Đang tải... (xem toàn văn)
ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu được định nghĩa khi nồng độ kali máuvượt quá 5,5 mmolL (giá trị bình thường từ 3,5 5,5 mmolL). Đây là một bệnh lý hay gặp, lên tới 10% bệnh nhân nội trú. Và một nồng độ kali cao có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Tăng kali máu cũng thường gặp khi xét nghiệm điện giải đồ thường quy ở một số bệnh nhân không có triệu chứng. Ngừng tim đôi khi là dấu hiệu đầu tiên của tăng kali máu, vì vậy các bác sĩ cần phải chú ý và hiểu được sự cần thiết phải điều trị khẩn cấp.
Điều trị tăng kali máu Người dịch: BS Dương Tấn Khánh-Bộ môn Nội Đại học Y Dược Huế Nguồn: BMJ student 15 November 2012 ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu định nghĩa nồng độ kali máuvượt 5,5 mmol/L (giá trị bình thường từ 3,5 - 5,5 mmol/L). Đây bệnh lý hay gặp, lên tới 10% bệnh nhân nội trú. Và nồng độ kali cao có tỷ lệ tử vong cao không điều trị kịp thời. Tăng kali máu thường gặp xét nghiệm điện giải đồ thường quy số bệnh nhân triệu chứng. Ngừng tim dấu hiệu tăng kali máu, bác sĩ cần phải ý hiểu cần thiết phải điều trị khẩn cấp. KALI Kali ion dương có hàm lượng nhiều thể người, tập trung phần lớn nội bào. Nó có vai trò quan trọng dẫn truyền xung thần kinh thông qua điện hoạt động. Điện hoạt động tế bào phụ thuộc vào chênh nồng độ kali nội bào ngoại bào, nồng độ Kali máu phải kiểm soát cách chặt chẽ. Hơn kali thành phần quan trọng hệ thống dẫn truyền thần kinh cơ, thay đổi nhỏ nồng độ kali gây nhiều ảnh hưởng lớn đến hoạt động thể. Sự cân nội mô Kali trì ba chế: tiết qua thận, bơm kali vào tế bào, Kali thận. SỰ BÀI TIẾT QUA THẬN Thận quan chịu trách nhiệm cho điều hòa Kali. Sự tiết Kali thận chịu chi phối chủ yếu aldosterone, hormon làm tăng xuất kali. Nồng độ Kali cao làm tăng tiết aldosterone. BƠM KALI VÀO TRONG TẾ BÀO Bơm Na+-K+ ATPase chịu trách nhiệm bơm kali vào bên tế bào nhằm trì chênh nồng độ nội bào ngoại bào. Insulin, thuốcđồng vận beta, theophylline làm tăng hoạt động bơm thuốc đồng vận α, tình trạng tổn thương tế bào nhiễm toan (kali trao đổi với H [+] màng tế bào) ức chế hoạt động bơm. MẤT KALI NGOÀI THẬN Thường qua đường tiêu hóa. Thông thường, 10% lượng kali hàng ngày tiết qua tuyến đường này, nhiên,một số tình trạng tiêu chảy nôn mửa dẫn đến mấtmột lượng lớn ion Kali. NHỮNG NGUYÊN NHÂNGÂY TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu chuyển dịch K từ nội bào ngoại bào, giảm tiết Kali bệnh lý thận. Tăng kali máu tinh trạng giả mạo. CHUYỂN DỊCH KALI TỪ NỘI BÀO RA NGOẠI BÀO • • • • Nếu có chuyển dịch K từ nội bào ngoại bào làm tăng nồng độ Kali máu. Thường gặp bệnh nhân nhiễm toan keton bệnh lý đái tháo đường (insulin chất làm tăng chuyển dịch K từ ngoại bào vào nội bào), sử dụng thuốc lợi tiểu giữ Kali, digoxin, thuốc chẹn beta, suxamethonium. DO NGUYÊN NHÂN TỪ THẬN Nguyên nhân thận bao gồm suy thận cấp mãn tính, tình trạng nhiễm toan ống thận type IV, làm thân khả xuất Kali. Các tinh trạng thiếu hormon khoángnhư bệnh Addison gây tăng kali máu. DO NGUYÊN NHÂN KHÁC Sự gia tăng lượng Kali máu số nguyên nhân ngoại sinh tình trạng bổ sung nhiều kali truyền máu (tan máu làm tăng Kali), nguyên nhân nội sinh chấn thương, tiêu vân, tan máu, bỏng hội chứng ly giải khối u. Tăng Kali máu thức chuối, khoai tây sô cô la. GIẢ TĂNG KALI MÁU Giả tăng kali máu tình trạng tăng kali máu nguyên nhân kỹ thuậtnhư garo lâu lấy máu (>2 phút gây tan máu), mẫu máu lưu trữ lâu trước mang xét nghiệm, thấy bệnh nhân có bệnh lý tăng bạch cầu tiểu cầu trước đó. Lấy máu kỹ thuật làm giảm tình trạng giả tăng kali máu. Box 1: KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỂ LÀM GIẢM NGUY CƠ GIẢ TĂNG KALI MÁU Tư vấn cho bệnh nhân tránh siết chặt tay lấy máu Không nên ga rô lâu lấy máu. Nếu lấy nhiều mẫu máu không nên sử dụng mẫu để xét nghiệm kali máu. Gửi mẫu xét nghiệm sớm tốt Nhiều trường hợp tăng kali máu thầy thuốc gây ví dụ tăng kali máu thuốc. Vì vậy, cần theo dõi kỹ kê đơn cho bệnh nhân có nguy cao. Chẩn đoán tăng kali máu Tăng kali máu thường triệu chứng. Trong số trường hợp biểu số triệu chứng thần kinh mệt mỏi, suy nhược, đánh trống ngực, liệt, dị cảm. Đau ngực gặp, nguyên nhân dogiảm tưới máucơ tim nhịp tim nhanh; tiến triển đến ngừng tim. Do vậy, việc chẩn đoán tăng kali máu dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn chưa đủ. Thay vào đó, bệnh nhân có nguy cần làm xét nghiệm theo dõi kỹ để phát tăng kali máu. Tăng kali máu chẩn đoán xét nghiệm điện giải đồ. Những bệnh nhân có nguy tăng kali máu Hai nhóm bệnh nhân có nguy cao người suy thận mãn bệnh nhânsử dụng thuốc có nguy gây suy thận làm tăng kali máu. Đó thuốc: • Thuốc gây suy thận:thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, kháng viêm nonsteroid, heparin, kháng nấm (ketoconazol, fluconazole, itraconazole), ciclosporin, tacrolimus. • Thuốc làm tăng Kali máu: digoxin, suxamethonium, chẹn beta, spironalactone. Những bệnh nhân phải theo dõi cách chặt chẽ, đặc biệt bệnh nhân nội trú họ thườngsử dụng nhiều loại thuốc lúc. Box ví dụ phác đồ theo dõi bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men chuyển. CHẨN ĐOÁN TĂNG KALI MÁU DỰA TRÊN XÉT NGHIỆM Tăng kali máu định nghĩa nồng độ kali máu 5,5 mmol/L. Tuy nhiên, thực tế, nồng độ kali nên xét với chức thận bệnh nhân, người suy thận mãn tính có khả dung nạp kali cao hơn. [4] Box cho thấy việc phân loại mức độ nghiêm trọng tăng kali máu. Box 2: THEO DÕI BỆNH NHÂN KHI SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN Xét nghiệm kali máu trước sử dụng thuốc ức chế men chuyển