Có cần phối hợp đôi trong điều trị rối loạn lipid máu hay không ? PGS. TS. Nguyễn Văn Trí PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí Chủ nhiệm Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TPHCM Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM Nội dung 1. ACC/AHA 2013 hay ESC/EAS2011 2. LDL-C thấp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch: những bằng chứng mới 3. Cân bằng động sinh tổng hợp và hấp thu cholesterol và cơ chế ức chế kép 4. Bằng chứng lâm sàng với phối hợp thuốc Ezetimibe + Statin ACC/AHA 2013 Intensity of Statin Therapy High Moderate Low  LDL-C ≥50%  LDL-C 30 to <50%  LDL-C <30% Atorva 40-80 mg Rosuva 20-40 mg Atorva 10 mg Rosuva 10 mg Simva 20-40 mg Pravas 40 mg Lova 40 mg Fluva XL 80 mg Fluva 40 mg bid Pitava 2-4 mg Simva 10 mg Prava 10-20 mg Lova 20 mg Fluva 20-40 mg Pitava 1 mg Statins in bold were evaluated in randomized controlled trials; those in italics were not 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, p 34 5 statin cường độ cao statin cường độ TB statin cường độ thấp In individuals at higher ASCVD risk receiving the maximum tolerated intensity of statin therapy who continue to have a less-than-anticipated therapeutic response, addition of a nonstatin cholesterol-lowering drug(s) may be considered if the ASCVD risk-reduction benefits outweigh the potential for adverse effects. (recommendation cont. below) ACC 2013: Monitoring, Optimizing, and Insufficient Response to Statin Therapy: Insufficient Response (cont.) Statin liều cao không đáp ứng với điều trị ( < 50%) thêm thuốc nonstatin 6 In individuals who are candidates for statin treatment but are completely statin intolerant, it is reasonable to use nonstatin cholesterol-lowering drugs that have been shown to reduce ASCVD events in RCTs if the ASCVD risk-reduction benefits outweigh the potential for adverse effects. I IIa IIb III ACC 2013: Monitoring, Optimizing, and Insufficient Response to Statin Therapy: Insufficient Response (cont.) Statin hoàn toàn không dung nạp với điều trị nên thay thuốc nonstatin 7 Clinical Trials of Fibrates and Niacin in the Statin Era • FIELD Trial – No benefit of fenofibrate on cardiac death + MI in 9,765 patients with diabetes followed for 5 years • ACCORD Lipid Trial – No benefit of fenofibrate added to simvastatin on cardiac death, MI and stroke in 5,518 patients with diabetes followed for 4.7 years • AIM-HIGH – No benefit of niacin added to high-dose simvastatin in 3,414 patients with CAD followed for 3 years • HPS2-THRIVE – No benefit of niacin/laropiprant added to simvastatin in 25,673 high-risk patients followed for 3.9 years Làm thế nào để đạt được mục tiêu LDL ? Cập nhật ESC/EAS 2011 1) Kiểm tra mức LDL-C ban đầu 2) Xác định LDL-C mục tiêu thích hợp cho từng nguy cơ tim mạch riêng biệt 3) Tính mức giảm % LDL- C cần thiết để đạt mục tiêu 4) Chọn statin có thể đạt được mức giảm LDL-C này 5) Tăng liều nếu chưa đạt mục tiêu 6) Cuối cùng cân nhắc đến việc phối hợp thuốc Nội dung 1. ACC/AHA 2013 hay ESC/EAS 2011: lựa chọn nào phù hợp với thực hành trên lâm sàng 2. Hơn 20 năm statin: những vấn đề nan giải 3. LDL-C thấp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch: những bằng chứng mới 4. Cân bằng động sinh tổng hợp và hấp thu cholesterol và cơ chế ức chế kép 5. Bằng chứng lâm sàng với phối hợp thuốc Ezetimibe + Statin Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C tại các quốc gia châu Á 82.9 31.3 51.4 45.1 48.6 49.5 52.7 40.1 49.1 0 20 40 60 80 100 Hong Kong Indonesia Korea Malaysia Philippines Taiwan Thailand Vietnam Overall % of patients achieved LDL-C target level 34.9 55.4 75.4 76 27.6 45.6 63.3 57.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Very high-risk: <70mg/dl (n=3557) High-risk: <100mg/dl (n=2323) Moderate-risk: <130mg/dl (n=1343) Low-risk: <160mg/dl (n=25) Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14 VN VN VN VN 60% BN không đạt mục tiêu LDL-C (theo ESC) Nguy cơ bệnh tim mạch càng cao, tỉ lệ đạt mục tiêu càng thấp. [...]