Chẩn đoán X quang cột sống 1. Đại cơng về các phơng pháp tạo ảnh cột sống. 1.1. Các phơng pháp chụp X quang cột sống: - Chụp X quang từng vùng của cột sống (cổ, lng, thắt lng cùng) trên hai bình diện thẳng và nghiêng. - Chụp cột sống các t thế đặc biệt nh: . Chụp đốt sống C I , C II t thế thẳng, há miệng (chụp để phát hiện các biến đổi ở mỏm nha và khớp đội-trục). . Chụp cột sống chếch 3/4 để phát hiện các biến đổi của lỗ ghép. . Chụp tuỷ cản quang (myelography) để phát hiện sự hẹp, tắc của ống tuỷ (đặc biệt do u tuỷ). Chụp bao rễ thần kinh (saccoradiculography) phát hiện các chèn ép túi cùng và rễ thần kinh (đặc biệt là do thoát vị đĩa đệm đoạn cột sống thắt lng). Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Vai trò của CLVT đợc nhiều tác giả đề cập trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán cha cao. Chụp CLVT rất có ý nghĩa trong việc bộc lộ các tổn thơng ở thân đốt sống trong lao cột sống, di bào ung th phá huỷ đốt sống 1.2. Tạo ảnh bằng cộng hởng từ: Đây là phơng pháp hiện nay đợc coi là có giá trị nhất, trong lĩnh vực tạo hình ảnh y học ở cột sống và tuỷ sống. Nó đợc chỉ định trong những trờng hợp nghi thoát vị đĩa đệm, u tuỷ và các bệnh khác về tuỷ. 2. Một số đặc điểm giải phẫu cột sống liên quan đến chẩn đoán X quang. 2.1. Quá trình cốt hoá của đốt sống: Cốt hoá của cột sống xuất hiện vào tháng thứ ba của bào thai. ở trẻ sơ sinh, thân đốt có hình quả trứng, chiều cao thân đốt và đĩa đệm gần bằng nhau. Bờ thân đốt sát đĩa đệm lồi, rãnh mạch máu ở hai cạnh bên thân đốt. Riêng khe ở bờ tr ớc 69 Hình 27: Đờng trục của mỏm nha trên phim chụp thẳng há miệng. có khi còn tồn tại ở ngời lớn. Từ 6 - 8 tuổi trở lên, chiều cao đĩa đệm bắt đầu giảm theo tuổi. Vùng phát triển ở thân đốt và đĩa đệm cùng với điểm cốt hoá sẽ duy trì sự phát triển chiều cao của thân đốt. - Từ 7 - 9 tuổi trở lên, bờ trớc thân đốt có hình bậc thang nơi hình thành điểm cốt hoá. ở tuổi này, thân đốt và cung sau mới hoà nhập vào nhau. - Từ tuổi 13 -14 trở lên, thân đốt xuất hiện một nốt mờ hình tam giác, cấu trúc vôi ở góc trên và góc dới trớc thân đốt. Điểm cốt hoá này phát triển và hoà nhập với thân đốt ở độ tuổi không quá 25. 2.2. Đờng cong sinh lý: 70 Hình 30: Sự phát triển của các điểm cốt hoá. a. Giai đoạn đầu. b. Giai đoạn muộn hơn. 1. Nhân nhầy. 5. Sợi Sharpey. 2. Đĩa đệm. 6. Điểm cốt hoá góc sau thân đốt. 3. Điểm cốt hoá góc trớc thân đốt. 7. Dây chằng dọc trớc. 4. Vùng phát triển. 8 Dây chằng dọc sau. Hình 28: Sơ đồ chiều thế chụp cột sống cổ chếch. Hình 29: Quá trình phát triển của thân đốt sống (TĐS). a. TĐS trẻ sơ sinh; b. Góc trớc TĐS trẻ; 7 tuổi; c,d. Sự cốt hoá của sụn tiếp hợp. + Nhận biết qua phim chụp cột sống t thế nghiêng, là đờng cong liên tục nối liền bờ trớc hoặc bờ sau các thân đốt. ở đoạn cổ: đờng cong ỡn nhẹ đều đặn ra trớc. Đoạn lng: đờng cong vồng ra sau. Đoạn thắt lng: đờng cong ỡn nhẹ ra trớc. Đoạn cùng-cụt: đờng cong vồng ra sau. + Có thể xác định ba đờng bờ liên tục: Đờng bờ trớc các thân đốt (anterior juntion). Đờng bờ sau các thân đốt (posterior juntion). Đờng bờ trớc gai sống (laminous spinous juntion). 71 Hình 31: Các đờng cong ở cột sống cổ trên bình diện nghiêng. 1. Đờng bờ trớc thân đốt; 2. Đờng bờ sau thân đốt; 3. Đờng trớc gai sống. Hình 33: Đờng cong sinh lý của cột sống thắt lng. 1. Mỏm ngang 2. Gai sau 3. Mấu sống trên 4. Mấu sống dới. 2.3. Thân đốt sống và các mấu sống: Nhìn chung, thân đốt sống có hình chữ nhật ở ngời trẻ. ở ngời già, bờ trên và bờ dới thân đốt hơi lõm về phía thân đốt. 2.4. Đĩa đệm: Đĩa đệm nằm ở khe giữa hai thân đốt sống. Bình thờng, đĩa đệm không cản quang và không thấy đợc trên phim chụp X quang. Đĩa đệm liên đốt sống là bộ phận chính để liên kết các đốt sống. Cấu tạo của đĩa đệm gồm một vòng xơ ở ngoài, trung tâm là một nhân nhày. Vòng xơ đợc cấu tạo từ các lá xơ-sụn đồng tâm, có các lá gần nh thẳng đứng bám vào các bờ của đốt sống. Các lá này đợc cấu tạo từ sợi tổ chức liên kết dạng collagen gọi là sợi Sharpey. Phía trớc đĩa đệm đợc che phủ bởi dây chằng dọc trớc, phía sau bởi dây chằng dọc sau. Mặt thân đốt sát đĩa đệm có một đờng sụn hyaline mỏng. Lớp sụn này một mặt dính với thân đốt, một mặt dính với bao thớ (phần ngoài của đĩa đệm). Hạt nhày nằm giữa bao thớ trong một lỗ gọi là lỗ Luschka. Hạt nhày có độ căng giãn và đàn hồi đặc biệt. Trong một số trờng hợp, hạt nhày có thể đè vào các vòng xơ về phía ống tuỷ tạo nên hình ảnh lồi đĩa đệm. Khác với hình ảnh thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm gây chèn ống tuỷ mức độ nhẹ hơn. Hạt nhày thờng nằm hơi lệch về phía sau so với trung tâm đĩa đệm. 72 Hình 32: Cấu tạo thân đốt sống thắt lng trên phim thẳng. 1. Mấu sống dới 2. Mấu sống trên 3. Mỏm gai 4. Cuống sống 5. Gai sau 6. Khớp sống sống Đĩa đệm không hiện hình trên phim chụp X quang thông thờng, trừ khi vôi hoá. Chiều cao đĩa đệm đợc xác định bằng khoảng cách giữa hai thân đốt. Bình thờng, tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt là 1/4 -1/6 ở cột sống cổ, 1/6 - 1/9 ở cột sống ngực và 1/3 - 1/2 ở cột sống thắt lng. Hạt nhày có sự di chuyển khi cột sống cử động. Trong t thế gập ngời, hạt nhày di chuyển về phía sau, đĩa đệm hẹp lại phía tr- ớc. ở động tác nghiêng phải, nghiêng trái cũng theo cơ chế tơng tự. Biến đổi trên đây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sống tham gia cử động. Trong trờng hợp thoái hoá đĩa đệm, có thể thấy há khe đĩa đệm chọn lọc ở một vị trí nhất định, khác với há khe đĩa đệm trong t thế chống đau. Thoái hoá nhân nhày và sự rách nứt vòng xơ, gây thoát vị nhân nhày qua chỗ nứt của vòng xơ th- ờng đợc gọi là thoát vị đĩa đệm. Mặt thân đốt sát đĩa đệm phía trên và phía dới, có thể bị lõm hình ấn điểm chỉ. Hiện tợng bệnh lý này đợc Schmorl mô tả, nguyên nhân là do thoát vị nhân nhày đĩa đệm vào chính thân đốt sống. 2.5. Các khớp ở cột sống: 73 Hình 34: Cấu tạo giải phẫu đĩa đệm. a. Phía trớc. b. Phía sau. 1. Dây chằng dọc trớc. 2. Sợi Sharpey. 3. Sụn mặt khớp. 4. Dây chằng dọc sau. Hình 35: Hình cột sống cổ trên phim chụp thẳng tia chếch lên đầu 15 0 . 1. Mỏm nha C 2 2. Mấu bán nguyệt và khớp Luska. Cột sống vận dộng qua ba mối liên hệ: - Đĩa đệm. - Khớp sống-sống. - Khớp mấu móc cột sống. Hệ thống khớp sống- sống (articularis intervertebralis) tạo nên bởi các mấu sống trên và mấu sống dới của hai thân đốt kế cận và đợc nhận biết trên phim chụp cột sống t thế thẳng. Hệ thống khớp bán nguyệt hay khớp mấu móc cột sống (articularis uncovertebralis) hay còn gọi là khớp Luschka (chỉ có duy nhất ở cột sống cổ), có liên quan với cử động quay của cổ. Mỗi đốt sống cổ có hai mấu bán nguyệt ở bờ trên ngoài của mỗi thân đốt. Mấu bán nguyệt bình thờng có hình gai hoa hồng và dễ nhận biết trên phim chụp cột sống cổ t thế thẳng. Mấu bán nguyệt của thân đốt dới hợp với bờ dới của thân đốt trên để tạo nên khớp bán nguyệt. Cấu tạo đặc biệt này của cột sống cổ có liên quan rất chặt chẽ với hội chứng bệnh lý cổ-vai-cánh tay và cổ-đầu khi cột sống cổ bị thoái hoá. 2.6. Đờng kính của ống sống: Đờng kính của ống sống đợc xác định trên phim chụp X quang thẳng và nghiêng thông thờng bằng các giới hạn sau: + Đờng kính ngang: là khoảng cách giữa bờ trong của hai cuống sống hai bên. + Đờng kính trớc-sau: Là khoảng cách giữa bờ sau thân đốt tới giới hạn trớc của mảnh sống. Khoảng cách giữa hai cuống sống có thể rộng ra trong trờng hợp u tuỷ (dấu hiệu Elsberg-Dyke). Dấu hiệu này chỉ xuất hiện ở ngời trẻ, đặc biệt ở cột sống cổ. ở ngời trởng thành, khi cung sau đã hết thời hạn phát triển, u tuỷ không còn khả năng làm rộng cuống sống. 74 Hình 36: Xác định đờng kính ống sống. 1. Cung sau; 2. Mỏm khớp trên; 3. Mỏm khớp dới; 4. Mỏm ngang; 5. Mảnh sống; 6. Mỏm gai; 7. Eo; 8. Đờng kính ngang ống sống; 9. Thành sau đốt sống; 10. Đờng kính trớc, sau ống sống. Đờng kính trớcsau của ống tuỷ C I , C II rất rộng. Trờng hợp trợt thân đốt C I kèm theo sự di chuyển của mỏm nha ra sau dới nửa thân đốt có thể vẫn cha có chèn ép tuỷ. 2.7. Lỗ tiếp hợp (intervertebral foramens) Đợc bộc lộ trên phim chụp chếch 3/4 phải (RAO) và trái (LAO). ở cột sống cổ, lỗ tiếp hợp có hình lỗ khoá. Lỗ tiếp hợp giữa C II và C III thờng có kích thớc nhỏ hơn các vị trí khác. 3. Chẩn đoán X quang một số bệnh hay gặp ở cột sống: 3.1. Rối loạn chuyển tiếp ở cột sống: Bình thờng, cột sống cổ có 7 đốt, cột sống ngực có 12 đốt, cột sống thắt l ng có 5 đốt, có 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt cụt. Thay đổi số lợng đốt sống có thể xảy ra nh sau: - Có 8 đốt sống cổ. - Tồn tại xơng sờn ở đốt cổ thứ 7. Có thể chỉ ở một bên hoặc cả hai bên, gây chèn ép rễ thần kinh cánh tay. - Xơng sờn cụt của đốt sống D XII , teo nhỏ hoặc không có. 75 Hình37: Cột sống cổ chụp chếch 3/4 1. Mỏm móc; 2. Khớp giữa các đốt sống; 3. Lỗ tiếp hợp; 4. Khớp giữa các đốt sống; 5. Cuống sống. Hình 38: Sơ đồ các dị dạng ở cột sống do rối loạn chuyển tiếp. 76 H×nh 39: C¸c d¹ng gai ®«i cña cét sèng. 1 Gai ®«i cña L V; ; 2. Giai ®«i S I ; 3. Gai ®«i vµ tån t¹i cèt ho¸ cung sau L V ; 4. Gai ®«i réng vµ tån t¹i ®iÓm cèt ho¸ gai sau S I . H×nh 40: Hë eo vµ trît th©n ®èt. a. Hë eo vµ trît th©n ®èt L V ra tríc; b. Hë eo trªn phim chôp cét sèng chÕch 3/4 (h×nh ¶nh chã ®eo vßng cæ). - D XII : sờn cụt của D XII teo nhỏ. - Thắt lng hoá S I (lumbalisation): đốt sống cùng S I nhô lên đoạn thắt lng để tạo thành đốt sống thắt lng L VI . - Cùng hoá L V (sacralisation): cột sống thắt lng chỉ còn 4 đốt, đốt thắt lng L V dính vào khối xơng cùng. Những dị dạng này thờng là bẩm sinh, song có một số trờng hợp đến tuổi trởng thành mới xuất hiện cùng hoá hoặc thắt lng hoá và có thể tạo nên khớp tân tạo giữa mỏm ngang của L V hoặc S I với xơng chậu, có khi một bên có khi cả hai bên, dẫn đến những biến đổi trong hoạt động cử động của cột sống thắt lng. Đó là một trong những nguyên nhân gây đau thắt lng và thoái hoá cột sống hoặc phụ trợ cho bệnh thoát vị đĩa đệm. 3.2. Gai đôi (spina bifida) và hở eo đốt sống (spondylolyse): - Gai đôi cột sống và hở eo đốt sống đều là những dị tật bẩm sinh, do quá trình cốt hoá của cột sống thiếu hoàn thiện gây nên. Gai đôi cột sống hay gặp ở L IV -L V và S I . Đó là hiện tợng thiếu hổng của mỏm gai, hoặc mỏm gai tách làm hai. Trên phim chụp cột sống t thế thẳng, ta có thể nhìn rõ gai sau bị tách làm hai hoặc thiếu hổng hoàn toàn. - Hở eo (spondylolyse): nguyên nhân là do sự cốt hoá không đầy đủ ở phần cuống sống. Hở eo đốt sống thờng gặp ở đốt sống L IV -L V . Hình ảnh hở eo đốt sống thấy đợc trên phim chụp cột sống chếch 3/4 với dấu hiệu chó đeo vòng cổ. Hở eo đốt sống thờng gây nên bệnh trợt đốt sống ra trớc (spondylolisthesis). Trợt do hở eo thân đốt hoàn toàn tự phát, đôi khi sau một cơ hội có chấn thơng nhẹ ở cột sống. Hình ảnh X quang trợt thân đốt đợc xác định bằng sơ đồ Ulman. Thân đốt trợt sẽ vợt ra trớc, đờng thẳng kẻ vuông góc với mặt trên thân đốt dới tại góc trớc. Trợt thân đốt sống có thể do nguyên nhân thoái hoá gây nên. Cơ chế trợt 77 Hình 41: Sáu điểm cốt hoá của cột sống và những dị dạng do cốt hoá không đầy đủ gây ra. 1. Gai đôi ; 2. Hở eo; 3. Nửa đốt sống; 4. Thân đốt tách đôi. 5,6. Khuyết thân đốt. trong thoái hoá là do đĩa đệm bị thoái hoá, mất tính chất đàn hồi làm cho sự liên kết giữa các