Nếu kali máu > 5mmol/l chưa sử dụng thuốc ức chế men chuyển. Kiểm tra lại kali – tuần sau sử dụng thuốc. Nếu thay đổi liều thuốc cần phải kiểm tra lại kali máu sau – tuần. Ngưng thuốc kali> mmol/L Kiểm tra kali giai đoạn khác bệnh Box 3: Phân loại tăng Kali máu · Nhẹ — Kali > 5.5-6.0 mmol/L · Vừa— Kali > 6.1-6.9 mmol/L · Nặng — Kali >7.0 mmol/L. Cần xử trí Điều quan trọng phải theo dõi diễn tiến tăng kali máu cách so sánh với giá trị kali máu trước đó. Tốc độ tăng kali máu quan trọng nồng độ nó. Ví dụ, bệnh nhân suy thận mãn với kali huyết 6,2 mmol/L tăng đến 6,4 mmol/L không đáng ngại bệnh nhân có kali máu bình thường tăng lên mmol/L. Khi xét nghiệm kali bất thường cần xét nghiệm lại lập tức, đặc biệt bệnh nhân nguy cơ, để loại trừ tinh trạng giả tăng kali máu. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN Việc xác định nguyên nhân gây tăng kali máu quan trọng. Tuy nhiên, trường hợp tăng kali máu nặng việc đặt hàng thứ 2. Cần thiết phải kiểm tra chức thận, xét nghiệm đường máu nhiễm toan ceton nguyên nhân gây tăng kali máu. Xét nghiệm máu để loại trừ tình trạng tan máu gây giả tăng kali máu. Nếu bệnh nhân hạ Natri máu, cần làm xét nghiệm synacthen để loại trừ tình trạng thiếu hụt corticoid khoáng (mineralocorticoid). Việc khai thác tiền sử bệnh nhân quan trọng để tìm nguyên nhân gây tăng kali máu. Một số vấn đề cần khai thác thời gian gần có thay đổi liều thuốc hay không, có tiền sử mắc bệnh lý không, tiền sử đái tháo đường. Phần nói kỹ phần giáo dục bệnh nhân đây. ĐO ĐIỆN TÂM ĐỒ Đo điện tâm đồ (ECG) quan trọng việc đánh giá tình trạng tăng kali máu, thay đổi điện tâm đồ có tương quan với thay đổi nồng độ kali máu. Trường hợp tăng kali máu nhẹ định đo ECG không, tăng kali máu vừa phải cần thiết, tăng kali máu nặng điều bắt buộc. Hình bảng cho thấy thay đổi ECG trường hợp tăng kali máu, bao gồm sóng T cao nhọn, đối xứng thay đổi sóng p. Nhưng cần phải lưu ý rằng, ECG bình thường không loại trừ bất ổn định tim, thay đổi nhỏ ECG tiến triển nhanh chóng, đặt biệt có kèm theo tình trạng hạ calci máu nhiễm acid. Do vậy, nhạy bén lâm sàng quan trọng. BẢNG 1: Những hình ảnh ECG tăng kali máu. · · · · Kali máu (mmol/L) Những thay đổi 5.6-6.5 Sóng T cao nhọn 6.5-7.5 Mất sóng P 7.0-8.0 Phức QRS giãn rộng 8.0-10.0 Rung thất, vô tâm thu ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU NẶNG Điều quan trọng trường hợp tăng kali máu phải xử lý thật nhanh để giảm nguy rung thất vô tâm thu, bác sĩ tập nên biết bước cần làm đầu tiên. Những dấu hiệu báo động cần phải xử lý bao gồm: ECG: sóng T cao nhọn ECG: sóng P sóng P dẹt Kali> 7,0 mmol / L Tăng kali máu nhẹ có kèm theo triệu chứng (đánh trống ngực, liệt, yếu cơ) Xử lý tăng Kali máu thực cách sử dụng kit có sẵn chứa thuốc cần thiết. Hiện kit lưu hành Bắc Ireland. Hình 2: Bộ kit xử lý tăng Kali máu. Bộ kit chứa canxi gluconate 10%; glucose 50% Minijets, glucose 50% vial, salbutamol 2.5mg khí dung, syringe insulin. Sự nhạy bén lâm sàng luôn quan trọng. Mặc dù khuyến cáo không đề cập, tham khảo ý kiến bác sĩ có kinh nghiệm, họ khuyên nên điều trị cho bệnh nhân kali > 6,5 mmol/L, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh nhân thiểu/vô niệu. Tăng kali máu trường diễn trường hợp người suy thận mãn tính lọc thậnthì có khả dung nạp nồng độ kali cao hơn, nên tham khảo ý kiến bác sĩ có kinh nghiệm trước điều trị. Box đề cập bước mà bác sĩ tập cần thực xử trí tăng kali máu cấp cứu. Box 4: Xử trí tăng Kali máu cấp cứu – vai trò bác sĩ tập · Đảm bảo bước ABC cấp cứu nói chung · Gọi điện cho bác sĩ kinh nghiệm sớm tốt. · Tiếp tục theo dõi ECG, huyết áp SpO2 · Thiết lập đường tĩnh mạch để theo dõi ure điện giải đồ khẩn cấp, kiểm tra khí máu động mạch để loại trừ tình trạng nhiễm acid chuyển hoá nặng. · Nếu có thay đổi ECG Kali máu > 7mmol/l cho 10ml Canxi gluconate 10% đường tĩnhmạch phút. · Lập lại sau 15 phút, nhiều lần ECG trở bình thường (tối đa 50ml) · Sử dụng 10 đơn vị Actrapid 50ml glucose 50% 10 phút. · Sau biện pháp sử lý đầu tiên, kiểm tra lại giá trị kali máu. · Khí máu động mạch sử dụng biết ước tính sơ giá trị kali chờ đợi giá trị ure máu điện giải đồ. · Giải nguyên nhân bên tăng kali máu BẢO VỆ CƠ TIM Trái tim cần bảo vệ có tình trạng tăng kali máu. Ngừng tim xảy không xử trí kịp thời. Canxi có vai trò kháng lại ảnh hưởng kali lên màng tế bào tim. Liều ban đầu 10ml canxi gluconate 10% tiêm tĩnh mạch hai phút. Nên chọn tĩnh mạch lớn tình trạng thoát mạch dẫn đến hoại tử mô. Sự cải thiện điện tâm đồ thấy vòng 1-3 phút. Có thể tái sử dụng 10 phút thấy không cải thiện. Lượng canxi gluconate tối đa sử dụng 50ml. Nếu bệnh nhân dùng digoxin, calcium gluconate cần pha với glucose truyền 20 phút canxikhi tiêm nhanh làm tăng độc tính Digoxin. Điều quan trọng phải nhớ canxi gluconate bảo vệ tim không làm giảm kali máu, cần có điều trị tiếp theo. KIỂM SOÁT TẠM THỜI TĂNG KALI MÁU Kiểm soát tạm thời kình trạng tăng kali máu cách bơm kali vào bên tế bào, sử dụng10 đơn vị insulin nhanh Actrapid. Sau sử dụng 50ml glucose 50% đường tĩnh mạch phút . Trong vòng 15 phút, kali giảm 0,61,0 mmol/L. Tác dụng kéo dài đến 60 phút. Ure, điện giải đồ glucose máu nên theo dõi 30 phút sau khisử dụng hàng sau giờ. Glucose insulin cần truyền qua ống tiêm lớn vào tĩnh mạch lớn tình trạng thoát mạch gây hoại tử mô. Salbutamol có tác dụng bơm Kali vào bên tế bào, thường sử dụng thực hành lâm sàng. 10 mg salbutamol khí dung có hiệu hai giờ, sau cho thêm liều thứ hai 20 mg. Salbutamol dễ kiếm sử dụng insulin tĩnh mạch. Tuy nhiên, chưa chứng minh hỗ trợ insulin dextrose