CẬP NHẬT CHẨN ĐỐN NHỒI MÁU CƠ TIM & XÉT NGHIỆM TROPONIN I SIÊU NHẠY GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước Chủ Tịch Hội Tim Mạch TP. HCM NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. Cập nhật chẩn đốn NMCT 2. Xét nghiệm troponin I siêu nhạy 3. Sử dụng troponin I siêu nhạy chẩn đốn NMCT cấp 4. Sử dụng troponin I siêu nhạy tiên lượng NMCT cấp Cập nhật chẩn đốn NMCT Huyết khốI xơ vữa – q trình bệnh lý tồn thân tiến triển 1,2 Thrombosis UA MI ACS Ischemic stroke/TIA Vascular death Stable angina UA=unstable angina; MI=myocardial infarction; ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack 1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6. Xơ vữa động mạch theo thời gian Bọt bào Dải mỡ Tổn thương Trung gian Xơ vữa Mảng sợi Tổn thương biến chứng/vỡ Rối loạn chức nội mạc thập niên thứ từ thập niên thứ từ thập niên thứ Tình trạng viêm mạch máu: (dữ liệu hóa sinh BN hội chứng mạch vành cấp) Các cytokine tiền viêm IL-6 TNFa Mất tính ổn đònh mảng MMP-9* MPO* ICAM VCAM Thiếu máu cục IMA* FFAu* Choline* Vỡ mảng sCD40L PIGF PAPP-A* Hoại tử cTnT cTnI Chất phản ứng giai đoạn cấp CRP Rối loạn chức tim BNP NT-proBNP Từ mảng xơ vữa đến HC/ĐMVC • TL: Antman E M, Braunwald. In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann, Zipes.WB Saunders 2008, 8th ed, p .1210 ACS: ECG-Diagnosis & Triage Ischemic Discomfort No ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina Non Q-wave MI Q-wave MI ACUTE CORONARY SYNDROMES Xét nghiệmTnI siêu nhạy TnT siêu nhạy Clin Biochem (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2013.11.019 I siêucho nhạy ROC cho ROC curvetốt tốt TnI Troponin siêu nhạy curve TnT siêu nhạy Clin Biochem (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiochem.2013.11.019 Troponin I siêu nhạy bị ảnh hưởng bệnh lý thận Troponin T siêu nhạy Slide courtesy of Prof. Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam Thay đổi xét nghiệm Troponin I T siêu nhạy theo eGFR cTn Elevation (%) hs-TnT hs-TnI > 90 60-89 45-59 30-44 15-29 < 15 eGFR (mL/min) Slide courtesy of Prof. Aw Tar Choon, Changi General Hospital, Singapore TSIC symposium 2014, Hochiminh city, Vietnam Xét nghiệm Troponin I siêu nhạy chẩn đốn NMCT cấp Chẩn đốn loại trừ dựa ngưỡng phát thấp (LoD) Chẩn đốn loại trừ dựa ngưỡng phát thấp (LoD) Nghiên cứu đa trung tâm quốc tế, từ 4/2011 – 11/2011 BN > 18 tuổi, nhập cấp cứu với nghi ngờ có HCMV cấp vòng 12 giờ, khơng mắc bệnh thận giai đoạn cuối Xn: hsTnI (Abbott), hsTnI (Siemen), hsTnI (Bckman Coulter), hsTnT (Roche) Các Xn khác T/dõi 30 ngày, sau 24 tháng Chẩn đốn loại trừ pháthiện thấp (LoD) Chẩn đốn loại trừdựa dựatrên ngưỡng ngưỡng phát thấp (LoD) Rubini Giménez, et al,, Int J Cardiol , 2013;168:3896-3901 Chẩn đốn/loại trừ sớm NMCT Copyright with permission Hamm et al., Eur Heart J. 2011;32:2999–3054. Đề nghị Abbott biện luận kết hsTnI Đau ngực cấp NSTE-ACS NGUY CƠ Xét nghiệm hsTnI Nam≤34.2 pg/mL (ng/L) Nữ≤ 15.6 pg/mL (ng/L) 6,7 6 Giờ1 Nam ≥ 34.2 pg/mL (ng/L) Nữ ≥ 15.6 pg/mL (ng/L) 6,7 Kết cao bất thường (10x giá trị phân vị thứ 99) + Biểu lâm sàng1,8 Đau< Giờ1 Xét nghiệm lại hsTnI sau giờ1,3,7 hsTnI Thay đổi khơng đáng kể ∆ Thay đổi 50%3,7 và/hoặc > Giá trị phân vị thứ 99 theo tuổi hsTnI Thay đổi khơng đáng kể Khơng đau ngực, GRACE[...]