mô não đặc điểm tuần hoàn bàng hệ; mô tả đặc điểm nhóm tổn thương nhu mô não, phân tích chế nhồi máu kết cục nhóm. Mô tả tỉ lệ kết cục tái phát, tử vong, phục hồi chức năng. Dùng phương trình sống Kaplan Meier để ước tính tỉ lệ tử vong tái phát tích lũy. Phân tích yếu tố tiên đoán kết cục theo hai bước, bước phân tích đơn biến, sau biến có giá trị đưa vào phân tích đa biến để tìm giá trị tiên đoán độc lập sau điều chỉnh với biến khác. Phân tích kết cục chức thực hồi quy đa biến logistic, phân tích kết cục tử vong tái phát thực mô hình hồi quy Cox đa biến. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 5/2008 tới tháng 12/2010, thu nhận 121 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ vào nghiên cứu. Thời gian theo dõi trung bình cho toàn mẫu NC là: 792,8 ngày (26,4 tháng, tức 2,2 năm); ngày (nhập viện tử vong ngày), dài 1710 ngày (57 tháng , tức khoảng 4,68 năm) 3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 60,1, nhỏ 20 tuổi, lớn 90 tuổi. 10    3.2.2. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ cho động mạch não A B C D Hình 3.1. Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước động mạch não bên tắc động mạch cảnh trong. Phần lớn trường hợp cấp máu bàng hệ cho động mạch não bên thông qua động mạch thông trước đoạn A1 động mạch não trước, thấy 68 trường hợp, chiếm 56,2%. Chỉ có trường hợp (1,7%) động mạch não bên cấp máu từ hệ đốt sống thân qua động mạch thông sau, 11 trường hợp (9,1%) cấp máu nhờ hai bàng hệ thông trước thông sau. Có trường hợp (5,8%) cấp máu đường bàng hệ khác đa giác Willis (bàng hệ màng mềm, bàng hệ cảnh ngoài, không rõ nguồn). Còn lại 33 trường hợp (27,3%) không cấp máu bàng hệ. 3.2.3. Đặc điểm động mạch não đoạn M1 bên tổn thương Đoạn M1 có hình dạng kích thước bình thường 49 trường hợp (40,5%), giảm kính nhẹ (nhỏ) trường hợp (6,6%), giảm kính nặng (rất nhỏ, mảnh) trường hợp (2,5%), hẹp khu trú trường hợp (7,4%) với trường hợp hẹp nhẹ trường hợp hẹp nặng, cắt cụt 12 trường hợp (9,9%) tín hiệu hoàn toàn 40 trường hợp (33,1%) 11    Tỉ lệ % 3.2.4. Đặc điểm bàng hệ kết cục nhóm tổn thương não 120 100 80 60 40 20 Toàn Toàn Toàn Phần Vỏ lớn Sâu Ranh bán bộ lớn ĐMNG lớn giới cầu ĐMCT ĐMNG ĐMNG (n=21) ĐMNG sâu (n=4) (n=12) (n=11) (n=25) (n=10) (n=22) mRS 0-3 Có bàng hệ Tử vong Ranh Ổ nhỏ giới (n=7) nông (n=9) Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ kết cục nhóm tổn thương nhồi máu não 3.3. Kết cục 3.3.1. Kết cục phục hồi chức Tỉ lệ đạt điểm (%) 100 11,6 80 60 40 55,4 17,4 24,8 1,7 19,8 8,3 31,4 3,3 24,8 2,5 19,8 5,8 33,1 1,7 14,9 47,1 30,6 26,4 28,1 26,4 13,2 11,6 5,8 1,7 6,6 6,6 5,8 2,5 0,84,1 1,7 MRS xv MRS30 MRS90 MRS1y MRSfnl 20 Mất mẫu Biểu đồ 3.19. Phân bố tình trạng chức theo mRS qua thời điểm đánh giá (xv: xuất viện; 1y: 1năm, fnl: cuối nghiên cứu) Lúc xuất viện, điểm số Rankin sửa đổi (mRS) có trung bình 4,68 ± 0,89, với 11,6% tử vong (mRS=6), 55,4% nằm liệt giường (mRS=5), bệnh nhân có điểm mRS (tổng cộng 2,5%). Đến thời điểm cuối nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân phế tật nặng nặng lần 12    lượt 14,9% 1,7%; tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độc lập chức (mRS = 1, 2) 18,2%, phế tật vừa (mRS=3) 26,4%; tỉ lệ tử vong tích lũy 33,1%. Kết thúc nghiên cứu, có 69 bệnh nhân (57%) sống biến cố thêm, 20 bệnh nhân (16,5%) tử vong trực tiếp lần đột quỵ ban đầu, bệnh nhân (5%) tái phát đột quỵ bên không tử vong, bệnh nhân (7,4%) tái phát đột quỵ tử vong – có bệnh nhân tái phát hai lần, lần tử vong; 12 bệnh nhân (9,9%) tử vong nguyên nhân khác, đột quỵ, bệnh nhân (5%) theo dõi. 3.3.2. Kết cục tử vong theo ước tính Kaplan-Meier Biểu đồ 3.22. Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong nguyên nhân Bảng 3.5. Kết cục tử vong nguyên nhân theo ước tính KaplanMeier Thời điểm 30 ngày 90 ngày năm Cuối nghiên cứu (2,2 năm) Tỉ lệ tử vong 16,5% 19,9% 25,1% 38,2% Độ lệch chuẩn 3,4% 3,6% 4% 5,3% 3.3.3. Kết cục tái phát theo ước tính Kaplan-Meier Theo ước tính Kaplan Meier, tỉ lệ sống tích lũy không tái phát đến năm 91,6% (độ sai tiêu chuẩn 2,9%), tương ứng tái phát 8,4%; tích 13    lũy cuối nghiên cứu 84,8% (độ sai tiêu chuẩn 3,8%), tương ứng tỉ lệ tái phát 15,2% ± 7,6 %, trung bình tái phát năm 6,9%. Biểu đồ 3.23. Phương trình sống Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột quỵ 3.4. Các yếu tố tiên lượng kết cục 3.4.1. Mô hình tiên lượng kết cục chức thời điểm năm Bảng 3.8. Mô hình – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến tình trạng M1 bên B S.E. Wald đtd P HR KTC 95% HR Dưới Trên 1,038 1,131 0,256 2,252 0,847 94,267 0,991 1,010 0,577 5,038 1,073 1,252 Tuổi 0,080 0,022 13,216 0,000 1,083 THA -0,276 0,555 0,247 0,619 0,759 BMV 2,190 1,202 3,319 0,068 8,936 ĐHnv 0,000 0,005 0,010 0,921 1,000 M1 bên 0,534 0,553 0,933 0,334 1,706 NIHSSnv 0,148 0,039 14,109 0,000 1,159 Hằng số -7,715 1,604 23,137 0,000 0,000 THA: tăng huyết áp; BMV: bệnh mạch vành; ĐH: đường huyết; NV: nhập viện; NIHSS: thang điểm đột quỵ NIH; M1: đoạn động mạch não giữa; đtd: độ tự do; HR: tỉ số nguy cơ; B: hệ số; SE: độ sai tiêu chuẩn; KTC: khoảng tin cậy Độ xác tiên đoán mô hình ước tính theo hồi quy logistic 79,5%. Công thức tính điểm tiên lượng thiết lập sau: G(x) = 0,08 * tuổi – 0,28*THA + 2,2*BMV + 0,5*M1 + 0,15*NIHSSnv – 7,7 (2) 14    Áp dụng công thức cho mẫu nghiên cứu, với điểm cắt phân biệt kết cục 0, công thức tiên đoán mang lại độ nhạy 77,2%, độ đặc hiệu 83,3% độ xác chung 80,3%. Bảng 3.10. Mô hình - phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình ảnh NMN B S.E. Wald đtd P HR KTC 95% HR Dưới Trên 1,044 1,151 0,230 2,449 0,473 162,25 0,987 1,024 1,220 Tuổi 0,092 0,025 13,842 0,000 1,096 THA -0,287 0,603 0,226 0,634 0,750 BMV 2,171 1,489 2,125 0,145 8,764 ĐH NV -0,002 0,006 0,073 0,787 0,998 NIHSS 0,111 0,045 6,207 0,013 1,118 HA NMN 12,791 0,005 Diện rộng 3,646 1,050 12,055 0,001 38,308 4,892 424,05 ĐMNG lớn 1,552 0,772 4,039 0,044 4,723 1,039 28,553 Ranh giới 0,723 0,761 0,903 0,342 2,061 0,464 9,700 Hằng số -8,556 2,005 18,211 0,000 0,000 NV: nhập viện, HA NMN: hình ảnh nhồi máu não; ĐMNG lớn: tổn thương lớn thuộc vùng tưới máu động mạch não giữa; Độ xác tiên đoán mô hình ước tính 83% Bảng 3.11. Mô hình – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm ASPECTS B S.E. Wald đtd P HR KTC 95% HR Dưới Trên 1,042 1,142 0,226 2,189 0,479 217,42 0,990 1,009 1,028 1,205 0,592 0,902 Tuổi 0,087 0,023 13,957 0,000 1,091 THA -0,351 0,579 0,368 0,544 0,704 BMV 2,323 1,561 2,214 0,137 10,203 ĐH NV -0,001 0,005 0,023 0,881 0,999 NIHSS 0,107 0,041 6,979 0,008 1,113 ASPECTS -0,314 0,107 8,554 0,003 0,730 Hằng số -5,617 1,675 11,239 0,001 0,004 NV: nhập viện; đtd: độ tự do; HR: tỉ số nguy cơ; B: hệ số; SE: độ sai tiêu chuẩn; KTC: khoảng tin cậy Độ xác tiên đoán mô hình ước tính 82,1% 15    3.4.2. Mô hình tiên lượng kết cục tử vong qua phân tích hồi quy Cox đa biến Bảng 3.16. Mô hình – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong nguyên nhân, với biến tình trạng M1 bên KTC 95% HR B SE Wald đtd P HR Dưới Trên Tuổi 0,009 0,013 0,452 0,501 1,009 0,983 1,035 Rung nhĩ 1,038 0,447 5,394 0,020 2,824 1,176 6,784 ĐTĐ 0,189 0,597 0,101 0,751 1,209 0,375 3,896 Đường huyết nv 0,000 0,004 0,001 0,970 1,000 0,993 1,007 HATT 0,006 0,007 0,687 0,407 1,006 0,992 1,020 NIHSS nv 0,109 0,030 13,074 0,000 1,115 1,051 1,183 M1 bên 0,145 0,386 0,141 0,707 1,156 0,543 2,462 M1: đoạn thứ động mạch não giữa; ĐTĐ: đái tháo đường; đtd: độ tự do; HR: tỉ số nguy cơ; KTC: khoảng tin cậy; B: hệ số; SE: độ sai tiêu chuẩn. Bảng 3.17. Mô hình – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não KTC 95% HR Dưới Trên 0,980 1,029 0,905 5,087 0,438 4,434 0,990 1,005 0,991 1,019 1,035 1,163 B SE Wald đtd P HR Tuổi 0,004 0,012 0,103 0,748 1,004 Rung nhĩ 0,763 0,440 3,004 0,083 2,146 ĐTĐ 0,332 0,590 0,317 0,574 1,394 Đường huyết -0,002 0,004 0,396 0,529 0,998 HATT 0,005 0,007 0,527 0,468 1,005 NIHSS nv 0,093 0,030 9,737 0,002 1,097 HA NMN 6,778 0,079 Diện rộng 0,753 0,470 2,565 0,109 2,124 0,845 5,338 ĐMNG lớn -0,288 0,495 0,339 0,560 0,749 0,284 1,979 Ranh giới -0,543 0,625 0,754 0,385 0,581 0,171 1,979 NIHSS: thang điểm đột quỵ NIH; nv: nhập viện; HA NMN: hình ảnh tổn thương nhồi máu não; ĐMNG lớn: tổn thương lớn vùng tưới máu động mạch não giữa. 16    Bảng 3.18. Mô hình – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS KTC 95% HR B SE Wald đtd P HR Dưới Trên Tuổi 0,008 0,013 0,426 0,514 1,008 0,984 1,034 Rung nhĩ 1,037 0,431 5,785 0,016 2,822 1,212 6,572 ĐTĐ 0,179 0,592 0,092 0,762 1,197 0,375 3,817 Đường huyết 0,000 0,004 0,001 0,979 1,000 0,993 1,007 HATT 0,005 0,007 0,613 0,434 1,005 0,992 1,019 NIHSS nv 0,105 0,032 11,102 0,001 1,111 1,044 1,182 ASPECTS -0,042 0,070 0,348 0,555 0,959 0,836 1,101 NIHSS: thang điểm đột quỵ NIH; nv: nhập viện; HATT: huyết áp tâm thu; đtd: độ tự do; HR: tỉ số nguy cơ; KTC: khoảng tin cậy; B: hệ số; SE: độ sai tiêu chuẩn. 3.4.3. Tiên đoán kết cục tái phát qua phân tích hồi quy Cox: Không có yếu tố có ý nghĩa tiên đoán tái phát nghiên cứu CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ 4.1.1. Đặc điểm bàng hệ cho động mạch não Phần lớn bàng hệ có thông qua đa giác Willis, 67% tổng số 72,7% trường hợp có bàng hệ. Kết phù hợp với giải phẫu sinh lý ghi nhận tác giả khác [46],[128]. 4.1.2. Đặc điểm đoạn M1 bên Các trường hợp tổn thương não diện rộng, từ toàn vùng tưới máu động mạch não trở lên, tuyệt đại đa số bệnh nhân tín hiệu đoạn M1, nghĩa k hông có bàng hệ cấp máu bị tắc đến M1. Với dạng tổn thương khác, đoạn M1 dạng tín hiệu hoàn toàn, cắt cụt, giảm kính, hẹp, có trường hợp bình thường. Mức độ tổn thương não trường hợp 17    phụ thuộc vào bàng hệ vỏ não chế gây nhồi máu não (lấp mạch huyết động). 4.1.3. Đặc điểm bàng hệ kết cục nhóm tổn thương não Có tỉ lệ lớn bệnh nhân có nhồi máu diện rộng, điều tương ứng với biểu lâm sàng với nhiều bệnh nhân có điểm NIHSS cao. Nhóm bệnh nhân gần diện tuần hoàn bàng hệ, số có bàng hệ kèm theo bất thường đoạn M1. Nhóm 20,7% bệnh nhân nhồi máu diện rộng không hết vùng tưới máu động mạch não xảy tuần hoàn bàng hệ kèm bất thường đoạn M1, đồng thời có bàng hệ vỏ não giúp giới hạn kích thước vùng tổn thương. Các bệnh nhân tổn thương vùng ranh giới vỏ não ranh giới nội xảy qua chế huyết động, thể diện tuần hoàn bàng hệ với kính bình thường đoạn M1. Điều cấp máu bàng hệ đủ để nuôi dưỡng phần lớn não không đủ cho phần xa vùng ranh giới. Có thể thấy rõ nhóm tổn thương não không lớn có cấp máu bàng hệ tốt, đồng thời kèm bất thường đoạn M1. Có thể thấy rõ tầm quan trọng tuần hoàn bàng hệ qua biểu đồ 3.18. Những trường hợp nhồi máu não diện rộng có tỉ lệ có bàng hệ thấp, tỉ lệ tăng dần tương ứng với mức độ nhồi máu nhẹ hơn. Tương tự, kết cục tử vong tăng tỉ lệ nghịch với mức độ tuần hoàn bàng hệ, tỉ lệ người có kết cục chức khả quan tăng tỉ lệ thuận với diện bàng hệ. 4.2. Kết cục 4.2.1. Kết cục phục hồi chức Tỉ lệ kết cục thuận lợi nghiên cứu 10,8% thời điểm 90 ngày, thấp số liệu tác giả nước (20,6% [94], 18    31%[105], phần khác biệt chọn mẫu, phần khác can thiệp tích cực cho bệnh nhân tới sớm. Trong nước chưa có tác giả công bố nghiên cứu đối tượng tắc động mạch cảnh nên không so sánh được. Kết cục 90 ngày nghiên cứu xấu so với kết nghiên cứu bệnh nhân nhồi máu não nói chung, với tỉ lệ kết cục sống độc lập dao động từ 36,8% đến 50%. Kết cục dài hạn đạt cuối nghiên cứu 18,2% bệnh nhân sống độc lập. Như dù bệnh nặng nề nghĩa bệnh nhân nặng, có gần 20% bệnh nhân đạt kết cục chức thuận lợi. 4.2.2. Kết cục tử vong Tỉ lệ tử vong nghiên cứu mức cao, 19,9% sau tháng, 28,1% sau năm, 38,2% kết thúc nghiên cứu. Các nghiên cứu tác giả nước ghi nhận tỉ lệ tử vong cao tương tự [105], [137]. Tỉ lệ tử vong mẫu nghiên cứu mức cao đáng kể so với nghiên cứu nước đối tượng nhồi máu não nói chung, tử vong nhóm thời điểm tháng khoảng đến 15%. Như nhồi máu não tắc động mạch cảnh thực gây tử vong cao so với nhồi máu não nói chung. 4.2.3. Kết cục tái phát Tỉ lệ tái phát tích lũy đến cuối nghiên cứu 15,2%, trung bình năm 6,9%. Tỉ lệ tương tự mức phổ biến ghi nhận nghiên cứu khác (6-10%/năm). Tuy nhiên, so với tỉ lệ tái phát nhồi máu não nói chung tỉ lệ mức thấp hơn. Các nghiên cứu nhồi máu não nói chung có tỉ lệ tái phát 19,2% sau tháng [11], 20% sau tháng [10], khoảng 23% sau năm [3]. Điều 19    lý giải hai luận điểm: thứ tắc động mạch cảnh gây tổn thương não lớn thông thường, nhu mô não lại hơn, bị tái phát hơn; thứ hai, động mạch cảnh tắc nghẽn nên không dòng máu qua, não tưới máu bàng hệ khả tái phát phụ thuộc vào tổn thương động mạch tắc nghẽn mà phụ thuộc vào tình trạng động mạch bàng hệ. Điều xác nhận nghiên cứu Thanvi B cộng [128] với tỉ lệ tái phát năm nhóm tắc động mạch cảnh 14% so với 40% nhóm hẹp động mạch cảnh trong. 4.3. Phân tích yếu tố tiên lượng kết cục 4.3.1. Kết cục phục hồi chức Ba mô hình thiết lập bao gồm biến có ý nghĩa tiên đoán kết cục, yếu tố mô hình biến thu thập từ sớm, lần khám khảo sát hình ảnh học lần đầu, có giá trị tiên đoán sớm. Mô hình dùng để thiết lập công thức tính điểm cụ thể để ứng dụng lâm sàng. Giá trị sơ công thức xác định mức tương đối, gồm độ nhạy tiên đoán 77,2%, độ đặc hiệu 83,3% trở thành công cụ hỗ trợ cho định bác sĩ lâm sàng, dù cần phải kiểm chứng mẫu bệnh nhân khác trước sử dụng thực tế. Các yếu tố có ý nghĩa tiên đoán kết cục xấu gồm bệnh mạch vành, tuổi cao, tăng huyết áp, điểm NIHSS lúc nhập viện, tình trạng đoạn M1 bên, mức độ tổn thương nhồi máu não hình ảnh học đánh giá theo phân vùng theo điểm ASPECTS. Bệnh mạch vành tuổi cao có ảnh hưởng xấu đến kết cục điều dễ lý giải, chúng ảnh hưởng đến sức khỏe chung bệnh nhân làm giảm hội sống phục hồi chức bệnh nhân. 20    Điểm NIHSS với mức độ tổn thương nhồi máu não hình ảnh học biến phản ánh độ nặng đột quỵ, hợp lý chúng có ý nghĩa tiên đoán mạnh cho kết cục chức năng. Trong điểm NIHSS công cụ lâm sàng phổ biến để đánh giá độ nặng đột quỵ, số nhiều nghiên cứu xác nhận có ý nghĩa tiên đoán kết cục đột quỵ thiếu máu não nói chung [136],[50]. Tình trạng đoạn M1 động mạch não bên yếu tố phản ảnh tổng thể thực trạng tưới máu bàng hệ trạng thái tự thân đoạn động mạch này. Do ý nghĩa biến tiên đoán kết cục chức dể dàng lý giải. Đây yếu tố hình ảnh học khách quan lại thu thập từ sớm sau khởi phát, có ý nghĩa tiên đoán sớm kết cục. 4.3.2. Kết cục tử vong Phân tích đa biến thu ba mô hình tiên đoán kết cục tử vong, mô hình có ý nghĩa tiên đoán sớm, hai mô hình lại tiên đoán xác muộn hơn. Các yếu tố tiên đoán mạnh cho kết cục tử vong yếu tố phản ánh độ nặng đột quỵ, gổm điểm NIHSS mức độ tổn thương nhồi máu não hình ảnh học, đánh giá phân vùng tổn thương thang điểm ASPECTS. Độ nặng đột quỵ liên quan đến khả hồi phục bệnh nhân liên quan đến khả sống bệnh nhân, sống qua giai đoạn cấp lẫn sống lâu dài ảnh hưởng khả xảy biến cố dẫn đến tử vong sau. Trong yếu tố này, điểm NIHSS có khả tiên đoán với mức ý nghĩa cao, thể khoảng tin cậy hẹp không chứa giá trị 1. Mỗi điểm NIHSS tăng thêm làm tăng khoảng 10% nguy tử vong, tăng NIHSS điểm nguy tử vong tăng gấp đôi. 21    Bên cạnh độ nặng đột quỵ, mô hình cho thấy tình trạng đoạn M1 bên liên quan đến kết cục tử vong. Trong nhóm có hẹp, tắc tín hiệu M1 có nguy tử vong tăng thêm 1,15 lần so với nhóm bất thường M1. Chúng chưa tìm thấy nghiên cứu đánh giá vai trò tiên lượng yếu tố y văn, nên sở để so sánh. Tuổi ghi nhận có liên quan rõ ràng với tiên lượng tử vong, với tuổi tăng thêm làm tăng nguy tử vong thêm gần 1%. Ngoài ra, rung nhĩ, đường huyết, đái tháo đường, tăng huyết áp yếu tố tiên đoán nguy tử vong. 4.3.3. Kết cục tái phát Rất tiếc nghiên cứu không tìm yếu tố có giá trị tiên đoán kết cục tái phát, kể phân tích đơn biến. Tất biến, kể biến ghi nhận y văn liên quan đến nguy đột quỵ tái phát không tạo khác biệt có ý nghĩa thống kê cho kết cục tái phát không tái phát qua phân tích hồi quy Cox đơn biến. Điều xảy có lẽ cỡ mẫu nhỏ, lại có nhiều bệnh nhân nặng tử vong thời gian theo dõi, sống tổn thương não lớn nên phần não lại để bị đột quỵ tái phát không nhiều. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 121 trường hợp nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong, với thời gian theo dõi trung bình 2,2 năm, rút kết luận sau đây: 1. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ tổn thương nhu mô não bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh 22    Về mức độ tổn thương não: - Tỉ lệ nhồi máu não diện rộng xảy 22,3% bệnh nhân, bao gồm nhồi máu toàn vùng tưới máu động mạch não giữa, toàn vùng tưới máu động mạch cảnh đến toàn bán cầu. - 39,7% bệnh nhân nhồi máu nhẹ trung bình, gồm nhồi máu nhánh vỏ, nhồi máu vùng ranh giới, nhồi máu ổ nhỏ nông sâu. - Còn lại 38,1% bệnh nhân nhồi máu vùng vỏ lớn phần lớn vùng tưới máu động mạch não Về tuần hoàn bàng hệ: - 88,6% có bàng hệ Willis cho động mạch não trước bên - 67% có bàng hệ Willis cho động mạch não bên, chủ yếu bàng hệ qua động mạch thông trước. - Tuần hoàn bàng hệ tình trạng đoạn M1 bên có tương quan chặt với mức độ tổn thương nhồi máu não, với tuần hoàn bàng hệ tắc hẹp đoạn M1 tương ứng tổn thương não nặng. Về chế gây tổn thương nhồi máu não: Cơ chế lấp mạch chiếm tỉ lệ 55,4% (không tính trường hợp tác động trực tiếp chỗ tắc động mạch cảnh trong), tỉ lệ chế huyết động 21,5%. 