Y học thực hành (814) - số 3/2012 23 NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH HọC TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI ĐIềU TRị Dị DạNG MạCH MáU TủY Võ Tấn Sơn - Đại học Y Dợc Tp. HCM Tóm tắt Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm MRI của các bệnh nhân (BN) dị dạng mạch máu tủy và giá trị của MRI trong theo dõi sự diễn tiến của các tổn thơng dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) sau điều trị, so sánh với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) mạch máu tủy chọn lọc. Phơng pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca, cỡ mẫu bao gồm các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định DDMMT tại BV ĐHYD Tp. HCM từ 2008- 2011. Các BN đợc chụp MRI và DSA trớc can thiệp điều trị, và đợc theo dõi bằng MRI và DSA kiểm tra sau 3 tháng. Kết quả: Có 49 BN DDMMT. Trong số này có 32 BN (65,3%) đợc điều trị gây tắc DDMMT hoàn toàn, 17 BN (34,7%) đợc gây tắc một phần hoặc không gây tắc đợc. MRI trớc điều trị cho thấy 42 BN (85,7%) có phù tủy, 5 BN (10%) có xuất huyết nhu mô tủy, và 1 BN (2%) có xuất huyết ống nội tủy. Tất cả BN (100%) đều có dấu hiệu tín hiệu trống (Flow-void) ngoài tủy. Theo dõi sau can thiệp 3 tháng, trong số 32 BN đợc tắc hoàn toàn, có 6 BN (18.75%) tái thông, với dấu Flow-void vẫn còn trên MRI và DSA cho hình ảnh tái thông; 26 BN còn lại (81.25%) biến mất dấu Flow- void trên MRI và DSA kiểm tra không còn DDMMT. Trong số 17 BN đợc gây tắc một phần, có 1 BN tự mất hoàn toàn sau 3 tháng, với MRI và DSA đều không còn dấu hiệu gợi ý DDMMT. Kết luận: Qua nghiên cứu, có thể thấy dấu hiệu Flow-void và tổn thơng phù tủy là hay gặp nhất trên MRI các BN DDMMT. Nghiên cứu cũng cho thấy dấu Flow-void trên MRI có giá trị rất cao trong theo dõi và phát hiện sự tái thông ở các BN đợc điều trị tắc hoàn toàn DDMMT. summary Objectives: to evaluate magnetic resonance imagning (MRI) characteristics in patients with spinal arteriovenous malformations (SAVMs), and to estimate the value of MRI in following up SAVMs after treatment compared to the gold standard up to now: selective spinal digital subtraction angiography (DSA). Method: We prospectively studied patients who were diagnosed with spinal AVMs at the University Medical Center_HCM City from 2008 to 2011. MRI and DSA were taken for each patient before treatment, and MRI and DSA were made again after 3 months to follow up the patients SAVMs. Results: forty-nine SAVM patients were taken into the study. Among them, 32 (65,3%) SAVMs were completely obstructed by endovascular treatment, 17 (34,7%) were not completely treated. Pre-treatment MRI revealed spinal cord edema in 42 patients (85,7%), intramedullary hemorrhage in 5 (10%), and hemorrhage in the central canal in 1 patient (2%). Perimedullary flow-void signals on MRI were detected in all of the patients (100%). After 3 months follow up, among the 32 completely- obstructed