... thay đổi giá trị của cTn ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM Theo các Đồng thuận tồn cầu ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM NMCT cấp được định nghĩa là chết tế bào cơ tim do thiếu máu cơ tim kéo dài  Men tim đặc hiệu phải tăng Phân loại NHỒI MÁU CƠ TIM Theo đồng thuận tồn cầu 2012  Type 1: NMCT xảy ra tự nhiên (ngun phát)  Type 2: NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu Ơxy cơ tim  Type 3: NMCT gây ra đột tử  Type... BN được gửi tới phòng thơng tim Kết quả Tn “dương tính giả” Độ đặc hiệu • Hiệu quả để phân biệt NMCT cấp với tổn thương cơ tim mạn • Số BN chụp ĐMV • Tự tin của BS khoa cấp cứu khi giá trị Tn dương tính • Suy tim mạn, thun tắc phổi, viêm cơ tim và bệnh mạn tính khác hoặc tổn thương cơ tim nhẹ có thể thường xun tăng Tn > 99th percentile Dấu hiệu chính để phân biệt trường hợp cấp so với mãn là sự thay... EHJ, JACC, CIRC Lịch sử các dấu ấn tim mạch AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase Thay đổi Tiêu chuẩn trong ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU CƠ TIM Cardiac Troponin (T/I) trong HCMVC • Dạng tự do trong bào tương (cytosol) phóng thích sớm (3%-6%) • Dạng phức hợp gắn kết với sợi actin phóng thích sau Bộ máy Co bóp của cơ tim Phức hợp Troponin: Một bản đồ... 100 triệu lượt hàng năm (Hoa Kỳ) Nhập viện 6 triệu lượt do đau ngực 2,000,000 Khơng do tim 24,000 Bỏ sót HCĐMVC 4,000,000 Nghi ngờ hoặc có bệnh tim thực sự 1,360,000 Khơng do tim 910,000 Bệnh tim khác 900,000 ĐTN (Ổn định/Khơng ổn định) 830,000 NMCT NCHS, Hospital Discharge Data, 2002 Pope et al, NEJM, 2000 Tần suất chẩn đốn bỏ sót H/C ĐMVC Hospitalization Emergency Department Day 1 Discharge Day n Day... Crawford Cardiology 2nd ed Mosby 2004: 359 Crawford Cardiology 2nd ed Mosby 2004: 359 Biến đổi nồng độ các chỉ điểm sinh học theo thời gian/ NMCT cấp Nồng độ gia tăng theo kích thước nhồi máu French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106 Tổng quan dấu ấn tim mạch Trọng lượng phân tử, phóng thích, độ đặc hiệu, độ nhạy French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106 Định nghĩa NMCT thay đổi từ thập... Trọng lượng phân tử 20-25 kDA, Ức chế men actomyosin-ATPase Troponin T Trọng lương phân tử 30-34 kDA, Bắc cầu vào tropomyosin Troponin C Vùng gắn kết với Calcium, Có ở mọi chỗ Cơ cấu sinh học hai khoang của troponin Cơ quan gây co cơ Troponin trong bào tương Gây phóng thích troponin “sớm” Gây phóng thích troponin “chậm/kéo dài” Các dạng Troponin lưu hành trong tuần hồn • Cả TnT và TnI được tìm thấy trong...Phân loại hội chứng mạch vành cấp Admission Working diagnosis ECG Chest Pain Suspicion of Acute Coronary Syndrome Normal or Undetermined Persistent ST/T ST - elevation Abnormalities ECG Biochemistry Troponin positive Risk stratification Diagnosis Treatment High Risk STEMI NSTEMI Reperfusion Invasive Troponin 2 x negative Low Risk Unstable Angina Non-invasive Đau ngực tại khoa Cấp Cứu Xuất viện 100 triệu... Binary complex Free form 1 Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993 2 Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198– 1208 • TnT chủ yếu tồn tại ở dạng tự do trong tuần hồn2 • TnI bị phân hủy cả trong ống nghiệm lẫn cơ thể nên ảnh hưởng đến độ ổn định Các xét nghiệm troponin có ‘độ nhạy cao’ • Các xét nghiệm định lượng troponin mới, có độ chính xác rất cao, tức là sai số CV . 1. Cập nhật chẩn đoán NMCT 2. Xét nghiệm troponin I siêu nhạy 3. Sử dụng troponin I siêu nhạy trong chẩn đoán NMCT cấp 4. Sử dụng troponin I siêu nhạy trong tiên lượng NMCT cấp NỘI DUNG TRÌNH. cấp 4. Sử dụng troponin I siêu nhạy trong tiên lượng NMCT cấp NỘI DUNG TRÌNH BÀY Cập nhật chẩn đoán NMCT Stable angina Thrombosis 1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. 2. Drouet L Risk stratification Diagnosis STEMI NSTEMI Unstable Angina Treatment Reperfusion Invasive Non-invasive 830,000 NMCT 900,000 ĐTN (Ổn định/Không ổn định) 910,000 Bệnh tim khác 2,000,000 Không do tim 1,360,000