BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC TÍCH CỰC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG PGS. TS. NGUYỄN VĂN HẢI Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 II LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Dũng III DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACS Abdominal Compartment Syndrome (Hội chứng chèn ép khoang bụng) ALBQ Áp lực bàng quang ALKB Áp lực khoang bụng ALTMKB Áp lực tưới máu khoang bụng APP Abdominal Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu khoang bụng) APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DCS Damage Control Surgery (Phẫu thuật kiểm soát thương tổn) HCCEKB Hội chứng chèn ép khoang bụng IAH Intra-abdominal Hypertension (Tăng áp lực khoang bụng) IAP Intra-abdominal Pressure (Áp lực khoang bụng) KTC 95% Khoảng tin cậy 95% KXĐ MAP Không xác định Mean Arterial Pressure (Áp lực động mạch trung bình) MOF Multiple Organ Failure (Suy đa tạng) OR Odds Ratio (Tỉ số số chênh) SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Chỉ số đánh giá suy tạng tiến triển) TALKB Tăng áp lực khoang bụng WSACS World Society of Abdominal Compartment Syndrome (Hiệp hội Thế giới về hội chứng chèn ép khoang bụng) IV MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA i LỜI CAM ĐOAN II DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT III MỤC LỤC IV DANH MỤC CÁC BẢNG VI DANH SÁCH CÁC HÌNH IX ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Lịch sử của vấn đề nghiên cứu 3 1.2. Tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 4 1.3. Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 10 1.4. Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 19 1.5. Chẩn đoán tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 21 1.6. Điều trị tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 26 1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đề tài nghiên cứu 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1. Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh 40 2.1.3. Cỡ mẫu 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 42 2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu 42 2.2.4. Biến số nghiên cứu 44 2.2.5. Phương pháp hạn chế sai lệch 48 2.2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 49 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54 3.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực 58 V 3.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. 62 3.4. Ảnh hưởng của TALKB, nhất là HCCEKB lên tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực. 75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. 86 4.2. Tần suất TALKB ở những bệnh nhân đang điều trị tại khoa hồi sức tích cực 90 4.3. Các yếu tố nguy cơ của TALKB ở bệnh nhân chăm sóc tích cực. 94 4.4. Ảnh hưởng của TALKB, nhất là HCCEKB lên tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực. 104 4.5. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 110 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU VI DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc của TALKB và HCCEKB 5 Bảng 1.2: Các đồng thuận về TALKB 7 Bảng 1.3: Ảnh hưởng của HCCEKB trên bệnh nhân sau phẫu thuật 16 Bảng 1.4: Những yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB 19 Bảng 1.5: Những yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng áp lực khoang bụng 20 Bảng 1.6: Đặc điểm các bệnh nhân có TALKB giữa nhóm sống còn và tử vong 21 Bảng 1.7: Tần suất và yếu tố nguy cơ của TALKB 38 Bảng 2.1: Phân độ IAH 44 Bảng 2.2: Bảng điểm SOFA 45 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 54 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng 55 Bảng 3.3: Mức độ nặng của dân số nghiên cứu 55 Bảng 3.4: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá APACHE II 56 Bảng 3.5: Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá SOFA 57 Bảng 3.6: Các yếu tố nguy cơ của TALKB trong mẫu nghiên