Cập nhật đóng thông liên nhĩ phức tạp TS.BS. Nguyễn Thượng Nghĩa Khoa Tim mạch Can thiệp – BV Chợ rẫy Thông liên nhĩ • Bệnh tim bẩm sinh thường gặp, sau Van ĐMC 2 mảnh • Tỉ lệ 6 - 10 % • Thường xuất hiện ở phái nữ/ nam = 2 - 4/1 • Trước kia thường được phẫu thuật • Hiện nay, thông tim can thiệp bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc ICE. Giải phẫu vách liên nhĩ Rìa tối thiểu 5 mm ; Không rìa khi < 3 mm Đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ Lich sử phát triển • 1974 : King – Mill bít dù ASD bằng dụng cụ • 1977 : Rashkind double Umbrella • Clamshell, CardioSEAL/STARFlex,… Dụng cụ bít dù ASD chấp nhận hiện nay: • GORE Helex • Amplatzer Septal Occluder (ASO) • Occutech Septal Occluder Device • ATRIASEPT Device Quá trình bít dù ASD bằng dụng cụ 1- Đo kích thước lỗ thông liên nhĩ : -Siêu âm qua thành ngực -Siêu âm qua thực quản -Bằng Bóng (Sizing Balloon) -Siêu âm trong buồng tim 2- Chọn kích thước dụng cụ phù hợp với lỗ thông liên nhĩ 3- Đóng lỗ thông dưới hướng dẫn của: -Siêu âm qua thực quản -Soi- Chụp buồng tim -Siêu âm trong buồng tim Thế nào là thông liên nhĩ phức tạp? • Thông liên nhĩ lớn >25 mm, thiếu rìa ĐMC , các rìa mỏng • Thiếu rìa động mạch chủ (rìa trước trên) • Thiếu rìa sau • Thiếu rìa động mạch chủ và rìa sau • Thiếu rìa sau dưới/ TMC dưới • Phình vách màng (Aneurysmal septum) • Thông liên nhĩ đa lỗ hoặc dạng ray (Multi-fenestrated defect) Các câu hỏi đặt ra khi đóng thông liên nhĩ phức tạp bằng dụng cụ qua da • Giải phẫu lỗ thông liên nhĩ có phù hợp cho Đóng bằng dụng cụ ? • Dụng cụ loại nào sẽ phù hợp với giải phẫu lỗ thông? • Kích thước dụng cụ đóng lỗ thông ? • Làm cách nào để bung dù an toàn và hiệu quả? Tất cả đều được trả lời với siêu âm tim qua thành ngực, qua thực quản, trong buồng tim, đặc biệt với siêu âm 3 D Dist=3.84CM Dist=.17CM Dist=3.85CM Dist=3.47CM LA RA LA RA AO SVC LA RA Thông liên nhĩ lớn, thiếu các rìa sau dưới LA RA LA RA AO SVC LA RA Thông liên nhĩ lớn, thiếu rìa sau và sau dưới Thông liên nhĩ đa lỗ, dạng ray (multifenestrated) • Chẩn đoán hình ảnh cực kỳ quan trọng • Vấn đề mấu chốt là tìm được lỗ trung tâm trên siêu âm qua thực quản/ siêu âm trong buồng tim • Dụng cụ đóng : ASO dạng Cribiform. Kích thước gần bằng kích thước vách liên nhĩ • Kỹ thuật tương đối đơn giản Ewert et al., Heart 2000 [...]... có thể Đóng bằng dụng cụ dễ dàng hơn , an toàn hơn và hiệu quả, ít biến chứng Phẫu thuật khi: ASD lổ nguyên phát , thể xoang TM ,hoặc kèm theo các tổn thương phối hợp Khuyến cáo đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ - AHA 2011 I IIa IIb III Đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát bằng dụng cụ khi thông liên nhĩ ảnh hưởng tới huyết động và giải phẫu vách liên nhĩ thích hợp I IIa IIb III Đóng thông liên nhĩ lổ thứ... luồng thông PT thoáng qua gây thuyên tắc mạch não thoáng qua hoặc tái phát hoặc BN bị các cơn tím thoáng qua B I IIa IIb III C Đóng thông liên nhĩ lỗ thứ phát nhỏ có thể được chỉ định khi BN có nguy cơ bị thuyên tắc mạch: đặt máy tạo nhịp, hoặc nuôi ăn lâu dài đường TM, hoặc có tình trạng tăng đông CHỈ ĐỊNH ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ (ESC 2010) Thông liên nhĩ thứ phát không nên đóng ?  Thông liên nhĩ >... tương ứng vách liên nhĩ • Dụng cụ khác: HELEX Thông liên nhĩ đa lỗ & Phình vách màng Kỹ thuật đóng thông liên nhĩ thiếu rìa Điều kiện tiên quyết là dụng cụ song song với vách liên nhĩ • Điều chỉnh dù song song với vách liên nhĩ • Bung dù từ đáy nhĩ trái • Bung dù trong TM phổi trên trái • Bung dù trong TM phổi trên phải • Kỹ thuật dùng Hausdorf-Lock sheath • Kỹ thuật bung dù qua ống thông JR4 (8F).. .Thông liên nhĩ 2 lỗ • Hai lỗ cách nhau < 7 mm  Đa số đóng lỗ lớn sẽ làm bít lỗ nhỏ • Hai lỗ cách nhau ≥ 7 mm Nên đóng bằng 2 dụng cụ • Hai lỗ ngăn cách nhau bằng một dãi xơ quá mỏng  Lưu ý khi dùng dù lớn có khả năng gây đứt dãi xơ  Có khả năng làm rớt dù Thông liên nhĩ & Phình vách màng • Biên độ di động >10mm • Numann: 62% Thông liên nhĩ đa lỗ thường kèm phình vách • Hijazi: Đa số (92%) đóng. .. thuật bung dù qua ống thông JR4 (8F) • Kỹ thuật bung dù có bóng/ống thông hổ trợ Kỹ thuật bung dù từ đáy nhĩ trái Amin: Kỹ thuật bung dù từ đáy nhĩ trái  Thông liên nhĩ lỗ lớn, thiếu rìa trước hoặc rìa sau Kỹ thuật bung dù từ TM phổi ASD lỗ lớn, thiếu rìa trước/ rìa sau Varma C et al Các ống thông đặc biệt Ống thông Hausdorf Ống thông JR Steerable sheath - Hausdorf –Lock sheath (COOK)  ASD lớn thiếu... thuật cắt vát ống thông (SSH-Kutty) Thông liên nhĩ lớn, thiếu rìa trước và/hoặc rìa sau dưới - Sử dụng Mullin’s sheath cải tiến Cẩn thận khi đưa dụng cụ qua da vào nhĩ trái Bờ dụng cụ có thể gây rách tim hoặc mạch máu lớn Mặt cắt vát sẽ giúp dù song song với vách liên nhĩ khi bung Kutty S et al Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:15 Đóng dù với sự trợ giúp của bóng/ống thông ASD lỗ lớn thiếu rìa trước... buồng tim Mặt cắt hai nhĩ (Atrial view) Mặt cắt ngang 2 TMC (Bicaval view) Mặt cắt ngang van ĐMC (Aortic view) Siêu âm trong chẩn đoán giải phẫu vách liên nhĩ TTE TEE ICE ∆ (+) Rìa trước trên (−) (+) (+) ∆ (+) Rìa ĐMC (+) (+) (+) ∆ (+) Rìa TMC trên (−) (+) (+) ∆ (+) Rìa sau dưới (+) (+) (+) ∆ (+) Rìa TMC dưới (−) (+) (+) ∆ (+) Rìa Van nhĩ thất (+) (+) (+) Quá trình đóng thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới... lâu dài đường TM, hoặc có tình trạng tăng đông CHỈ ĐỊNH ĐÓNG THÔNG LIÊN NHĨ (ESC 2010) Thông liên nhĩ thứ phát không nên đóng ?  Thông liên nhĩ > 38mm  Thông liên nhĩ không có rìa TMC dưới  Thông liên nhĩ không rìa sau và rìa ĐMC  Kích thước nhĩ trái nhỏ so với kích thước dù Cám ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp ... ống thông ra sau Staniloae CS et al J Invasive Cardiol 2003 / Varma C et al CCI 2004 / Pedra CAC et al J Invasive Cardiol 2004 / Nagm AM et al J Invasive Cardiol 2004 - Ống thông JR (Judkin Right)  ASD lớn ,thiếu rìa sau ㆍ Dụng cụ < 16mm (8Fr), được đưa qua ống đưa dài Fu YC et al J Cardiovasc Med 2007;8:30 - Ống thông có thể điều chỉnh độ cong ( steerable sheath- Lifetech) Kỹ thuật cắt vát ống thông . • Thông liên nhĩ đa lỗ hoặc dạng ray (Multi-fenestrated defect) Các câu hỏi đặt ra khi đóng thông liên nhĩ phức tạp bằng dụng cụ qua da • Giải phẫu lỗ thông liên nhĩ có phù hợp cho Đóng. Cập nhật đóng thông liên nhĩ phức tạp TS.BS. Nguyễn Thượng Nghĩa Khoa Tim mạch Can thiệp – BV Chợ rẫy Thông liên nhĩ • Bệnh tim bẩm sinh thường gặp, sau. ứng vách liên nhĩ. • Dụng cụ khác: HELEX Thông liên nhĩ đa lỗ & Phình vách màng Kỹ thuật đóng thông liên nhĩ thiếu rìa Điều kiện tiên quyết là dụng cụ song song với vách liên nhĩ •