... vành thấp Mức LDL-C ở nhóm không có đột biến PCSK9 Tỉ lệ bệnh mạch vành sau 15 năm theo dõi ở 2 nhóm Không phải statin mà LDL-C thấp làm giảm biến cố tim mạch ? giảm 88% Mức LDL-C ở nhóm có đột biến PCSK9 giảm 28% LDL-C No = nhóm không có đột biến Yes = nhóm có đột biến Cohen, J et al N Engl J Med 2006;354:1264-1272 Nội dung 1 ACC/AHA 2013 hay ESC/EAS 2011: lựa chọn nào phù hợp với thực hành trên lâm... được cho phép bởi Harry R Davis, PhD Ezetimibe phối hợp với Statin Các nghiên cứu lâm sàng trên hiệu quả giảm lipid máu của Ezetimibe/Simvastatin 1 IN-CROSS (Chuyển sang Ezetimibe/Simvastatin 10/20 mg so với chuyển sang Rosuvastatin 10 mg, trên BN nguy cơ cao có/ không có ĐTĐ type 2) 2 INFORCE (Chuyển sang Ezetimibe/Simvastatin 10/40 mg so với tăng gấp đôi liều statin đang sử dụng, trên BN mới gặp biến... đề nan giải 3 LDL-C thấp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch: những bằng chứng mới 4 Cân bằng động sinh tổng hợp và hấp thu cholesterol và cơ chế ức chế kép 5 Bằng chứng lâm sàng với phối hợp thuốc Ezetimibe + Statin Càng giảm tổng hợp, càng tăng sự hấp thu Sự tương quan giữa các dấu ấn của quá trình tổng hợp và hấp thu với giảm cholesterol và LDL-C Inhibition of cholesterol synthesis Inhibition of cholesterol... 1579-1588 Tăng gấp đôi liều Statin đem lại hiệu quả tăng thêm chỉ 6%, Phối hợp ức chế kép liều thấp tăng thêm 18% 5–6% Statin at starting dose 5–6% 5–6% 1st 2nd 3rd 3-STEP TITRATION Doubling 15–18% Statin at starting dose + Ezetimize 10mg % Reduction in LDL-C Bays HE et al Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790 1-STEP COADMINISTRATION Nội dung 1 ACC/AHA 2013 hay ESC/EAS 2011: lựa chọn nào phù hợp với thực... 5-10mg, trên BN mới gặp biến cố mạch vành) 4 VYTAL (Vytorin so với Atorvastatin trên BN tăng cholesterol máu và ĐTĐ) 5 Capatano_Hiệu quả viên Vytorin so với Rosuvastatin trên BN tăng cholesterol máu 6 SHARP: The Study of Heart and Renal Protection with Ezetimibe and Simvastatin combination Ezetimibe phối hợp với Simvastatin giảm LDL-C so với ban đầu 54% tương đương statin cường độ mạnh Mean Baseline LDL-C:... mạch: những bằng chứng mới 4 Cân bằng động sinh tổng hợp và hấp thu cholesterol và cơ chế ức chế kép 5 Bằng chứng lâm sàng với phối hợp thuốc Ezetimibe + Statin LDL-C thấp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch Phân tích gộp 26 nghiên cứu sử dụng statin Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration Proportional reduction in event rate (SE) 50% Biến cố mạch máu lớn 40% 30% 20% 10% 0% 0.5 -10% 1.0 1.5 2.0 Reduction... động sinh tổng hợp và hấp thu cholesterol và cơ chế ức chế kép 5 Bằng chứng lâm sàng với phối hợp thuốc Ezetimibe + Statin SHARP: The Study of Heart and Renal Protection SHARP = Study of Heart and Renal Protection; CKD = chronic kidney disease 1 Baigent C et al Kidney Int Suppl 2003:S207–S210 2 Baigent C et al Lancet 2011;377:2181–2192 SHARP: Tiêu chuẩn chọn bệnh • Bệnh thận mạn – Không lọc thận :... gấp đôi liều Statin đem lại hiệu quả tăng thêm chỉ 6% 5–6% Statin at starting dose 5–6% 5–6% 1st 2nd 3rd 3-STEP TITRATION Doubling % Reduction in LDL-C Bays HE et al Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790 Side effects LDL reduction Tăng liều statin, tăng hiệu quả giảm LDL Tăng tỉ lệ tác dụng phụ Leitersdorff et al Europ Heart J 2001 16 17 Nội dung 1 ACC/AHA 2013 hay ESC/EAS 2011: lựa chọn nào phù hợp. .. mạch máu • Ezetimibe và chất chuyển hóa glucuronide hoạt tính của nó tuần hoàn trong chu trình gan ruột – Vận chuyển thuốc trở lại vị trí hoạt động – Hạn chế phơi nhiễm hệ thống Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587-1604 Catapano AL Eur Heart J Suppl 2001;3:E6-E10 Ezetimibe đánh dấu phóng xạ được định vị tại bờ bàn chải của ruột non Ảnh hiển vi được cho phép bởi Harry R Davis, PhD Ezetimibe phối. .. mạn – Không lọc thận : creatinin huyết thanh↑ ≥ 2 lần đo • Nam: ≥ 1.7 mg/dL (150 µmol/L) • Nữ: ≥ 1.5 mg/dL (130 µmol/L) – Lọc thận : thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc • Tuổi ≥ 40 • Không có tiền sử NMCT hoặc tái tưới máu mạch vành SHARP = Study of Heart and Renal Protection; CKD = chronic kidney disease 1 Baigent C et al Kidney Int Suppl 2003:S207–S210 2 Baigent C et al Lancet 2011;377:2181–2192 SHARP: . Có cần phối hợp đôi trong điều trị rối loạn lipid máu hay không ? PGS. TS. Nguyễn Văn Trí PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí Chủ. thấp Mức LDL-C ở nhóm không có đột biến PCSK9 Mức LDL-C ở nhóm có đột biến PCSK9 Tỉ lệ bệnh mạch vành sau 15 năm theo dõi ở 2 nhóm No = nhóm không có đột biến Yes = nhóm có đột biến Cohen,. nếu chưa đạt mục tiêu 6) Cuối cùng cân nhắc đến việc phối hợp thuốc Nội dung 1. ACC/AHA 2013 hay ESC/EAS 2011: lựa chọn nào phù hợp với thực hành trên lâm sàng 2. Hơn 20 năm statin: