BỆNH MẠCH VÀNH ỔN ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐiỀU TRỊ PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH TPHCM 12/2014 BỆNH MẠCH VÀNH (BMV) • ĐẠI CƯƠNG – BỆNH MẠCH VÀNH (BMV) • Hẹp > 50% lòng ĐM thượng tâm mạc hoặc • Hẹp ĐMV do nguyên nhân xơ vữa. – Nguyên nhân tử vong và bệnh tật hàng đầu ở các nước phương Tây, Hoa Kỳ: 6 ca tử vong thì có 1 là bệnh tim thiếu máu cục bộ. – Nguyên nhân: • Xơ vữa → Hẹp ĐMV hoặc tắc • Nguyên nhân khác: – Bất thường ĐMV bẩm sinh - Cầu cơ – Viêm mạch - Xạ trị, Cocaine – Bệnh cơ tim phì đại – Co thắt mạch vành, hội chứng X, bóc tách ĐMV Washington 2010 p101. Washington 2014 p112 2 BỆNH MẠCH VÀNH (BMV) • ĐẠI CƯƠNG – CÁC HÌNH THÁI BiỂU HiỆN BỆNH ĐMV • Đau thắt ngực ổn định • Hội chứng mạch vành cấp (ACS) • Đột tử do tim • Suy tim • Thiếu máu cơ tim yên lặng (silent ischemia) Washington 2014 p112 3 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được • Tuổi nam ≥ 45, nữ ≥ 55. • Giới nam > nữ • Tiền căn gia đình (bố mẹ, anh chị) mắc bệnh mạch vành sớm nam ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi. Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 163 4 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được • Đái tháo đường. • Tăng huyết áp. • Rối loạn chuyển hóa lipid. – Tăng Lipoprotein (tăng LDL-C). – Giảm HDL-C. – Tăng Triglycerides. • Bệnh mạch máu ngoại biên, đột quỵ, phình ĐMC • Bệnh thận mãn, tự miễn. • Tiền căn tiền sản giật hoặc đái tháo đường thai kỳ • Yếu tố gây viêm (CRP) • Tăng Homocysteine Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 163. Washington 2014 p113 5 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 2. Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được • Béo phì (BMI ≥ 25 kg/m 2 ). • Stress (căng thẳng). • Hút thuốc lá (ngưng hút 15 năm  không hút) • Rượu (> 3 đơn vị/ngày) • Ít vận động thể lực • Viêm quanh răng do vi trùng (periodontitis). • Cúm (influenza): gần đây có nhiều bằng chứng cho rằng cúm mùa có thể kích hoạt nhồi máu cơ tim. • Clamydia pneumonia liên quan đến xơ vữa động mạch Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 163. Washington 2014 p113 6 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 3. Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm Theo thang điểm Framingham point scores: nam và nữ (dựa vào 5 thông số) 1. Tuổi 2. Cholesterol TP 3. Hút thuôc hoặc không 4. HDL-C 5. Huyết áp tâm thu Phân ra 3 mức độ: • Nguy cơ cao (> 20% CHD Risk) • Nguy cơ trung bình (10-20% CHD Risk) • Nguy cơ thấp (< 10% CHD Risk) Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 36-39. Washington 2010 p99-100 7 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 3. Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm Theo thang điểm Hội tim mạch châu Âu: nam và nữ (dựa vào 4 thông số) 1. Tuổi 2. Cholesterol TP 3. Hút thuôc hoặc không 4. Huyết áp tâm thu Phân ra 4 mức độ: • Nguy cơ rất cao (CVD Risk score ≥ 10%) • Nguy cơ cao (CVD Risk score ≥ 5%- <10%) • Nguy cơ trung bình (CVD Risk score ≥ 1% - <5%) • Nguy cơ thấp (CVD Risk score < 1%) European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines) p 6-12 8 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 3. Yếu tố nguy cơ dự báo sau 10 năm European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines) p 9-12 9 A. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu  Nguy cơ rất cao (very high risk): • Bệnh tim mạch đã được xác định: NMCT, bắc cầu ĐMV, tái thông ĐM khác, đột quỵ thiếu máu não, bệnh mạch máu ngoại biên. • Đái tháo đường I hoặc II kèm: + ≥ 1 YTNC tim mạch + Hoặc tổn thương cơ quan đích (đạm niệu vi thể 30- 300mg/24 giờ). • Bệnh thận mãn nặng ( GFR < 30ml/phút/1,73m 2 ) • Nguy cơ 10 năm ≥ 10% European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines) 10 [...]... hình ảnh không xâm lấn là bắt buộc:  bệnh mạch vành ổn định Nguy cơ cao; > 85% → bệnh mạch vành ổn định là chắc chắn: phân 32 tầng nguy cơ ESC Guidelines on SCAD 2013 p11 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 5 Thăm dò cận lâm sàng  Chỉ định test gắng sức:  Bệnh nhân không biết bệnh mạch vành: – Không dùng test gắng sức để tầm soát bệnh nhân không triệu chứng – Bệnh nhân có triệu chứng của cơn ĐTN –... Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117-118 26 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 4 Thăm khám lâm sàng • Khi động mạch vành bị hẹp → mất thăng bằng cung cầu, tình trạng thiếu máu cơ tim xảy ra theo thứ tự sau: – Ban đầu rối loạn vận động vùng – Kế đến rối loạn chức năng tâm trương thất trái – Rối loạn chức năng tâm thu thất trái Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117 27 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 4 Thăm... màng tim sẽ giảm • Đau do viêm thực quản thường kèm theo nôn • Bóc tách động mạch chủ : – Đau dữ dội (tearing) khác với cơn đau mạch vành kiểu ép chặt, đè nặng (crushing) – Thường lan sau lưng Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117-118 25 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 3 Chẩn đoán phân biệt Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành: • Đau do Herpes Zoster: – Đau cho đến khi ban nổi – Nhạy cảm đau của... cơn ĐTN – Những bn nguy cơ trung bình, không triệu chứng nhưng dự định: Nghề nặng nhọc Phi công, lái xe… ‒ Những bệnh nhân không triệu chứng nhưng nguy cơ cao: đái tháo đường, bệnh mạch máu ngoại biên Washington 2014 p 117-118 33 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 5 Thăm dò cận lâm sàng  Chỉ định test gắng sức:  Bệnh nhân bị bệnh mạch vành: – Phân tầng nguy cơ sau NMCT (chuyển bn đến cơ sở phục hồi... TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH Phân tầng nguy cơ theo Hội tim mạch châu Âu  Nguy cơ cao: • Rối loạn lipid máu gia đình và THA nặng • ĐTĐ tip 1 hoặc 2 không kèm: YTNC tim mạch hoặc tổn thương cơ quan đích • Bệnh thận mãn (CKD) trung bình (GFR: 3059ml/phút/1,73m2) • Nguy cơ 10 năm ≥ 5% → < 10% European guidelines on CVD prevention 2012 (www.escardio.org/guidelines) 11 A YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH Phân... không loại được bệnh mạch vành) – Cơn đau thắt ngực thường xảy ra sau cùng Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr118 28 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 4 Thăm khám lâm sàng • Thăm khám lâm sàng lúc ĐTN khá hữu ích có thể ghi nhận: – – – – – Tiếng T4 (thường gặp) hoặc T3 Thổi tâm thu do hở 2 lá T2 tách đôi Ran hai đáy phổi Sờ được xung của những nhát ngoại tâm thu • Cơn đau thắt ngực do mạch vành thường:... Điện tâm đồ 20% có S1Q3T3 (thuyên tắc rộng) D- Dimer tăng, CT ngực có thuốc cản quang giúp  xác định • Viêm màng phổi: – Đau tăng khi thở – Thường phối hợp với ho Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr117-118 24 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 3 Chẩn đoán phân biệt Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành: • Đau màng ngoài tim (pericardial pain): – Có thể nhầm với đau thắt ngực hoặc đau kiểu viêm màng... ngay lúc nghỉ Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 24-25 Washington 2014 p 116 23 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 3 Chẩn đoán phân biệt Đau thắt ngực không do bệnh mạch vành: • Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism: PE) – – – – – – Đau giống nhồi máu cơ tim nếu tắc trung tâm Đau kiểu màng phổi nếu tắc ngoại biên Thường phối hợp khó thở hoặc ho ra máu Có thể trụy mạch nếu nhồi máu phổi rộng Điện tâm... Guidelines 2013 (SCAD) p10 30 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 5 Thăm dò cận lâm sàng (độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp) Phương pháp thăm dò Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Siêu âm tim gắng sức (giãn mạch) 72-79 92-95 SPECT gắng sức (giãn mạch) 90-91 75-84 MRI gắng sức (giãn mạch) 67-94 61-85 PET gắng sức (giãn mạch) 81-97 74-91 CTA mạch vành 95-99 64-83 PET: Positron Emission Tomography: Chụp... thắt ngực do mạch vành thường: – – – – – Có thể dự đoán trước Thường xảy ra sau một gắng sức hằng định Nặng hơn khi thời tiết lạnh hoặc gió Xảy ra lúc xúc động mạnh, hoặc lúc giao hợp Giảm khi nghỉ, giảm nhanh khi dùng Nitrates dưới lưỡi Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr118 29 B CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 5 Thăm dò cận lâm sàng (độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp) Phương pháp thăm dò Độ