làm hạ kali máu, tác dụng chậm hơn. Nó làm loạn nhịp tim người có bệnh tim có sẵn. Vì thực hành lâm sàng, insulin dextrose sử dụng nhiều hơn. Canxi resonium cần nhiều thời gian để phát huy tác dụng thường dung nạp. Cơ chế tác dụng thuốc nhờ liên kết chéo polymer cho phép việc trao đổi canxi với kali qua thành ruột. Lọc máu định bệnh nhân có kali> 7,0 mmol /L bệnh nhân mà hình ảnh điện tâm đồ bệnh lý không biến điều trị. Cũng định nguyên nhân gây tăng kali máu không giải quyết, đặc biệt trường hợp tăng kali máu mới. Một số định để chạy thận khẩn cấp tình trạng tiêu vân, ngộ độc digoxin, suy thận cấp, chấn thương, thiểu niệu. Cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận vấn đề này. Bù dịch có vai trò quan trọng tăng kali máu. Nếu bệnh nhân dịch cần truyền NaCl. Dextrose định sau loại trừ đái tháo đường Natri bicarbonate, theo khuyến cáo tài liệu, có vai trò hạn chế điều trị tăng kali máu cấp tính. Nó tác dụng đáng kể lên kali huyết tương vòng 60 phút sau truyền. Nó sử dụng để điều trị tăng kali máu suy thận mạn tính số trường hợp cấp. NHỮNG TRƯỜNG HỢP KHÔNG KHẨN CẤP Trừ phải điều trị khẩn cấp nói trên, trường hợp khác cần bắt đầu việc ngưng giảm liều thuốc gây suy thận tăng kali máu sử dụng thuốc khác thay thực phẩm góp phần gây tăng kali máu. Nguyên nhân phải giải để hạn chế tái phát tăng kali máu KIỂM SOÁT LÂU DÀI Nếu nguyên nhân tăng kali máu khống chế không cần phải theo dõi lâu dài nữa. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân nguyên nhân trường hợp suy thận mãn phải sử dụng thuốc độc cho thận, làm tăng kali máu mà ngưng được. Việc theo dõi bệnh nhân cần thiết để tránh tình trạng tăng kali máu tái phát. Khi kê đơn cho bệnh nhân suy thận mãn tính cần ý hạn chế thuốc thuốc kháng viên nonsteroid. Giáo dục bệnh nhân thiếu để quản lý liên tục tăng kali máu (Box 5). AN TOÀN CHO BỆNH NHÂN Do nhiều bác sĩ sử dụng liều thuốc sử dụng thuốc sai điều trị tăng kali máu, người ta đãphát triển cập nhật guidelines điều trị lâm sàng. Khuyến cáo kiểm soát tăng kali máu người lớn giới thiệu vào năm 2008. Mục đích khuyến cáo để giảm sai sót điều trị tăng kali máu . Một module e-learning thiết kế để giúp điều trị an toàn hơn. . Điều trị tăng kali máu Người dịch: BS Dương Tấn Khánh-Bộ môn Nội Đại học Y Dược Huế Nguồn: BMJ student 15 November 2012 ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu được định nghĩa. cô la. GIẢ TĂNG KALI MÁU Giả tăng kali máu là tình trạng tăng kali máu do những nguyên nhân kỹ thuậtnhư garo quá lâu khi lấy máu (>2 phút có thể gây ra tan máu) , hoặc mẫu máu lưu trữ quá. mấtmột lượng lớn ion Kali. NHỮNG NGUYÊN NHÂNGÂY TĂNG KALI MÁU Tăng kali máu có thể do sự chuyển dịch K từ nội bào ra ngoại bào, giảm bài tiết Kali do bệnh lý ở thận. Tăng kali máu đôi khi chỉ là