SAVMs, recanalizations were detected in 6 (18,75%) on follow-up DSA, all of them still had flow- void signals on MRI; the remaining 26 patients (81,25%) had no flow-void signals on MRI and no recanalization on DSA. Among the 17 imcompletely- treated patients, 1 had his SAVM dissapeared, with no signs of SAVM on both MRI and DSA. Conclusion: Flow-void signals and spinal cord edema are the most common signs on MRI of SAVM patients. This study also suggests that flow-void signals on MRI may have a very high value in following up and detecting recanalizations among completely- treated SAVMs. ĐặT VấN Đề Dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) là một nhóm bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 4% các bệnh lý gây choán chỗ trong ống sống. Tuy hiếm gặp nhng phát hiện và điều trị sớm là rất quan trọng vì bệnh thờng diễn tiến càng lúc càng nặng nặng và rất khó hồi phục. Những di chứng để lại tuy ít khi gây tình trạng sống thực vật nhng vẫn có thể ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng sống của ngời bệnh. Chẩn đoán DDMMT ở thời điểm hiện tại đợc thực hiện dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thơng tủy, MRI gợi ý hoặc xác định có DDMMT và DSA mạch máu tủy chọn lọc xác định DDMMT. Cho đến nay, tại Việt Nam cha có kháo sát về đặc điểm hình ảnh học của các bệnh nhân DDMMT, cũng nh cha có phác đồ theo dõi hình ảnh học sau điều trị trên nhóm BN này. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát về đặc điểm hình ảnh học các trờng hợp DDMMT đợc chẩn đoán tại BV ĐHYD và giá trị của MRI so với DSA trong theo dõi diễn tiến tổn thơng DDMMT. Trên cơ sở đó góp phần xây dựng cái nhìn tổng quan về nhóm bệnh nhân này. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu. Là những bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán xác định DDMMT tại BV Đại Học Y Dợc từ tháng 1/2008 đến tháng 11/2011. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Phơng pháp thực hiện: Bệnh nhân nhập viện đợc thu thập và phân tích các dữ liệu hình ảnh học MRI: căn cứ vào các xung T1W, T2W trên MRI các mặt cắt Axial và Saggital, tìm xem các dấu hiệu: Hình ảnh gợi ý dãn các mạch máu dới màng cứng, hình ảnh búi dị dạng trong nhu mô và ngoài nhu mô tủy: thể hiện bằng dấu hiệu dòng chảy trống (Flow- void) tại các vị trí tơng ứng. Y học thực hành (814) - số 3/2012 24 Xuất huyết nội tủy, xuất huyết dới nhện cấp tính hoặc bán cấp: với tín hiệu xuất huyết có giới hạn rõ và tăng tín hiệu trên T1, tăng hoặc giảm tín hiệu trên T2 tùy thời gian xuất huyết. Tổn thơng phù tủy: thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên MRI ở xung T2W và tín hiệu bình thờng hoặc giảm nhẹ trên xung T1W. Có thể kèm theo phình kích thớc đoạn tủy tơng ứng. Loại tổn thơng này có giới hạn không rõ ràng nh xuất huyết. DSA mạch máu tủy chọn lọc: giúp xác định chẩn đoán DDMMT trên bệnh nhân. Dựa vào hình ảnh DSA ta đánh giá các thông tin: Phân loại dị dạng (các type từ 1 đến 4). Type 1: thông nối động tĩnh mạch màng cứng (Dural AVF) có chỗ thông nối nằm trong lá màng cứng bao quanh rễ thần kinh. Type 2: dị dạng động tĩnh mạch dạng búi (Glomus AVM) trong nhu mô tủy. Type 3: Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có cả phần trong và phần ngoài tủy, thờng phân bố theo cùng đốt phôi (metameric), còn gọi là dạng ngời trẻ (juvenile). Type 4: Thông nối động tĩnh mạch cạnh tủy sống, tức là dới màng cứng ngoài tủy. (Paraspinal Fistula) Vị trí thơng tổn ở tầng nào. 1 hay nhiều động mạch nuôi. Các tổn thơng phình mạch kèm theo. Trong nghiên cứu này, tất cả các BN đều đợc điều trị DDMMT bằng can thiệp nội mạch gây tắc. Dù kết quả gây tắc ra sao, BN vẫn đợc theo dõi bằng MRI và DSA mạch máu tủy sau 3 tháng. Xử lý số liệu: Số liệu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 KếT QUả NGHIÊN CứU Mẫu lấy đợc gồm 49 BN DDMMT qua phân tích ta có các kêt quả sau: 1. Tổn thơng tủy trên MRI. Bảng 1: Các tổn thơng tủy trên MRI Thơng tổn tủy Số trờng hợp Tỷ lệ (%) Phù tủy 42 86 Xuất huyết nhu mô tủy 5 10 Xuất huyết ống nội tủy 1 2 Không tổn thơng tủy 1 2 Tổng cộng 49 100 Nhận xét: Đa phần (86%) BN có tổn thơng phù tủy. Có 1 BN bị xuất huyết trong suốt chiều dài ống nội tủy (BN này có lâm sàng rất nặng với mất hoàn toàn chức năng tủy), và 1 BN không tổn thơng tủy gì (là BN duy nhất hoàn toàn không có triệu chứng tổn thơng tủy). 2. Dấu hiệu Flow-void trên MRI. Bảng 2: Dấu hiệu Flow-void trên MRI Dấu hiệu chẩn đoán Số trờng hợp Tỷ lệ (%) Mach máu dãn (Flow void) ngoài tủy 49 100 ổ dị dạng trong tủy 6 12 ổ dị dạng trong + ngoài tủy 1 2 Nhận xét: Tất cả các BN trong nghiên cứu đều có hình ảnh dãn mạch máu trên MRI, thể hiện bằng các dấu hiệu Flow-void bất thờng ngoài tủy. 3. Phân loại DDMMT trên DSA. Bảng 3: Phân loại DDMMT trên DSA Loại DDMMT Số trờng hợp Tỷ lệ (%) Type 1 18 37 Type 2 6 12 Type 3 1 2 Type 4 24 49 Tổng cộng 49 100 Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, gần phân nửa số BN có DDMMT thuộc type 4, và chỉ 1 BN thuộc type 3. 4. Vị trí dị dạng. Bảng 4: Vị trí dị dạng trên DSA Vị trí dị dạng Type 1 Type 24 Tổng số Tỷ lệ (%) Cổ 1 3 4 8 T1-T3 0 0 0 0 T4-T6 4 2 6 12 T7-T9 3 8 11 22.5 T10-T12 7 8 15 31 L1-L2 3 10 13 26.5 L3 trở xuống 0 0 0 0 Tổng cộng 18 31 49 100 Nhận xét: dị dạng gặp nhiều nhất ở vùng ngực thấp T10-T12. 5. Động mạch nuôi dị dạng: Bảng 5: Số lợng động mạch nuôi dị dạng Động mạch nuôi Số trờng hợp Tỷ lệ (%) 1 ĐM 29 59 2 ĐM 8 16 >2 ĐM 12 25 Tổng cộng 49 100 Nhận xét: Tất cả các DDMMT type 1 (18 BN) đều chỉ có 1 ĐM nuôi dị dạng duy nhất. Trong số các type còn lại, có 11 trờng hợp có 1 ĐM nuôi dị dạng, 8 trờng hợp có 2 ĐM nuôi, và 12 trờng hợp có nhiều hơn 2 ĐM nuôi. 6. Kết quả gây tắc: Bảng 6: Kết quả gây tắc Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Tổng cộng Tắc hoàn toàn 17 0 0 16 33 (67%) Tắc một phần 0 3 1 6 10 (21%) Thất bại (không gây tắc) 1 3 0 2 6 (12%) Tổng cộng 18 6 1 24 49 (100%) Nhận xét: Phần lớn các DDMMT type 1 (94.4%) đợc tắc hoàn toàn, và tỷ lệ này ở type 4 là 67%. Có 6 trờng hợp không gây tắc đợc. 7. Tổn thơng tủy trên MRI sau 3 tháng: Bảng 7: Các tổn thơng tủy trên MRI sau 3 tháng Thơng tổn tủy Số trờng hợp Tỷ lệ (%) Phù tủy 9 18 Teo tủy 6 13 Xuất huyết nhu mô tủy 0 0 Không thấy tổn thơng tủy 34 69 Tổng cộng 49 100 Nhận xét: Đa phần (69%) BN có hình ảnh MRI tủy hồi phục bình thờng sau 3 tháng. Có 6 BN (13%) phát triển teo tủy sau đó, và 9 BN (18%) vẫn còn phù tủy, tất cả 15 BN này đều có phù tủy trớc can thiệp. Y học thực hành (814) - số 3/2012 25 8. Dấu hiệu Flow void trên MRI sau 3 tháng: Bảng 8: Dấu hiệu Flow void trên MRI Dấu hiệu chẩn đoán Số trờng hợp Tỷ lệ (%) Mach máu dãn (Flow void) ngoài tủy 16 33 ổ dị dạng trong tủy 6 12 ổ dị dạng trong + ngoài tủy 1 2 Không còn Flow void 27 55 Nhận xét: Tất cả các BN đợc gây tắc hoàn toàn và không tái thông đều mất hình ảnh Flow void trên MRI sau 3 tháng. 9. Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau 3 tháng: Bảng 9: Kết quả DSA kiểm tra sau 3 tháng Kết quả Nhóm BN đã tắc hoàn toàn Nhóm BN tắc một phần Tổng số Tỷ lệ (%) Tái thông 6 5 11 26 Không đổi 27 4 31 72 Tự tắc thêm 1 1 2 Tổng cộng 33 10 43 100 Nhận xét: có 26% tổng số BN bị tái thông sau can thiệp (mẫu còn lại 43 BN vì bỏ ra 6 BN không can thiệp đợc), trong đó 2 BN thuộc type 1 (chiếm 11% số BN type này) và 6 BN thuộc type 4 (chiếm 25% type 4). Có 1 trờng hợp tự tắc thêm hoàn toàn sau 3 tháng. BàN LUậN 1. Đặc điểm hình ảnh học MRI. Hình chụp MRI các BN trong nhóm nghiên cứu cho thấy một tỷ lệ lớn (86%) có biểu hiện tổn thơng phù tủy, và chỉ 12% có xuất huyết trong ống sống. 1 BN (2%) hoàn toàn không có tổn thơng tủy. Nếu không tính các DDMMT type 1 (là loại rất hiếm khi có xuất huyết), thì tỷ lệ xuất huyết trên MRI ở các BN DDMMT dới màng cứng (từ type 2 đến type 4) cũng chỉ là 19%. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với những số liệu công bố trớc đó. Theo Aminoff và cs, tỷ lệ xuất huyết trong các BN DDMMT nói chung là 58%[1],[3]. Berenstein cũng cho kết quả tơng tự với 50% BN có xuất huyết nội tủy [3]. Ngoài ra tỷ lệ này trong nghiên cừu của Hida là 55% [8], của Rosenblum là 50%. Một số báo cáo khác cho tỷ lệ thấp hơn, nhng vẫn cao hơn khá nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, nh Thompson với 35%. Tỷ lệ xuất huyết không cao này có thể là do tỷ lệ các loại DDMMT các type 2 và 3 quá thấp trong mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, 100% số BN có hình ảnh Flow void ngoài tủy trên MRI, và các trờng hợp chẩn đoán ổ dị dạng động tĩnh mạch trong và ngoài tủy đều chính xác so với hình ảnh DSA chẩn đoán sau đó (6 trờng hợp type 2, 1 trờng hợp type 3). Tuy cách lấy mẫu không cho phép chúng ta rút ra đợc giá trị chẩn đoán của MRI đối với DDMMT, nhng qua đó cũng thấy đợc MRI có độ chính xác khá cao trong việc chẩn đoán các DDMMT type 2 và type 3. Theo Saraf Lavi và cs, độ nhạy và độ chuyên của MRI trong chẩn đoán DDMMT đợc báo cáo là 85%-100%. 