cứu 57 Bảng 3.7: Tần suất của TALKB và HCCEKB 59 Bảng 3.8: Tần suất theo phân độ TALKB 59 Bảng 3.9: áp lực khoang bụng qua các lần theo dõi 60 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và tăng áp lực khoang bụng 62 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm chung của đối tượng và hội chứng chèn ép khoang bụng 63 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền sử với tăng áp lực khoang bụng 64 Bảng 3.13: TALKB và các yếu tố nguy cơ 65 Bảng 3.14: Trị số trung bình TALKB và các yếu tố nguy cơ 67 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa APACHE và tăng áp lực khoang bụng 69 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa SOFA và tăng áp lực khoang bụng 70 Bảng 3.17: Mô hình hồi qui logistic đa biến thể hiện ảnh hưởng của các yếu tố đến tình trạng tăng áp lực khoang bụng 73 Bảng 3.18: Số lượng các yếu tố nguy cơ 73 Bảng 3.19: Số lượng yếu tố nguy cơ theo TALKB và HCCEKB 74 Bảng 3.20: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân có tăng áp lực khoang bụng 79 Bảng 3.21: Kết quả điều trị nhóm bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang bụng 83 VII Bảng 3. 22: Kết quả điều trị các nhóm bệnh nhân không TALKB và có TALKB theo phân độ trên các đặc điểm và mức độ nặng 84 Bảng 4.1: So sánh điểm số SOFA trong dân số nghiên cứu 88 Bảng 4.2: So sánh điểm số APACHE II trong dân số nghiên cứu 89 Bảng 4.3: Tần suất tích lũy TALKB của bệnh nhân hậu phẫu 92 Bảng 4.4: Tần suất TALKB theo các yếu tố nguy cơ 97 Bảng 4.5: Tần suất TALKB liên quan các yếu tố nguy cơ 99 VIII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Xử trí TALKB và HCCEKB 27 Sơ đồ 1.2: Điều trị nội khoa TALKB và HCCEKB 32 Biểu đồ 3.1: Áp lực khoang bụng trung bình lần đo thứ nhất. 58 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ thể hiện mối tương quan về ALKB giữa các lần đo 61 Biểu đồ 3.3: So sánh biến thiên ALKB giữa các nhóm sống, tử vong 78 Biểu đồ 3.4: Khả năng sống theo thời gian chung và KTC 95% 81 Biểu đồ 3.5:Biểu đồ sống còn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời gian của nhóm có TALKB 81 Biểu đồ 3.6:Biểu đồ sống còn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời gian của nhóm có TALKB 82 Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sống còn Kaplan Meier thể hiện khả năng tử vong theo thời gian của nhóm có HCCEKB 83 IX DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1. 1: Ảnh hưởng của TALKB lên các tạng 18 Hình 1.2: Thành ruột dày trên CT 22 Hình 1.3: Dấu hiệu bụng tròn trên CT 22 Hình 1.4: Hệ thống đo áp lực bàng quang cải biên theo Cheatham và Safcsak 24 Hình 1.5: Đóng bụng tạm thời bằng các kẹp. 34 Hình 1.6: Đóng bụng tạm thời bằng túi Bagota. 35 Hình 1.7: Tấm Polyethylene đặt dưới hai mép cân. 36 Hình 1.8: Nối với hệ thống hút sau khi dán băng dính. 37 Hình 2.1: Hệ thống đo áp lực bàng quang. 43 Hình 3.1: Minh họa đo ALKB bệnh nhân tại khoa hồi sức ngoại 75 Hình 3.2 : Bụng trướng lớn của một bệnh nhân HCCEKB 75 Hình 3.3: Minh họa dấu hiệu bụng tròn trên CT bụng của HCCEKB 76 Hình 3.4: Dấu thành ruột dầy và tĩnh mạch chủ dưới xẹp trên CT bụng của HCCEKB 77 [...]... nhiêu? Các yếu tố nguy cơ nào liên quan đến TALKB? Và liệu TALKB, nhất là HCCEKB có ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng ở những bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực 2 Xác định các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân chăm sóc tích cực 3 Xác định ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng, ... xoắn bệnh lý này được thể hiện qua hình 1.1 19 1.4 Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép khoang bụng (WSACS) đã thống nhất các yếu tố nguy cơ của TALKB / HCCEKB vào năm 2006 và cập nhật vào 2013 (bảng 1.4) [74],[86] Bảng 1.4: Những yếu tô nguy cơ của TALKB và HCCEKB [74] Các yếu tố nguy cơ 1 Độ đàn hồi của thành bụng. .. xác định các bài báo có liên quan đến các yếu tố nguy cơ của TALKB và HCCEKB ở các bệnh nhân chăm sóc tích cực Trong số 1224 trích dẫn được xác định, có 14 nghiên cứu bao gồm 2500 bệnh nhân được thu nhận Các tác giả đã tổng hợp được 38 yếu tố nguy cơ của TALKB và 24 yếu tố nguy cơ của HCCEKB Các yếu tố làm tăng nguy cơ TALKB và HCCEKB bao gồm 5 béo phì (bốn nghiên cứu, tỉ số số chênh OR là 5,10, khoảng... nhóm bệnh nhân được theo dõi bụng ngoại khoa Gần đây, vài nghiên cứu khác trong nước cũng chỉ đề cập đến tỉ lệ tăng áp lực khoang bụng ở các nhóm bệnh nhân chuyên biệt như sốt xuất huyết, viêm tụy cấp và phẫu thuật vùng bụng [1],[2],[4],[6] Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở các bệnh nhân phải nằm điều trị hồi sức tích cực để tìm câu trả lời cho các vấn đề sau: tần suất tăng áp lực khoang bụng. .. ép khoang bụng lên tử vong của bệnh nhân chăm sóc tích cực 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử của vấn đề nghiên cứu Tác động của tăng áp lực khoang bụng trên chức năng hô hấp được chứng minh bởi Marey vào năm 1863 và sau đó bởi Burt năm 1870 [33],[48] Đến năm 1890, nghiên cứu trên động vật của Henricius cho thấy khi áp lực khoang bụng từ 27 đến 46 cm nước sẽ làm giảm đáng kể hoạt động cơ hoành... để mở ra hàng loạt những công trình nghiên cứu khác về TALKB và HCCEKB Y học ngày càng hiểu rõ hơn những ảnh hưởng của tình trạng tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng ở các bệnh nhân nặng được điều trị tại khoa hồi sức [106] Với sự quan tâm và phát triển của giới y khoa, hội nghị quốc tế về tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng đã được tổ chức lần đầu tiên vào... giữa áp lực khoang bụng và áp lực bàng quang ở người [33] Đầu những năm 1980, Kashtan [66], Harman [59], Richards [111] đã khẳng định tăng áp lực khoang bụng là nguy n nhân gây ra thiểu niệu và suy thận mà không giải thích được ở các bệnh nhân bị trướng bụng sau phẫu thuật Sau đó họ tiếp tục báo cáo lợi ích của giải áp khoang bụng trong việc 4 phục hồi chức năng thận và cải thiện kết quả điều trị ở bệnh. .. trong bụng ít nhất là 60 mmHg đã được chứng minh có tương quan với cải thiện tỉ lệ sống còn của TALKB và HCCEKB [28] 10 1.3 Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 1.3.1 Tăng áp lực khoang bụng và thận Trong hai nghiên cứu lớn [120],[122] đã được thực hiện trên hơn 350 bệnh nhân tại khoa hồi sức tích cực, TALKB được nhận thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập của. .. hoành dẫn đến tăng áp lực lồng ngực, suy hô hấp, và con vật bị chết [54] Giả thuyết suy hô hấp là nguy n nhân tử vong trong tăng áp lực khoang bụng ở mức độ nặng tiếp tục tồn tại đến năm 1911 Sau đó Emerson chứng minh nguy n nhân tử vong ở động vật bị tăng áp lực khoang bụng là do trụy tim mạch hơn là do suy hô hấp [33] Ảnh hưởng bất lợi của tăng áp lực khoang bụng lên chức năng thận và làm giảm bài... sàng của các mối liên quan này Năm 2001, nghiên cứu lâm sàng đầu tiên đánh giá ALKB và áp lực nội sọ đã được thực hiện bởi nhóm tác giả [37] ở bệnh viện San Gerado, Monza, Ý Nhóm nghiên cứu đã thiết kế một nghiên cứu theo thời gian, tuần tự và không ngẫu nhiên để đo một cách hệ thống hậu quả của tăng ALKB trên 15 bệnh nhân chấn thương đầu và làm sáng tỏ phương thức truyền áp lực giữa 14 các khoang cơ . NGHIÊN CỨU 1. Xác định tần suất tăng áp lực khoang bụng ở những bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực. 2. Xác định các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng ở bệnh nhân chăm sóc tích. bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng 4 1.3. Ảnh hưởng của tăng áp lực khoang bụng và hội chứng chèn ép khoang bụng lên các tạng 10 1.4. Các yếu tố nguy cơ của tăng áp lực khoang bụng và hội. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUY N ANH DŨNG NGHIÊN CỨU TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TĂNG ÁP LỰC KHOANG BỤNG Ở CÁC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC