QUAN ĐIỂM HIỆN NAY TRÊN THẾ GIỚI VỀ BỆNH VAN TIM Jordi Soler - Soler, Enrique Galve BS Hoàng thị Thanh Hòa, BS Lê thị Yến dịch (học viên CK II tim mạch) Mở đầu Bệnh lý van tim mô hình thay đổi bệnh nguyên học người. Đặc biệt chứng kiến thay đổi đáng kể tần suất bệnh lý thấp tim. Các thay đổi giới hạn chủ yếu nước công nghiệp phát triển, trọng đến vai trò yếu tố khác vi sinh vật bệnh lý này. Điều thú vị tần suất bệnh van tim cao nước công nghiệp phát triển, loại bệnh van tim gia tăng. Quan trọng bệnh thoái hoá van, liên quan trực tiếp đến gia tăng ước tính tuổi thọ người dân nước công nghiệp so với nước phát triển. Mặt khác, bệnh nguyên học liên quan đến giàu có nước công nghiệp xuất hiện, ví dụ điển hình bệnh van tim có liên quan đến thuốc làm giảm ngon miệng. Bệnh van tim thấp Mặc dầu thấp tim nghĩ đến gần xoá sổ nước phát triển. Nó tiếp tục thách thức tỷ lệ mắc cao nước phát triển. Thêm vào đó, khuynh hướng làm bật nguyên nhân quan tâm, thể bùng phát nước công nghiệp phát triển. Các kết nghiên cứu dịch tễ học tỷ lệ thấp tim bệnh lý tim thấp có giảm đáng kể vòng thập kỷ vừa qua nước phát triển. Một số lý ( Bảng 1) thừa nhận để giải thích cho tượng giảm này: cải thiện điều kiện sống, tiếp cận tốt với dịch vụ y tế, sử dụng kháng sinh rộng rãi, thay đổi tự nhiên chủng liên cầu. Ở Mỹ, vào thập niên 1980 cộng đồng y học ngạc nhiên trỗi dậy bệnh mà xem biến hoàn toàn. Mặc dầu bùng phát ghi nhận vùng Intermountain, khảo sát toàn quốc nhà tim mạch nhi có gia tăng rõ ràng bệnh van tim thấp 24 tiểu bang. Sự trỗi dậy mạnh vùng định, nơi có tỷ lệ tương tự xảy đầu thập niên 1960. Sau đó, số trường hợp mắc giảm đi, bệnh không biến hoàn toàn. Một số yếu tố nhiễu bùng phát phần lớn trường hợp tiền sử viêm họng, số bệnh nhân có triệu chứng điển hình, khuyến cáo điều trị viêm họng liên cầu (penicillin uống 10 ngày). Ngược lại với mong đợi, tái phát bệnh không bị giới hạn nhóm bị lệ thuộc mặt kinh tế xã hội. Một câu hỏi giải liệu bệnh có quay trở lại không xuất chủng bị thay đổi, phá vỡ miễn dịch hay nới lỏng cảnh giác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Sự giải thích chung cho vụ dịch tỷ lệ liên cầu nhóm A đếm cao dẫn đến tăng chỗ bệnh thấp khớp cấp. Xem xét hồi cứu, thông qua xuất phẩm liên quan đến bùng phát bệnh, nghiên cứu toàn quốc tất trẻ em bệnh viện nhi bệnh viên tổng quát có 600 giường Mỹ cho thấy thấp khớp cấp không phổ biến bệnh Kawasaki, với gần 5000 trường hợp loại xảy năm ( từ 1984 đến 1987) khuynh hướng tăng lên. Bảng : Các lý gợi ý cho bệnh thấp tim quốc gia phát triển Lý Cải thiện điều kiện sống Tiếp cận tốt với dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tăng cường sử dụng kháng sinh Hạn chế tỷ lệ liên cầu Cơ chế lợi ích - Giảm dân số - Cải thiện dinh dưỡng - Điều trị triệu chứng nhiễm liên cầu. - Giảm tần suất dịch tể nhiễm liên cầu họng - Phòng ngừa tái phát thấp tim phòng bệnh thứ cấp - Hạn chế lây nhiễm liên cầu - Giảm tần suất mắc dòng đặc hiệu gây thấp tim Bằng chứng .Giảm tỷ lệ thấp tim trước kỷ nguyên kháng sinh. .Nghiên cứu để kiểm tra hiệu cải thiện điều kiện chăm sóc sức khoẻ vùng đô thị nghèo .Giảm lần báo cáo tử vong nước Thấp tim sau có penicilline .Không có chứng trực tiếp, hạn chế tỷ lệ RF bối cảnh không thay đổi tỷ lệ nhiễm liên cầu. Ở nước phát triển, xảy tình tương tự nước phát triển năm đầu kỷ 20, bệnh thấp tim nguyên nhân dẫn đến tử vong tàn tật người trẻ tuổi. Một đánh giá xác khuynh hướng thấp tim nước thiếu số liệu thống kê y tế đáng tin cậy, có chứng xác đáng cho thấy bệnh tiếp tục không giảm đi. Các thông tin có sẵn cho thấy tính tiêu cực vấn đề không thay đổi suốt năm trước hay có lẽ tăng lên vòng 50 60 năm trở lại đây. Ước tính toàn giới có khoảng 4.9 đến 30 triệu trẻ em lứa tuổi học niên bị bệnh thấp tim. Các số liệu bệnh viện hầu phát triển cho thấy khoảng 10- 35% trường hợp nhập viện bệnh nhân có thấp tim bệnh lý tim thấp mạn tính (bảng 2). Có thể nói, thay van tim phẫu thuật phẫu thuật tim mạch nước này. Bảng : Tỉ lệ nhập viện thấp tim Nước Tỷ lệ % trường hợp nhập viện bệnh tim Châu A Bangladesh 34.0 Burma 30.0 Ấn Độ 16.5 -50.6 Mông Cổ 30.0 Paskistan 23.0 Thái lan 34.0 Châu Phi Etiopia Ghana Malawi Nigeria Nam phi Tanzania Uganda Zambia 34.8 20.6 23.0 18.1 - 23.0 25.0 9.7 24.7 18.2 Đáng tiếc khái niệm thấp tim bệnh lý người nghèo mức sống trung bình vào năm đầu thiên niên kỷ mới. Sự vắng mặt yếu tố làm giảm bệnh cách mạnh mẽ nước phát triển giải thích diện chúng nước phát triển. Khó tiếp cận trung tâm y tế giải thích tình trạng viêm họng (một nguyên nhân tự phát bệnh) không điều trị hợp lý. Một báo cáo từ Costa Rica cho thấy liều penicilline benzathine đơn độc cho tất bệnh nhân có viêm họng làm giảm đáng kể tỷ lệ thấp tim. Thêm vấn đề phòng bệnh thứ phát thực tái phát thường xảy ra. Thay đổi điều kiện sống nước này, với đám đông vùng thành thị có mức sống thấp (khu ổ chuột) làm tăng tính truyền thông bệnh, nhiễm liên cầu lan rộng nơi có điều kiện này. Hiện tại, tỷ lệ mắc thấp tim cao vùng đô thị nghèo vùng dân cư nông thôn. May mắn liên cầu nhóm A nhạy cảm với penicilline, vấn đề thời gian trước bắt đầu đề kháng ( kháng erythromycin, loại thuốc chọn lựa thứ hai, thường gặp dường gia tăng). Gần đây, nỗ lực để tìm loại vaccin hiệu chống lại nhiễm liên cầu vùng hầu họng mở khả kiểm soát tốt bệnh thấp tim. Bệnh thoái hoá van tim Mặc dầu có giảm đáng kể bệnh thấp tim nước công nghiệp vòng 30 năm qua, giảm tương tự phẫu thuật van tim. Đó trường hợp bệnh nhân có liên quan đến phẫu thuật van tim thay đổi. Sự gia tăng đáng kể tuổi thọ người dân nước phát triển phần lý giải cho thay đổi bệnh nguyên, đặc biệt van ĐMC. Trong nghiên cứu hàng loạt phẫu thuật năm ( từ 1981 đến 