NUÔI DƯỠNG TRẺ SƠ SINH BS. Chu Lan Hương 1. Nhu cầu của trẻ sơ sinh: 1.1. Năng lượng: - Ở điều kiện nhiệt độ bình thưòng nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ là 50 - 60 kcal/kg/ 24 giờ . - Mỗi ngày với trẻ đẻ non năng lượng tiêu thụ khoảng 120 – 130 kcal/kg là cần thiết để đáp ứng nhu cầu trao đổi và tốc độ phát triển tương đương trong tử cung, đối với trẻ đủ tháng nhu cầu năng lượng khoảng 100 – 120 kcal/kg/ngày. Nhu cầu năng lượng đối với trẻ bị bệnh còn cao hơn. - Nhu cầu này phụ thuộc vào sự vận động của trẻ, sự hô hấp, - Dung dịch Glucose 10% cung cấp 0.34 kcal/ml - Dung dịch Lipid 10% cung cấp 0.9 kcal/ml và lipid 20% cung cấp 1.1 kcal/ml - Năng lượng được cung cấp với tỷ lệ: 50 - 55% dưới dạng carbohydrate, 10 - 15% dưới dạng proteins và 30 - 35% đưới dạng lipid. Bảng 1. Nhu cầu dinh dưỡng cuối tuần thứ nhất Nhu cầu /kg/ 24giờ Trẻ đủ tháng Trẻ đẻ non Năng lượng (kcal) 100 - 140 110 - 160 Protein(g) 1,8 - 3,6 2,9 - 4 Đường (g) 3,5 - 9 4 - 9 3,6 - 13 8 - 22 Lượng dịch (ml) 150 - 180 130 - 200 1.2. Amino acids: - Nhu cầu lý thuyết là 3.0 - 3.5 g/kg/ngày. Có thể bắt đầu từ 0 - 36 giờ sau sinh. - Trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch tránh tình trạng rối loạn chuyển hóa protein nên bắt đầu ở mức 1 - 1.5 gram/kg/ngày sau đó tăng dần 3.5 - 4 gram/kg/ngày. - Trong quá trình nuôi dưỡng, để điều chỉnh lượng protid đưa vào ta cần chú ý đến ure máu và cân nặng. 1 1.3. Nhu cầu Carbohydrates: - Nhu cầu phụ thuộc vào tổng số năng lượng cần thiết cho trẻ. - Trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đường được sử dụng dưới dạng dung dịch glucoza 5%, 10%, 30% với sự kiểm soát chặt chẽ đường máu để tránh tăng hoặc giảm đường máu. G có thể được truyền với tốc độ 4 -6 mg/kg/phút và có thể cao hơn 8 – 10 mg/kg/phút. - Trẻ đẻ rất non thường có hiện tượng tăng đường máu nên nồng độ glucoza của dịch truyền thường thấp, có khi phải truyền dung dịch glucoza 5-7,5%, tốc độ truyền G có thể thấp 4 mg/kg/phút tăng dần 0.5 – 1 mg/kg/phút tối đa 12 – 13 mg/kg/phút. 1.4. Nhu cầu Lipid: - Chiếm 40% năng lượng cung cấp cho trẻ. Trẻ cần a. linoleic, a. alpha linoleic, a. béo không no chuỗi dài, cung cấp ngay ngày đầu sau đẻ. - Trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch lượng lipid không quá 3-4g/kg/24 giờ, lượng này cần phải giảm trong trường hợp trẻ đẻ rất non và vàng da vì axit béo tự do cạnh tranh với bilirubin khi gắn với albumin. Nó còn ảnh hưởng tới sức cản mao mạch phổi (tăng sức cản mao mạch phổi). Lipid có thể bắt đầu từ ngày thứ 1 với liều 1 gram/kg/ngày và tăng dần đạt 3 gram/kg/ngày ở ngày thứ 4 với tốc độ truyền chậm < 0.15 gram/kg/h 1.5. Điện giải và khoáng chất: Na 0 – 3 mEq/kg/ngày ( tuần đầu tiên) 3 – 6 mEq/kg/ngày (từ tuần thứ 2) K 0 – 2 mEq/kg/ngày (tuần đầu tiên) 1 – 3 mEq/kg/ngày (từ tuần thứ 2) Chloride 2 – 3 mEq/kg/ngày Calcium 150 – 200 mg/kg/ngày Magnesium 15 – 25 mg/ngày Phosphate 20 – 40 mg/kg/ngày 2 1.6. Vitamins: - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đạt tốc độ 1.5ml/kg amino acid – glucosse cần thiết phải thêm vitamin A và một số vitamin khác. - Vitamin A cho trẻ cực thấp cân bắt đầu từ 72 giờ đầu sau sinh. Vitamin Trẻ đủ tháng (liều/ngày) Trẻ đẻ non (liều/kg/ngày) Vitamin A (IU) 2300 1640 Vitamin D (IU) 400 160 Vitamin E (IU) 7 2.8 Vitamin K (mcg) 200 80 Vitamin B6 (mcg) 1000 180 Vitamin B12 (mcg) 1 0.3 Vitamin C (mg) 80 25 Biotin (mcg) 20 6 Folic acid (mcg) 140 56 Niacin (mg) 17 6.8 Pantothenic acid (mg) 5 2 Riboflavin (mcg) 1400 150 Thiamin (mcg) 1200 350 1.7. Vi chất: Vi chất Trẻ đủ tháng Trẻ đẻ non Kẽm 250 mcg/kg/ngày 400 mcg/kg/ngày Selen 2 mcg/kg/ngày ( trẻ > 30 ngày tuổi) Đồng 10 mcg/kg/ngày 20 mcg/kg/ngày Magan 2.5 mcg/kg/ngày 10 mcg/kg/ngày 1.8. Lượng dung dịch: 3 - Bắt đầu từ 60 – 80 ml/kg/ngày, tăng dần từ 5 – 20 ml/kg/ngày, đạt tối đa 150 ml/kg/ngày ở cuối tuần thứ nhất sau sinh.  Nhu cầu dịch này bao gồm cả: - Thuốc tiêm - Dịch trong cathetèr, dây truyền. - Các sản phẩm máu.  Nhu cầu tăng trong trường hợp: - Chiếu đèn (+20%), lồng ấp (10%) - Đái nhiều (đái đường, mất protein, dùng cafein), bài tiết (sonde dẫn lưu) - Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể /24 giờ trong hai ngày đầu - Giảm nhiều hơn 15% trọng lượng cơ thể /24 giờ trong những ngày tiếp theo - Tỷ trọng nước tiểu lớn hơn 1.010 trong 3 lần liên tiếp không cần có dấu hiệu mất nước.  Nhu cầu giảm tới 50-60ml/kg/24 giờ trong trường hợp: - Sau ngạt chu sinh - Suy tim - Còn ống động mạch - Không giảm cân trong những ngày đầu tiên - Tỷ trọng nước tiểu nhỏ hơn 1.003 trong lần 3 thử liên tiếp. Trong trường hợp này, lượng dịch là 30ml/kg /24 giờ cộng với lượng nước tiểu (đánh giá 8 giờ / 1 lần) - Suy thận (không do giảm khối lượng tuần hoàn). 2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (1 phần): 2.1. Chỉ định: Khi trẻ ăn bằng đường miệng khó ăn, cụ thể là: - Trẻ đẻ non nhỏ hơn 2000g không nhận đủ 40 kcal /kg/24 giờ bằng đường miệng trong 3 ngày đầu. - Trẻ sơ sinh đủ tháng không nhận đủ lượng dịch cần thiết trong 3 ngày đầu, Đường truyền thường dùng đường tĩnh mạch ngoại biên Chú ý: cung cấp đường mỡ đạm bằng đường tĩnh mạch tới khi đứa trẻ ăn được 60 ml sữa /kg. Đối với trẻ < 33 tuần tuổi: 4 - Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong những ngày đầu, - Sau đó bắt đầu cho ăn qua sonde với lượng sữa từ 10-20 ml/kg/24 giờ, tăng dần - Theo dõi sự thích nghi của bộ máy tiêu hoá Đối với trẻ > 33 tuần tuổi: - Cho ăn sữa, lượng tăng dần qua sonde, đổ thìa, bú mẹ. 2.2. Thành phần dịch truyền: - Không cần thiết truyền photpho, vitamin và yếu tố vi lượng. - Không cần cho can xi hàng ngày vì có thể gây hoại tử tại chỗ, chỉ dùng trong trường hợp suy giáp trạng thứ phát do thiếu oxy, trẻ đẻ non, có hội chứng suy hô hấp, mẹ bị đái đường. 3. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn: 3.1. Chỉ định: - Sau mổ cắt ruột - Viêm ruột hoại tử - Tắc ruột phân xu… 3.2. Đường truyền : - Tĩnh mạch ngoại biên - Cathetter trung tâm nếu cần thiết: đường tĩnh mạch rốn, từ tĩnh mạch dưới da vào tới tĩnh mạch chủ. 3.3. Thành phần dịch truyền : - Protid: trẻ đẻ non có thể cho từ ngày 1-2 sau đẻ, 1g/kg/24 giờ; tăng dần lên 2- 2,5g/kg/24h, chú ý theo dõi ure máu - Lipid: có thể cho ngay sau đẻ, 0,5g/kg/24 giờ; tăng dần lên đến 2-2,5g/kg/24 giờ. Chú ý trong 1 số trường hợp cần hạn chế lipid (phần trên) - Điện giải: tuỳ thuộc vào từng trường hợp, dựa trên kết quả cận lâm sàng. - Ở trẻ đẻ rất non, hạn chế kali trong những ngày đầu sau đẻ 3.4. Lưu ý : - Canxi và phospho có thể trộn lẫn trong cùng một dung dịch vì ở đây là phosphat hữu cơ không gây kết tủa. - Lipid không được trộn lẫn với các dung dịch khác. Dùng chạc chữ y để nối với các đường truyền chính. Lipid được truyền với nồng độ 10% trong 24 giờ. - Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1 ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch lipid. 5 - Vitamin tan trong nước (soluvit):1 ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền - Vi lượng (inzolen): 0,5-1 ml/kg/24 giờ. 3.5. Theo dõi : Lâm sàng: - Cân hàng ngày (2 lần /ngày). - Chiều dài 1 tuần/lần. - Vòng đầu 1 tuần/lần - Lượng dịch/ngày - Năng lượng Kcal/kg/ngày - proteins (gram)/kg/ngày - Nước tiểu (ml)/kg/h. Cận lâm sàng: - G/máu: 2 – 3 lần/ngày trong khi đang tăng tốc độ G huyết. hàng ngày trong thời gian tốc độ G truyền ổn định - G/niệu: mỗi lần tính lượng dịch ra - Điện giải đồ: 2 – 3 lần/tuần sau đó hàng tuần - Ure máu: 2 lần/ tuần sau đó hàng tuần - Calcium, magnesium và phospho: hàng tuần - Nồng độ Albumin: hàng tuần - Chức năng gan: hàng tuần - Triglycerides: hàng tuần 3.6. Thận trọng: - Nồng độ glucoza của dịch truyền thay đổi dựa trên khả năng chịu đựng của đứa trẻ. Có thể gặp tăng hoặc giảm đường máu ở những trẻ bị bệnh nặng, đường niệu gây tăng bài niệu thẩm thấu - Cần giảm lipid trong các trường hợp sau:  Tăng bil máu, lượng lipid tối đa là 0,5-1 g/kg.  Triglyxerit máu lớnn hơn1,7 mmol /l, lipid là 1g/kg/ngày  Triglyxerit máu lớn hơn 2,8 mmol/l, ngừng truyền lipid - Ngừng truyền protein (aa) khi có tắc mật gặp ở khoảng 30-50 % trẻ đẻ rất non có nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn) 6 3.7. Biến chứng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: - Nhiễm khuẩn - Tăng đường huyết → mất nước do tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê - Giảm đường huyết - Tắc mạch - Vàng da, tăng men gan, tắc mật… 4. Nuôi dưỡng bằng đường miệng: - Nuôi dưỡng bằng đường miệng: ăn tăng dần, ít một, phải chú ý theo dõi khả năng tiêu hoá của trẻ. - Theo dõi sự tiêu hoá của trẻ = dịch dạ dày, nôn, bụng chướng, phân - Chú ý đến dịch dạ dày, nếu  còn < 10 %, dịch trong: tiếp tục tăng lượng sữa nếu bụng trẻ không chướng, không nôn  còn > 10% hoặc bẩn, hoặc bụng chướng: ngừng ăn bằng đường miệng hoặc giảm lượng sữa = ½ ở những bữa tiếp theo nhưng tiếp tục theo dõi < 1000 g Khởi đầu 10 ml/24 giờ, tăng mỗi ngày 10 ml 1001 – 1250 g Khởi đầu 20 ml/24 giờ, tăng mỗi ngày 20 ml 1250 – 1500 g Khởi đầu 30 ml/24 giờ, tăng mỗi ngày 30 ml 1501 – 1750 g Khởi đầu 40 ml/24 giờ (5ml x 8 bữa), tăng mỗi ngày 40 ml 1751 – 2000 g Khởi đầu 60 ml/24 giờ (7-8ml x 8 bữa), tăng mỗi ngày 40 ml 2001 – 2250 g Khởi đầu 70 ml/24 giờ (10 ml x 7 bữa), tăng mỗi ngày 5ml/ bữa 2251 - 2500 g Khởi đầu 10 ml x 7 bữa, tăng mỗi ngày 10 ml/ bữa > 2500 g Khởi đầu 10 ml x 7 bữa, sau đó tăng thành 20 ml/ bữa, rồi cho bú tự do nếu trẻ tiêu hoá tốt 7