2. Tỷ lệ các loại DMMT. Theo kết quả DSA thu đợc, ta có tỷ lệ DDMMT type 1 là 36.7%, type 2 và type 3 cộng lại là 14.3%, và type 4 là 49%. Bảng 10: So sánh tỷ lệ các loại DDMMT Nghiên cứu Type 1 (%) Type 2 + 3 (%) Type 4 (%) Tác giả 36.7 14.3 49 Berenstein[3] 35% 45% 20% Thompson 10-20% Djindjian và cs[6] 38.3% 61.7% Rosenblum và cs 34.6% 65.4% Có thể thấy tỷ lệ DDMMT type 1 trong nghiên cứu này là tơng đơng so với các báo cáo kinh điển trớc đó. Tuy nhiên tỷ lệ DDMMT type 4 đặc biệt cao hơn các số liệu đã công bố (53% so với 10-20%). Kết quả này gợi ý rằng phân bố các type DDMMT trong dân số Việt Nam chúng ta có thể khác biệt so với các dân số khác, với type 4 có tỷ lệ cao hơn hẳn. Do bệnh nguyên của DDMMT nói chung vẫn cha đợc biết rõ, nên rất khó bàn luận hay đa ra giả thuyết về nguyên nhân của sự khác biệt nói trên. Ngoài ra, gợi ý trên cần đợc kiểm chứng thêm với mẫu lớn hơn. 3. Vị trí dị dạng. Phân bố vị trí dị dạng ở type 1 trong nghiên cứu này khá phù hợp với báo cáo của Rosenblum và cs, với tất cả các dị dạng đều nằm ở vùng ngực-thắt lng. Trong khi đó phân bố vị trí các DDMMT dới màng cứng (từ type 2-type 4) lại có sự khác biệt đáng kể, khi hầu hết các dị dạng tập trung ở vùng ngực thấp-thắt lng chứ không lan tỏa nh trong mẫu của Rosenblum và cs. Thompson khi tổng hợp số liệu nhiều nghiên cứu đã cho thấy các DDMMT type 1 phân bố chủ yếu ở vùng ngực-thắt lng từ T7-L2, và rất hiếm ở vùng cổ. Tơng tự, các DDMMT type 4 tuy có tỷ lệ xuất hiện ở vùng cổ cao hơn type 1 (khoảng 10%), nhng cũng tập trung chủ yếu ở đoạn T7-L2. DDMMT type 2 và 3 thì khác hẳn, với khoảng 1/3 xuất hiện ở vùng cổ. Qua đó, sự khác biệt giữa phân bố vị trí các DDMMT type 2-type 4 trong nghiên cứu này với báo cáo của Rosenblum có thể đợc giải thích bằng sự chiếm u thế tuyệt đối của DDMMT type 4 trong mẫu nghiên cứu so với các số liệu đợc công bố. 4. Nguồn nuôi dị dạng. Ta có bảng so sánh số lợng động mạch nuôi dị dạng: Bảng 11: so sánh số ĐM nuôi dị dạng Các nguồn Type 1 Type 2 Type 4 Tác giả 1 ĐM nuôi: 100% 1 ĐM nuôi: 35% 2 ĐM nuôi: 65% Rosenblum và cs 1 ĐM nuôi: 89% 2 ĐM nuôi: 11% 1 ĐM nuôi: 28% 2 ĐM nuôi: 72% Tuy có sự khác biệt đáng kể giữa kết quả thu đợc trong nghiên cứu này với báo cáo của Rosenblum và cs, nhng nhìn chung cả 2 nghiên cứu đều cho thấy hầu hết các DDMMT type 1 chỉ có 1 ĐM nuôi, trong khi đa phần các DDMMT type khác có từ 2 ĐM nuôi trở lên. Sự khác biệt nói trên cũng gợi ý rằng bệnh nguyên của DDMMT type 1 và các type còn lại là khác nhau. Cũng nh phân bố vị trí dị dạng, sự khác biệt về phân bố số ĐM nuôi dị dạng giữa 2 nghiên cứu có thể là do sự u thế của số lợng DDMMT type 4 trong nghiên cứu này so với báo cáo của Rosenblum. Y học thực hành (814) - số 3/2012 26 5. Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau 3 tháng. Hình ảnh chụp DSA mạch máu tủy kiểm tra sau 3 tháng cho kết quả tái thông xuất hiện ở 11/43 trờng hợp (26%), trong đó 6 trờng hợp đã tắc hoàn toàn trớc đó và 5 trờng hợp đã tắc một phần (định nghĩa tái thông đối với các trờng hợp tắc một phần là khi chỗ thông nối lớn hơn và lu lợng máu cao hơn so với hình chụp ngay sau khi tắc). Nh vậy tỷ lệ tái thông trên các trờng hợp tắc hoàn toàn là 6/33 hay 18.2%, và ở các trờng hợp tắc một phần là 5/10 hay 50%. Tái thông sau gây tắc có thể nói là một trong những điểm yếu chính của can thiệp nội mạch trong điều trị DDMMT. Và tỷ lệ tái thông cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Rodesch và cs cho rằng họ cha bao giờ gặp một trờng hợp nào tái thông sau khi đã tắc hoàn toàn bằng keo NBCA[3]. Trong khi đó Steinmetz đa ra tỷ lệ 40-60% tái thông khi dùng NBCA trong bài phân tích tổng hợp các báo cáo từ 1979-2002 của mình. Nghiên cứu của Nimi và cs năm 1997 cho kết quả 23% tái thông[3]. Nhìn chung, có thể thấy tỷ lệ tái thông trong nghiên cứu của chúng tôi là trung bình so với các số liệu nói trên. Ngoài ra trong các trờng hợp gây tắc một phần, có 1 trờng hợp dị dạng tự biến mất trên hình chụp DSA kiểm tra sau 3 tháng. Tuy tỷ lệ này không cao (1/10 = 10%), nhng điều này cho thấy tái thông không phải là hớng phát triển duy nhất của dị dạng sau can thiệp. 6. Diễn tiến hình ảnh MRI tủy sau 3 tháng. Hình chụp MRI kiểm tra sau 3 tháng cho thấy 69% không còn tổn thơng nhu mô tủy, 55% không còn dấu hiệu Flow void trong ống sống. So với 86% có phù tủy và 100% có flow void trong ống sống trên các BN trớc can thiệp, có thể thấy điều trị can thiệp nội mạch giúp cải thiện thơng tổn trên MRI một cách rõ ràng. Bên cạnh đó, trong số các BN can thiệp một phần (10 trờng hợp) có 5 BN hết phù tủy và 5 BN vẫn còn phù tủy trên MRI kiểm tra. Tuy rằng do không có nhóm chứng để so sánh cũng nh cha biết rõ diễn tiến tự nhiên của các DDMMT nên ta cha thể khẳng định chắc chắn các thay đổi trên MRI là hiệu quả của việc gây tắc, nhng kết quả trên cũng gợi ý rằng việc can thiệp một phần vẫn có ý nghĩa cải thiện mức độ thơng tổn tủy, làm giảm mức độ phù tủy cho các BN. Ngoài ra, trong số các BN đợc gây tắc hoàn toàn (33 BN), 6 BN tái thông đều có dấu hiệu flow void trên hình ảnh MRI kiểm tra, trong khi các BN còn lại (không tái thông) đều mất hình ảnh flow void này. Tuy cần có thiết kế nghiên cứu thích hợp hơn để khẳng định ý nghĩa của dấu hiệu Flow void trong chẩn đoán sự hiện diện của dị dạng trớc và sau can thiệp, nhng có thể nói trong nghiên cứu này dấu hiệu Flow void phản ánh rất chính xác việc có dị dạng hay không và dị dạng có đợc loại bỏ hoàn toàn hay cha. KếT LUậN Qua nghiên cứu 49 trờng hợp DDMMT,chúng tôi rút ra đợc một số kết luận sau: Phần lớn (86%) các BN có tổn thơng phù tủy trên MRI, và tất cả các BN đều có dấu hiệu flow void. MRI có thể đánh giá chính xác các ổ dị dạng của các DDMMT type 2 và 3. Dấu hiệu flow void trên MRI phản ánh chính xác sự có mặt của DDMMT cả trớc và sau can thiệp. DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán DDMMT và giúp khảo sát chính xác các đặc điểm cấu trúc của dị dạng. Hầu hết các DDMMT phân bố ở vị trí ngực-thắt lng từ T7-L2. Tất cả các DDMMT type 1 chỉ có 1 ĐM nuôi, còn các type còn lại đa phần có từ 2 ĐM nuôi trở lên. Tài liệu tham khảo: 1. Aminoff, M.J. and V. Logue, The Prognosis of Patients with Spinal Vascular Malformations. Brain, 1974. 97: p. 211-218. 2. Barrow, D.L., A.R.T. Colohan, and R. Dawson, Intradural Perimedullary Arteriovenous Fistulas (Type IV Spinal Cord Arteriovenous Malformations). Journal of Neurosurgery, 1994. 81(2): p. 221-229. 3. Berenstein, A., P. Lajaunias, and K.G.t. Brugge, Spinal Arteriovenous Malformations, in Surgical Neuroangiography. 2004, Springer. p. 738-872. 4. Cho, K.T., et al., Treatment of Spinal Cord Perimedullary Arteriovenous Fistula: Embolization versus Surgery. Neurosurgery, 2005. 56(2): p. 232-241. 5. Costa, L.d., A.R. Dehdashti, and K.G. terBrugge, Spinal cord vascular shunts: spinal cord vascular malformations and dural arteriovenous fistulas. Neurosurg. Focus, 2009. 26(1). 6. Djindjian, R., Clinical symptomatology and natural history of arteriovenous malformations of the spinal cord_ a study of the clinical aspects and prognosis, based on 150 cases, in Spinal Angiomas: Advances in Diagnosis and Therapy, P. H.W. and R. Djindjian, Editors. 1978, Springer. p. 48-136. 7. Eddleman, C.S., et al., Advanced noninvasive imaging of spinal vascular malformations. Neurosurgical FOCUS, 2009. 26(1): p. E9. 8. Hida, K., et al., Results of the Surgical Treatment of Perimedullary Arteriovenous Fistulas with special reference to Embolization. Journal of Neurosurgery (spine), 1999. 90(198-205). Tổng quan tình hình nhân lực y tế trong hệ thống bệnh viện Việt Nam Vũ Xuân Phú - Bệnh viện Phổi Trung ơng, Bộ Y tế Hệ thống bệnh viện Việt Nam Khái niệm về bệnh viện: Trong hệ thống y tế, bệnh viện là một cơ sở y tế phục vụ cho cụm, quần thể dân c. Bệnh viện gồm có giờng bệnh, đội ngũ cán bộ có kỹ thuật và năng lực quản lý, có trang thiết bị, cơ sở hạ tầng phục vụ ngời bệnh. Bệnh viện đợc coi là một tổ chức động, đầu vào là cán bộ y tế, trang thiết bị, thuốc đợc sử dụng để chẩn đoán và điều trị, và đầu ra là ngời bệnh đã đợc điều trị khỏi bệnh, đợc hồi phục hoặc tử vong. Bệnh viện nh một xã hội thu nhỏ, trong đó tồn tại các mối quan hệ khác nhau. Các mối . Y học thực hành (814) - số 3/2012 23 NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH HọC TRONG CHẩN ĐOáN Và THEO DõI ĐIềU TRị Dị DạNG MạCH MáU TủY Võ Tấn Sơn - Đại học Y Dợc Tp. HCM. Mục tiêu: Nghiên cứu về đặc điểm MRI của các bệnh nhân (BN) dị dạng mạch máu tủy và giá trị của MRI trong theo dõi sự diễn tiến của các tổn thơng dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) sau điều trị, so. ảnh học của các bệnh nhân DDMMT, cũng nh cha có phác đồ theo dõi hình ảnh học sau điều trị trên nhóm BN này. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát về đặc điểm hình ảnh học