1985), cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khác có hẹp van chủ bẩm sinh không thay đổi (từ 37 % đến 33%), bệnh lý van sau viêm giảm từ 30% xuống 18% thoái hoá van tăng 30 46%. Mặc dầu tỷ lệ thoái hoá van tăng theo tuổi, tuổi dường yếu tố nhất, bệnh lý van tim phổ biến người già ( 25 - 45% người 80 tuổi calci hoá van chủ). Hơn thú vị tổn thương bệnh lý calci hoá van chủ có liên quan đến trình hoạt động với yếu tố tương tự vữa xơ mạch, bao gồm lắng đọng lipid ( apo B, apo(a), apo(E)), thâm nhiễm đại thực bào, sản xuất osteopontin protein khác. Trong nghiên cứu sức khoẻ tim mạch liên quan vữa xơ chủ hay hẹp chủ với yếu tố nguy lâm sàng vữa xơ mạch đánh giá 5201 đối tượng tuổi 65 hay lớn hơn, xơ van chủ tìm thấy 26% hẹp chủ 2% mẫu lại. Các yếu tố lâm sàng độc lập liên quan đến loại thoái hoá van bao gồm tuổi ( tăng gấp hai lần nguy tăng thêm 10 năm tuổi), nam ( tăng nguy gấp lần) bệnh sử THA ( tăng 20% nguy cơ); yếu tố có giá trị khác tăng Lp (a), nồng độ LDL Cholesterol. Một nghiên cứu khác tìm thấy liên quan yếu tố nguy vữa xơ mạch máu với calci hoá vòng van hai lá, hẹp hay không hẹp van chủ calci hoá. Các phân tích từ liệu 8160 bệnh nhân theo dõi liên tục tuổi ( OR 5.78 - 10.4, phụ thuộc nhóm tuổi); tăng huyết áp (OR 2.38); đái đường ( OR 2.85) tăng cholesterol máu (OR 2.95) có mối liên quan mạnh mẽ có ý nghĩa với calci hoá van, tuổi (OR từ 8.82 đến 67, phụ thuộc vào nhóm tuổi), tăng huyết áp (OR 2.72), đái đường (OR 2.49) tăng cholesterol máu (OR 2.86) với calci hoá vòng van hai lá. Hậu quan trọng van chủ bị calci hoá hay/và hẹp chủ, lắng đọng calci nằm bề mặt sau van hai đủ dẫn đến van hai giảm chức năng, hơn, hẹp van hai lá. Kết nghiên cứu gợi ý thoái hoá van tim có lẽ liên quan tuổi, tìm kiếm sử dụng để tìm biện pháp phòng ngừa. Chọn giả thuyết bệnh vữa xơ mạch máu tim, tối thiểu mạch vành điều cần phải phòng tránh nỗ lực sữa chữa tự nhiên, nguyên lý giống áp dụng bệnh lý van tim. Theo đó, dạng sớm hẹp van chủ xem điểm việc thực giải pháp để điều trị vữa xơ mạch máu, bao gồm tiết thực, ngưng thuốc lá, giảm lipid huyết tương kiểm soát huyết áp. Tỷ lệ mắc thoái hoá van không phát nước phát triển. Tóm lại tuổi thọ ngắn thấp, bệnh lý vữa xơ mạch tim có lẽ có tỷ lệ thấp ỏ nước phát triển. Các bệnh lý van bật Trong vòng 20 năm qua, y học cộng đồng chứng kiến xuất dạng bệnh lý van tim mới. Có nguồn loại bệnh van tim đại liên quan đến: (a) bệnh truyền nhiễm xuất AIDS; (b) bệnh lý liên quan đến thuốc dùng liều mà nhiều trường hợp đặc biệt có liên quan đến vấn đề có nước phát triển (ví dụ thuốc chống ngon miệng) (c) dạng bệnh tự miễn (ví dụ hội chứng kháng phospholipid) Các bệnh truyền nhiễm : AIDS Bệnh tim biến chứng thường gặp bệnh AIDS tần suất bệnh AIDS có liên quan đến tim tăng bệnh trở nên phổ biến bệnh nhân sống lâu hơn. Bệnh van tim phổ biến bệnh tim hay màng tim bệnh nhân AIDS, có yếu tố dẫn dắt lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch. Trong trường hợp này, viêm mội tâm mạc nhiễm khuẩn tụ cầu vàng hay liên cầu, nấm hay HACEK ( chủng Haemophilus, Actinobacillus actinomycetencomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella). Đã có báo cáo suy giảm miễn dịch nhiễm HIV làm tăng nghiêm trọng bệnh van tim dẫn đến tử vong. Các dạng khác bệnh van tim nghẽn mạch không nhiễm trùng hay viêm nội tâm mạc, cách thức tương tự bệnh lý huỷ hoại khác chẳng hạn ung thư. Khoảng tần suất mắc bệnh từ 4- 7% trường hợp mổ tử thi. Các sùi tạo thành từ hạt sợi dính vào mép van bao gồm khối fibrin - tiểu cầu. Khi sùi đạt 2mm kích thước chúng phát chẩn đoán siêu âm tim. van tim liên quan theo quan điểm lâm sàng, tượng thường gặp cục máu đông. Không có điều trị đặc hiệu. Các thuốc liên quan đến bệnh Bệnh tim chất Alkaloid cựa lúa mạch Methysergide ergotamin hai thuốc kinh điển dùng để điều trị phòng bệnh Migrain. Ergotamin tin giải phóng Migrain cách làm giảm co mạch giường não thất, methysergide đạt hiệu tương tự cách chống lại giải phóng serotonin. Chúng dẫn xuất alkaloid cựa lúa mạch hai có cấu trúc hoá học tương tự hormone thần kinh serotonin. Serotonin chất chịu trách nhiệm cho bệnh van tim hội chứng carcinoid, liên quan đến xơ hoá màng tim. Đã có báo cáo việc dùng chất methysergide hay ergotamin lâu dài làm giảm độ dày nội tâm mạc mà kết suy van tim. Các liên quan nội tâm mạc bao gồm phản ứng tăng sinh sợi bao bọc van, dây chằng nhú, tất bề mặt nội tâm mạc. Tăng sinh sợi gây co rút van dây chằng gặp hẹp hay hở van. Quá trình tương tự mô tả hội chứng carcinoid carcinoid liên quan đến bệnh van tim bị giới hạn van bên phải (ngoại trừ trường hợp carcinoid phế quản), bệnh van liên quan đến chất alkaloid cựa lúa mạch, bốn van bị liên quan, van chủ van hai thường bị tổn thương nhất. Sinh bệnh học chế học không giải thích nguyên nhân tổn thương phát triển sau dùng kéo dài thuốc này. Tổn thương van cựa lúa mạch xảy sau thời gian dài phơi nhiễm: tất bệnh nhân chẩn đoán điều trị tối thiểu năm (thường 20 năm). Tần suất tầm quan trọng tổn thương tim có tương quan trực tiếp đến liều thời gian phơi nhiễm. Tần suất loại bệnh van tim chưa biết nghiên cứu đánh giá số lượng lớn người sử dụng ergot alkaloid, có trường hợp lẻ tẻ. Vì thế, báo cáo bệnh sử tự nhiên loại bệnh này. số nghiên cứu Trung tâm Mayo bao gồm bệnh nhân có triệu chứng đủ để phải phẫu thuật van tim . Tất bệnh nhân phát triển triệu chứng sau thời gian dài tiêu thụ thuốc triệu chứng thành lập, tiến triển nhanh chóng, đòi hởi phải thay van vòng tháng đến năm.Một bệnh nhân tiếp tục dùng ergot sau phẫu thuật thay van chủ van hai bị suy van nghiêm trọng nhanh sau đó, vốn không diện trước phẫu thuật. Điều trị bệnh van tim alkaloid cựa lúa mạch đơn giản. Điều quan trọng để đánh giá dĩ nhiên việc ngừng điều trị