Y học thực hành (816) - số 4/2012 150 http://vea.gov.vn/SiteCollectionDocuments/QUYếT%20Đị NH%201.doc, ngày 27/9/2011. 6. Đặng Tuấn Đạt và cs (2004), Nhận xét về quản lý chất thải tại các cơ sở y tế khu vực Tây Nguyên, Tạp chí Y học dự phòng, tập 14 (5), tr. 69. 7. Cấn Mạnh Hùng, Trần Thị Lân (2010), Đánh giá nhận thức, thực hành và chi phí cho công tác quản lý chất thải y tế rắn tại bệnh viện 105, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học điều dỡng kỷ niệm 20 năm ngày thành lập Hội Điều Dỡng Việt Nam, Nhà xuất bản Giao thông vận tải, Hà Nội, tr.134-143. 8. Dơng Thị Hơng, Đồng Trung Kiên và cs (2004), Thực trạng tình hình vệ sinh môi trờng ngành Y tế thành phố Hải Phòng, Báo cáo khoa học toàn văn, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 714. 9. Lơng Ngọc Khuê (2010), Báo cáo thực trạng công tác quản lý chất thải rắn y tế tại các bệnh viện, Báo cáo một số chuyên đề về bảo vệ môi trờng ngành Y tế giai đoạn 2006 2010, Cục Quản lý môi trờng Bộ Y tế, Hà Nội, tr. 14. NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị LạC NộI MạC Tử CUNG TRONG ổ BụNG Trịnh Hồng Hạnh - Bệnh viện 175 TP. Hồ Chí Minh Tóm tắt Nghiên cứu tiến cứu 215 trờng hợp đợc chẩn đoán trớc mổ là LNMTC trong ổ bụng. Các trờng hợp này đợc phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện 175 Thành phố Hồ Chí Minh từ 6/2008 đến 3/2011. Mô bệnh học chẩn đoán có 192 trờng hợp LNMTC. Nội soi có giá trị chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dơng 97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa Nội soi (NS) chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85. So với chẩn đoán bằng siêu âm, nội soi chẩn đoán có độ tin cậy cao hơn là 97,2% so với 89,3%. 192 trờng hợp đợc PTNS điều trị, chuyển mổ mở 2%,; tai biến nhẹ 1,06%; biến chứng 2,63%; thời gian mổ 65,74 23,6 phút (30 -180 phút); ngày điều trị 3,2 1,3 ngày (2 - 9); sau 1 năm tỷ lệ thành công là 92,02%; tái phát 7,98%, có thai 30,8%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi có giá trị chẩn đoán và điều trị bệnh lý lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. Summary Prospectively studied 215 cases that had been diagnosed preoperatively as endometriosis in abdomen. These cases were treated by laparoscopy in Tu Du Hospital and 175 Hospital, Ho Chi Minh City, from Jule/2008 to March/2011. Histologically diagnosised 192 cases were Endometriosis. Diagnostic laparoscopy for endometriosis is valuable with the sensitivity was 99%, specificity was 82.6%, positively predictive value was 97.9%, negatively predictive value was 90.5%. The compatibility between the laparoscopic diagnosis and histological diagnosis was 0.85. The reliability of laparoscopic diagnosis was 97,2%, which was higher than 89.3% of diagnosis by ultrasound. 192 cases were treated by laparoscopy: turning to Laparotomy: 2%; mild accident was 1.06%; postoperative complications was 2.63%; average operating time was 65.74 23.6 minutes (30 to 180 minutes); Average hospitalization period was 3.2 1.3 days (2 to 9 days). Success rate after 1 year was 92.02%, recurrence after 1 year was 7.98%, pregnancy rate was 30.8%. Conclusion: Laparoscopy is effective in diagnosing and treating endometriosis in abdomen. ĐặT VấN Đề Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là tình trạng bệnh lý mà niêm mạc tử cung gồm tổ chức tuyến và mô đệm ở một vị trí khác ngoài buồng tử cung. LNMTC chiếm khoảng từ 7% - 10% ở phụ nữ nói chung, hay gặp ở nhóm phụ nữ vô sinh (25% - 50%). Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và bằng những u thế có thể khắc phục đợc những bất lợi của phơng pháp mổ mở, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã góp phần không nhỏ trong vấn đề chẩn đoán và điều trị LNMTC trong ổ bụng. PTNS đã phát triển mạnh mẽ vào đầu những năm 1980, đợc áp dụng tại Việt Nam từ năm 1993, nhng cha có một công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ về hiệu quả của PTNS chẩn đoán và điều trị LNMTC trong ổ bụng. Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: - Xác định giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. - Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu. Các bệnh nhân đợc chẩn đoán trớc mổ là u LNMTC trong ổ bụng đợc PTNS chẩn đoán và điều trị tại khoa Phụ Sản Bệnh viện 175 và khoa Nội soi Bệnh viện Từ Dũ từ 6/2008 - 3/2011. 2. Phơng pháp nghiên cứu: can thiệp lâm sàng tiến cứu, mô tả. 3. Phơng pháp tiến hành: tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán qua lâm sàng và siêu âm trớc mổ là u LNMTC đợc tiến hành PTNS chẩn đoán và điều trị, tất cả các trờng hợp đều đợc lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học (MBH). Để xác định giá trị nội soi chẩn đoán, so sánh kết quả NS ổ bụng chẩn đoán LNMTC với kết Y học thực hành (816) - số 4/2012 151 quả MBH. Để xác định hiệu quả PTNS điều trị, đánh giá kết quả các trờng hợp có MBH là LNMTC đợc PTNS điều trị. Ghi chép lại các thông số, xử lý số liệu theo chơng trình thống kê Y học SPSS 18.0 KếT QUả 1. Giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. - Giá trị của nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học. Bảng 1. Giá trị Nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học. Mô bệnh học Nội soi chẩn đoán LNMTC Không LNMTC Tổng LNMTC 190 4 194 Không LNMTC 2 19 21 Tổng 192 23 215 215 trờng hợp chẩn đoán lâm sàng LNMTC, NS chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học LNMTC là 190, không LNMTC 4. Nội soi chẩn đoán không LNMTC là 21, nhng mô bệnh học có 2 LNMTC, 19 không LNMTC. Nội soi chẩn đoán có độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dơng 97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa nội soi chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85. - Giá trị của siêu âm và nội soi chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung. Bảng 2. Giá trị của nội soi ổ bụng chẩn đoán so với siêu âm trớc mổ. Phơng pháp Đúng Sai So sánh (p) Siêu âm 192 (89,3%) 23 (10,7%) Nội soi 209 (97,2%) 6 (2,8%) 0,000 Siêu âm chẩn đoán đúng u LNMTC 192/ 215 trờng hợp (89,3%). Nội soi ổ bụng chẩn đoán đúng u LNMTC 209/215 trờng hợp (97,2%). 2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi 2.1. Kết quả điều trị (chuyển mổ mở 4 trờng hợp chiếm 2,0%). 2.2. Phơng pháp xử trí tổn thơng (n=188) Bảng 3. Phơng pháp xử trí tổn thơng lạc nội mạc tử cung Phơng pháp xử trí n Tỷ lệ % Gỡ dính 182 96,8 Đốt LNMTC bề mặt 188 100,0 Bóc u LNMTC tại BT 167 88,8 Cắt TC + 2 p.phụ 13 7,0 Cắt phần phụ 7 3,7 Đốt lòng u LNMTC BT 1 0,5 2.3. Thời gian phẫu thuật (n=188):30 - 60 phút, 61 - 90 phút, 91 - 120 phút > 120 phút tơng ứng: 55,9%, 35,1%, 8,0%, 1,0%. Thời gian mổ TB: 65,74 23,6 phút (30 - 180 phút). 2.4. Tai biến, biến chứng - Tai biến nhẹ tràn khí dới da 1,06%. - Biến chứng 2,66%: hẹp niệu quản 0,53%; vô kinh thứ phát 2,13%. 2.5. Thời gian nằm viện sau mổ (n=188): 3 ngày, 4 - 7 ngày, > 7 ngày tơng ứng: 68,6%; 29,8%; 1,6%. TB: 3,2 1,3 (2 - 9 ngày). 2.6. Có thai sau mổ (n= 188):tỷ lệ có thai sau mổ: 58/188 (30,8%). Thời gian có thai 12 tháng: 77,6%, > 12 tháng: 22,4%. TB: 8,22 5,11 tháng (1- 22 tháng). 