2. Kết cục hồi phục chức năng, tử vong, tái phát bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh Kết cục tử vong hồi phục chức năng: - Tỉ lệ tử vong bệnh viện 11,6%, tích lũy sau ba tháng 19,9%, năm 25,1% đến cuối nghiên cứu (2,2 năm) 38,2%. - 55,4% bệnh nhân xuất viện với phế tật nặng nằm liệt giường 23    - Tỉ lệ độc lập chức 10,8% 18,2%, thời điểm tháng cuối nghiên cứu (2,2 năm). Kết cục tái phát: Tỉ lệ tái phát tích lũy sau năm 8,4%, sau 2,2 năm 15,2% 3. Các yếu tố tiên đoán kết cục bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh Về kết cục hồi phục chức năng, yếu tố có ý nghĩa tiên đoán kết cục chức gồm: - Tuổi cao tiên đoán kết cục xấu, với nguy tăng thêm gấp đôi cho 10 tuổi tăng thêm (HR từ 2,2 đến 2,5). - Tăng huyết áp làm giảm kết cục xấu khoảng 0,7 lần so với người không tăng huyết áp. - Bệnh mạch vành làm tăng gấp – 10 lần nguy kết cục xấu, so với người bệnh mạch vành. - Đoạn M1 động mạch não bên có tắc hẹp làm tăng nguy kết cục xấu gần gấp đôi (HR 1,706). - Điểm NIHSS lúc nhập viện mức độ tổn thương nhồi máu não hình ảnh học (đánh giá phân vùng tổn thương điểm ASPECTS) tiên đoán mạnh nguy kết cục xấu chức năng. Thiết lập công thức tính điểm tiên đoán sớm kết cục chức sau: G(x) = 0,08 * tuổi – 0,28*THA + 2,2*BMV + 0,5*M1 + 0,15*NIHSSnv – 7,7 Với mốc phân biệt 0, bệnh nhân có điểm [...]... (ĐMCT: động mạch cảnh trong; ĐMNG: động mạch não giữa) 10    3.2.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ cho động mạch não giữa A B C D Hình 3.1 Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước và động mạch não giữa cùng bên tắc động mạch cảnh trong Phần lớn các trường hợp cấp máu bàng hệ cho động mạch não giữa cùng bên cũng là thông qua động mạch thông trước và đoạn A1 của động mạch não trước, thấy trong 68 trường... thương nhu mô não ở các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong 22    Về mức độ tổn thương não: - Tỉ lệ nhồi máu não diện rất rộng xảy ra ở 22,3% bệnh nhân, bao gồm nhồi máu toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa, toàn bộ vùng tưới máu động mạch cảnh trong đến toàn bộ bán cầu - 39,7% bệnh nhân chỉ nhồi máu nhẹ hoặc trung bình, gồm nhồi máu một nhánh vỏ, nhồi máu vùng ranh giới, và nhồi máu ổ nhỏ... nhóm tắc động mạch cảnh trong là 14% so với 40% ở nhóm hẹp động mạch cảnh trong 4.3 Phân tích các yếu tố tiên lượng kết cục 4.3.1 Kết cục phục hồi chức năng Ba mô hình được thiết lập bao gồm các biến có ý nghĩa tiên đoán kết cục, trong đó các yếu tố trong mô hình 1 đều là các biến có thể thu thập được từ rất sớm, ngay lần khám đầu tiên và khảo sát hình ảnh học lần đầu, do đó có giá trị tiên đoán sớm... trái, 76,9% tắc động mạch cảnh do huyết khối xơ vữa động mạch, 10,7% lấp mạch từ tim, 5% tắc do nguyên nhân khác, bao gổm bóc tách động mạch, thiểu sản, Takayasu, và 7,4% không xác định được nguyên nhân 3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình ảnh học 3.2.1 Đặc điểm tổn thương nhồi máu não Có 22,3% các trường hợp bị nhồi máu rất rộng, từ toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa... hoặc tắc hẹp đoạn M1 tương ứng tổn thương não nặng Về cơ chế gây tổn thương nhồi máu não: Cơ chế lấp mạch chiếm tỉ lệ 55,4% (không tính những trường hợp do tác động trực tiếp của chỗ tắc động mạch cảnh trong) , tỉ lệ cơ chế huyết động là 21,5% 2 Kết cục hồi phục chức năng, tử vong, và tái phát của bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong Kết cục tử vong và hồi phục chức năng: - Tỉ lệ tử vong trong. .. mô não còn lại ít hơn, do đó cũng ít bị tái phát hơn; thứ hai, động mạch cảnh trong đã tắc nghẽn nên không còn dòng máu đi qua, do đó nếu não còn tưới máu bàng hệ thì khả năng tái phát ít phụ thuộc vào tổn thương của động mạch tắc nghẽn nữa mà phụ thuộc vào tình trạng các động mạch bàng hệ Điều này được xác nhận trong nghiên cứu của Thanvi B và cộng sự [128] với tỉ lệ tái phát 5 năm của nhóm tắc động. .. trong bệnh cảnh cấp để nhận biết các bệnh nhân nhồi máu có tắc động mạch lớn, đặc biệt là động mạch cảnh, để có thể can thiệp tái thông kịp thời vì hậu quả nhồi máu nếu không can thiệp thường rất nặng nề 2 Với các trường hợp nhồi máu đã hình thành, cần khảo sát đầy đủ hình ảnh nhu mô và mạch máu để đánh giá tổn thương và bàng hệ, đặc biệt tích cực điều trị những bệnh nhân nhồi máu nhỏ và nhồi máu cơ chế... đều tiên đoán tăng nguy cơ kết cục tử vong - Động mạch não giữa cùng bên nếu có tắc hẹp nặng đoạn M1 sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên gần 1,2 lần Về kết cục tái phát, không ghi nhận bất kỳ một yếu tố nào có giá trị tiên đoán trong nghiên cứu này KIẾN NGHỊ Từ kết quả của nghiên cứu, chúng tôi đưa ra các kiến nghị sau: 1 Cần khảo sát mạch máu thường quy ở tất cả các bệnh nhân nhồi máu não, đặc biệt trong. .. 38,1% bệnh nhân nhồi máu một vùng vỏ lớn hoặc phần lớn vùng tưới máu động mạch não giữa Về tuần hoàn bàng hệ: - 88,6% có bàng hệ Willis cho động mạch não trước cùng bên - 67% có bàng hệ Willis cho động mạch não giữa cùng bên, trong đó chủ yếu là bàng hệ qua động mạch thông trước - Tuần hoàn bàng hệ và tình trạng của đoạn M1 cùng bên có tương quan chặt với mức độ tổn thương nhồi máu não, với tuần hoàn... nhận tỉ lệ tử vong cao tương tự [105], [137] Tỉ lệ tử vong trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ở mức cao hơn đáng kể so với các nghiên cứu trong nước trên đối tượng nhồi máu não nói chung, tử vong trong nhóm này ở thời điểm 3 tháng là khoảng 8 đến 15% Như vậy nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong thực sự gây tử vong cao hơn so với nhồi máu não nói chung 4.2.3 Kết cục tái phát Tỉ lệ tái phát tích lũy . nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong 2. Mô tả kết cục sống, phục hồi chức năng, và kết cục tái phát đột quỵ của các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. 3. Tìm các yếu tố. này nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong, v ới các mục tiêu cụ thể sau: 2  1. Mô tả đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhu mô não ở các bệnh. lượng của nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong Không có nhiều nghiên cứu đánh giá tiên lượng chức năng và tái phát ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong. Một vài yếu tố được ghi nhận