thuốc. Thỉnh thoảng, ngưng điều trị có giảm tiếng tâm thu có liên quan đến bệnh van tim, điều không khẳng định qua siêu âm tim. Các bệnh nhân phải điều trị theo quy ước, với thuốc can thiệp phẫu thuật thích hợp dùng để điều trị bệnh van tim thấp hay thoái hoá. Các chất chống ngon miệng (thuốc giảm béo) bệnh lý van tim Các báo cáo hiệu phối hợp fenfluramine phentermine điều trị béo phì xuất vào năm 1992. Dexfenfluramine, d- đồng phân fenfluramin phê chuẩn Uỷ ban thuốc thức ăn Hoa kỳ (FDA) năm 1996. Các loại thuốc thành công đến năm 1997 gần 14 triệu đơn thuốc kê (mặc dầu có quan tâm ngày tăng mối liên hệ chúng với tăng áp lực động mạch phổi). Tuy nhiên vào tháng năm 1997, Connolly cộng báo cáo nghiên cứu 24 bệnh nhân dùng phối hợp fenfluramine - phentermine khoảng thời gian trung bình 11 tháng, có tỷ lệ hở van tim cao; bệnh nhân nghiên cứu cần phẫu thuật van tim, với triệu chứng tương tự bệnh nhân hội chứng carcinoid có liên quan đến serotonin ( bệnh nhân xảy bên trái). Ngay sau đó, loạt nghiên cứu hồi cứu siêu âm tim tìm thấy diện hở van chủ hay van hai bệnh nhân điều trị với thuốc với tỷ lệ 20 - 30%, kết loại thuốc bị hạn chế thị trường. Có ba báo cáo đăng lúc tạp chí New England Journal of Medicine xác nhận có liên quan bệnh lý van tim thuốc, báo cáo đưa ước tính khác mức độ nguy cơ. Tỷ lệ hở van tim siêu âm (Theo tiêu chuẩn FDA) khoảng từ 6.9 - 25%, phụ thuộc vào nghiên cứu, loại thuốc chống ngon miệng (giảm béo) thời gian điều trị. tỷ lệ phát bệnh lý van tim lâm sàng thấp nhiều ( phản ánh không nhạy cảm đánh giá lâm sàng việc chẩn đoán trường hợp hở van nhẹ trung bình). Các kết luận khác bao gồm khả phát triển bệnh van tim liên có liên quan đến thời gian phơi nhiễm dài liều điều trị cao hơn. Kinh nghiệm trường hợp tương tự có bệnh lý van ergot alkaloid. Các thuốc hoạt động qua kênh serotonin có khả gây nguy hiểm. Phentermine, hoạt động qua kênh catecholamine, không bị quy trách nhiệm gây tổn thương van tim dùng đơn độc. Sự khác biệt lớn thuốc giảm béo ergot alkaloid tổn thương van xảy sau vài tháng điều trị bệnh nhân dùng ergot xuất tổn thương van sau nhiều năm dùng thuốc. Bệnh lý van tim liên quan đến hội chứng kháng phospholipid Hội chứng kháng phospholipid (aPL) bệnh lý thực thể đặc trưng huyết khối, thường có tổn thương tim, đặc biệt tổn thương van. Hội chứng xuất kháng thể kháng phospholipid máu, immunoglobulin tự có trực tiếp chống lại phospholipid. Các kháng thể tìm thấy huyết bệnh nhân bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Chúng tìm thấy bệnh mô liên kết là bệnh thuốc, bệnh ác tính, rối loạn nhiễm trùng. Thêm vào đó, chúng tìm thấy đối tượng bị rối loạn chuyển hoá bản. Các kháng thể kháng phospholipid có liên quan đến hiệu trình đông máu. Trong ống nghiệm chúng hoạt động chất chống đông làm kéo dài trình đông máu toàn bộ, suy giảm đặc hiệu yếu tố