thân đốt sống thiếu chặt chẽ. Trợt thân đốt sống do thoái hoá đốt sống là trợt giả. Trợt thân đốt sống do hở eo là trợt thật. 3.3. Một số dị dạng bẩm sinh ở cột sống cổ: 3.3.1. Chẩm hoá đốt sống C I : Bình thờng, khớp đốt sống chẩm C I đảm bảo động tác gục và ngửa đầu. Trong trờng hợp chẩm hoá đốt sống C I sẽ cho thấy bờ trên mấu gai C I có hình cầu xơng nối với xơng chẩm và không còn thấy khe giới hạn giữa C I và bờ xơng chẩm. Hình ảnh X quang chụp C I - C II có thể thấy đợc trên phim chụp cột sống cổ nghiêng hoặc thẳng t thế há miệng. 3.3.2. Chèn vợt nền sọ của cột sống cổ: Chèn vợt nền sọ của cột sống cổ có thể do bẩm sinh hoặc thứ phát, sau còi xơng. 78 Hình 43: Sơ đồ đờng chuẩn chạy qua đầu dới mỏm chũm hai bên và đỉnh mấu nha. (đờng Fischgold-Metzger). Hình 42: Sơ đồ Ulman. a. Ngời bình thờng. b. Dấu hiệu trợt L V ra trớc. [...]... đầu x ng đùi, x ng chày, x ng cánh tay, cột sống và x ng chậu Đầu x ng và Hình 61: Ung th thể tiêu x ng đầu dới x ng dài khớp thờng không bị x m phạm 5.3 Hình ảnh X quang: Hình ảnh X quang khác nhau tuỳ theo bệnh mới bắt đầu hay đã diễn biến vài tuần sau khi triệu chứng đau xuất hiện Những biến đổi trong cấu trúc các x ng dài th97 ờng không rõ rệt, chỉ nhận định đợc khá rõ khi chẩn đoán đã làm xong... tợng tiêu x ng mà trái lại luôn có hình ảnh tăng đậm do x hoá lớp x ng dới sụn - Lao cột sống không có quá trình tân tạo x ng đi kèm Không có mỏ x ng nh trong thoái hoá cột sống - X p thân đốt do chấn thơng khác với x p thân đốt do lao là chiều cao đĩa đệm vẫn đợc giữ nguyên - Tiêu x ng do lao thờng diễn ra ở thân đốt sống, không x m phạm vào cung sau, trong khi đó tiêu x ng do ung th cột sống thờng... ảnh X quang: Loại tiêu huỷ x ng (osteolyse) Loại gây đậm x ng (osteosclerose) Loại hỗn hợp U gây tiêu x ng U gây đặc x ng U huỷ cốt bào U x ng U sụn U x ng sụn Đa u tuỷ Mỏ x ng nhiều nơi Sarcoma Ewing Sarcoma x ng thể đặc x ng Sarcoma sụn Di bào ung th tuyến tiền liệt Sarcoma mỡ Sarcoma thể tiêu x ng Di bào ung th thể tiêu x ng U bạch huyết U tiền x ng Ranh giới Cấu trúc X ng cận Phân biệt chẩn đoán. .. liền nhau, mất khe đĩa đệm, ở cột sống ngực có hình con nhện Chẩn đoán phân biệt lao cột sống với các tổn thơng khác ở cột sống trên hình ảnh X quang, Hình 49: Lao cột sống thắt lng cần lu ý những điểm sau Hình ảnh phá huỷ thân đốt sống thắt lng L3 Tạo nên đây: nhiều hang tròn, cung sau không bị tổn thơng - Hẹp khe đĩa đệm là dấu hiệu phổ biến của lao cột sống Thoái hoá cột sống ở mức độ nặng cũng có... Tiêu x ng phối hợp với tạo x ng 4.2 Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt giữa cốt tuỷ viêm và sarcoma x ng Cốt tuỷ viêm Sarcoma x ng - Thờng thấy ở bệnh nhân dới 10 tuổi - Bệnh nhân trên 10 tuổi - Vị trí hay gặp: đầu trên x ng chày, đầu - Vị trí hay gặp: đầu dới x ng đùi, đầu dới x ng đùi, thân x ng cánh tay, những trên x ng chày, đầu trên x ng cánh tay x ng ngắn ở đầu các chi - Hình phá huỷ x ng... tha x ng ở cột sống Sớm nhất là sau 3 năm xuất hiện vôi hoá ở các dây chằng và các khớp của cột sống - Viêm khớp cùng chậu hai bên: phim chụp thẳng cột sống thắt lng cho thấy khe khớp cùng chậu 2 bên mờ - Khớp háng xuất hiện mỏ x ng và hẹp khe khớp do thoái hoá Hình 50: Dấu hiệu Romanus trong giai đoạn đầu của bệnh Bechterew - ở cột sống, thay đổi trớc hết là ở cột sống thắt lng, hiếm khi ở cột sống. .. đầu các x ng dài, ít thấy ở x ng ngắn và x ng dẹt ở x ng dài hay gặp ở đầu trên x ng đùi, đầu dới x ng chày, đầu dới x ng quay ở x ng dẹt có thể gặp ở x ng hàm dới 92 Một số trờng hợp gặp ở x ng gót Nếu ở cột sống, u thờng gặp ở đoạn thắt lng, đôi khi gây gù do gãy cột sống và chèn vào tuỷ U không ảnh hởng đến tình trạng toàn thân, tại chỗ có thể sng to và đau Trong 1/3 số trờng hợp có thể gãy x ng bệnh... ảnh X quang tơng tự nh loại u x ng ác tính nhng cần lu ý những dấu hiệu nh: thay đổi đột ngột hình ảnh X quang, có thể tiêu x ng bất thần với hình vỡ vỏ x ng, tiêu x ng lốm đốm ở tổ chức x ng x p Nhìn chung cũng cần lu ý đối với u huỷ cốt bào nếu có bất thờng về vị trí, tuổi bệnh nhân đối với những u ở đầu x ng cánh tay Những u huỷ cốt bào ở các x ng dẹt, x ng nhỏ bao giờ cũng lành tính 93 Chẩn đoán. .. sụn mạch 4 U x không 7 U x cốt hoá cốt hoá 8 U hạt d Giới hạn u x ng ác tính 12 Sarcoma màng x ng 13 Ewing sarcoma 14 U tế bào khổng lồ 15 Sarcoma tiêu x ng 16 Sarcoma đặc x ng 4.1.2 Loại tiêu x ng trung tâm: U nằm ở giữa thân x ng Bờ ngoài x ng vẫn toàn vẹn 4.1.3 Loại tạo sinh x ng: Có sự tạo ra x ng mới Thân x ng rất đặc, làm che lấp phần x ng x p và ống tuỷ Trong u và quanh u có x ng tân tạo đậm... chằng bên của cột sống Hình ảnh X quang trên phim chụp cột sống thẳng thấy cột sống hình cây tre hoặc đờng ray xe lửa Gù xuất hiện do tình trạng vôi hoá các dây chằng Bệnh Bechterew là bệnh dính khớp lan toả, bên cạnh những tổn thơng ở cột sống, hàng loạt khớp khác của cơ thể cũng bị dính (khớp cùng-chậu, khớp háng ) 3.9 Chụp tuỷ cản quang : 3.9.1 Các loại thuốc cản quang đa vào tuỷ: - Cản quang âm tính . Chẩn đoán X quang cột sống 1. Đại cơng về các phơng pháp tạo ảnh cột sống. 1.1. Các phơng pháp chụp X quang cột sống: - Chụp X quang từng vùng của cột sống (cổ, lng, thắt. chuyển tiếp ở cột sống: Bình thờng, cột sống cổ có 7 đốt, cột sống ngực có 12 đốt, cột sống thắt l ng có 5 đốt, có 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt cụt. Thay đổi số lợng đốt sống có thể x y ra nh. đệm tăng lên. 3.7. Lao cột sống: Là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh lao x ng, khớp. Thờng xuất hiện ở đốt sống L I -L II và D IX -D XII . Hình ảnh X quang lao cột sống diễn biến qua 3 giai