2.7. Tái phát sau mổ - Tỷ lệ tái phát: 15 trờng hợp (7,98%). Thời gian tái phát TB: 16,33 2,38 tháng (12 - 21 tháng). - 92,02% không có biểu hiện đau và xuất hiện u trở lại. - Đặc điểm tái phát: tái phát u đơn thuần 3 (1,6%). Tái phát u kết hợp triệu chứng đau trở lại 12 (6,38%). BàN LUậN 1. Giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng 1.1. Giá trị nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Việc chẩn đoán chính xác LNMTC dựa trên các triệu chứng lâm sàng là một vấn đề khó khăn, mà hầu hết chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi chẩn đoán và MBH. Bảng 1 cho thấy: 215 trờng hợp chẩn đoán lâm sàng LNMTC, nội soi ổ bụng chẩn đoán LNMTC là 194, kết quả mô bệnh học LNMTC là 190, không phải LNMTC có 4 trờng hợp. Nội soi chẩn đoán không LNMTC là 21, nhng mô bệnh học có 2 LNMTC, 19 không LNMTC. Nội soi chẩn đoán LNMTC có giá trị với độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, tiên đoán dơng 97,9%, tiên đoán âm 90,5%. Sự phù hợp giữa nội soi chẩn đoán và mô bệnh học là 0,85. Sagha Salehpuor nội soi chẩn đoán LNMTC có giá trị với giá trị tiên đoán dơng là 42,1%, độ nhạy 88,8%, giá trị tiên đoán âm là 90,9% và độ đặc hiệu là 47,6%. Sự phù hợp của hai phơng pháp là 84,1% [9]. Toronto sự phù hợp của hai phơng pháp là 100% [9]. Eskenazi: giá trị nội soi chẩn đoán: độ nhậy 66%, với 56% giá trị dự đoán dơng và 78% giá trị dự đoán âm [1]. Chỉ có nội soi ổ bụng mới đánh giá đợc những tổn thơng LNMTC đầu tiên trong vùng chậu và cho phép quyết định phơng pháp điều trị tiếp theo cho bệnh nhân LNMTC. Vấn đề chính của PTNS là phát hiện ra những tổn thơng LNMTC cả về đặc điểm và chẩn đoán mà không cần phải sinh thiết. 1.2. So sánh giá trị của nội soi và siêu âm chẩn đoán u lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. Tỷ lệ chẩn đoán đúng của nội soi ổ bụng so với mô bệnh học là 209/215 (97,2%), cao hơn siêu âm so với mô bệnh học là 192/215 (89,3%). Theo Dogan, giá trị tiên đoán dơng của siêu âm trong việc chẩn đoán u LNMTC đã đợc phẫu thuật là 91,5% nói chung và 97% những u LNMTC cho hình ảnh điển hình (nang tròn, bờ đều, thành dày, phản âm kém và đồng nhất bên trong) nhng chỉ có 70,9% tổn thơng cho hình ảnh không điển hình của u LNMTC là phản âm trống, có vách ngăn bên trong, bờ không Y học thực hành (816) - số 4/2012 152 đều. Những tổn thơng không đợc chẩn đoán xác định là u LNMTC, là những u LNMTC trên siêu âm thờng đợc chẩn đoán một cách không đặc hiệu là nang hỗn hợp (10%), nang xuất huyết (7%), và u thờng (7%) [7]. Nội soi ổ bụng là phơng pháp chẩn đoán can thiệp, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát trực tiếp các tổn thơng, đánh giá đúng mức độ tổn thơng, đa ra phơng pháp điều trị thích hợp. 2. Hiệu quả điều trị phẫu thuật nội soi. Hiệu quả điều trị Tỷ lệ chuyển mổ mở: 2% chuyển mổ mở, là các trờng hợp tổn thơng mức độ IV, dính nặng, u có kích thớc thuộc nhóm 90 - 120mm, tiên lợng cuộc mổ khó khăn. Roman.J.D, tỷ lệ chuyển mổ mở là 3,68% [8]. Phơng pháp xử trí tổn thơng Bảng 3: gỡ dính 96,8%, đốt LNMTC bề mặt (100%), bóc bỏ u 88,8%, đốt lòng nang 0,5%, cắt phần phụ 3,7%, cắt tử cung kèm hai phần phụ 7%. Phù hợp với Roman.J.D bóc bỏ u buồng trứng 14,72%, cắt tử cung 9,2%, cắt phần phụ 5,5%, cắt buồng trứng 3,68%, cắt đoạn ruột 1,25%, bóc nhân xơ tử cung 0,61% [8], thấp hơn Momcilo Djordjevic về cắt phần phụ là 60,2%, cắt tử cung hoàn toàn 45,83% [6]. Li.L: PTNS bảo tồn buồng trứng chiếm tỷ lệ cao nhất (64,01%) [4]. Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật TB: 65,74 23,6 phút (30 - 180 phút). 30- 60 phút (55,9%) chiếm đa số, phù hợp với Lê Anh Phong thời gian 30 - 60 phút là 59,1% [5]. Tai biến, biến chứng: tai biến nhẹ: tràn khí dới da (1,06%), biến chứng sau mổ 2,66% (dính niệu quản: 0,53%; vô kinh thứ phát: 2,13%). Tỷ lệ tai biến nặng theo Li L là 0,13% vào ruột, mạch máu [4]. Tỷ lệ biến chứng phù hợp với Roman J D: 2,4% [8]. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện sau mổ 3 ngày 68,6%, > 7 ngày 1,6%. TB: 3,2 1,3 (2 - 9 ngày), ngắn hơn thời gian nằm viện sau mổ của Lê Anh Phong: 5 ngày có 63,6%: 6,7 ngày là 36,4% [5]. Có thai sau mổ: tỷ lệ có thai sau mổ là 58/188 (30,8%), thời gian có thai chủ yếu sau 6 tháng sau mổ (48,3%), TB 8,22 5,11 tháng. Tơng đơng với Jones, Sutton, tỷ lệ có thai cộng dồn sau 12 tháng là 39,5% [2]. Tái phát sau mổ: Tái phát sau mổ 12 tháng là 7,98%. Thời gian tái phát TB: 16,33 2,38 tháng (12 - 21 tháng). Tỷ lệ mổ lại 1,06%. Đặc điểm của nhóm tái phát: tái phát u đơn thuần chiếm 3,2%, tái phát u kèm thống kinh trở lại là 2,65%, tái phát u kèm đau vùng chậu không liên quan tới kỳ kinh 2,6%, tái phát u kèm giao hợp sâu đau là 0,53%. Haya Al- Foran tỷ lệ tái phát sau PTNS là 5% - 12% [3], Vercelini tỷ lệ tái phát theo dõi sau 5 năm là 19% [10]. Có 92,02% số bệnh nhân không tái phát, không xuất hiện u, không xuất hiện đau trở lại. KếT LUậN 1. Giá trị nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng - Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán chính xác LNMTC trong ổ bụng với: độ nhạy 99,0%, độ đặc hiệu 82,6%, giá trị tiên đoán dơng 97,9%, giá trị tiên đoán âm 90,5%. - Nội soi ổ bụng có giá trị chẩn đoán đúng u LNMTC trong ổ bụng: (97,2%), cao hơn phơng pháp siêu âm (89,3%) (p< 0,001). 2. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. - Tỷ lệ thành công 92,02% (sau 12 tháng). - Tỷ lệ có thai 30,8%. - Chuyển mổ mở 2%. - Tai biến nhẹ 1,06% (tràn khí dới da); biến chứng sau mổ 2,63%. - Thời gian phẫu thuật TB: 65,74 23,6 phút (30 - 180 phút). - Thời gian nằm viện ngắn: TB 3,2 1,3 ngày (2 - 9 ngày). - Tái phát sau 12 tháng 7,98%. TàI LIệU THAM KHảO 1. Eskanazi B., Warner M., Bonsignore L. et al (2001), Validation study nonsurgical diagnosis of endometriosis, Fertil Steril, 53, pp. 929 - 35. 2. Jones K.D, Sutton C.J.G. (2002), Pregnancy rate following ablative laparoscopic surgery for endometriomas, Human Reproduction, 17(3), pp. 782- 785 3. Haya Al Fozan and Togas Tulandi. (2004), Treatment of Ovarian Endometriosis, Endometriosis Advances and Controversies, pp. 263 - 273. 4. Li L., Leng J.H., Lang J.H. et al. (2010), Characteristics and trends of surgical management of endometriosis: a review of cases from Peking Union Medical College Hospital from 1983 to 2009, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 45(8), pp. 588 - 92. 5. Lê Anh Phong (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị lạc nội mạc tử cung, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Huế. 6. Momcilo Djordjevic, Bozidar Jovanovic, Gordana Djordjevic. (2010), Operative tretment of endometriosis in the Clinical Centre of Kragujevac during the period 2004-2008, medicinski Glasnik, 7(2). pp. 166 168. 7. Phan Thị Ngọc Minh (2007), Những biểu hiện của u lạc nội mạc tử cung trên siêu âm, Y học sinh sản, (5), tr. 19 - 23. 8. Roman J.D. (2010), Surgical treatment of endometriosis in private practice: Cohort study with mean follow-up of 3 years, J Minim Invastive Gynecol, 17(1), pp. 42- 6. 9. Saghar Salehpour., Hanieh Zhaam., Mahnaz Hakimifard. (2007), Evaluation of diagnostic visual findings at laparoscopy in endometriosis, Royan Institue Iranian Journal of Fertil and Steril, 1 (3), pp. 123 - 126. 10. Vercerllini P., Crosignani P.G., Abbiati A. et al. (2009), The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story, Human Reproduction Update, 15 (2), pp. 177 - 188. . tôi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: - Xác định giá trị của nội soi chẩn đoán lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. - Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi điều trị lạc nội mạc tử cung trong ổ bụng. . Nội, tr. 14. NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT NộI SOI CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị LạC NộI MạC Tử CUNG TRONG ổ BụNG Trịnh Hồng Hạnh - Bệnh viện 175 TP. Hồ Chí Minh Tóm tắt Nghiên cứu tiến cứu. nội soi ổ bụng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung. - Giá trị của nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học. Bảng 1. Giá trị Nội soi chẩn đoán so với mô bệnh học. Mô bệnh học Nội soi chẩn đoán