đông máu phát hiện. Mặc dầu có đặc tính chất chống đông phòng thí nghiệm, lâm sàng lại cho kết ngược lại bệnh nhân lại có tỷ lệ huyết khối động , tĩnh mạch cao. Sự kết hợp với kết tìm thấy phòng thí nghiệm mà diện kháng thể kháng phospholipid kết lâm sàng mà diện huyết khối động, tĩnh mạch dùng để hội chứng kháng phospholipid. Kháng thể kháng phospholipid liên quan đến tập hợp rộng rãi triệu chứng lâm sàng, điểm chung lớn tình trạng tăng đông. Yếu tố thường gặp huyết khối giường tĩnh mạch hay động mạch tĩnh mạch sâu, thông thường đôi hay đa động, tĩnh mạch, huyết khối mạch máu phổi, tăng áp động mạch phổi mạn tính thứ phát, tai biến, thiếu máu tạm thời, tắc đa động mạch tạng, mạch máu lớn khác ví dụ động mạch đòn. Huyết khối xảy vị trí mạch máu. Bệnh tim thường gặp hội chứng aPL, xuất theo nhiều cách khác nhau. Đầu tiên kháng thể kháng phospholipid có mối liên quan rõ rệt với tổn thương van tìm thấy bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Tuy nhiên, bệnh lupus hệ thống bệnh phức hợp với triệu chứng viêm đa quan, huyết khối, thượng thoái hoá. Vì thế, hình thức tốt để khẳng định có liên quan kháng thể kháng phospholipid tổn thương van hội chứng kháng phospholipid tiên phát, cụ thể bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid, dấu hiệu huyết khối, bệnh lý khác có kháng thể này. Sau đó, bệnh lý van chứng minh bệnh nhân có hội chứng aPL tiên phát. Các tổn thương tìm thấy siêu âm tim Doppler 34% bệnh nhân, liên quan đến van hai van ĐMC; van bị hở số trường hợp hở van nghiêm trọng cần thiết phải phẫu thuật. Các tổn thương xuất bất kỳ, khu trú lớp đặc van, không sinh dưỡng. Sinh bệnh học tổn thương đến đến. Một số nhà nghiên cứu tìm thấy huyết khối van liên quan. Để liên kết huyết khối mạch máu với bệnh lý van tim bệnh nhân , giả thuyết tổn thương van lắng đọng huyết khối dẫn đến tăng tình trạng đáp ứng viêm không đặc hiệu cuối trở thành tổ chức. Tìm thấy kháng thể aPL đơn độc triệu chứng lâm sàng không cần phải điều trị, bệnh nhân có dấu hiệu huyết khối phải điều trị chống đông đầy đủ. Không rõ dấu hiệu bệnh lý van tim nên điều trị khuynh hướng không điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân triệu chứng. Tuy nhiên, bệnh nhân nên điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. . của các dạng bệnh lý van tim mới. Có 3 nguồn chính của các loại bệnh van tim hiện đại này liên quan đến: (a) các bệnh truyền nhiễm mới xuất hiện như AIDS; (b) các bệnh lý liên quan đến thuốc. trong bệnh lý này. Điều thú vị là tần suất bệnh van tim vẫn còn cao ở các nước công nghiệp phát triển, bởi vì các loại bệnh van tim mới hiện đang gia tăng. Quan trọng nhất trong đó là bệnh thoái. QUAN ĐIỂM HIỆN NAY TRÊN THẾ GIỚI VỀ BỆNH VAN TIM Jordi Soler - Soler, Enrique Galve BS Hoàng thị Thanh Hòa, BS Lê thị Yến dịch (học viên CK II tim mạch) Mở đầu Bệnh lý van tim là